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BrBRCVHe0004-28032006000200006

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National varietyBr
Year2006
SourceScielo

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Acometimento metastático linfonodal no câncer colorretal ARTIGO ORIGINALORIGINAL ARTICLESINTRODUÇÃO No Brasil, o carcinoma colorretal (CCR) é a terceira causa de óbito por tumores malignos em mulheres e a quinta em homens(18). O acometimento metastático dos linfonodos (LN) regionais é, isoladamente, o fator prognóstico mais importante do CCR(21), sendo incorporado a todos os sistemas de estádio(2, 10, 13, 29). O acometimento linfonodal metastático relaciona-se a fatores de pior prognóstico, como doença mais avançada e presença de metástase em órgãos à distância(2, 4, 9, 13). Assim, a avaliação de metástases é fundamental no estádio do CCR, sendo de importância primária na decisão de administração de quimioterápicos para o tratamento dos pacientes(17, 26).

Nas duas últimas décadas, foram desenvolvidas novas técnicas visando aumento da sensibilidade na detecção de metástase nos LN do CCR. Dentre elas, destacam-se: uso de imunoistoquímica para surpreender micrometástases(12, 23), secções dos LN em vários níveis e soluções para clareamento de gordura, que permitem a dissecção de maior número de LN(10, 23).

Trabalhos recentes com análise de grande número de LN e, conseqüentemente, aumento da acurácia do exame, demonstraram que o número de LN livres de acometimento metastático está relacionado com maior sobrevida(10, 19, 30). A avaliação do perfil qualitativo dos LN tem assumido importância crescente.

Nesse contexto, o estudo do LN sentinela(6, 10) (LN que recebe drenagem linfática diretamente da lesão primária), do tamanho dos LN(10) e das metástases nos LN(26, 32), da localização dos LN em relação à topografia da lesão(8), à proximidade do tumor(11) e de tronco vascular específico(16) têm sido avaliados em relação ao prognóstico. O uso da imunoistoquímica mostrou-se método eficiente na detecção de micrometástases (metástases menores que 2 mm) (6), com impacto no estádio e no prognóstico dos pacientes(6, 7, 12).

Os objetivos deste trabalho foram: a) avaliar o número de LN dissecados e acometidos numa série de CCR; b) correlacionar o acometimento linfonodal com indicadores de comportamento biológico do tumor; c) analisar o acometimento linfonodal em relação à proximidade do tumor.

MATERIAL E MÉTODO Estudaram-se CCR de pacientes operados no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, no período compreendido entre 2000 e 2004. As peças cirúrgicas foram analisadas no Serviço de Anatomia Patológica do Departamento de Anatomia Patológica e Medicina Legal da Faculdade de Medicina da UFMG, de acordo com protocolo padronizado em 1998(27).

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG (Processo 327/03).

Os LN regionais foram divididos, de acordo com a sua localização, em dois grupos: peritumorais, definidos como aqueles LN localizados até 5,0 cm da borda tumoral e os demais foram definidos como não-peritumorais.

Os dados foram levantados a partir das requisições dos exames e dos laudos anatomopatológicos. Excluíram-se do trabalho os casos com tumor de sítio primário desconhecido, os que sofreram remissão após terapêutica neoadjuvante, aqueles com tumores múltiplos ou sem a discriminação da localização (peritumorais e não-peritumorais) dos LN.

O número de LN dissecados e acometidos foi analisado em relação à topografia da lesão, à invasão vascular e linfática e ao estádio TNM(29). Nas peças de colectomia total foram incluídos os LN relacionados com o segmento do cólon acometido pelo tumor. Dados referentes aos casos analisados entre 2000 e 2002 foram revistos de acordo com a atualização do sistema TNM(29). O CCR foi topografado, de acordo com o sistema da American Joint Committee on Cancer(1), em ceco, cólon ascendente, flexura hepática, cólon transverso, flexura esplênica, cólon descendente, cólon sigmóide, retossigmóide e reto.

A comparação intragrupos foi feita pelos testes não-paramétricos de Mann- Whitney e Kruskal-Wallis. A comparação entre o número de linfonodos acometidos e diâmetro tumoral e os grupos de estádio foi feita através dos coeficientes de correlação de Pearson e Spearman, respectivamente.

