Métodos de avaliação de resultados da assistência de enfermagem
REVISÃO
Métodos de avaliação de resultados da assistência de enfermagem
Outcome assessment methods used in nursing care
Métodos de evaluación de resultados de la atención de enfermería
Nilce Piva AdamiI; Aparecida Y. YoshitomeII
IProfessora Titular do Departamento de Enfermagem da UNIFESP, E-mail:
npiva@denf.epm.br
IIMestre em Enfermagem, enfermeira da Disciplina Enfermagem de Saúde Pública do
Departamento de Enfermagem da UNIFESP
1 Introdução
Nos últimos anos do século XX ocorreu, em âmbito internacional, o despertar
pelo tema qualidade da assistência à saúde por múltiplas razões: incremento das
demandas por cuidados de saúde; custos crescentes para manutenção dos serviços
de saúde e limitados recursos disponíveis; evidências de variação na prática
clínica; usuários mais exigentes com a qualidade dos serviços prestados;
pressão tanto dos profissionais de saúde que desejam condições adequadas de
trabalho para um exercício ético nas instituições de saúde como dos governos
que financiam os sistemas de saúde em diversos países e, que em todos têm o
dever de zelar pela saúde de suas populações (1-3).
No Brasil, na década de 90, ocorreram algumas iniciativas independentes de
acreditação hospitalar nos Estados de São Paulo, Rio Grande do Sul, Paraná e
Rio de Janeiro (4,5). Em 1996, o Programa Brasileiro de Qualidade e
Produtividade estabeleceu, como prioridade, o projeto de Avaliação e
Certificação dos Serviços de Saúde e, em novembro de 1998 foi lançado o
Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar pelo Ministério da Saúde. No ano
seguinte, o Órgão Nacional de Acreditação (ONA) foi instituído jurídicamente
para credenciar as instituições acreditadoras sendo responsável também, pelo
monitoramento do processo de acreditação desenvolvido por estas instituições
(6,7).
Observa-se também, a implementação de Programas de Garantia da Qualidade em
instituições hospitalares, predominantemente do setor privado, ancorados no
referencial teórico proposto para indústrias, no qual o cliente é considerado
como a figura principal da definição de qualidade (8).
Devido a este movimento ainda incipiente no país quando comparado às
experiências já consolidadas nos Estados Unidos e Canadá (9) considerou-se
oportuno abordar, neste trabalho de revisão bibliográfica, questões
relacionadas aos aspectos teóricos e metodológicos da avaliação de resultados
de assistência de enfermagem visando a melhoria da qualidade dos cuidados
prestados aos usuários dos serviços de saúde.
2 Quadro teórico para avaliação da qualidade em serviços de saúde
Apresenta-se a seguir, o quadro teórico que dá suporte às ações avaliativas.
A prestação de cuidados de qualidade se caracteriza pelos seguintes atributos:
um alto grau de competência profissional; uso eficiente dos recursos; redução a
um nível mínimo de lesões produzidas ou decorrentes da assistência; satisfação
dos pacientes quanto às suas demandas, expectativas e acessibilidade aos
serviços de saúde; e, um efeito favorável na saúde (10,11).
A corrente de avaliação da qualidade mais conhecida é a representada pelos
trabalhos de Donabedian que, a partir dos anos 60, foi o primeiro autor que
propôs as abordagens de estrutura, processo e resultado para avaliação da
qualidade dos serviços de saúde, fundamentado na Teoria de Sistemas (12).
Dentre elas, enfoca-se a de resultado que abrange as conseqüências do cuidado
ou de sua falta. A estrutura e o processo podem influenciar o resultado e seus
domínios remetem às mudanças atuais e futuras no nível de saúde de uma
determinada população atribuídas aos serviços de saúde oferecidos a esta
população. Assim, os resultados podem ser mensurados por meio de mortalidade,
sintomas, capacidade para trabalhar ou realizar atividades da vida diária,
recuperação, restauração de uma função, sobrevida ou como um perfil abrangendo
sete categorias: longevidade, atividade, bem-estar, satisfação, enfermidade,
realização e capacidade de adaptação (13), incluindo-se, também, conhecimentos
e mudanças de comportamento.
