Gastroplastia redutora com bypass gastrojejunal em Y-de-Roux: conversão para
bypass gastrointestinal distal por perda insuficiente de peso - experiência em
41 pacientes
ARTIGO ORIGINALORIGINAL ARTICLEINTRODUÇÃO
A obesidade severa é uma doença crônica, evolutiva, com co-morbidades médicas,
sociais, econômicas e psicológicas. A cirurgia é o único procedimento que
resulta em perda de peso significativa e permanente nesses doentes, com melhora
das condições das referidas co-morbidades. O bypass gastrojejunal em Y-de-Roux,
que produz restrição alimentar e má absorção relativa, é considerada a cirurgia
mais eficaz nessa proposição, sendo a mais utilizada nos Estados Unidos da
América, país em que é realizado o maior número de cirurgias no mundo e,
também, em nosso meio(8, 11). Há variações na técnica de realização dessa
cirurgia, no tipo de reservatório gástrico (horizontal ou vertical), na
colocação ou não de um anteparo inelástico (Silastic ou Marlex) na bolsa
gástrica, tentando diminuir a velocidade do esvaziamento gástrico e aumentar o
tempo de saciedade, e em relação à medida do comprimento das alças aferente
(bíliopancreática) e eferente (alimentar). O índice de falência (percentagem de
perda de excesso de peso inferior a 50%) desse tipo de procedimento varia na
literatura, com Fobi (3% a 5%), Capella (7%), Mac Lean (7%), chegando a 33% em
superobesos na série de Brolin(3, 4, 6).
Nos casos em que haja insucesso, a proposição cirúrgica de resgate mais
utilizada é a realização do bypass gastrojejunoileal distal ou gastroileal
distal, também denominado de derivação bíliopancreática distal com bypass
gastrointestinal(5, 6, 9, 13).
PACIENTES E MÉTODOS
Analisaram-se retrospectivamente os prontuários de 41 doentes submetidos a
alguma forma de bypass gastrointestinal distal, que foram divididos em dois
grupos: o primeiro com 9 doentes nos quais foi realizado o bypass distal como
procedimento inicial e o segundo com 32 doentes nos quais foi realizada a
conversão de um bypass gastrojejunal tipo Fobi-Capella em um bypass distal por
falência na perda de peso.
Técnica cirúrgica
Os procedimentos cirúrgicos denominados de bypass distal, ou derivação
bíliopancreática distal com bypass gastroejunal ou gastroileal podem ser
divididos conforme as proposições de Fobi, Brolin ou a gastrojejunoileal distal
(tipo Scopinaro) proposta em nosso meio por Marchesini(9).
Gastroplastia com bypass gastrojejunal distal tipo Fobi
Nesse método, após a cirurgia do bypass gastrojejunal inicial proposta por esse
autor, em que a alça aferente tem 30 cm e a alça alimentar 90 cm, é desfeita a
êntero-êntero anastomose, a seguir refeita distalmente na metade do comprimento
do intestino delgado, que é novamente medido a partir do ângulo de Treitz.
Dessa forma, o canal comum e o canal alimentar ficam com 3 a 3,5 m,
permanecendo este último com 90 cm.
Gastroplastia com bypass gastrojejunal distal tipo Brolin
Nessa técnica, após a cirurgia do bypass gastrojejunal inicial em que a alça
aferente tem 30 cm e a alça alimentar 75 cm, é desfeita a êntero-êntero
anastomose, que é refeita distalmente, a 75 cm da válvula íleocecal, ficando,
então, o canal comum com 75 cm de comprimento, e além da alça biliopancreática
excluída, com 30 cm, o restante do intestino delgado permanece como canal
alimentar. Aqui também a soma do canal alimentar e comum é, geralmente, maior
do que 350 cm.
