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BrBRCVHe0004-28032005000200003

BrBRCVHe0004-28032005000200003

National varietyBr
Country of publicationBR
SchoolLife Sciences
Great areaHealth Sciences
ISSN0004-2803
Year2005
Issue0002
Article number00003

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Colonoscopia como método diagnóstico e terapêutico das moléstias do instestino grosso: análise de 2.567 exames ARTIGO ORIGINALORIGINAL ARTICLEINTRODUÇÃO Desde 1960, com o surgimento das fibras ópticas na área médica, houve grande avanço tecnológico na observação do aparelho digestivo, com a introdução dos endoscópios flexíveis, usados anteriormente para o trato digestivo superior (20).

A visualização completa da mucosa do intestino grosso através da colonoscopia é sabidamente de fundamental importância para o diagnóstico correto da maioria das afecções colorretais(1), com poucas exceções, como megacólon e doença diverticular na crise aguda.

Atualmente destaca-se como um dos métodos mais completos de investigação das doenças colorretais(17, 19, 20), com vantagens sobre outros métodos de investigação por proporcionar a observação da mucosa colônica e muitas vezes do íleo terminal, em tempo único e de forma direta(19).

O incessante aperfeiçoamento de tecnologias de videoendoscopia, de informática e o desenvolvimento de recursos auxiliares como a cromoscopia e magnificação de imagem são de contribuição inexorável para a aplicação mais ampla do método, beneficiando maior número de pacientes. Tais tecnologias, ainda que custosas, tornam a execução do procedimento menos difícil. Outra vantagem da aplicação destas tecnologias é a maior segurança associada à realização do exame colonoscópico seja para diagnóstico, ou tratamento(18).

O presente estudo teve por objetivo rever os resultados da aplicação da colonoscopia diagnóstica e terapêutica na Disciplina de Coloproctologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, respeitando as características de instituição de ensino e aprimoramento médico.

CASUÍSTICA E MÉTODOS Foram submetidos a análise retrospectiva os dados referentes a 2.567 exames de colonoscopia realizados entre os anos de 1984 e 2002, seja em regime de internação hospitalar ou de forma ambulatorial. Foram computados dados relativos a indicações da realização dos exames, diagnóstico endoscópico, morbidade e mortalidade associadas ao método empregado, freqüência e motivos de exames incompletos e resultados da realização de procedimentos terapêuticos ' polipectomias.

Para o preparo intestinal foi utilizada solução de manitol® a 10%(13). Na véspera do exame, o paciente era instruído a ingerir livremente dieta sem resíduos e quatro comprimidos (20 mg) de bisacodil® ao final do dia. Na manhã do exame, recebia 10 mg de metoclopramida via intramuscular seguida de ingestão de 500 mL de solução de manitol a 10%. Pacientes com suspeita ou quadro clínico de suboclusão intestinal foram excluídos do método.

Antibioticoprofilaxia foi realizada somente para pacientes com alto risco para endocardite infecciosa ou portadores de prótese valvar cardíaca, conforme recomendado pela Sociedade Americana de Endoscopia Gastrointestinal(28) e pela Associação Americana de Cardiologia(9). Esses doentes receberam a associação de ampicilina e gentamicina.

Pacientes em uso de terapia anticoagulante tiveram suspensão temporária da medicação. Doentes em uso de anti-agregantes plaquetários ou antiinflamatórios não-hormonais tiveram seu uso suspenso por 7 dias previamente a data da realização do exame.

A sedação para a realização da colonoscopia foi realizada de forma seletiva e para a maioria dos pacientes. Para os doentes submetidos a sigmoidectomias prévias, o exame sem sedação constituiu a opção inicial. Nos demais casos, foi realizada associação do analgésico meperidina (dose inicial de 50 mg) com o sedativo diazepam (5-10 mg) ou midazolam (4-15 mg) administrados por via endovenosa. A administração do antagonista opióide naloxone (2-4 mg) foi feita conforme opção do endoscopista ao término do procedimento e baseada na dose de meperidina administrada, bem como o nível de consciência do paciente na ocasião.

O antifisético dimeticona foi eventualmente administrado, diluído à solução de irrigação através do canal do colonoscópio para eliminar bolhas decorrentes do uso do manitol®.