O resultado é uma medida apropriada da qualidade dos cuidados prestados e,
apesar de apresentar limitações, seus indicadores em geral, permitem dar
validade à eficácia e qualidade da assistência (12).
Na área da enfermagem, Florence Nightingale em meados do século XIX, foi a
pioneira ao utilizar sistematicamente, dados de mortalidade para melhorar os
cuidados prestados aos soldados feridos na guerra da Criméia(14).
Desde este período até 1960, dados de morbi-mortalidade eram utilizados como
resultados para avaliar a qualidade do cuidado em serviços de saúde. Os anos 70
marcaram o período de elaboração de medidas para mensurar resultados através da
Comissão Conjunta de Acreditação de Hospitais, que recomendou o uso de
critérios de resultados e várias organizações de saúde desenvolveram seus
próprios critérios para avaliar a qualidade dos seus serviços. Desta forma
enfermeiras dos Estados Unidos apresentaram propostas para medidas de
resultados e na década de 80, foi desenvolvida uma base de dados para monitorar
certos tratamentos realizados em serviços de saúde financiados pelos programas
Medicaid e Medicare. Ainda, a Agenda para mudança da Comissão Conjunta aprovada
em 1986, incluiu o desenvolvimento de indicadores de resultados, para monitorar
e avaliar a qualidade do cuidado prestado. Estes indicadores foram
desenvolvidos por grupos de especialistas nos quais participaram enfermeiras
resultando no desenvolvimento do Indicator Measurement System em 1994. Entre
1980 até o presente, observou-se o aumento do interesse de enfermeiras em
identificar resultados do paciente para mensurar a efetividade do cuidado de
enfermagem e vários destes estudos se referem à assistência domiciliária
(9,14).
Em 1995, a Associação de Enfermeiras dos Estados Unidos (ANA) ancorada no
modelo de Donabedian recomendou sete indicadores de qualidade focados no
paciente que incluem a satisfação do paciente, nível da dor, integridade da
pele, número de horas de enfermagem por paciente (ajustado à gravidade do
caso), infecção hospitalar, taxas de injúrias ao paciente e avaliação e
implementação dos cuidados requeridos pelo paciente (15).
Em 1997, foi apresentado o Sistema de Classificação de Resultados do Paciente
(NOC) (16) desenvolvido pelo mesmo grupo de Iowa, responsável pela
Classificação de Intervenções de Enfermagem sendo que a NOC é considerada como
uma classificação integral e normalizada dos resultados obtidos com os
pacientes, desenvolvida para avaliar os efeitos das intervenções de enfermagem.
Um resultado é definido como "um conceito variável que representa o estado de
uma pessoa, família ou comunidade quantificável ao longo de um contínuo e que
responde às intervenções de enfermagem" (17:64). A NOC pode ser utilizada na
assistência, ensino e pesquisa em enfermagem e este sistema, como o da
Associação de Diagnósticos de Enfermagem dos EUA (NANDA) e da Classificação de
Intervenções de Enfermagem (NIC) contam com a aprovação da ANA, e são usados na
padronização da linguagem da Enfermagem nos Estados Unidos (18).
A segunda edição da NOC inclui 260 resultados, que permitem sua utilização nos
sistemas computadorizados de informação clínica além, de possibilitar o uso de
dados para mensurar a qualidade e a eficácia da assistência prestada pelo
pessoal de enfermagem. Seus resultados podem ser aplicados durante o processo
de cuidar para seguir a evolução do paciente em um episódio de doença ou
durante um período prolongado da assistência (17).
A Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem - versão Alfa -
publicada em 1996 sob a responsabilidade do Conselho Internacional de
Enfermeiras é um sistema único e de caráter universal abrangendo, segundo a
versão Beta divulgada em 1999, os seguintes componentes: os fenômenos de
enfermagem (problemas, necessidades e diagnósticos); as ações de enfermagem
(intervenções) e os resultados de enfermagem. Esta versão pode ser utilizada
tanto nos serviços hospitalares como na rede básica de saúde (17).
