Eficácia da cromoendoscopia de contraste do cólon com emprego do índigo-carmim
administrado por via oral
ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLEINTRODUÇÃO
A detecção de pólipos e lesões planas diminutas do cólon através da
colonoscopia convencional constitui tarefa árdua, nem sempre possível e que
exige experiência do examinador associada a adequadas condições de exame tais
como luminosidade e boa qualidade do preparo intestinal. À exceção de situações
especiais, após a detecção dessas lesões diminutas, sua remoção ou destruição
se fazem necessárias como resultado da baixa correlação ainda existente entre o
diagnóstico endoscópico à colonoscopia convencional e o diagnóstico histológico
(3, 16).
Com o objetivo de otimizar a detecção de lesões menores ou planas localizadas
no cólon, diversos autores passaram a utilizar corantes durante a realização da
colonoscopia convencional(1, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 15). O índigo-carmim
(IC) é corante habitualmente instilado sobre a mucosa colorretal, objetivando
melhor visualizar lesão já detectada à colonoscopia convencional, como
resultado de sua deposição sobre os orifícios que correspondem às aberturas
mucosas das glândulas intestinais (Lieberkühn), levando dessa forma, a melhor
definição do relevo mucoso intestinal cromoendoscopia (CE) de contraste. A
administração por via oral deste corante na forma de pó encapsulado, conforme
proposto por MITOOKA et al.(13), permitiria a coloração de todo o cólon antes
da realização do exame, de forma a facilitar a detecção de lesões menores,
resultando em maior sensibilidade da colonoscopia no diagnóstico de lesões
diminutas. Apesar da proposição da técnica ter sido realizada pelo autor há
mais de uma década, não há experiência similar em nosso meio por motivos que se
desconhece.
O objetivo desse estudo é avaliar a qualidade da CE com IC nos diversos
segmentos cólicos após administração por via oral desse corante.
PACIENTES E MÉTODOS
O presente trabalho foi apreciado e aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa
do Hospital Santa Helena, São Paulo, SP e todos os pacientes esclarecidos antes
da realização do exame acerca do emprego da cápsula de índigo-carmim em
associação com o preparo intestinal.
Cinqüenta pacientes consecutivamente submetidos a videocolonoscopia
convencional foram avaliados. De acordo com estudos anteriores(13, 14), os
melhores resultados eram obtidos ao se oferecer para cada paciente uma cápsula
contendo 100 mg de índigo-carmim 30 minutos antes da solução de preparo
intestinal empregada rotineiramente. A solução de preparo intestinal utilizada
foi a de manitol 10%, conforme descrito por ALVES et al.(2). Após consentimento
livre informado, todos os pacientes foram submetidos a cromoendoscopia
anterógrada.
A colonoscopia foi realizada utilizando-se videocolonoscópio convencional e o
efeito de contraste foi avaliado por endoscopistas habituados à CE de rotina
por instilação do índigo-carmim e em três segmentos intestinais: cólon direito,
cólon esquerdo e reto.
A qualidade da CE de contraste foi classificada em cada segmento do cólon como:
boa: quando comparável ao efeito obtido por instilação (Figura_1);
regular: quando o corante foi identificado no segmento em
avaliação, porém levando a coloração irregular ou insuficiente das
pregas inominadas (Figura_2); e
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ruim: quando não havia contraste no segmento avaliado ou este
somente era verificado nas regiões submersas por líquido de preparo
acumulado (Figura_3).
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RESULTADOS
Os resultados da distribuição do contraste no cólon para os segmentos
examinados encontram-se na Tabela_1.
Em dois pacientes não foi possível a avaliação do cólon direito pois estes
haviam sido submetidos previamente a operação de colectomia direita e em três
outros pacientes não foi possível a avaliação do cólon esquerdo devido a
operação de retossigmoidectomia prévia.
O acúmulo de contraste não prejudicou a progressão do aparelho, podendo ser
aspirado e não foram detectadas reações clínicas adversas associáveis ao IC em
nenhum paciente.
DISCUSSÃO
A dificuldade na detecção de lesões planas e carcinomas colorretais diminutos
durante o exame colonoscópico é atribuída, por diversos endoscopistas em sua
maioria japoneses, ao emprego de endoscópios de resolução convencional ou mesmo
pela menor familiaridade da maioria desses profissionais do Ocidente com as
lesões planas do intestino grosso. Muitos autores recomendam o uso da CE com o
objetivo de aumentar a sensibilidade da colonoscopia de resolução convencional
na detecção desses tipos de lesão(1, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 15).
