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Sensibilidade de indicadores da desnutrição protéico-energética em cirróticos com vários graus de disfunção hepatocelular ARTIGO ORIGINALORIGINAL ARTICLEINTRODUÇÃO A desnutrição protéico-energética (DPE) intra-hospitalar é comum na maioria das doenças crônicas e agudas. Nas doenças crônicas os melhores indicadores da subalimentação instalada são os antropométricos. Os indicadores laboratoriais são mais adequados no monitoramento das doenças agudas e nos estágios iniciais de desenvolvimento de alterações nutricionais de pacientes em tratamentos clínicos(51).

A gravidade das hepatopatias crônicas também se associa às alterações dos indicadores laboratoriais, semelhante ao que ocorre para os indicadores antropométricos. Sabe-se que a deficiência protéica visceral (albumina, transferrina, transtiretina e proteína ligadora do retinol(10, 15, 38)), as alterações hematológicas(38), imunológicas(7, 43) e a hipocolesterolemia(6) ocorrem, com maior freqüência, na doença hepática avançada. Assim, o uso de indicadores laboratoriais comuns, como a albumina plasmática e os linfócitos totais, é pouco significativo como índice de DPE nos pacientes com insuficiência hepática de moderada a grave. Isto porque não existem distinções entre as alterações laboratoriais devidas à desnutrição daquelas conseqüentes aos estágios mais graves da doença hepática crônica, como é o caso da albumina plasmática. DICHI et al.(15) encontraram hipoalbuminemia em 92% dos pacientes com doença hepática grave (Child C) e que a albumina plasmática se mostrou indicador pouco alterado nos pacientes Child A, situação em que a proteína ligadora do retinol (PLR) esteve diminuída em 90% dos pacientes. Os fatores mais relacionados com a diminuição dos níveis plasmáticos de PLR, nos cirróticos Child A, foram a hipovitaminose A e a disfunção hepática grave(8).

Entretanto, a PRL não é determinada usualmente em todos os pacientes como parâmetro de avaliação nutricional de rotina.

A hipoalbuminemia pode refletir ambos: ingestão dietética insuficiente e síntese hepática reduzida(16, 18). Na falência hepática grave, ocorre diminuição dos níveis séricos de albumina devido à redução na síntese hepática e perdas extravasculares (por exemplo: ascite). Em alguns casos, a resposta de fase aguda contribui para diminuição dos níveis séricos de albumina(19). Na doença hepática alcoólica, o etanol induz depressão de síntese da albumina(19).

Vários estudos encontraram alterações de indicadores antropométricos progressivas com o agravamento da doença hepática(10, 11, 15, 28, 39, 40, 47), com exceção do índice de massa corporal (IMC)(15). Os fluidos extracelulares podem estar aumentados mesmo nos pacientes com cirrose sem ascite(36), o que dificultaria o uso do IMC como indicador nutricional, independentemente da gravidade da doença hepática.

Em pacientes cirróticos, a antropometria se mostrou semelhante ao DEXA (absorptiômetro de dupla energia de raios X), método padrão-ouro, na avaliação da gordura corporal, com diferença menor que 5% entre estes métodos(22). A aplicabilidade da antropometria comparada ao DEXA, também foi verificada em cirróticos por JEONG et al.(29) para área de gordura do braço (AGB). Outra medida, a circunferência muscular do braço (CMB), mostrou-se importante na detecção de comprometimento nutricional na forma menos grave da doença hepática (Child A)(15). O mesmo ocorreu para pacientes com doença hepática grave, nos quais a CMB e também a medida da força da preensão manual pelo dinamômetro, foram os melhores preditores de depleção da massa celular corpórea(21). Entre os parâmetros antropométricos que avaliam a gordura corporal e a massa protéica muscular, THULUVATH e TRIGER(52) não encontraram, em pacientes com doença hepática, diferenças significativas entre a utilização da prega cutânea tricipital (PCT) ou AGB, e entre a CMB ou área muscular do braço (AMB), respectivamente.