A avaliação em saúde compreende uma área ainda em construção tanto nos aspectos
conceituais como metodológicos (8). Para procedê-la requer-se a emissão de um
juízo de valor obtido pela comparação de dados da estrutura, processo e
resultado com critérios previamente definidos podendo abarcar uma ou a
combinação de duas ou das três destas abordagens (19).
Os critérios e padrões devem derivar de fontes reconhecidas tais como:
resultados de pesquisas e julgamentos de especialistas para assegurar
consistência ao processo avaliativo que pode ter por objeto de análise um
cuidado individual, serviços de saúde de diferentes níveis de complexidade e
programas desenvolvidos (12,20).
Os critérios podem ser implícitos e explícitos. Os primeiros derivam da
experiência, do senso comum e da autoridade sendo que o maior problema reside
na sua baixa confiabilidade. Os explícitos são mais detalhados e definidos
operacionalmente para melhorar sua confiabilidade (21). Nos Estados Unidos, a
ANA e a Comissão Conjunta de Acreditação de Organizações de Saúde em parceria
com as associações de especialidades são responsáveis pela elaboração de
padrões da prática de enfermagem que contém critérios explícitos para a
avaliação dos cuidados prestados (22).
Assim, a avaliação pode ser categorizada em pesquisa avaliativa e avaliação
normativa. A primeira visa gerar conhecimento para auxiliar a tomada de
decisão. A segunda consiste em fazer um julgamento acerca de uma intervenção
comparando os recursos empregados e sua organização (estrutura), os serviços ou
bens produzidos (processo) e os resultados alcançados, com critérios e normas
pré-estabelecidos correspondendo às funções de controle e de acompanhamento,
como também, aos programas de garantia da qualidade (23).
3 Métodos para avaliar resultados
Os principais métodos e estratégias que podem ser utilizados pelos serviços de
saúde para avaliação de resultados da assistência prestada são especificados a
seguir.
Acreditação hospitalar - É uma atividade de avaliação externa realizada por uma
instituição acreditadora sendo considerado um " método de consenso,
racionalização e ordenação das Organizações Prestadoras de Serviços
Hospitalares e, principalmente de educação permanente de seus profissionais"
(7:17). Assim, um hospital acreditado merece ou inspira confiança aos usuários
e aos órgãos financiadores.
O modelo brasileiro de Acreditação Hospitalar utiliza três níveis de padrões,
do mais simples ao mais complexo tendo por princípio "tudo ou nada", isto é, o
padrão deve ser integralmente cumprido para que seja aceita a conformidade.
Agrega, também, o conceito de homogeneidade implicando que todas as áreas do
hospital devem satisfazer um determinado nível e o que define o resultado final
é o menor nível alcançado. Pressupõe ainda, que os padrões estabelecidos são
adaptados a todas instituições hospitalares de diferentes portes e níveis de
complexidade. As exigências do nível 3, para a área de Enfermagem, considerado
de excelência por focar resultados da assistência requer avaliação de
procedimentos de enfermagem e de seus resultados; uso de indicadores
epidemiológicos no planejamento e na definição do modelo assistencial;
comparação de resultados com referenciais adequados e análise do impacto gerado
junto à comunidade e sistema de aferição de satisfação dos clientes internos e
externos (7).
Método das traçadoras - este método avaliativo foi desenvolvido em 1969 pelo
Instituto de Medicina da Academia Nacional de Ciências dos Estados Unidos,
tendo por base que, determinados problemas de saúde poderiam servir como
marcadores ou traçadores para analisar os serviços prestados. Parte do
pressuposto que, a forma em que o médico ou a equipe de saúde presta cuidados
de modo rotineiro às doenças comuns será um indicador de qualidade geral da
assistência, incluindo-se a resolutividade, uso adequado de exames
complementares, oportunidade das ações, acesso à medicação ou a serviços mais
complexos do sistema de saúde. Este método mensura tanto o processo como os
resultados da atenção à saúde aos pacientes com doenças selecionadas segundo
alguns critérios: patologias comuns, com conhecimento de diagnóstico, conduta,
evolução e resultados mais consolidados e com maior consenso, analisadas em
serviços de saúde. Como exemplo citam-se as gastroenterocolites agudas,
infecções respiratórias na infância, anemia ferropriva, hipertensão, infecção
do trato urinário, tuberculose e câncer de colo uterino (24,25).
