Anatomia das vias biliares em doadores e receptores de transplante hepático
inter vivos
ARTIGO ORIGINALORIGINAL ARTICLEINTRODUÇÃO
O transplante ortotópico de fígado é uma terapia eficiente para a insuficiência
hepática terminal. A principal dificuldade encontrada em todo o mundo pelos
centros que realizam transplantes hepáticos é o número limitado de doadores, em
função do número crescente de pacientes que aguardam transplante. Técnicas
inovadoras como a divisão hepática e o transplante hepático com doadores vivos
vêm sendo utilizadas para diminuir essa escassez, principalmente na população
pediátrica(14, 20). O primeiro transplante inter vivos foi realizado por RAIA
et al.(18), em 1989, e em 1990, STRONG et al.(24) realizaram o primeiro
transplante hepático inter vivos com êxito. HASHIKURA et al.(10), em 1994,
realizaram o primeiro transplante inter vivos entre adultos, utilizando o lobo
esquerdo do fígado. Inicialmente, essa modalidade de transplante era indicada
para crianças e adultos em condições graves e em países onde o número de
doadores cadáveres era pequeno ou inexistente(10). Em nosso meio, as técnicas
cirúrgicas nos transplantes com doadores vivos foram divulgadas por CARONE et
al.(2), em 1997. Complicações de origem biliar são significativas para
receptores e até mesmo para doadores nos transplantes hepáticos inter vivos(5,
17). Número expressivo dessas complicações pode ser atribuído a falhas no
reconhecimento de anomalias anatômicas(1, 7, 21).
Variações anatômicas nas vias biliares são freqüentes(11, 19). Apenas 55% da
população apresentam a chamada anatomia "normal"(3, 6, 26). O objetivo do
presente estudo foi avaliar a anatomia das vias biliares em doadores e
receptores de transplantes inter vivos de fígado.
MATERIAIS E MÉTODOS
A amostra utilizada compreendeu doadores e receptores dos transplantes
hepáticos inter vivos feitos no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do
Paraná e no Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, PR, durante o período
de março de 1998 até agosto de 2003. A avaliação foi retrospectiva de março de
1998 até setembro de 2002 (23 transplantes), quando os dados passaram a ser
captados de forma prospectiva (17 transplantes).
Na avaliação retrospectiva, foram revisados os protocolos de estudo de doadores
e receptores de transplante hepático inter vivos. Esses protocolos continham
dados dos pacientes, desde anamnese e exame físico, até exames laboratoriais e
de imagem. Observações intra-operatórias da anatomia hepática foram compiladas,
principalmente em relação à anatomia das vias biliares.
Na avaliação prospectiva as informações dos doadores e receptores foram
computadas à medida que os procedimentos foram sendo realizados. Foram também
registrados dados em relação a sexo, idade e sobre a anatomia arterial do
fígado obtida em colangiografias pré-operatórias. As anomalias encontradas
durante o ato cirúrgico foram compiladas e documentadas por meio de
fotografias.
As operações para captação dos órgãos compreenderam ressecções dos segmentos II
e III de Couinaud para pacientes pediátricos com peso abaixo de 15 kg;
ressecções dos segmentos II, III, IV para pacientes pediátricos com maior peso
e ressecções dos segmentos V, VI, VII e VIII para o transplante inter vivos com
receptor adulto.
Este estudo foi aprovado pela comissão de ética do Hospital de Clínicas da
Universidade Federal do Paraná (protocolo CEP/HC 759.178/2003-11).
RESULTADOS
Em 41 transplantes, foram obtidos dados de 82 pacientes. Foram 9 transplantes
pediátricos (receptores com idade inferior a 15 anos) e 32 adultos. Foi
incluído no estudo um caso de transplante dominó. Nos casos restantes, os
doadores e receptores eram relacionados. Foram excluídos do estudo dois
pacientes (um receptor pediátrico e um doador para transplante pediátrico),
pelo fato do prontuário não ter sido localizado. Em dois casos, o transplante
foi suspenso em razão de anomalias venosas significativas no doador, que não
foram diagnosticadas no pré-operatório e que poderiam predispor à trombose da
veia porta e colocar em risco a vida do doador. Estes dois casos foram
incluídos no estudo.
Portanto, de um total de 82 pacientes, foram incluídos no estudo 80 pacientes:
40 doadores e 40 receptores.