Pelo exposto, tanto os indicadores laboratoriais, como os antropométricos apresentam restrições de especificidade para o diagnóstico da gravidade de DPE do paciente cirrótico. Sabidamente, a associação de indicadores de fundamentação metodológica distinta (clínico, antropométrico, bioquímico, dietético) reduz essas restrições(1, 2, 5).

O propósito geral desse estudo foi investigar, comparativamente, as alterações de indicadores nutricionais em pacientes com doença hepática crônica e sua relação com o grau de comprometimento da função hepática. Para a detecção da desnutrição protéico-energética, utilizou-se, inicialmente, o critério pré- estabelecido de diagnóstico e gravidade do estado protéico-energético de pacientes gastroenterológicos, estabelecido por PAPINI-BERTO et al.(45), em 1997. Percebeu-se a necessidade de substituição dos indicadores diagnósticos utilizados, para o caso de pacientes hepatopatas crônicos.

PACIENTES E MÉTODOS Foi realizado estudo retrospectivo vertical, envolvendo 117 pacientes com doença hepática crônica, atendidos no período de 1989 a 1995 na enfermaria ou no ambulatório de Gastroenterologia Clínica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu da UNESP - Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP.

Como fontes do material de pesquisa, foram utilizados os arquivos do Centro de Metabolismo e Nutrição (CeMeNutri) e prontuários dos pacientes, conforme aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa dessa instituição.

A média de idade dos pacientes foi de 51 ± 13 anos, sendo 84 (72%) pacientes do sexo masculino e 33 (28%)do sexo feminino.

O diagnóstico da doença hepática foi realizado pelo exame clínico, biopsia hepática e dados laboratoriais e ultra-sonográficos, solicitados e interpretados pelos gastroenterologistas e anotados em prontuário médico.

Verificou-se etiologia alcoólica na maioria (74%) dos pacientes estudados. As outras causas restantes de cirrose foram pós-hepatite (virais B e C), indução por droga (a-metildopa) e biliar primária.

Os pacientes foram separados de acordo com o grau de hepatopatia, utilizando-se a classificação Child-Pugh(49). Assim, foram classificados 18 pacientes Child A, 42 Child B e 57 Child C.

A avaliação do estado nutricional foi realizada em todos os pacientes no momento da internação e constou de indicadores antropométricos e laboratoriais para o diagnóstico da DPE. Os parâmetros antropométricos determinados foram: peso (P), estatura (E), IMC = P/E2(kg/m2), circunferência do braço CB (cm), prega cutânea tricipital PCT (mm), prega cutânea subescapular PCSE (mm) e circunferência muscular do braço CMB = CB-(0,314 x PCT) (cm)(5, 13, 23). Na avaliação laboratorial foram utilizados os resultados dos indicadores hematológicos: hematócrito (%), hemoglobina (g/dL), contagem total de linfócitos (mm3) e indicadores bioquímicos: colesterol total (mg/dL) e albumina (g/dL). O colesterol total foi determinado pelo método enzimático colorimétrico (AUTOANALIZER, RA-1000. TECHNICON) e a albumina pelo método do verde de bromocresol (AUTOANALIZER, RA-1000. TECHNICON). Os indicadores hematológicos foram analisados por contagem automática de células (Coulter), microhematócrito e dosagem de cianometahemoglobina. Os triglicerídios (mg/dL) (AUTOANALIZER, RA- 1000. TECHNICON) e os glóbulos brancos (mm3) (Coulter) foram utilizados como indicadores laboratoriais do estado geral. Os exames laboratoriais foram realizados em amostras de sangue colhidas pela manhã, após período de repouso e jejum de 8-12 horas.

Padrões de referência Os indicadores antropométricos e laboratoriais, transformados em escore z, foram apresentados na freqüência em que aparecem alterados nos cirróticos estudados. As conversões dos dados em escores z foram realizadas utilizando-se os valores de média e o desvio-padrão da população de referência da cidade de Botucatu e região(2, 35). Os valores de escore z foram analisados considerando- se o nível de corte do escore z menor ou igual a -1,64, correspondente ao percentil 5, como adequado para indicar depleção nutricional(24, 50). Para a inclusão de pacientes com risco nutricional, considerou-se o intervalo do escore z menor ou igual a 1,28, correspondente ao percentil 10(24, 50).