Bypass distal gastrojejunoileal distal (tipo Scopinaro)
Nesse procedimento proposto em nosso meio por MARCHESINI et al.(9), é desfeita
a êntero-êntero anastomose que é refeita com alça aferente jejunal e a alça
ileal a 100 cm da válvula ileocecal. Faz-se uma ressecção da parte jejunal da
alça alimentar, é refeita uma êntero-êntero anastomose entre o íleo (220 cm) e
o restante da alça jejunal, em média 20 cm, que está anastomosada à bolsa
gástrica. Dessa forma, tem-se um canal alimentar composto em média de 20 cm de
jejuno e 220-230 cm de íleo. O canal alimentar é composto praticamente de íleo,
à semelhança de técnica de Scopinaro e o canal comum permanece com 100 cm.
Grupo I (bypass distal como primeiro procedimento) (Tabela_1)
Neste grupo foram incluídos os doentes nos quais foi realizado o bypass distal
como primeira cirurgia, pois se tratava de pacientes superobesos. Nas duas
técnicas cirúrgicas (Fobi e Brolin) são utilizadas alças jejunais de maior
comprimento com o intuito de diminuir a capacidade de absorção intestinal.
Grupo II
As características dos doentes que foram submetidos ao bypass gastrojejunoileal
distal ou gastroileal distal podem ser vistas na Tabela_2.
Como pode ser visto na Tabela_2, os doentes operados pela técnica de Fobi,
haviam perdido, em média, 62,38% do excesso de peso (portanto acima dos 50%
definidos como falência), mas não estavam satisfeitos com o peso atual e
apresentavam tendência a aumento do mesmo; todos eles tinham indicação de
outros procedimentos a serem feitos associadamente, como herniorrafia
incisional ou colecistectomia.
RESULTADOS
Pode-se ver na Tabela_3, que dos doentes operados pela técnica do bypass
gastrojejunoileal distal (BGJID), cerca de 62,5% eram superobesos inicialmente.
No grupo Brolin representavam 33,53% e no grupo Fobi 42,8%. Verificou-se queda
do IMC proporcionalmente maior no grupo de doentes submetidos ao bypass
gastrojejunoileal distal (tipo Scopinaro).
Na análise da Tabela_3 vê-se que a percentagem final de perda do excesso de
peso foi de 69,7% nos doentes submetidos a BGJID, de 65,05% nos submetidos ao
procedimento tipo Brolin e de 74,84% nos submetidos a técnica Fobi. Não há como
fazer comparação estatística pelo pequeno número de pacientes em cada grupo, e
porque os doentes do grupo Fobi foram operados na revisão cirúrgica com IMC
menor de que os doentes dos dois outros grupos.
DISCUSSÃO
A obesidade severa é uma doença não responsiva a tratamento clínico, mas pode
ser abordada cirurgicamente, o que permite melhores condições de acompanhamento
e controle de parâmetros de saúde a longo prazo. Em virtude da multiplicidade
de fatores que atuam na obesidade, não existe nenhum tipo de cirurgia
totalmente efetivo para todos os doentes(11). A gastroplastia com bypass
gastrojejunal com o uso de anel inelástico (Silastic ou Marlex) na bolsa
gástrica, produz restrição mais efetiva, sendo a opção cirúrgica por cerca de
30% dos cirurgiões dos EUA, entre os quais se destacam Fobi, Capella, e em
nosso meio divulgada por Garrido e realizada por um grande número de
cirurgiões, entre os quais os autores deste estudo.(1, 4, 6, 8, 10)
A pequena disseminação das cirurgias disabsortivas (tipo Scopinaro ou duodenal
switch) nos EUA pode ser explicada pelo fato destas técnicas apresentarem maior
índice de complicações metabólicas a médio e longo prazos, cujo estigma
estreitamente relacionado ao bypass jejunoileal motivou muito do desprestígio e
ceticismo da cirurgia bariátrica nesse país(2, 7). Porém, a técnica denominada
duodenal switch, por apresentar teoricamente, menos complicações metabólicas do
que a técnica de Scopinaro, tem sido utilizada por alguns cirurgiões norte-
americanos. Deve-se lembrar, também, que a estrutura do atendimento médico
norte-americano baseia-se no pagamento a cada consulta/procedimento, com
eventual reembolso pela seguradora de saúde (para equipe cirúrgica em geral
extingue-se a cobertura 90 dias após a cirurgia), ao contrário do sistema de
saúde em países como a Itália, Canadá, Espanha, Austrália em que o atendimento
médico é subvencionado pelo governo(5).