A idade dos pacientes variou entre 8 meses e 67 anos. A média de idade foi de
34,5 anos. Cinqüenta e um pacientes eram do sexo masculino (63,8%). A média de
idade entre os homens foi de 37,2 anos. Pacientes do sexo feminino somaram 29
casos (36,3%), com média de idade de 29,7 anos.
Em relação aos 40 doadores, 16 eram do sexo feminino (média de idade de 33,6
anos) e 24 eram do sexo masculino (média de idade de 31,5 anos). A média de
idade dos doadores foi de 32,6 anos.
Em relação aos 40 receptores, 27 eram do sexo masculino (média de idade de 41,8
anos) e 13 eram do sexo feminino (média de idade de 24,9 anos). A média de
idade dos receptores foi de 36,3 anos.
Foram utilizados três tipos de enxertos: segmentos II e III de Couinaud em
cinco, segmentos II, III, IV de Couinaud em três e segmentos V,VI,VII e VIII de
Couinaud em 29 casos.
Variações anatômicas dos ductos biliares
Variações anatômicas dos ductos biliares diagnosticadas nos exames de imagem
Entre os 80 pacientes do estudo, 33 doadores foram submetidos a colangiografia
por ressonância magnética, para estudo anatômico das vias biliares. Em três
pacientes (9,1%) foram encontradas anomalias. Em dois casos (6,06%), o ducto
posterior direito foi tributário do ducto hepático esquerdo (Figura_1); em
outro caso (3,03%), houve junção dos ductos hepáticos direito, anterior e
posterior, com o ducto esquerdo (via biliar trifurcada no hilo hepático). Entre
seis receptores que foram submetidos a ressonância magnética do abdome na
investigação da suas doenças hepáticas, foi diagnosticado cisto de colédoco
tipo IV em um caso.
Variações anatômicas dos ductos biliares diagnosticadas nas operações
Entre os 80 pacientes do estudo, 8 receptores tinham doenças primárias das vias
biliares como causa de suas falências hepáticas, não possibilitando uma análise
anatômica. Foram, então, analisadas as configurações das vias biliares de 72
pacientes, sendo 40 doadores e 32 receptores. Foram descritas 8 anomalias
(11,1%): 6 ocorreram entre os 40 doadores (15%) e 2 entre os 32 receptores
(6,25%).
As anomalias encontradas entre os doadores foram: em um paciente (2,5%), o
ducto biliar posterior direito unia-se ao ducto biliar esquerdo; em um paciente
(2,5%), o ducto biliar direito era trifurcado; em um paciente (2,5%), o ducto
posterior direito era ramo do ducto hepático comum (Figura_2); em um paciente
(2,5%), o ducto posterior e anterior direito se uniam ao ducto esquerdo. Em
dois pacientes (5%), foi visualizado um ducto biliar fino proveniente do setor
posterior direito. As duas anomalias anatômicas verificadas em receptores foram
a bifurcação do ducto hepático comum no hilo hepático (6,52%).
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Nos cinco casos nos quais foi captado o setor lateral esquerdo (segmentos II e
III) e nos três casos em que o lobo esquerdo foi captado (segmentos II, III,
IV), a via biliar era única. Nos 29 casos de captação do lobo direito
(segmentos V, VI, VII, VII), a via biliar foi única em 25 pacientes, dupla em
dois e tripla em dois (Tabela_1). Em dois doadores de lobo direto, foram
identificados ramos biliares de pequeno calibre, não passíveis de reconstrução.
Comparação da anatomia das vias biliares observada nos exames de imagem e nas
operações
Analisando os 33 pacientes (doadores) submetidos a colangiografia por
ressonância magnética, em 6 houve variações na anatomia das vias biliares
(18,18%), na cirurgia ou na colangiografia (Tabela_2). Em três pacientes com
colangiografias normais, foram encontradas variações durante as operações
(9,1%). Em um receptor em que a ressonância nuclear magnética sugeria cisto de
colédoco tipo IV, verificou-se na operação que a via biliar era normal.
DISCUSSÃO
A incidência de complicações biliares é maior após transplante hepático inter
vivos ou "split-liver", quando comparados com transplante de fígado total(4,
9). Entre 10% a 30% dos transplantes cadavéricos têm complicações biliares e a
anastomose biliar foi considerada o tendão de Aquiles do transplante hepático
(13). Em séries que avaliam as complicações biliares nos transplantes inter
vivos, os índices são variáveis: FAN et al.(8) reportaram 43% de complicações
nos primeiros 37 pacientes operados em seu grupo e 8% nos 37 pacientes
subseqüentes; ICOZ et al.(13) obtiveram 30% de complicações em 50 casos
estudados; HISATSUNE et al.(12) reportaram 35% de complicações em 73 casos.