Classificação nutricional A classificação nutricional foi adaptada de PAPINI-BERTO et al.(45, 46), substituindo-se os indicadores nutricionais conforme as correlações verificadas, no presente trabalho, para os pacientes cirróticos. Assim, foram utilizadas combinações de dois indicadores antropométricos (CB + PCT ou CB + PCSE) para o diagnóstico nutricional. O grau de desnutrição obedeceu ao número de indicadores (1 ou 2) com escore z abaixo dos valores de referência (Quadro 1).

Análise estatística Foi realizada análise descritiva de distribuição da freqüência de indicadores antropométricos e laboratoriais alterados segundo a gravidade da doença hepática, a gravidade nutricional e das combinações destes indicadores nos pacientes cirróticos. O estudo da associação linear, considerando as respostas comuns a todos os indivíduos estudados, foi realizado mediante a obtenção do coeficiente de correlação linear de SPEARMAN, citado por DRAPER e SMITH(20), para todos os possíveis pares de variáveis. A significância do resultado foi estabelecida por um asterisco, quando P <0,05 e dois asteriscos para P <0,01.

RESULTADOS Distribuição dos indicadores conforme a DPE No Gráfico_1 encontram-se os dados de freqüência de pacientes com indicadores classificados como déficit nutricional (-1,28 < z). Dentre os indicadores de massa magra (CB e CMB) a CB foi o que detectou maior prevalência de déficit (61%). Dentre os indicadores de adiposidade cutânea (PCT e PCSE) a prevalência foi semelhante 55% e 53%. Dentre os indicadores protéicos, a albumina e a hemoglobina foram os mais alterados, detectando 93% e 90% de déficits, respectivamente. A prevalência de pacientes com níveis baixos de colesterol (61%) foi maior que aqueles com algum grau de linfopenia (37%). Assim, o melhor indicador do déficit de massa muscular foi o CB sem definição do PCT e PCSE para detecção de déficit adiposo periférico. A albumina e a hemoglobina também se equivaleram, enquanto a colesterolemia foi mais freqüente que a linfopenia.

Distribuição dos indicadores conforme a gravidade da doença A Tabela_1 apresenta os dados de mediana das variáveis antropométricas e laboratoriais para cada uma das classificações de gravidade da doença (Child).

Os pacientes Child A apresentaram valores significativamente maiores que os demais pacientes para CMB e Alb e maiores que apenas Child C para PCT, PCSE e CTL. O Gráfico_2 mostra a freqüência de indicadores com escore z considerados abaixo do limite de normalidade (-1,28 < z). Para os pacientes Child A, a seqüência dos déficits antropométricos foi para os indicadores CB (44%), CMB (39%), IMC (33%), PCSE (33%) e PCT (28%), e para os laboratoriais Hb (75%), Alb (53%), Col (50%) e CTL (19%). Para os pacientes Child B a seqüência dos déficits antropométricos foi para CB (64%), PCT (55%), PCSE (51%), CMB (45%) e IMC (27%), e para os laboratoriais Alb (98%), Hb (89%), Col (64%) e CTL (30%).

Dentre os pacientes Child C, os maiores déficits antropométricos foram para CB (65%), PCT (63%), PCSE (62%) e CMB (49%) e menor para IMC (18%). A seqüência dos indicadores laboratoriais foi Alb (100%), Hb (92%), Col (62%) e CTL (47%).

Assim, para detecção de déficit de reservas protéico-lipídicas somáticas, CB e PCSE englobam 44% e 33% dos pacientes Child A, 64% e 51% dos Child B e 65% e 62% dos Child C, respectivamente. Quanto à depleção de déficit protéico sangüíneo/plasmático, Hb e Alb apresentaram valores superiores a 50% em todos os Childs, atingindo 90%-100% nos Child B e C.

