Implantação do programa de saúde da família em Porto Alegre
TRABALHOS ENCOMENDADOS
Implantação do programa de saúde da família em Porto Alegre
Jussara Gue Martini
Professora do curso de Enfermagem da Universidade do Vale do Rio dos Sinos e
especialização em Nutrição Clínica e Psicoterapia Psicanalítica - Unisinos.
Doutora em Educação. Enfermeira da Secretaria Municipal de Saúde de Porto
Alegre até 1999
INTRODUÇÃO
A organização dos serviços de saúde no Brasil, mesmo após a promulgação da
Constituição de 1988, apresenta um perfil centralizado, com predomínio dos
serviços privados, distante das reais necessidades de saúde da população
brasileira e profundamente discriminatório e injusto. Este modelo de
organização dos serviços de saúde, aliado a uma tentativa de dar mais atenção à
prevenção do que à cura, fez com que o Ministério da Saúde apresentasse, em
1994, o Programa de Saúde da Família (PSF).
De acordo com a proposta do Ministério da Saúde, o PSF "é um modelo de
assistência à saúde que vai desenvolver ações de promoção e proteção à saúde do
indivíduo, da família e da comunidade, através de equipes de saúde, que farão o
atendimento na unidade local de saúde e na comunidade, no nível de atenção
primária" (BRASIL, 1994).
O objetivo proposto para o plano é a melhoria da saúde dos brasileiros e a
implantação de um sistema que contemple a universalização da assistência,
incluindo desde a proteção e a promoção da saúde até o diagnóstico e tratamento
precoces das doenças. A meta de expansão do programa, colocada no projeto
apresentado pelo ministério, é a de atingir todos os estados do país ao final
do primeiro ano de implantação.
As necessidades de saúde da população de Porto Alegre, aliadas à crescente
demanda por serviços em áreas carentes e a impossibilidade de investimentos
maiores pela Prefeitura Municipal, levaram a Secretaria Municipal de Saúde a
discutir a viabilidade de implantar no município o programa proposto pelo
ministério.
Nosso objetivo, neste breve relato, é o dedestacar aspectos básicos do processo
de implantação do Programa de Saúde da Família no município de Porto Alegre,
abordando, principalmente, os procedimentos na seleção das áreas atendidas e o
processo de capacitação dos profissionais. Para tanto, realizamos uma rápida
revisão da trajetória histórica do PSF, apresentamos os critérios de seleção
das áreas do município que receberiam às equipes do programa e, finalizando,
destacamos o perfil da equipe e sua capacitação.
ASPECTOS HISTÓRICOS
A estruturação do PSF começã a tomar forma em dezembro de 1993 quando, após uma
reunião que tratava da "saúde da família", em Brasília, o então Ministro da
Saúde, Dr. Henrique Santillo, cria um grupo de trabalho integrado por
secretários estaduais e municipais de saúde, universidades, Serviço de Saúde
Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição, Coordenação do Programa Médico de
Família, da Secretaria de saúde de São Paulo, UNÍCEF e OPAS, além de
colaboradores do próprio ministério. O objetivo do grupo recém constituído era
discutir a proposta de implantação de um modelo de saúde mais adequado às
necessidades do pais.
As atividades do grupo deveriam responder às necessidades de mudança de um
sistema de unidades básicas de saúde no qualAlmeida (1991) identificou como
modelo predominante o pronto atendimento, pautado na queixa-conduta, sem nenhum
tipo de víncuio dos usuários com os serviços de saúde.
O Programa de Saúde da Família, lançado oficialmente pelo Ministério da Saúde
em março de 1994, tem como objetivo, pelo menos no que se refere ao discurso,
redirecionar esse modelo, fortalecendo atividades como a atenção domiciliar,
trabalhos com grupos, palestras, orientações educativas e não somente consultas
médicas e odontológicas de urgência ou programadas.
