A enfermagem reconstruindo sua prática: mais que uma conquista no PSF
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A enfermagem reconstruindo sua prática: mais que uma conquista no PSF1
Maria Fátima de Sousa
Enfermeira, Especialista em Saúde Pública, Mestra em Ciências Sociais,
assessora especial do Departamento da Atenção Básica, da Secretaria de
Políticas de Saúde, do Ministério da Saúde
O que proponho neste texto é uma sub-versão de valores, onde o carro
chefe seja a ética, cuja base se fundamenta: não ter nenhuma família
no Brasil sem atenção, sem cuidado à saúde. Este será nosso maior
patrimônio social e o nosso maior valor ético, sem os quais,
continuaremos devedores destas famílias.
INTRODUÇÃO
O processo de construção do Sistema Único de Saúde, regulamentado pela
Constituição de 1988, ao ser desenvolvido sobre os pilares da universalização,
da descentralização e daintegralidade da assistência, visa reduzir o hiatoainda
existente entre os direitos sociais garantidos em lei e a capacidade efetiva de
oferta dos serviços públicos de saúde à população brasileira.
O modelo assistencial ainda predominante no país caracteriza-se pela prática
"hospi-talocêntrica", pelo individualismo, pela utilizaçãoirracional dos
recursos tecnológicos disponíveis com baixa resolubilidade. Vem gerando alto
grau de insatisfação para todos os partícipes do processo - gestores,
profissionais de saúde e população que utiliza os serviços.
Neste contexto, o Ministério da Saúde assumiu, desde 1991, a implantação do
Programa de Agentes Comunitários de Saúde, como transitório a formatação em
1994, do Programa de Saúde da Família - PSF, visando, enquanto estratégia
setorial, a reorientação do modelo assistencial brasileiro.
A estratégia do PSF propõe uma nova dinâmica para a estruturação dos serviços
de saúde, bem como para a sua relação com a comunidade e entre os diversos
níveis de complexidade assistencial. Assume o compromisso de prestar
assistência universal, integral, equânime, contínua e, acima de tudo,
resolutiva à população, na unidade de saúde e no domicílio, sempre de acordo
com as suas reais necessidades, identificando os fatores de risco aos quais ela
está exposta e neles intervindo de forma apropriada.
Propõe-se, ainda, a humanizar as práticas de saúde, buscando a satisfação do
usuário através do estreito relacionamento dos profissionais com a comunidade e
estimulando-a ao reconhecimento da saúde como um direito de cidadania e,
portanto, expressão de qualidade de vida.
Nesta perspectiva, o PSF foge da concepção usual dos programas tradicionais
concebidos no Ministério da Saúde, por não se tratar de intervenção pontual no
tempo e no espaço e tampouco de forma vertical ou paralela às atividades
rotineiras dos serviços de saúde. Ao contrário, objetiva a integração e a
organização das atividades em um território definido, com o propósito de
enfrentar e resolver os problemas identificados, com vistas a mudanças radicais
no sistema, de forma articulada e perene.
A efetiva implantação dessa estratégia vem possibilitar a busca da
integralidade da assistência e a criação de vínculos de compromisso e de
responsabilidade compartilhados entre os serviços de saúde e a população.
Todo o sistema deverá estar estruturado segundo a lógica da estratégia em
questão e não apenas as unidades básicas, pois a continuidade da atenção por
todo o sistema deve ser garantida, através de um fluxo contínuo setorial, sem
que haja solução de descontinuidade nesse processo. A unidade básica de saúde,
sob a estratégia da Saúde da Família, deve ser a "porta de entrada do sistema
local de saúde", mas a mudança no modelo tradicional exige a integração entre
os vários níveis de atenção.
A estratégia de Saúde da Família, por ser um projeto estruturante, deve
provocar uma transformação interna do sistema, com vistas à reorganização das
ações e serviços de saúde. Esta mudança implica na ruptura da dicotomia entre
as ações de saúde pública e a atenção médica individual, assim como, entre as
práticas educacionais e assistenciais.
Apesar da experiência de Saúde da Família no Brasil caracterizar-se pela sua
jovialidade, já apresenta significativa acumulação de práticas e saberes,
apontando para a relevante importância de se promover um permanente intercâmbio
técnico e científico entre os atores envolvidos no processo.