Associação dos indicadores estudados O teste de associação dos indicadores estudados com a gravidade da doença (pontuação de Child), encontra-se no Gráfico_3.

Entre todos os indicadores estudados, a correlação significativa com a pontuação de Child-Pugh ocorreu com a albumina plasmática (P < 0,01) e o IMC (P < 0,05). Os níveis de albumina plasmática estiveram inversamente associados à gravidade da hepatopatia (r = -0,377), enquanto o IMC mostrou associação positiva (r = 0,286). Como esperado, a correlação da albumina com o índice de Child-Pugh é obrigatória pois se trata de uma das variáveis da equação.

Distribuição das combinações dos indicadores A freqüência de pacientes com combinações de indicadores apresentando escore z indicativo de depleção nutricional (-1,64 < z), mostrou que nas combinações dos indicadores antropométricos, o déficit simultâneo de CB e PCT alcançou 31%.

Para as outras combinações antropométricas, obteve-se déficits de 29%, 27% e 18% para CB + PCSE, CMB + PCSE e CMB + PCT, respectivamente. A combinação do indicador de reserva somática (CB) e proteína sangüínea (Hb) acusou déficit em 56% dos pacientes, valor próximo à substituição da Hb pela albumina (51%).

Deste modo, pôde-se caracterizar o déficit protéico combinando-se Hb ou Alb (Tabela_2). A adição de CB e um indicador de reserva lipídica (PCT ou PCSE) reduziu a freqüência para cerca de 30%, valor semelhante ao da associação dos dois indicadores somáticos com a albumina, ou mesmo, dessa associação com ambos Hb + Alb. O acréscimo da hipocolesterolemia ao conjunto detectou cerca de 16% dos pacientes, se associado apenas à CB + PCT ou à CB + PCSE. Por outro lado, o acréscimo da linfopenia detectou 8% dos pacientes na composição CB + PCT + CTL e 2% na composição CB + PCT + Alb + Hb + Col + CTL. Assim, a composição ilustrativa das reservas somáticas seria CB + PCT ou CB + PCSE com poder para detectar déficits em 31% e 29% dos pacientes, respectivamente. O acréscimo dos indicadores laboratoriais (Hb, Alb ou ambas as proteínas), não específicos de desnutrição na presença desta doença, não alterou muito este valor (Tabela_2).

Distribuição da DPE nos pacientes A combinação de indicadores antropométricos (CB e PCT ou PCSE) se mostrou capaz de diagnosticar a desnutrição em pacientes cirróticos. Por este critério, cerca de 63% dos pacientes apresentaram algum grau de DPE de modo crescente com a disfunção hepatocelular, independentemente de ser utilizada a PCT ou PCSE (Tabela_3).

Por essa combinação de indicadores antropométricos (CB + PCSE), encontrou-se de 37% a 46% de pacientes desnutridos moderados e graves (Tabela_4). As combinações de dois indicadores antropométricos mostraram prevalência progressiva de DPE, com o agravamento da doença hepática crônica (Tabela_3).

Observou-se maior detecção de DPE nos graus moderado e grave (Tabela_4). Para doença hepática leve o número de pacientes estudados foi muito baixo.

DISCUSSÃO As implicações nutricionais da cirrose hepática estão bem documentadas na literatura científica(17, 26, 30, 32, 33, 42). A maior dificuldade é o uso de indicadores nutricionais vulneráveis, como é o caso da albumina, considerada indicador de lesão hepática(4, 41). No presente estudo, pode-se verificar que o diagnóstico da DPE, no Child B e C, não foi afetado pela exclusão de indicadores laboratoriais (albumina e linfócitos totais) e antropométricos (IMC), considerados críticos nesta doença. Portanto, cirróticos com doença de moderada a grave são desnutridos crônicos, diagnosticados, de modo simples e sem custos, pelo uso de dois indicadores associados: um de adiposidade (PCT ou PCSE) e outro de massa muscular (CB). No Gráfico_2 observa-se que o melhor indicador de massa muscular foi o CB sem definição do PCT e PCSE para detecção de déficit adiposo periférico. A albumina sérica e hemoglobina também se equivaleram, enquanto a colesterolemia esteve mais alterada que a linfopenia.