O programa proposto estimula a municipalização e a descentralização dos
serviços, propiciando que o gerenciamento municipal dos recursos seja realizado
de forma mais adequada e resolutiva. Cabe destacar, no entanto, que suas metas
para o primeiro ano de funcionamento não foram alcançadas. Até 1995,13 Estados
tinham o PSF implantado em algum de seus municípios, quando o previsto era
implantá-lo nos 26 Estados brasileiros e no Distrito Federai ainda em 1994,
formando 2.500 equipes de trabalho, que atenderiam 2,5 milhões de famílias,
consolidando um novo paradigma na atenção em saúde coletiva.
Apesar de não ter atingido a meta inicialmente estabelecida, o programa
apresentava, em dezembro de 1999, 4.945 equipes instaladas em 1.870 municípios
brasileiros, além de 21 pólos de capacitação credenciados, o que evidencia sua
expansão por praticamente todo o território nacional.
PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA EM PORTO ALEGRE
O PSF em Porto Alegre, fundamenta-se em uma concepção de saúde entendida como
síntese das condições de vida dos sujeitos. Visa, portanto, oferecer serviços
de saúde à população submetida a situações de alto risco sócio-sanitário,
priorizando áreas geográficas selecionadas com base em indicadores de
concentração de pobreza. Assim, o PSF, em Porto Alegre, preenche os vazios de
serviços de áreas de grandes carências sociais e sanitárias (De Negri Filho et
al, 1995).
Pautados por esses princípios, um grupo de profissionais da Secretaria
Municipal de Saúde de Porto Alegre e do Serviço de Saúde Comunitária do Grupo
Hospitalar Conceição, iniciam, em junho de 1995, a elaboração conjunta de um
projeto de instalação do programa no município.
O grupo de trabalho organiza em Porto Alegre, em julho de 1995, o Seminário
Internacional:A saúde da família e a qualificação do modelo assistencial do
SUS, tendo o apoio do Ministério da Saúde, do Conselho de Saúde Britânico, do
Conselho Municipal de Saúde de Porto Alegre, da Federação das Associações dos
Municípios do RGS (FAMURGS), do Fundo das Nações Unidas para a Infância
(UNICEF), do Ministério da Saúde de Cuba, das Universidades de Londres e de
Toronto, entre outras instituições públicas e privadas, nacionais e
internacionais.
A marcante participação da população no evento, principalmente dos conselheiros
locais e municipais de saúde, explicitou o desejo da população de participar do
projeto de atenção à saúde proposto pelo Programa de Saúde da Família.
O projeto elaborado estabelece os objetivos do programa, os critérios de
implantação das unidades, a composição e perfil das equipes, o processo de
seleção e capacitação dos profissionais, os convênios e a estrutura física das
unidades. Os objetivos, atendendo aos aspectos já mencionados, incluem a
instalação de serviços de saúde em áreas desprovidas de assistência, promover a
integração dos serviços em um sistema municipal de saúde redefinido e
resolutivo, criando um centro de referência regional para a formação de
recursos humanos nesta área.
As discussões iniciais do grupo centraram-se na definição dos critérios de
seleção dos locais para implantação das unidades. A fragilidade e pouca
abrangência dos dados disponíveis sobre a situação sócio-sanitária das
comunidades do município dificultava a tomada de decisões. O grupo utilizou,
então, dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE),
desdobrados por setor censitário e agregando dados do Departamento Municipal de
Habitação (DEMHAB) sobre áreas de assentamentos. Esses indicadores foram
complementados com dados epidemiológicos das Declarações de Óbitos, do Sistema
Nacional de Nascidos Vivos (SINASC) e dos Programas de Crianças e Gestantes em
Risco Nutricional, construindo, assim, um mapeamento das diferentes regiões do
município e suas carências de serviços de saúde.
Desse modo, mapeadas as áreas, foram mobilizados os conselhos locais de saúde,
associações de moradores e demais entidades comunitárias a fim de visitar as
áreas indicadas, compatibilizando os critérios iniciais com as peculiaridades
das comunidades e com a aceitação do programa pela comunidade. Definidos os
locais de implantação, tinha início o processo de negociação dos convênios
entre a Prefeitura Municipal de Porto Alegre (PMPA) e as associações
comunitárias legalmente constituídas para repasse de recursos para o pagamento
dos profissionais das equipes do PSF. Os convênios estabelecidos são
monitorados e geridos por um Comitê Gestor, integrado pelas associações
comunitárias conveniadas e a PMPA.