Já existe um acúmulo de experiências diversificadas em nível nacional que
poderiam fornecer elementos de reflexão àqueles que se propõem a viabilizar o
SUS em sua localidade. Há de se considerar que cada uma delas vem-se
desenvolvendo em uma conjuntura específica e dificilmente poderia haver uma
generalização de sua aplicabilidade. Entretanto, uma análise rigorosa de suas
principais conquistas e desafios é extremamente importante para os
profissionais envolvidos desde sua formulação, implantação, implementação
nos....... municípios que vêm adotado estas estratégias, como um caminho
possível à reversão do modelo assistencial vigente
Em particular, este artigo tem um "ambicioso objetivo": servir de veículo de
testemunhos e debate acerca do papel central que os enfermeiros vêm imprimindo
ao longo destes 10 anos de construção do PASC/PSF nos diferentes recantos do
Brasil
O ENFERMEIRO DE FAMÍLIA: RECONSTRUINDO SUA PRÁTICA
Ë preciso voltarmos as nossas origens para compreendermos as razões pelas quais
a Enfermagem vem assumindo, em linha de frente, o processo de formulação,
implantação e implementação do PSF no Brasil. Se analisarmos a prática de
enfermagem anterior ao século XIX, nos deparamos com uma prática voltada às
famílias sem recursos para cuidar de seus doentes, portanto, uma enfermagem
independente da medicina, pois suas ações não pressupunham ordens médicas ou
planos terapêuticos e sim uma origem e finalidade de cunho comunitário,
religioso. Como afirma Almeida e Rocha (1986) a medicina e a enfermagem tiveram
suas origens de forma independentes e por muitos séculos atuaram separadamente.
Esta independência começa a reconfigurar-se a partir do final do século XVIII e
início do XIX, onde o aparato hospitalar abriga o saber e a prática médica,
subordinando os "outros" saberes.
Ë sabido que o ato de internar os doentes para tratamento e assistência nos
hospitais, onde concentravam-se os escassos recursos disponíveis, levou a
institucionalização da enfermagem hospitalar, prática essa que vem se
acelerando nas últimas décadas, como modelo hegemônico, colocando, não só a
enfermagem mas todos os profissionais da área de saúde a adotarem um modelo
caro, desumano e pouco resolutivo.
Esta trajetória, segundoNovaes (1990), gerou, entre outras coisas, o culto à
doença e não à saúde, e a devoção à tecnologia, sob a presunção ilusória de que
ela seria o centro de atividades científicas e de assistência à saúde.
Para reversão desse quadro, um dos marcos importantes na pratica da Enfermagem,
foi a adoção dos princípios da atenção primária à saúde, cuja imagem-objetivo
seria a construção social de saúde para todos. E a configuração deste corpo
doutrinário de proposições para a mudança do sistema de saúde brasileiro, foram
protagonizados por vários programas, projetos e estratégias, a serem lembrados:
Programa de Desenvolvimento Rural Integrado - PDRIS; Programa de Interiorização
das Ações e Serviços de Saúde e Saneamento - PIASSS; Programa de Preparação
Estratégica do Pessoal da Saúde - PPREPS; Programa Intensivo de Mão-de-Obra -
PIPMO, Programa de Localização de Unidades e Serviços de Saúde - PLUS, Programa
Nacional de Alimentação e Nutrição - PROMAN; Programa Nacional de Saneamento -
PLANASA, Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde - PREV-SAÚDE, Programa
de Ações Integradas de Saúde - PAIS, posteriormente denominado AIS, Programa de
Integração Docente Assistencial Programação e Orçamentação Integrada - POI,
Programa de Racionalização Ambulatorial, o Sistema de Ass istência Médico-
Hospitalar da Previdência Social -SAMHPS, ou simplesmente Sistema de AIH, entre
outros movimentos de disseminação políticoideológica das propostas de reforma
sanitária.
Certamente, não é pretensão deste texto destacar a importância da Enfermagem em
cada um dos Programas, Projetos e Estratégias acima mencionados, todavia,
destacar sua efetiva participação, como sujeito técnico-político-social,
comprometido com os princípios que fundamentam a reforma democrática do sistema
de saúde brasileiro.
E as bases desse compromisso, digo, desse projeto de nação, credencia a
Enfermagem, mais uma vez, a se colocar "em linha de frente", agora na
construção do PACS/PSF. E nesta "nova" missão é imperativo afirmar: a
enfermagem brasileira, volta a suas origem, pois nasceu como hoje vem se
estruturando, voltada e centrada com, para e na comunidade.