FOBI et al.(6), em 2.391 operações desse tipo, teve um índice de insucesso de
3% (65 pacientes) em 5 anos de seguimento. Esses pacientes foram submetidos a
uma cirurgia de revisão, denominada da gastroplastia com bypass gastrojejunal
distal, conforme mostrado previamente. CAPELLA e CAPELLA(4)chamam atenção que
MacLean, em sua série de doentes operados sem anel inelástico no bypass
clássico, teve falência em 7% dos doentes no seguimento entre 3 a 5 anos. Já no
grupo de superobeso o índice de falha elevou-se para 43% dos doentes. CAPELLA e
CAPELLA(4) tiveram uma falência na perda de peso na sua série global em 7% dos
doentes e isoladamente nos superobesos em apenas 3% doentes. A perda de peso na
série desse autor em superobesos foi menor de que a de Marceau com derivação
biliopancreática (tipo duodenal switch) por ele empregada, com perda de excesso
de peso menor que 50% em 13% dos doentes.
BIRON et al.(2) (do grupo de Marceau) utilizam, ainda, como critério para
avaliação de sucesso em cirurgia bariátrica o IMC de 35 para obesos mórbidos e
40 para superobesos. Na análise de seus resultados os doentes foram
estratificados por IMC inicial e de acordo com o tempo de seguimento. Este
apresentou taxa de seguimento de 99%, com duração média de 7,9 anos. Ao cabo de
10 anos, 20% dos obesos mórbidos permaneciam com IMC superior a 35% e 40% dos
superobesos apresentavam um IMC maior do que 40.
Com o uso do bypass clássico (sem anel), BROLIN et al.(3)em uma série com
superobesos, tiveram como resultado uma perda de excesso de peso menor do que
50% em 33% dos casos após 5 anos.
Na presente série, utilizou-se como procedimento inicial o bypass gastrojejunal
distal pela técnica de Fobi em três doentes, com perda de excesso de peso média
de 79%, e em seis doentes utilizou-se a técnica de bypass proposta por Brolin,
com perda média de excesso de peso de 77,46%, com IMC final de 34,48 (média)
com 17 meses de seguimento. Todos os doentes eram superobesos (IMC >50). Embora
não indicado na falha de uma cirurgia prévia, inclui-se este grupo para análise
e comparação de resultados.
O uso do bypass distal como cirurgia de revisão da falência da perda de peso
foi utilizada em 32 (3,4%) de 929 doentes inicialmente operados pelo grupo,
autores desta casuística, pela técnica de Fobi-Capella. Porém, considerando os
doentes ainda não operados e que perderam menos do que 50% do excesso de peso,
o insucesso da cirurgia inicial quanto à perda de peso foi em 6% dos casos.
Quando se comparou a perda de peso na segunda cirurgia (Tabela_2), viu-se que a
variação do IMC foi de 6,52 (em 16 casos) pela técnica do BGJID, dos quais 10
ainda eram superobesos, com IMC final de 34,88, após 11,3 meses de seguimento.
Já na técnica preconizada por Brolin, em nove casos, dos quais três eram
superobesos, a variação do IMC foi de 4,35 e o IMC final foi de 34,57. Na
técnica preconizada por Fobi, a variação do IMC foi 3,34, com IMC final 32,18.