Diferenças anatômicas existem entre as vias biliares dos dois lobos hepáticos.
O ducto hepático esquerdo é mais longo que o direito e menos sujeito a
malformações, e em 90% dos casos de doação de lobos hepáticos esquerdos e
segmentos laterais esquerdos, um orifício único para reconstrução pode ser
obtido(15). No presente estudo, uma via biliar única foi obtida nos oito casos
de captação de segmento lateral esquerdo ou do lobo hepático esquerdo.
A árvore biliar direita, por sua vez, sofre ramificação precoce e é sujeita a
um número maior de variações. Considerando o estudo do COUINAUD(6), o ducto
biliar direito é único em 57% dos indivíduos e, segundo YOSHIDA et al.(27), a
via biliar direita é única em 67,7%. Em nosso meio, em estudo realizado por
CHAIB et al.(4) em cadáveres, os ductos biliares do lobo direito foram
múltiplos em 78,3% dos casos. Nesta série, entre os 32 casos de doação do lobo
direito, a via biliar direita foi única em 28 pacientes (87,25%), dupla em dois
(6,25%) e tripla em dois (6,25%). Em dois pacientes (6,25%) foram identificados
ductos biliares de fino calibre, não passíveis de implante. Nos relatos de
transplantes hepáticos de lobo direito, a anatomia da via biliar direita
apresenta resultados conflitantes. TESTA et al.(25) publicaram estudo com 30
doadores e concluíram que orifícios únicos podem ser obtidos após a divisão
hepática em aproximadamente 50% dos indivíduos. FAN et al.(8) obtiveram via
biliar única em 63, dentre 74 casos de captação de lobo direito (81,08%), dupla
em 10 (12,34%) e tripla em 1 caso (1,23%). ICOZ et al.(13) obtiveram via biliar
única em 29 (58%), dentre 50 lobos direitos captados, em 17 a via biliar
direita era dupla (34%) e em 4 pacientes, tripla (8%). SETTMACHER et al.(22)
obtiveram via biliar única em 27, dentre 50 casos (54%) de captação do lobo
direito, dupla em 20 casos (40%) e tripla em 3 (6%). Se a distância entre os
orifícios for pequena, estes podem ser reunidos por meio de ductoplastia,
possibilitando a realização de somente uma anastomose(16, 22).O número de
anastomoses biliares é fator de risco para complicações e por isso estudo
anatômico deve ser realizado para que a divisão da via biliar seja no ponto
mais adequado possível, buscando a obtenção de um único orifício para
reconstrução.
A possibilidade de se excluir um potencial doador antes da operação em razão de
anatomia biliar aberrante é a razão principal da realização de exames de imagem
pré-operatórios. A colangiografia por ressonância magnética sendo utilizada com
freqüência crescente, por ser exame não-invasivo e de elevada exatidão. Na
avaliação de potenciais doadores em transplantes hepáticos inter vivos, a
colangiorressonância magnética apresentou sensibilidade de 66,67% e
especificidade de 100% na detecção de anomalias biliares neste estudo, em
comparação com os achados das operações. KIM et al.(16) realizaram estudo
similar e a colangiografia por ressonância magnética teve sensibilidade e
especificidade de 92,3% e 100%, respectivamente, em comparação com a
colangiografia intra-operatória. Estima-se que 3% da população seja impedida de
doar o lobo direito em razão de anomalias biliares(6).
A isquemia é causa importante de fístulas e estenoses biliares no transplante
hepático. Nos transplantes inter vivos, tem relevância a vascularização dos
ductos hepáticos direito e esquerdo. Esses ductos são vascularizados por um
plexo derivado diretamente das artérias hepáticas direita e esquerda e ramos
acessórios (quando presentes), e indiretamente da artéria gastroduodenal via
plexo que vasculariza a via biliar principal(16, 23). Desta forma, é importante
a preservação do plexo periductal no procedimento de doação com secção dos
ductos biliares próximos à superfície hepática. Na cirurgia do receptor, deve
se ter atenção para não haver lesão dos plexos arteriais, derivados da artéria
gastroduodenal e da artéria hepática direita(15).
Conclui-se que a prevalência das anomalias nas vias biliares é elevada nos
transplantes inter vivos de fígado e que algumas anomalias não são
diagnosticadas nos exames de imagem pré-operatórios.