A ENFERMAGEM NO PSF: O REENCONTRO DE MENTES E CORAÇÕES
Segundo a realidade vivida por quase 15.000 enfermeiros espalhados nos mais
diferentes recantos deste imenso país, a operacionalização da estratégia Saúde
da Família vem gerando, de fato, um novo modelo de atenção à saúde,
configurando-se numa forma inovadora de se fazer saúde, fundamentada em uma
nova ética social. E neste horizonte, diz bem Eliane Caminha "A gente não pode
mudar tudo, mas pode fazer tudo para mudar (enfermeira do PSF de Olinda-
PE,1995).
E os elementos desta mudança devem ser baseados nos princípios da justiça, da
igualdade de oportunidades, do exercício diário da democracia, tendo como
anseio maior o bem estar social e a defesa da vida do cidadão, através da
lógica básica da vigilância à saúde, utilizando o enfoque de risco como método
de trabalho e sempre voltado às verdadeiras necessidades da população e à
solução de problemas localmente identificados.
Com isso, ela acaba gerando novas práticas setoriais, englobando tanto o
trabalho clínico individual, como a abordagem coletiva sanitária, através de
uma assistência integral e contínua a todos os membros das famílias da
população adscrita à unidade de saúde, em cada uma das fases de seu ciclo de
vida, apontando, assim, para a construção de um efetivo vínculo entre os
enfermeiros, as famílias e a comunidade.
E este vínculo proporciona a enfermagem retornar a visão sistêmica e integral
do indivíduo em seu contexto familiar e social, desenvolvendo ações de
promoção, de proteção específica, de diagnóstico precoce, de rápida limitação
do dano de recuperação da saúde e de reabilitação. Trabalhando com as reais
necessidades locais, por meio de uma prática apropriada, humanizada e
tecnicamente competente, sincronizando o saber popular com o saber técnico
científico, em um verdadeiro encontro de gente cuidando de gente.
O modelo de atenção à saúde que os enfermeiros brasileiros estão ajudando a
construir necessita de profissionais que permanentemente ampliem seus
conhecimentos, apropriando-se das novas teorias e práticas. Eles devem estar
sempre abertos para enfrentar novas experiências, identificar novos problemas
críticos de sua realidade de trabalho, refletir sobre tais problemas e buscar,
de forma interdisciplinar, soluções apropriadas para eles. Enfim, eles devem
estar sempre disponíveis para o processo de ensino-aprendizagem.
Comparativamente, podemos dizer que o sistema de saúde, para o novo modelo,
precisa muito mais do que músicos clássicos, que tocam cada nota de acordo com
uma configuração predeterminada e preestabelecida, ele necessita de
improvisadores do jazz que, uma vez tendo decidido que canção tocar, pegam
sensivelmente as deixas um do outro e, na base disso, associado à interação com
o espectador, decidem que notas tocar. A música é bela, inovadora e sempre
adequada e construída para cada situação. E estes eventos e ou feitos
"inesperados", "adversos" não inibem os enfermeiros que atuam no PSF a
permanecerem à frente, na luta pelos seguintes investimentos:
- na articulação entre as instituições voltadas para a formação, capacitação e
educação permanente de recursos humanos referentes à estratégia de Saúde da
Família. A referida articulação vem se dando entre as Instituições de Ensino
Superior e as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde. Trata-se, portanto,
de uma rede de instituições comprometidas com a integração ensino/serviço e
voltada para o desenvolvimento da Estratégia de Saúde da Família no âmbito do
SUS.
- na progressiva expansão exitosa da estratégia de saúde da família, em âmbito
nacional, atingindo, nos dias de hoje, cerca de 10.473 equipes de saúde, em
3.090 municípios, vinculando-se a mais de 36 milhões de brasileiros.
- o desenvolvimento de um sistema de informação que fosse capaz de
instrumentalizar os profissionais e gestores de saúde para o monitoramento e a
avaliação da atenção básica por resultados de saúde, tornando-se um importante
instrumento de planejamento estratégico, com vistas a tomada de decisões em
tempo oportuno.