A deficiência de massa muscular relacionada à gravidade da doença hepática foi melhor detectada pela CB nos grupos Child B e C estudados (Gráfico_2). A CMB detectou déficit progressivo em 40%, 45% e 49% dos pacientes Child A, B e C, respectivamente. A presença de déficit protéico, apesar de ser maior com a progressão da doença hepática, foi considerável no grupo Child A. Esse grupo mostrou déficit de massa muscular, detectado igualmente pela CB e CMB, em cerca de 40% dos pacientes estudados. A redução de CMB foi também descrita em 50% dos pacientes Child A por DICHI et al.(15). De modo semelhante, PRIJATMOKO et al.

(48) verificaram, por meio de técnica mais sensível (análise da ativação de nêutrons), alteração na proteína corpórea total (nitrogênio corpóreo) no grupo Child A, agravada com a progressão da doença hepática. Isto indicou depleção precoce de massa muscular na doença hepática. Entretanto, por não ser capaz de detectar alterações mínimas da proteína corpórea, a antropometria demonstra valor limitado na avaliação de formas mais discretas de desnutrição como no Child A(48). Dentre os indicadores de adiposidade cutânea, detectou-se maiores déficits com a progressão da doença hepática, sem muita influência do local avaliado: o braço (PCT) ou o tronco (PCSE) (Gráfico_2). O emprego de medidas antropométricas como indicadores nutricionais é sensível em virtude do déficit protéico-energético crônico desses pacientes, com exceção do peso corporal e IMC. A CB e o IMC se mostraram indicadores nutricionais não específicos à detecção da DPE associada à gravidade da doença hepática: a CB, pela sua elevada prevalência de depleção no Child A e o IMC, pela ocorrência de ascite em 89% e 62% dos pacientes com doença grave (Child C) e moderada (Child B), respectivamente. No grupo Child A foi detectada ascite em 17% dos pacientes.

No presente estudo foram constatadas correlações entre os indicadores IMC e albumina com a doença hepática (Gráfico_3). A albumina entra na classificação de Child-Pugh, assim também a ascite, esta com reflexo nos valores de IMC e, provavelmente, na própria albumina como na Hb e Ht, pela hemodiluição.

Entretanto, os outros indicadores nutricionais estudados não se associaram à gravidade da doença, similarmente ao que foi verificado por THULUVATH e TRIGER (52). A falta de correlação entre os indicadores estudados com a classificação de Child-Pugh sugere a baixa sensibilidade dessas variáveis como indicadores isolados da DPE do cirrótico. MENDENHALL et al.(38) verificaram que o escore de DPE, que constava de oito indicadores nutricionais, se correlacionou com a gravidade clínica da doença hepática e disfunção hepática bioquímica (tempo de protrombina e bilirrubina). PINEDO et al.(47) encontraram correlação linear positiva entre o grau de desnutrição (avaliado pelo índice de DPE, composto pelos indicadores PCT, AMB, índice creatinina, altura, Alb e CTL) e disfunção hepática, classificada pelo índice combinado clínico e laboratorial proposto por ORREGO et al.(44). Em função da prevalência de déficits encontrados para os indicadores estudados, os mais alterados (na cirrose hepática) foram então agrupados em diferentes combinações (Tabela_2). Entre os indicadores mais sensíveis (déficits mais prevalentes), agrupou-se o antropométrico (CB) com dois laboratoriais (CB + Hb/CB + Alb), cujas combinações foram as mais significativas, demonstrando prevalência maior de depleção protéica do que energética, com sensibilidades de detectarem déficits em cerca de 50% dos cirróticos. O acréscimo do indicador de adiposidade (PCSE) reduziu por cerca da metade a prevalência dos déficits para as combinações CB + PCSE + Alb/Hb e CB + PCSE + Alb + Hb, indicando preservação relativa da adiposidade nos cirróticos estudados. Com a inclusão do colesterol e da CTL reduziu-se a sensibilidade para a detecção do déficit nutricional. Assim, o déficit protéico foi similarmente identificado pela CB acrescida à Hb ou Alb. A CB foi utilizada como medida antropométrica substituta da CMB, para avaliar, principalmente, a massa muscular(1, 34), pelo fato de ter-se mostrado o melhor indicador do déficit de massa muscular nos cirróticos estudados. Sabe-se que a CMB apresenta forte correlação com a CB por ser seu maior constituinte(1, 34). Utilizou-se a Hb e a Alb como indicadores protéicos, sangüíneo e visceral, respectivamente, sugestivos de desnutrição protéica (Alb) e/ou anemia/carência nutricional (Hb).