Os endoscópios utilizados foram dois fibrocolonoscópios da marca Olympus® e Fujinon®, sendo que um deles possuía o recurso de magnificação de imagem.

Empregou-se a fonte de luz de 200 W. Quando necessária, utilizou-se eletrocoagulação por diatermia (monopolar) com a unidade eletrocirúrgica Valley Lab®. As biopsias foram colhidas por pinças de biopsia a frio, tipo espiculada, e os procedimentos de polipectomia foram realizados por alça tipo ovalada, ambas da marca Olympus®. Para as polipectomia de lesões pequenas (até 5 mm), a pinça de biopsia a frio foi usada com a vantagem da coleta do material para exame histológico. A excisão a frio foi realizada para esse tipo de lesão como opção do endoscopista frente aos relatos de complicações decorrentes da "hot biopsy". A alça de polipectomia tipo ovalada foi empregada para lesões pediculadas maiores que 5 mm ou em pólipos sésseis para as ressecções do tipo fatiada ("piecemeal") ou após realizar coxim submucoso com soro fisiológico.

RESULTADOS A principal indicação de exame colonoscópico nesta casuística foi o sangramento retal/anemia, ocorrendo em 571 (22,24%) doentes, seguida pela alteração do hábito intestinal em 379 (14,76%) casos (Tabela_1).

Para a maioria dos doentes, o exame resultou normal em 1.089 (42,42%) casos. O diagnóstico mais freqüentemente encontrado foi o de pólipo, em 397 (15,47%) casos, seguidos pela doença diverticular em 330 (12,86%) casos. Os diagnósticos endoscópicos encontrados estão relacionados na Tabela_2.

A sedação para realização do exame gerou complicações em seis casos que tiveram mudança do padrão respiratório e cinco com alteração do nível de consciência.

Essas complicações levaram à interrupção do exame e conseqüente prejuízo ao procedimento em 0,42% das vezes, porém sem morbidades ao paciente.

Foram realizadas 819 polipectomias em 397 doentes, gerando a média de 2,21 polipectomias por doente com este diagnóstico. Não houve complicações associadas às polipectomias endoscópicas.

O exame foi considerado incompleto quando não alcançava o ceco, o que ocorreu em 181 doentes, ou seja, 7,05% da casuística. O preparo de cólon para o exame foi considerado inadequado em 45 (1,75%) das colonoscopias realizadas. As causas de exames incompletos estão listadas na Tabela_3.

Houve um caso de perfuração por fratura de tumor sub-estenosante da transição retossigmoidiana diagnosticada precocemente, necessitando de laparotomia de urgência para realização de retossigmoidectomia a Hartmann, com boa evolução pós-operatória e reconstrução do trânsito após 3 meses. Não houve nenhum óbito relacionado ao procedimento.

DISCUSSÃO E CONCLUSÕES A primeira colonoscopia total realizada com sucesso utilizando fibra óptica foi reportada em 1966 por OVERHOLT e POLLARD(22). A partir de então, com o aperfeiçoamento do método e melhor desenvolvimento técnico, esse exame despontou como o principal meio de avaliação do cólon, sendo mais sensível do que o exame radiológico e oferecendo uma gama de opções terapêuticas(4).

10 anos, o surgimento e aperfeiçoamento da tecnologia em videoendoscopia transformaram a colonoscopia em um procedimento de mais simples execução, facilitando assim, seu aprendizado. No entanto, devido ao fato de ser um exame invasivo, pode trazer certos riscos ao paciente, mesmo quando realizado por médico experiente(18).

O atual estudo visou analisar retrospectivamente os resultados do emprego da fibrocolonoscopia quanto a sua eficácia e segurança, em um hospital de ensino e aprimoramento médico.

Dentre as indicações para a realização da colonoscopia, o sangramento retal e anemia constituíram as causas mais comuns para a realização do exame, sendo responsáveis por 22,24% (n = 571) dos mesmos, resultando indicação freqüente e importante conforme a casuística de muitos outros autores(4, 29). A alteração do hábito intestinal foi responsável por 14,76% (n = 379) dos procedimentos.