- na realização de pesquisas aplicadas ao PSF, a exemplo da Avaliação da
Implantação e Funcionamento do Programa de Saúde da Família - PSF, (abr. -
jul./1999), do Perfil dos Médicos e Enfermeiros do PSF - (ago. - set./1999), a
Avaliação Qualitativa de Programas Sociais Prioritários, do governo federal
(mar. - out./1998), "A Reforma do Sistema de Saúde no Brasil e o Programa Saúde
da Família", coordenada pelo Professor Mário Dal Poz, da Universidade Estadual
do Rio de Janeiro e, ainda, a avaliação do Programa Saúde da Família no Ceará,
realizada pela Secretaria Estadual de Saúde, sob coordenação da Dra Maria
Francisca Vieira de Andrade.
- no financiamento da atenção básica, bem como na sua forma de repasse,
lembrando que até 1997, o Ministério da Saúde financiava os principais
procedimentos da assistência básica prestados nos municípios através do
pagamento direto pelos serviços prestados, ou seja, os prestadores recebiam
pela realização de consultas médicas gerais, exames de pré natal, visitas de
agentes comunitários de saúde, atendimentos de enfermagem, aplicação de
vacinas, atendimentos odontológicos simples, entre outros.
A partir de 1998 essa lógica foi modificada. Criou-se o Piso de Atenção Básica
- PAB, garantindo para financiamento do conjunto de procedimentos básicos o
valor mínimo anual per capita de R$ 10,00. Tal situação, mais que a garantia de
um volume mínimo de recursos, assegurou também o repasse mensal, regular e
automático diretamente ao fundo municipal de saúde, permitindo que o gestor
municipal assuma, de fato, a responsabilidade pela prestação de serviços em seu
município. Ele deixou de ser um prestador e passou a ser um gestor. Além da
criação do Piso da Atenção Básica, definiu-se por incentivos, cujos recursos
foram destinados à programas prioritários de atenção básica: Agentes
Comunitários - PACS, Saúde da Família - PSF, Combate às Carências Nutricionais
-PCCN, Assistência Farmacêutica e Ações Básicas de Vigilância Sanitária.
Todos nós sabemos que não foram fáceis estas conquistas, uma vez que os
conflitos, as discussões e os enfrentamentos cederam lugar ao diálogo
permanente, a capacidade de persuação e a persistência de propósito, marcando
uma característica impar dos Enfermeiros que atuam no PSF: a abertura das
mentes e dos corações destes profissionais em busca da saúde para todas as
famílias brasileiras.
O PSF PAUTANDO NOVOS DESAFIOS À RECONSTRUÇÃO DA PRÁTICA NA ENFERMAGEM
Há mais de vinte anos, em Alma-Ata, diversos países afirmaram a necessidade e a
possibilidade de se atingir a saúde para todos no ano 2.000. Estamos as suas
portas e, lamentavelmente, grande parte da população mundial está à margem dos
sistemas de saúde, mantendo-se, ainda, uma chocante desigualdade no estado de
saúde dos povos. Apontava, também, para a atenção primária como sendo composta
de cuidados essenciais de saúde baseados em "métodos e tecnologias práticas,
cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocadas ao
alcance universal de indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua plena
participação", devendo representar o "primeiro nível de contato dos indivíduos,
da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, e constituírem o
primeiro elemento de um continuado processo de assistência à saúde".
Há 13 anos, em Ottawa, como resposta à importante demanda mundial para uma nova
concepção de saúde, realizou-se a Primeira Conferência Internacional sobre
Promoção da Saúde, destacando os progressos alcançados decorrentes da
Declaração de Alma-Ata. Afirma que "para promover a saúde deve-se ir além do
mero cuidado da mesma", devendo, a saúde, fazer parte da ordem do dia em todos
os setores e em todos os níveis e que a responsabilidade pela promoção da
saúde, por parte dos serviços de saúde, deve ser compartilhada entre os
próprios indivíduos, os profissionais e gestores de saúde e os governos, ou
seja, todos devem trabalhar em conjunto para se construir um sistema de
proteção da saúde.
Dez anos depois, em Jacarta, na 4ª Conferência Internacional sobre Promoção da
Saúde, realizada em 1997, foram estimuladas reflexões sobre os avanços
alcançados até então e a identificação conjunta das direções e estratégias
necessárias para o enfrentamento do desafio da promoção da saúde no século XXI.