O IC é um corante fracamente absorvido pelas células epiteliais e através de
sua deposição ou acúmulo sobre as irregularidades da mucosa, permite detalhada
avaliação da superfície epitelial. Dessa forma, vem sendo utilizado em técnica
de CE de contraste com o objetivo de evidenciar melhor lesões já detectadas por
colonoscopia convencional, o que permitiria levar a cabo ressecções radicais a
ainda inferir sobre sua histologia.
A possibilidade de examinar o cólon previamente corado através de técnica de CE
de contraste utilizando o IC representa alternativa atraente. Além da economia
de tempo resultante da não-necessidade de instilar o corante quando da suspeita
da presença de lesão plana ou diminuta, maior número de lesões poderia ser
diagnosticado, uma vez que a CE de contraste estaria disponível em todas as
áreas do cólon e não somente mediante suspeita do examinador sobre a presença
de lesão colorretal diminuta.
O primeiro relato sobre o emprego de IC administrado por via oral, juntamente
com a solução de preparo intestinal com o objetivo de evidenciar lesões
pequenas e de difícil detecção à colonoscopia convencional foi realizado por
MITOOKA et al.(13) em 105 pacientes. Esses autores observaram que o IC
apresentou, em geral, bom efeito de contraste com 82% e 74% de resultados bons
a excelentes no ceco e cólon transverso, respectivamente. No entanto, no cólon
esquerdo e no reto houve tendência a pior qualidade, com 54% e 53% de
resultados bons e excelentes, respectivamente.
Na presente série, os resultados preliminares acerca da qualidade da CE de
contraste "anterógrada" indicam que ela se revelou francamente ineficaz com
relação à distribuição do corante no cólon, mas principalmente no que se refere
à capacidade de corar efetivamente todas as áreas de determinada região do
cólon de forma semelhante ao efeito obtido pela instilação direta do contraste
sobre a mucosa realizada com o auxílio do endoscópio. Apenas no ceco,
obtiveram-se em torno de 85% de resultados bons ou regulares. Mesmo assim, para
mais da metade dos pacientes (66,6%) a coloração nesse segmento intestinal foi
irregular, o que pressupõe a necessidade de complementação da técnica. Para o
cólon esquerdo e o reto respectivamente, para 80,9% e 92% dos pacientes, a CE
anterógrada produziu efeito quase nulo sobre a mucosa colorretal. Apenas nas
regiões submersas por líquido residual pôde-se verificar a presença do
contraste. Nas regiões não-submersas, houve necessidade de complementar a CE
mediante suspeita de lesão diminuta ou para melhor delineação desta, pois a
mucosa encontrava-se virtualmente livre de corante.
No estudo presente, a ingesta da cápsula contendo IC foi realizada 30 minutos
antes da oferta da solução de preparo intestinal (manitol), de forma que o
corante após sua liberação no estômago por digestão da cápsula pudesse ser
levado pela solução de preparo a todos os segmentos intestinais. MITOOKA et al.
(13), idealizadores da técnica a qual se objetivou validar com o presente
relato, descrevem a administração da cápsula contendo o IC em uma oportunidade
antes(13) e noutra depois(14) da solução de preparo que era realizada com
solução eletrolítica contendo polietilenoglicol. Por força do racional acima
exposto, optou-se por oferecer a cápsula contendo o IC antes da solução de
preparo intestinal.
Uma vez que o exame do cólon previamente corado representa metodologia
atraente, sobretudo ao rastreamento de populações com risco aumentado para
câncer colorretal, mais estudos precisam ser idealizados e realizados também em
nosso meio, não somente em resposta às questões levantadas no parágrafo
anterior, mas sobretudo com o objetivo de aperfeiçoar a CE de contraste. A
possibilidade de dissolver o corante na solução de preparo e avaliar diferentes
intervalos de tempo entre oferta do corante e da solução de preparo merece
dedicada atenção.
A técnica de CE anterógrada possui enorme facilidade se comparada à
convencional e goza de potencial para reduzir custos relacionados à necessidade
de corar o cólon. Por outro lado, algum prejuízo de avaliação endoscópica pode
resultar quando do exame de pacientes com colite em atividade insuspeitada
devido à necessidade de se familiarizar ao ambiente de cólon corado após CE de
contraste "anterógrada".
CONCLUSÃO
Apesar da simplicidade, a administração de IC por via oral parece ineficaz para
o rastreamento de pequenas lesões realizado por CE de contraste, uma vez que a
qualidade da CE verificada no cólon, principalmente em segmentos mais distais,
foi regular ou ruim para a grande maioria dos pacientes analisados na presente
série.