RESULTADOS A amostra era composta por 185 pacientes com CCR, em que 81 (43,8%) eram do sexo masculino e 104 (56,2%) do feminino. A idade média dos pacientes foi de 63,1 ± 14,6 anos. Predominaram os adenocarcinomas moderadamente diferenciados (n = 143; 77,7%).

Em 185 pacientes estudados, dissecaram-se 3 906 LN (média: 21,1 LN dissecados/ paciente), dos quais 2 573 LN eram peritumorais (65,9%; média: 13,9 LN/ paciente) e 1 333 LN não-peritumorais (34,1%; média: 7,2 LN/paciente).

Detectaram-se metástases em 399 dos 2 573 LN peritumorais (15,5%) e em 72 dos 1 333 LN não-peritumorais (5,4%).

Em 99 pacientes (53,5%) não se observou acometimento linfonodal. Em 86 pacientes (46,5%) com metástases foram dissecados 1 942 LN, dos quais 471 estavam acometidos (média: 5,45 LN acometidos/paciente). Destes pacientes, em 26 constataram-se metástases nos LN peritumorais e não peritumorais; em 57 somente os LN peritumorais estavam acometidos; em três casos apenas os LN não- peritumorais eram metastáticos.

Houve correlação positiva entre o número de LN acometidos nos grupos peritumoral e não-peritumoral (P <0,001) (Tabela_1). Os três casos com metástase exclusivamente no grupo não-peritumoral não apresentavam características particulares, exceto pelo pequeno número de LN dissecados em dois deles (Tabela_2).

O total de LN dissecados variou nos diferentes segmentos colônicos acometidos (Tabela_3). O número de LN peritumorais dissecados em casos de tumores do ceco foi significativamente maior (em média 7,9 LN a mais; P = 0,017) do que aquele observado em tumores do reto e retossigmóide. O total de LN dissecados foi maior nos tumores do cólon ascendente (n = 16; média = 27,8) e menor naqueles da flexura esplênica (n = 06; média = 14,7), mas sem diferença significativa, provavelmente devido ao pequeno número de pacientes com CCR (n = 22) nestas localizações. Não houve diferença significativa entre os demais grupos de LN e os segmentos do cólon (Tabela_3).

A média de LN peritumorais dissecados foi inferior a 12 LN em vários segmentos (Tabela_3). Caso apenas os LN peritumorais fossem utilizados para o estádio, 28 (15,1%) pacientes teriam número insuficiente para um estádio adequado (pNx) no sistema TNM(29). Com a inclusão dos LN não-peritumorais, apenas 10 (5,4%) casos tiveram número insuficiente de LN para estádio adequado no sistema TNM, sendo classificados como pNx.

O número de LN, dissecados e acometidos, correlacionou-se positivamente com diâmetro tumoral (P <0,03). No entanto, quando se analisou isoladamente o subgrupo de LN peritumorais acometidos, não se observou correlação com o diâmetro tumoral (P = 0,45).

O estádio linfonodal (pN) associou-se significativamente com a profundidade do tumor (pT) (P <0,002), conforme evidenciado na Tabela_4. A análise mostrou que 44 dos 54 pacientes (81,48%) com tumores mais superficiais (pT1 ou pT2) eram pN0. Pelo contrário, dos 131 pacientes com tumores mais profundos (pT3 ou pT4), apenas 54 (41,98%) eram pN0.

A presença de LN acometidos associou-se negativamente com a resposta linfocítica peritumoral (P = 0,04). O número de LN acometidos, totais e peritumorais, relacionou-se signifi cativamente com o acometimento de vasos linfáticos (P <0,001) e sangüíneos (P <0,001). A resposta linfocítica peritumoral apresentou correlação negativa com o número total de LN acometidos (P = 0,03).

DISCUSSÃO evidências de que o prognóstico e sobrevida de pacientes com CCR dependem principalmente de estádio adequado, especialmente da avaliação de metástases linfonodais(19, 30).

O estádio dos LN no CCR foi iniciado por DUKES(13), em 1932, modificado para o sistema ASTLER e COLLER(2) em 1954. Atualmente, tem-se como alternativa o sistema TNM(29), revisto em 2002 e que utiliza o número de LN envolvidos para estádio.