Os levantamentos iniciais apontaram que, para atender os 460.000 cidadãos
excluídos do município, seria necessário instalar 200 equipes de saúde da
família. O projeto inicial previa instalar a metade, 100 equipes em 1995/1996,
com uma possível complementação em 1997/1998. No entanto, foram instaladas 28
equipes até 1999, com uma previsão de instalar mais 10 equipes no ano 2000.
Concluído o projeto, sua apresentação e discussão pelos Conselhos Locais
Interinstitucionais de Saúde (CLIS) ocorreu de agosto a setembro de 1995,
acompanhadas das visitas conjuntas aos locais previstos para instalação das
equipes. A aprovação do Programa de Saúde da Família de Porto Alegre pelo
Conselho Municipal de Saúde (CMS), ocorreu em 21 de setembro de 1995, seguida
da instalação da Comissão de seleção dos profissionais para composição das
equipes.
O processo de seleção obedeceu às prescrições legais da PMPA, realizando
divulgação por edital do concurso público, inscrições de candidatos,
homologação das inscrições, prova escrita, entrevista dos aprovados na prova,
capacitação e prova prática, realizadas no período de janeiro a março de 1996
para médicos, enfermeiros e auxiliares de enfermagem e de junho a julho de 1996
para seleção dos agentes comunitários.
A fase seguinte, na constituição das equipes, foi o processo de capacitação,
realizado em conjunto pela Secretaria Municipal de Saúde e o Serviço de Saúde
Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição, mantendo a parceria iniciada na
elaboração do projeto de implantação.
É importante destacar que, paralelamente ao processo de implantação do PSF,
Porto Alegre vivia a consolidação da municipalização plena, promovendo a
reorganização de seus serviços de saúde através da distritalização, criando as
gerências distritais, buscando construir um sistema minimamente hierarquizado e
resolutivo; fortalecendo os mecanismos de participação e controle social como
os Conselhos Locais e o Conselho Municipal de Saúde, a fim de possibilitar a
gestão local compartilhada, articulando as propostas dos conselhos de saúde com
as decisões do 0'rçãmento Participativo e com as Conferências municipais de
saúde. Deste modo, enfatiza princípios organizativos sanitários vinculados à
singularidade de cada local em um movimento de combate ao "universalismo
excludente" que caracteriza o modelo vigente (Assis, 1996).
O programa de Saúde da Família, na proposta construída em Porto Alegre, visa
contrapor-se a este modelo, mudando o foco da equipe, da doença para a saúde.
No entanto, parte significativa dos profissionais possui uma formação centrada
no modelo biomédico, sendo, por isso, primacial o processo de capacitação das
equipes.
No caso de Porto Alegre, as equipes foram constituídas por um médico, um
enfermeiro, dois auxiliares de enfermagem e quatro agentes comunitários; cada
equipe é responsável pelo atendimento de 800 a 1000 famílias, residentes em uma
área geográfica delimitada como área de atuação.
O objetivo do processo de capacitação inicial, como primeira etapa de um
processo de educação continuada, é "qualificar os profissionais selecionados
para sua atuação no programa de saúde da família, sensibilizando-os para a
prática da reflexão sobre a própria experiência, gerando novas práticas de
atenção em saúde" (Sudbrack, 1996, p. 7).
As ações de capacitação desenvolvidas consideraram as necessidades da equipe:
conhecer a realidade das famílias de sua área de atuação, identificando
parâmetros sociais, demográficos, culturais e epidemiológicos;
realizar o diagnóstico de saúde da comunidade, identificando problemas
prevalentes e estabelecendo prioridades;
desenvolver um planejamento participativo das ações prioritárias de saúde;
implantar processos permanentes de educação em saúde;
definir mecanismos de controle social e avaliação das atividades da equipe;
registrar as atividades desenvolvidas nos formulários próprios, de modo a
gerar dados que alimentem as informações epidemiológicas locais, regionais e
nacionais.