Essa indicação pode, em parte, explicar a alta prevalência de exames normais (n = 1089) na presente casuística. Outras indicações, como história familiar de câncer colorretal (n = 111), emagrecimento (n = 130), enema opaco inconclusivo (n = 98) e dor abdominal (n = 53) também vieram a corroborar com o alto índice de exames sem alterações. Esses achados suportam a hipótese de que a disponibilidade do método definitivo ou padrão-ouro, para a investigação do intestino grosso em um hospital-escola, pode gerar anamneses incompletas e indicações excessivas destes exames.

O diagnóstico mais freqüente nos exames realizados foram pólipos, encontrados em 397 (15,47%) ocasiões, e para os quais foram feitas 819 polipectomias endoscópicas. Resultado semelhante foi obtido em estudo prospectivo que analisou 9.223 colonoscopias no Reino Unido, em que os pólipos foram os achados mais comuns, encontrados em 22,5% dos casos, e a polipectomia realizada na maioria(4). É de grande importância a detecção e tratamento adequados de pólipos, considerando que a maior parte dos carcinomas colorretais decorram de pólipos adenomatosos pré-existentes (seqüência adenoma-adenocarcinoma).

Apesar de sua alta sensibilidade, a colonoscopia pode apresentar resultados falso-negativos, fato que pode ser atribuído a impossibilidade anatômica de visibilizar o ceco, preparo intestinal inadequado ou técnica e treinamento inapropriados(12).

A ocorrência e a gravidade das complicações também podem ser modificadas pela qualidade do preparo. Para a presente casuística houve preparo inadequado em 45 (1,75%) doentes, dificultando a realização dos exames neles. O alto índice de sucesso dos preparos indicam que o emprego do manitol®, além de amplamente disponível no mercado, persiste nos moldes descritos como método eficaz e seguro no preparo intestinal de doentes a serem submetidos a colonoscopia.

Algumas condições freqüentemente encontradas neste estudo, como lesões intransponíveis podem ter sido responsáveis por prejuízo no preparo intestinal.

É de fundamental importância o conhecimento das complicações associadas ao uso da colonoscopia, por ser exame rotineiramente utilizado. As principais citadas na literatura são: sangramento, perfuração e alterações cardiopulmonares associadas à sedação(5, 6, 15).

Sangramento e perfuração após polipectomias endoscópicas são as complicações mais freqüentes, ocorrendo respectivamente em torno de 2% e até 0,5% (31).

Assim, as polipectomias devem ser realizadas de forma criteriosa e com técnica adequada. No presente estudo, não houve complicações decorrentes das polipectomias. Entretanto, ocorreu perfuração em um caso (0,003%), decorrente de fratura de um tumor da transição retossigmoidiana, durante tentativa de passagem do aparelho. As perfurações colônicas associadas à colonoscopia são complicações mórbidas que geralmente necessitam de laparotomia de urgência, assim como neste estudo. O risco de perfuração relatado na literatura varia de 0,06% a 2,1%(11), considerando-se que a maioria dos casos não são relatados.

FARLEY et al.(11), em estudo retrospectivo, encontraram 43 casos de perfuração em 57.028 colonoscopias (0.075%) ou 1 perfuração para cada 1.333 procedimentos). A maioria delas foi tratada cirurgicamente, sendo que a conduta intra-operatória foi baseada no grau de contaminação da cavidade e das condições dos tecidos.

A complicação mais freqüentemente associada à sedação é à hipóxia, que pode ocorrer entre 17% e 70% dos doentes, resultando tanto da quantidade de medicação administrada, quanto de fatores individuais (idade, insuficiência hepática ou pulmonar, anemia e instabilidade hemodinâmica). A criteriosa seleção de doentes, o uso da monitorização com oximetria de pulso, o emprego judicioso da medicação se-dativa, bem como a disposição de suporte ventilatório de emergência constituem medidas eficazes na prevenção e tratamento da hipóxia (5, 18).

Por esses motivos, CATALDO et al.(5), realizaram estudo prospectivo em que analisaram 258 pacientes submetidos a colonoscopia sem sedação, concluindo que esse procedimento é seguro, efetivo e bem tolerado pelos pacientes. Assim, essa técnica se torna interessante à medida que pode reduzir a necessidade de monitorização cardiopulmonar, não necessita de acesso venoso, pode reduzir significativamente os custos e o tempo de recuperação e pode permitir a realização do exame em pacientes que não poderiam ser submetidos a técnica sem sedação devido à presença de co-morbidades(5).