Porém, a Hb sofre forte influência da doença hepática. Poucos estudos definem a etiologia da anemia na doença hepática(37). A anemia por deficiência de ferro representa sinal clínico característico de pacientes cirróticos com sangramento crônico e periódico da mucosa gástrica(14). Lesões na mucosa gástrica foram detectadas em 60% dos pacientes cirróticos(14). CALY e STRAUSS(9) verificaram freqüência maior de anemia entre os pacientes cirróticos infectados, não relacionada à hemorragia gastrointestinal nesse grupo. Em estudo realizado por LOGUÉRCIO et al.(31), a desnutrição afetou os níveis plasmáticos de ferro, que estiveram reduzidos somente em pacientes cirróticos desnutridos. GLÓRIA et al.

(25) encontraram concentração reduzida de folato nos eritrócitos de 60%-65% dos alcoolistas crônicos. Embora existam múltiplos fatores (hemorragias, hemólise, estresse oxidativo, hiperesplenismo, etc) envolvidos no desenvolvimento da anemia dos cirróticos(53), a nutrição adequada é parte da terapêutica preventiva ou corretiva de distúrbios carenciais, na qual a abstinência alcoólica tem sua participação(25).

Por sua vez, o déficit protéico-energético foi similarmente identificado pelas combinações CB + PCT ou CB + PCSE, nas quais a adição dos indicadores laboratoriais estudados não influenciou na detecção do déficit protéico- energético representado pela combinação antropométrica. A PCSE pode ser indicador substituto da PCT, pois ambos detectaram déficits proporcionais de tecido adiposo nos pacientes estudados, em que a PCSE representa os estoques de gordura da região dorsal(3, 27).

Detectou-se incidência de DPE de 63% nos pacientes cirróticos pela combinação de indicadores antropométricos (CB + PCT ou CB + PCSE), progressiva com o agravamento da doença hepática. Sabe-se que a incidência de DPE nas hepatopatias é variável, sendo detectada em 23% a 100% dos pacientes(11, 12, 15, 30, 40, 47). A maioria dos pacientes estudados foi classificada como desnutrida moderada e grave. Outros estudos demonstram diferenças de gravidade nutricional nos hepatopatas. CARVALHO(11) detectou DPE leve em 37% e moderada- grave em 38% dos cirróticos, próximo ao observado por PAPINI-BERTO et al.(45).

PINEDO et al.(47) e MENDENHALL et al.(39)detectaram DPE moderada-grave em quase 100% dos pacientes. Destaque-se a heterogeneidade dos trabalhos quanto à gravidade da doença hepática dos pacientes. Existe dificuldade na comparação da intensidade de DPE, que parece decorrer, principalmente, das diferenças entre os critérios utilizados na sua detecção não só pelos tipos e números de indicadores a compor esses critérios, bem como do próprio critério de determinação da gravidade nutricional.

De acordo com os resultados deste trabalho, definiu-se a combinação de indicadores nutricionais mais apropriada para a detecção do estado nutricional de pacientes cirróticos (Child B e C). Assim, o déficit protéico-energético crônico foi melhor identificado pela substituição de indicadores antropométricos (CMB pela CB), excluindo-se o uso de indicadores vulneráveis (IMC, albumina, Hb e linfócitos totais), que mostraram influência mínima na detecção da DPE dos pacientes estudados.