O processo de capacitação inicial, considerando as necessidades apontadas, tem
como preocupações fundamentais: a integração das equipes; a análise crítica e a
compreensão da realidade sócio-sanitária da cidade e de suas áreas de atuação;
a apresentação e discussão das políticas públicas de saúde, em âmbito
municipal, estadual e federal, bem como, a análise das interdependências e
conexões entre os diferentes níveis e o exame dos dados clínico epidemiológicos
indispensáveis ao desenvolvimento das ações de saúde de cada equipe (Sudbrack,
1996).
A metodologia de trabalho esteve organizada em quatro módulos teórico-práticos,
com duração de três semanas, nos turnos da manhã e tarde. As atividades
incluíram o diagnóstico de saúde da área de atuação de cada equipe e o
cadastramento das famílias, possibilitando a organização inicial dos processos
de trabalho (Anexo_I).
A abordagem do processo ensino-aprendizagem esteve fundamentada na metodologia
participativa/problematizadora, inserida na pedagogia freireana, considerando
os sujeitos da aprendizagem como capazes de analisar, criticar e superar os
problemas de seu cotidiano profissional, manejando os conflitos em direção a
uma posição de consenso, respeitando as diversidades da população assistida.
O processo de capacitação inicial foi desenvolvido por profissionais das
diversas áreas envolvidas nas duas instituições promotoras e por profissionais
convidados.
O eixo central do PSF é a atuação integrada das equipes, em parceria com sua
comunidade e os diversos segmentos da sociedade. Assim, é fundamental que estes
aspectos integrem um programa de educação continuada que articule questões
formativas e informativas. No caso do PSF de Porto Alegre, a capacitação tem
sido uma constante, abrangendo aspectos como a discussão da participação
popular, coleta e registro de dados e programas específicos, como, por exemplo,
o de imunizações, o Pra-nenê, risco nutricional, entre outros.
CONCLUSÕES
A busca de um atendimento à saúde de melhor efetividade tem estimulado e gerado
transformações no setor saúde do país, marcadamente desde a década de 80. No
marco das Conferências Nacionais de Saúde, das Ações Integradas de Saúde (AIS),
do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS) e do Sistema Único de
Saúde (SUS), movimentos esses apoiados pelas diretrizes da municipalização e
descentralização, ampliaram-se os debates sobre cuidados primários em saúde,
distritalização, territorialização, hierarquização dos serviços, do acesso, da
equidade, ainda tão distantes em alguns casos.
A complexidade do sistema de saúde tem dificultado as possibilidades de
unificação, caracterizada "pela pluralidade de sistemas adaptados às
respectivas realidades locais, possuindo, todos eles, elos de ligação que
permitam a articulação em um verdadeiro sistema de saúde" e não focos de doença
como temos hoje (Campos, 1996, p. 4). É no marco desta concepção que hoje
incluímos o PSF como um elo deste sistema. Caso contrário, corremos o risco de
criar um sistema de saúde para pobres, com baixo aporte de recursos
tecnológicos, pouca resolutividade e desarticulado dos princípios do sistema
único de saúde.
Certamente, a construção social do SUS não vem palmilhando um caminho linear.
Ela tem se constituído, pelo contrário, "em uma árdua jornada (...) num
sucessivo construir e desconstruir no enfrentamento de variados desafios, mas
vem apresentando algumas experiências relevantes e inovadoras (...)" (Cohn;
Ellas, 1998, p. 113). Nesse sentido, as diretrizes ético-políticas do SUS tomam
distintas feições ao se transformarem em projetos operativos dos sistemas
locais de saúde, com o PSF não é diferente, o programa tem as características
dos diferentes modelos políticos nos quais está sendo inserido, ao nível
estadual e/ou municipal.
A continuidade e a generalização do programa, tal como está previsto no projeto
inicial do ministério, vincula-se, em grande medida ao controle social das
políticas de saúde pública, envolvendo, sobretudo, a participação popular, como
caminho para a democratização da sociedade e construção da cidadania. Dadas
estas condições, podem estas experiências com a implantação e qualificação do
PSF, ao se desenvolverem, traduzir-se em importantes canais de mobilização para
uma sociedade e um Estado mais democráticos e efecientes no cumprimento das
políticas públicas de saúde.