Na presente série, foi utilizada a associação de analgésico meperidina com sedativo benzodiazepínico em baixas doses para a maioria dos doentes, o que ocasionou alteração do nível de consciência e do padrão respiratório em 11 casos (0,42%), com conseqüente interrupção do exame. No entanto, em nenhum dos casos houve morbidade adicional ao paciente. A opção pela utilização de analgesia é explicada pela presença de aprendizes realizando os exames, ainda que supervisionados, em instituição de ensino.

A colonoscopia é um procedimento operador-dependente. De acordo com a revisão colonoscópica nacional no Reino Unido(3), a intubação do ceco foi relata em 77,1% dos casos. Guias atuais e a literatura mundial sugerem que colonoscopistas treinados devem ter taxa de intubação do ceco de, pelo menos, 90% (26). No presente estudo, a intubação cecal se deu em 93,95% dos casos.

Resultados semelhantes foram obtidos em estudos feitos por THOMAS-GIBSON et al.

(29) e SIEG et al.(27) que obtiveram taxas de intubação cecal de 93% e 97%, respectivamente. As colonoscopias eram feitas por cirurgiões, clínicos, treinandos experimentados e endoscopistas especializados com taxas de 98%, 92%, 94% e 98%, respectivamente, demonstrando variação de padrão segundo o grau de experiência do endoscopista(29). Neste estudo, os exames foram praticados ou supervisionados por cirurgiões especializados em colonoscopia do Serviço de Coloproctologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde os treinandos eram residentes de ano de cirurgia do aparelho digestivo.

Algumas condições, como lesões obstrutivas, constrições, aderências, irradiação pélvica e doença diverticular estão associadas a dificuldades técnicas e exames menos sensíveis(7, 8, 12). Nestas situações, o intestino grosso pode ser avaliado através do enema opaco, mesmo que este não seja elucidativo para certa parcela dos doentes, é alternativa diagnóstica freqüente(21). Nova tentativa colonoscópica para estes casos deve ser baseada nas condições clínicas e no motivo pelo qual o exame não pôde ser completado. Tal conduta é embasada na constatação de que parte dos doentes em que não foi possível terminar o exame foi submetida a colonoscopia completa pregressa(30). Assim, para todos os doentes que tiveram preparo intestinal inadequado, a realização de novo exame torna-se uma alternativa interessante. A utilização de colonoscópios pediátricos(2, 14) ou até de radioscopia(14, 16), sugeridos por alguns autores, pode aumentar a chance de transposição do ceco em pacientes selecionados.

As Tabelas_4 e 5 fazem análise comparativa entre alguns serviços de colonoscopia, inclusive o do HC-FMUSP, para situar-se em relação à literatura mundial. A Tabela_4 analisa as percentagens de intubação cecal, colonoscopia normal, principais indicações e diagnósticos, enquanto a Tabela_5 compara as complicações relacionadas ao procedimento do ponto de vista diagnóstico e terapêutico.

Tendo em vista os mais de 20 anos de experiência do Serviço de Colonoscopia da Disciplina de Coloproctologia da Faculdade de Medicina da USP, é possível concluir que: * A fibrocolonoscopia nesse Serviço mostrou ser procedimento seguro, eficaz e com baixa morbidade e mortalidade nula, no diagnóstico e tratamento de afecções do intestino grosso.

* As complicações da colonoscopia tiveram natureza transitória e ocorreram, para a presente casuística, relacionadas à sedação e preparo necessários para a realização do exame.

* Os pólipos foram o diagnóstico mais freqüente, da mesma forma que na literatura mundial, o que reforça a alta prevalência dessa patologia e destaca a possibilidade terapêutica definitiva na maioria dos casos.

* A polipectomia endoscópica foi executada com sucesso e sem complicações, sendo consagrada como método terapêutico neste Serviço.

* A colonoscopia pode ser realizada por residentes em hospital-escola com supervisão direta de médicos treinados, com baixos índices de morbidade.


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