Por esses dados, embora tivessem sido empregados três procedimentos diferentes,
parece que a técnica do bypass gastrojejunoileal distal tipo Scopinaro, onde o
canal alimentar tem o íleo como componente principal e o canal comum tem 100
cm, foi o procedimento mais efetivo quanto à perda de peso. Isto está de acordo
com os conceitos de TORRES e OCA(12), e TORRES(13), de que quando o canal comum
e o canal alimentar são maiores de que 360 cm, os resultados de perda de peso a
longo prazo são semelhantes aos obtidos com o bypass gastrojejunal clássico,
utilizado na primeira cirurgia(12,13). Nos procedimentos preconizados por Fobi
e Brolin como cirurgia de revisão, o canal comum e o canal alimentar têm 360 cm
ou mais em média o que, conforme parecer dos presentes autores, explica a menor
efetividade dos resultados deste tipo de bypass distal(3, 6). Até o momento não
houve problemas de diarréia ou desnutrição com o uso desse procedimento,
diferentemente do que ocorreu com as séries de FOBI et al.(6)e TORRES(13).
Provavelmente isso se explica pela diferença do tipo de alimentação em nosso
meio (pequena ingestão de gorduras pelos pacientes desta série, com
predominância de carboidratos), quando comparados ao tipo de alimentação do
paciente nos EUA(10). Este fator poderá ter importância, ainda, em relação ao
perfil do hábito intestinal (freqüência e consistência das evacuações) do grupo
feminino (a maioria em termos de cirurgia bariátrica). Este fato pode explicar,
em parte, os resultados inferiores no grupo feminino submetido as técnicas de
alongamento da alça.
Nos doentes, cuja avaliação endoscópica demonstre que o anel está alargado, ou
naqueles em que não foi colocado anel de contenção na cirurgia inicial, tem-se
utilizado a colocação ou troca de anel por um mais ajustado. Esta manobra
incrementa o papel restritivo da cirurgia, não devendo ser empregada em
conjunto com a distalização da alça entérica. A casuística deste grupo ainda é
pequena, mas tem tido resultados favoráveis com o reforço do componente
restritivo neste grupo de doentes. BERTI e GARRIDO(1) têm opinião semelhante,
verificando melhor resultado com o emprego de reforço circunferencial ao
reservatório gástrico.
Embora esta série tenha sido focada preferencialmente nas opções cirúrgicas nos
casos de insucesso, deve-se ter em mente que na avaliação deste seleto grupo o
perfil nutricional e psicológico deve ser revisado detalhadamente. Observou-se
a importância da adequada aderência ao novo esquema de acompanhamento (dieta,
consultas, exames), a necessidade de adequado nível cognitivo para se
compreender os riscos e possíveis complicações e efeitos colaterais
relacionados ao maior nível de disabsorção associado com uma restrição à livre
alimentação. Naqueles doentes com distúrbios alimentares tipo "binge eating",
que beliscam alimentos ricos em carboidratos e açúcar e que evacuam a cada dois
ou três dias, em média, mesmo com a confecção de um bypass distal, talvez não
se obtenha resultado satisfatório a longo prazo.
A recomendação é que estes procedimentos revisionais sejam encaminhados aos
grupos especializados (que apresentam grande volume de casos, bem como tempo
prolongado de atuação na área) pois tratam-se de procedimentos de maior
complexidade, sujeitos a maior morbimortalidade, bem como maior risco de
questionamento jurídico.
CONCLUSÃO
O acompanhamento dos pacientes submetidos a cirurgia de revisão do bypass
gastrointestinal aponta para melhor resultado em termos de perda de peso
adicional, nos pacientes do sexo masculino submetidos ao bypass
gastrojejunoileal distal tipo Scopinaro, em comparação àqueles submetidos a
cirurgia de Brolin ou Fobi. No grupo feminino o aumento da porção disabsortiva
não parece obter resultados semelhantes.
CONCEITOS
* Excesso de peso (EP) = peso inicial ' peso ideal
* Índice de massa corpórea (IMC) = peso ÷ altura2
* Obesidade mórbida ou severa = IMC > a 40
* Peso ideal (PI) = 25 x altura2
* Perda de peso = peso inicial ' peso atual
* Percentagem de perda de excesso de peso (%PEP) = perda de peso x 100 ÷
peso ideal
* Superobesidade = IMC ± a 50