No Brasil, este método tem sido adotado principalmente em pesquisas acadêmicas
devido às exigências rigorosas dos critérios propostos para sua utilização
(26). Porém, seu marco conceptual pode ser útil para avaliar a qualidade dos
serviços de saúde e sua utilização exige sistema de informação nas unidades de
saúde possibilitando identificar problemas e pontos de estrangulamento tanto
por limitações da estrutura como do processo assistencial (27).
Administração de riscos - O aumento da complexidade na assistência à saúde tem
incrementado os níveis de risco e danos aos pacientes. Os direitos dos
consumidores e a atuação dos terceiros pagadores criaram um novo ambiente no
qual crescem cada vez mais as ações judiciais contra profissionais, em especial
médicos e organizações onde atuam (28). Assim, as ações voltadas para a
administração do risco visam a "análise e prevenção das condições de risco
existentes no hospital, que possam representar ameaça para os pacientes, seus
familiares, visitantes, trabalhadores e a organização como um todo" (29:51)e
que são desenvolvidas nas instituições de saúde dos Estados Unidos a partir de
1970 e, que são ainda, incipientes nas instituições de saúde no Brasil.
Neste contexto, surgiram duas abordagens: o modelo centrado na pessoa que,
responsabiliza os profissionais pelos atos não seguros conseqüentes
principalmente do esquecimento, desatenção, baixa motivação, descuido e
negligência; e, o modelo centrado no sistema que adota o princípio da
falibilidade humana, ou seja, as falhas ocorrem, mesmo nas melhores
organizações, implicando na concepção de defesas do sistema. Desta forma, na
ocorrência de um evento adverso, a questão mais importante não é quem cometeu a
falha, mas sim, como e porque as defesas falharam (28). Nesta estratégia
salienta-se o monitoramento dos eventos sentinela e adversos.
A Comissão Conjunta em 2000, considera evento sentinela como qualquer
ocorrência imprevista que resulte em dano para os clientes externos e/ou
internos da organização como óbito, dano físico ou psicológico grave de uma
pessoa.
A comunicação destas ocorrências pelas organizações acreditadoras é encorajada
pela Comissão Conjunta com a intenção de que seu conhecimento possibilite a
adoção de mecanismos para reduzir ou impedir essas ocorrências, dentre as que
atendam os seguintes critérios:
o evento resultou em morte antecipada ou uma perda permanente de função, não
relacionada ao curso natural da doença do paciente ou condição subjacente;
suicídio do paciente em local onde recebe assistência 24 horas; troca de bebê
logo após o nascimento; rapto infantil; reação transfusional hemolítica por
incompatibilidade de grupo sangüíneo; cirurgia em paciente errado ou em parte
errada do corpo; incêndio e explosão(28:89).
No Brasil, a ONA também incorporou este conceito, acrescentando aos itens
supracitados, a internação de pacientes em número superior à capacidade
operacional e a taxa de infecção hospitalar elevada face a um padrão pré-
estabelecido (6,28). Portanto, os eventos adversos são indesejados mesmo que
não produzam efeitos permanentes nos pacientes assistidos(30).
Como resultados indesejados dos cuidados de enfermagem citam-se eventos
adversos considerados como medidas de qualidade destes cuidados:
Erros de medicação. envolvem a prescrição, omissão de doses, administração de
medicamento não autorizado, dose extra, dose maior ou menor, via errada, forma
da dose e horário; além destes são incluídos também, a preparação incorreta do
medicamento, técnicas incorretas de aplicação, administração de medicamentos
deteriorados e, o erro potencial quanto à prescrição, distribuição ou
administração que são detectados e corrigidos previamente à administração do
medicamento. Face às conseqüências que recaem sobre o profissional de
enfermagem que cometeu o erro, estima-se que apenas 25% destas ocorrências são
relatadas. Estima-se que, dentre 100 pacientes admitidos nos hospitais, 4,8%
apresentam eventos adversos aos medicamentos e que, os erros na administração
destes ocorrem mais freqüentemente nas etapas da prescrição médica (56%),
transcrição da prescrição médica (6%), distribuição de medicamentos (4%) e
administração de medicamentos (34%) (31).
