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BrBRCVHe0004-28032008000400013

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National varietyBr
Year2008
SourceScielo

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Hepatectomia laparoscópica no tratamento das metástases hepáticas COMUNICAÇÃO BREVE BRIEF COMMUNICATION

Hepatectomia laparoscópica no tratamento das metástases hepáticas

Laparoscopic hepatectomy for liver metastasis

Marcel Autran C. Machado; Fabio F. Makdissi; Felipe A. Rocha de Almeida; Manoel Luiz-Neto; Antonio Cavalcanti de A. Martins; Marcel C. C. Machado Departamento de Gastroenterologia, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Correspondência

INTRODUÇÃO Nos últimos decênios as ressecções hepáticas tornaram-se o método de eleição para o tratamento curativo das metástases hepáticas. As principais indicações para a ressecção de metástases hepáticas são as de origem colorretal e neuroendócrinas. O desenvolvimento das técnicas de ressecção hepática atingiu o nível atual graças ao melhor conhecimento da anatomia segmentar do fígado e ao desenvolvimento de técnicas, reduzindo o sangramento intra- operatório e as alterações funcionais hepáticas. Este avanço tecnológico permitiu redução acentuada da morbidade e mortalidade operatórias. Atualmente, a mortalidade aceitável é inferior a 2% em centros especializados.

O desenvolvimento da cirurgia laparoscópica ocorreu paralelamente. O aumento da experiência e o desenvolvimento de novos instrumentais resultaram na aplicação desta tecnologia nas ressecções hepáticas. Atualmente vivenciou-se o crescimento exponencial das indicações da videocirurgia nas ressecções hepáticas em diversos centros(1, 4, 5).

O objetivo do presente trabalho foi descrever a experiência inicial e resultados imediatos da hepatectomia laparoscópica maior no tratamento de metástases hepáticas.

MÉTODOS Quatro pacientes do sexo feminino, com metástases hepáticas, foram submetidas a ressecção hepática maior por laparoscopia entre maio e setembro de 2007. Três pacientes tinham metástases hepáticas de origem colorretal e uma metástase única e metacrônica de câncer de mama.

A idade média foi de 63 anos (56 a 75 anos). Uma paciente foi submetida a hepatectomia direita e três foram submetidas a bissegmentectomia 6-7 (Figura 1). A técnica da hepatectomia direita laparoscópica foi descrita anteriormente (3). A técnica de bissegmentectomia 6-7 utilizada foi o acesso intra-hepático ao pedículo glissoniano do setor posterior direito(4). Em resumo, o doente é colocado em posição supina, em decúbito lateral esquerdo, colocando-se o cirurgião entre as pernas do paciente. Pneumoperitônio com CO2 com pressão intra-abdominal de 12 mm Hg. São utilizados cinco trocartes: três de 12 mm e dois de 5 mm. Três formas de se obter delimitação da área a ser ressecada foram utilizadas: dissecção e ligadura separada da tríade portal extra-hepática em um caso, acesso intra-hepático ao pedículo glissoniano correspondente em dois casos, e utilização da técnica de hemi-Pringle(2) em um caso. Neste último caso, o pedículo portal é seccionado com grampeador endoscópico com carga vascular durante a secção do parênquima.

Ultra-sonografia intra-operatória foi usada em todos os casos, sendo com transdutor laparoscópico em dois casos (Figura_1A) e uso de transdutor tradicional com incisão auxiliar nos demais.

Uma vez determinado o tipo de ressecção e após o controle do pedículo e da veia hepática, procedeu-se à secção do parênquima com o uso combinado de bisturi bipolar, bisturi harmônico e grampeador endoscópico com carga vascular. A peça foi retirada por meio de incisão Pfannenstiel ou por meio de incisão sobre cicatriz pré-existente. Dreno tubular fechado foi colocado próximo à área cruenta.

Todas estas manobras foram feitas mantendo a circulação do fígado remanescente, isto é, não houve a necessidade de pinçamento total do hilo hepático (manobra de Pringle) em nenhum caso.

RESULTADOS Todas as pacientes foram submetidas a hepatectomia laparoscópica com sucesso e sem necessidade de assistência manual. O tempo cirúrgico médio foi de 360 minutos (280 a 440 minutos). Uma paciente recebeu uma unidade de concentrado de hemácias durante o ato cirúrgico. O tempo médio de internação foi de 4 dias (3 a 5 dias). Uma paciente apresentou fístula biliar autolimitada com retirada do dreno com 14 dias. As demais tiveram seu dreno removido no dia de pós- operatório. Nenhuma paciente apresentou sangramento pelo dreno. Não houve necessidade de uso de auxílio manual ou conversão e a mortalidade operatória foi nula. O exame anatomopatológico demonstrou margens cirúrgicas livres em todos os casos.

DISCUSSÃO Embora a ressecção das metástases colorretais seja rotina nos grandes centros, a ressecção laparoscópica dessas lesões não é comumente realizada. As razões para a lenta implantação da cirurgia mini-invasiva no tratamento das metástases hepáticas decorreram do receio do implante de células malignas e do temor de hemorragia incontrolável durante o procedimento. O desenvolvimento de novos instrumentais que possibilitam controle de grandes vasos e secção segura do parênquima hepático impulsionou o uso da laparoscopia nas ressecções hepáticas maiores. No entanto, a curva de aprendizado é longa, mas pode ser abreviada com o treinamento intensivo em animais de experimentação(3), que parece reduzir as complicações técnicas quando do uso em humanos.

A comprovação de que o risco de implante neoplásico é mínimo, quando o procedimento segue os preceitos oncológi-cos(1, 5), associada aos excelentes resultados nos centros especializados, fez com que os autores desta casuística ampliassem as indicações deste procedimento para pacientes selecionados com metástases hepáticas.

A maior dificuldade atual em nosso meio, consiste na realização de ultra- sonografia intra-operatória. Em se tratando de metástase hepática, sabe-se que seu uso é imprescindível(2). O motivo para tal reside na escassez de transdutores laparoscópicos próprios para este exame por via laparoscópica.

Esses transdutores são onerosos e poucos hospitais dispõem deles. Em centros que não os possuem, uma alternativa é a introdução do transdutor cirúrgico tradicional por incisão auxiliar que será utilizada posteriormente para a retirada da peça.

Os resultados imediatos mostram que a ressecção laparoscópica é factível e segura. O sangramento intra-operatório foi mínimo em todos os casos e uma única paciente recebeu transfusão sangüínea.

A técnica empregada em nosso meio foi desenvolvida a partir de modelos experimentais em animais de médio porte(3). O treinamento intensivo em animais fez com que a equipe reduzisse a curva de aprendizado e ganhasse experiência no controle de sangramento intra-operatório, que é a complicação mais temida neste tipo de procedimento. Outro benefício adquirido foi a adaptação de instrumentais disponíveis em nosso meio, o que possibilitou a realização, com sucesso, dos primeiros casos. Alguns instrumentais como o aspirador ultra- sônico, elemento chave para algumas equipes em outros centros e não disponível no Brasil para uso em videocirurgia, foi substituído por outros como, por exemplo, bisturi bipolar e bisturi harmônico.

Conclui-se que a hepatectomia maior laparoscópica é factível, segura e apresenta, apesar de casuística limitada, bons resultados imediatos, com recuperação rápida e retorno precoce às atividades profissionais. Seu uso em doenças benignas está bem estabelecido. No entanto, são necessário estudos com número maior de casos com seguimento tardio e trabalhos comparativos, para estabelecer os limites e as indicações deste tipo de procedimento em metástases hepáticas.


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