Com vistas às ameaças emergentes à saúde, a Declaração de Jacarta aponta para a
necessidade de novas ações, efetivas, concretas e capazes de destravar o
potencial para a promoção da saúde existentes no indivíduo, na família, na
comunidade e em diversos setores da sociedade organizada. Associada aos eventos
acima citados, a Carta do Caribe para a Promoção da Saúde, elaborada em 1993,
durante a 13ª Reunião dos Ministros Responsáveis pela Saúde do Caribe,
apontaram como estratégia para a concretização da promoção da saúde de seus
povos, dentre outros importantes itens, a reorientação dos serviços de saúde.
Nos dias 18 e 19 de outubro do corrente ano, em Havana, Ministros da Saúde dos
países Ibero-Americanos reuniram-se para analisar e procurar consenso perante
os problemas atuais relativos à saúde e, em especial, identificar possíveis
vias alternativas relacionadas com os efeitos da globalização sobre o setor
saúde. Dentre diversos pontos, destaca-se a afirmativa de que a estratégia
fundamental para alcançar saúde para todos está constituída pela Atenção básica
de Saúde, que garanta cobertura, acessibilidade, capacidade resolutiva e
pertença a um sistema integrado de saúde.
Pelo exposto, a estratégia de Saúde da Família, recoloca na agenda nacional os
desafios que os profissionais de saúde, neste caso a Enfermagem, terão pela
frente, desafios estes que certamente os limite deste texto não me permite
explorar um a um, todavia gostaria de lançar mão dos resultados apresentados na
pesquisa Perfil dos Médicos e Enfermeiros que atuam no PSF, para ampliar o
debate em torno dos seus principais achados:
- os enfermeiros atuam nos municípios do interior com menos de 50.000
habitantes das regiões Nordeste e Sudeste do País, com condições de trabalho a
desejar; do conjunto dos enfermeiros que atuam no PSF, 90,9% são mulheres e com
uma média de 34 anos; estes enfermeiros foram graduados em escolas de
enfermagem de natureza pública (70,7%), e têm em média 8 anos de formados;
- do universo total dos enfermeiros que atuam no PSF, "apenas" 37,1% fizeram
habilitação profissional, sendo a enfermagem em saúde pública, a obstétrica e a
médico-cirúrgica as especialidades escolhidas na habilitação; somente 5,5%
fizeram um curso de especialização; 19,2% têm título de especialista; 65,3% têm
acesso a publicações relativas à Saúde da Família, principalmente através de
material editado pelo Ministério da Saúde;
- no geral, os enfermeiros sentem necessidade de aprimoramento profissional,
sendo os cursos de especialização e o mestrado/doutorado escolhidos como forma
de aprimoramento; a área de atuação desenvolvida por 33,5% é em enfermagem em
saúde pública e dentro das unidades de saúde;
- o tempo de atuação no PSF é de menos de um ano (44,0%), sendo selecionados
para trabalhar, principalmente, através de entrevista (35,6%) e contratados
através de contrato temporário (38,9%);
- a carga horária semanal dedicada ao trabalho é de 35 a 40h, e para isso
auferem uma renda média de US$1.123,00; possuem outro vínculo empregatício
(25,8%), sendo este no setor público; e 17,3% já atuaram no PSF de outro
município;
- avaliam as condições de trabalho como desfavoráveis (62,0%); consideram a
atividade profissional desgastante (58,9%); a relação entre os membros da
equipe, contudo, é tida como boa/excelente (83,2%) e o futuro do Programa é
visto com otimismo por mais da metade destes profissionais.
- Quero registrar, ainda, que os intensos esforços para garantia dos avanços
institucionais e gerenciais que o PSF vem imprimindo no Brasil, só terá de fato
sustentabilidade, se pactuarmos, negociarmos, estabelecermos acordos para
superação dos problemas acima mencionados. E para tanto, exige vontade
cooperativa e decisão das partes (gestores federal, estaduais e municipais).
Caso contrário, a estratégia do PSF tenderá a se atomizar em milhares de
modelos de atenção à saúde, reproduzindo os velhos males do sistema:
ineficiência, inequidade, pouca resolutividade, insatisfação profissional e das
famílias/comunidades.
Finalmente, temos a responsabilidade de lutar pelo maior de todos os desafio, o
compromisso com a ética da esperança, a ética do futuro, que começa hoje, na
urgência de pagar a dívida com a sociedade brasileira: o direito de ter direito
à saúde para todas as famílias.