Tema muito abordado recentemente tem sido o número necessário de LN para estádio acurado dos tumores(17, 30). Estudos sugerem um ponto de corte situado entre 6 e 17 LN(10). De acordo com o TNM, em casos sem metástases, são necessários 12 LN para o estádio(10, 30). BILCHIK(5) defende que não grande benefício em se estabelecer um ponto de corte e que, quanto maior o número de LN, maior será a acurácia do estádio(10). Atualmente, sugere-se o uso de substâncias para clareamento de gordura para melhorar a identificação de LN e, assim, aumentar o número de LN dissecados(28) em situações nas quais o número mínimo de LN para estádio não é atingido(10), conduta que é adotada no Serviço de Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina da UFMG.

O número de LN estudados sofre interferência de fatores interdependentes, tais como: localização e características histopatológicas do tumor, aspectos inerentes ao paciente, propósito do procedimento (curativo ou paliativo), número de lesões, anatomia vascular de cada segmento(8, 20) e do tratamento dispensado aos LN tanto cirúrgico, quanto anatomopatológico(4, 10, 17). Na presente casuística, o número de LN dissecados (acometidos ou não) foi maior do que em outros estudos(4, 19, 30, 32), demonstrando a qualidade da ressecção cirúrgica e dissecção no Serviço. Na região peritumoral foram identificados 2/ 3 dos LN dissecados e 79,45% dos LN acometidos, resultado semelhante ao encontrado na literatura(11). Entretanto, em 29 pacientes (15,7%) havia acometimento de LN não-peritumorais, o que é importante, considerando que se observou correlação entre o número total de LN acometidos e outros indicadores de prognóstico para CCR. O número de LN não-peritumorais variou com a localização segmentar e com o diâmetro tumoral, possivelmente devido a maior quantidade de material atribuído à fração restante ou por características inerentes a cada segmento colônico(8) e à extensão da cirurgia. O comprometimento exclusivo de LN não-peritumorais é raro. Na análise do presente estudo, apenas em três casos observou-se metástase exclusivamente nos LN não- peritumorais, resultado semelhante ao encontrado por CSERNI et al.(11) que, em 100 casos, identificaram apenas 1 paciente com acometimento de LN em frações periféricas e não em proximais. Entretanto, poucos trabalhos analisam o acometimento linfonodal, relacionando a distância dos LN ao tumor.

Houve associação dos critérios de agressividade tumoral entre si (resultados não apresentados) e com o estádio, o que se relaciona a pior prognóstico. A invasão de vasos sangüíneos, linfáticos e a resposta linfocítica peritumoral, que implicam em prognósticos diferentes, são comumente relacionadas às características específicas do tumor, como seu tamanho e acometimento da parede colônica(14), expressão de mucina(3), diferenciação tumoral(15), tipo histológico(25) e instabilidade de microssatélites(24). Estes pacientes poderiam se beneficiar de ressecções cirúrgicas mais amplas(31).

O estudo mostrou que o grupo de LN mais impactante no estádio (pN) é o de LN peritumorais, resultado justificado pelo maior número de LN no grupo, pela característica da drenagem linfática(22) (mais próxima do tumor e intensa) e pela provável presença do LN sentinela entre os LN peritumorais(6), sendo a drenagem linfática aberrante incomum no CCR (4,0%)(10). Estudos objetivando a otimização do pN mostraram que a análise detalhada do LN sentinela implica em estádio mais acurado. Para isso, é utilizado estudo do perfil imunoistoquímico (6), múltiplos cortes (a cada 2 ou 3 mm), resultando na detecção de maior número de micrometástases (metástases com até 2 mm) e de células metastáticas isoladas(6, 26).

CONCLUSÕES Os CCR acometem, principalmente, LN peritumorais, mas em 15,7% dos casos havia acometimento LN não-peritumorais, o que é importante no estádio e prognóstico do CCR. O estádio pN e o número de LN acometidos relacionaram-se com outros indicadores de prognóstico.

O estudo mais detalhado dos LN no CCR tem como objetivo melhorar a acurácia do estádio, ao permitir melhor entendimento da biologia das metástases linfonodais.


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