Tendo em vista diminuir estas ocorrências, hospitais estão utilizando sistemas
informatizados que auxiliam a prevenção e investigação dos erros de medicação,
bem como, alguns instrumentos de notificação dentre os quais ressaltam-se a
Taxonomia dos erros em medicação que é o mais atualizado(31).
Extravasamento de drogas citostáticas - dentre os riscos para a terapia
intravenosa, selecionou-se o extravasamento de fármacos vesicantes que pode
causar danos ao paciente oncológico prejudicando sua qualidade de vida.
Como exemplo, cita-se o Ambulatório de Quimioterapia de Adultos do Hospital São
Paulo, no qual foi implantado um sistema de notificação a partir de 1998. Este
sistema permitiu identificar a incidência de extravasamentos que gerou dados
inéditos na literatura nacional assim como, a avaliação dos cuidados de
enfermagem prestados. Nos quatro anos estudados, do total de 144
extravasamentos notificados apenas em um paciente (0,7%) provocou úlceras no
local da infusão e adjacências, necessitando tratamento cirúrgico, evidenciando
a boa qualidade da assistência de enfermagem prestada nesse ambulatório (32).
Infecção hospitalar - a infecção hospitalar é um dos principais indicadores de
resultados para mensurar a qualidade da assistência. Estudos apontam uma
diminuição das taxas de infecção hospitalar associada com o aumento do número
de horas de enfermagem aliadas a outras medidas de prática segura (33). Dados
recentes do Ministério da Saúde mostram que apenas 40% dos hospitais
brasileiros mantêm Comissões de Controle de Infecção Hospitalar atuantes
regularmente, apesar da obrigatoriedade destas Comissões existirem a partir de
1986.
Úlceras por pressão - como indicadores básicos, as úlceras por pressão podem
avaliar a qualidade da assistência de enfermagem, embora fatores intrínsecos
relacionados ao paciente possam dificultar sua prevenção. A estratégia para se
obter um bom padrão da prática de enfermagem é a identificação dos riscos
individuais obtida pela aplicação da sistematização da assistência de
enfermagem, apoiada pela utilização de uma escala de avaliação de risco,
implementação das medidas preventivas e/ou tratamento precoce e a avaliação de
resultados.
Quedas - a queda de um paciente é um evento inesperado e indesejado e sua
prevalência é especialmente significativa em idosos hospitalizados ou vivendo
em instituições asilares. Estima-se que entre cinco idosos um irá cair durante
um período de internação hospitalar (34). Assim, com vistas a evitar esta
ocorrência adversa, a avaliação precisa de enfermagem e, uma equipe de
enfermagem orientada para práticas preventivas constituem evidências da redução
da incidência de quedas.
Notificação das ocorrências - a administração de riscos requer canais de
notificação para a identificação sistemática da ocorrência de eventos
indesejáveis, análise de cada ocorrência e implementação de melhorias tanto na
estrutura como nos processos de trabalho. Implica também, em assumir que errar
é humano para promover a detecção das causas e corrigi-las porque,
habitualmente, podem derivar de falhas de organização, direção, competência
técnica, falta de atenção, quantidade insuficiente de pessoal e problemas
relacionados aos recursos materiais, evidenciando que existem múltiplas facetas
na gênese destas ocorrências (35,36).
Entender as ocasiões de erro é o primeiro passo importante mas, insuficiente
para tratar as raízes das causas que são freqüentemente uma combinação de
inadequações no processo clínico e na prática. Para tanto, é necessário mudar o
gerenciamento incorporando tecnologias da informação para incrementar a
confiança na aliança das situações clínicas com as melhores práticas (37).
Mensuração da satisfação do cliente - a partir da utilização de serviços de
saúde, o cliente poderá ou não satisfazer suas necessidades ou expectativas e o
nível de satisfação alcançado possibilita inferir a qualidade do atendimento
prestado desde a entrada até a saída destes serviços (38,39). Este indicador
pode ser obtido por meio de instrumentos estruturados(40) ou não, abrangendo
usuários internos e externos.
Atualmente, várias instituições de saúde estão ampliando seus canais de
comunicação com os usuários para a tomada de decisões, uma vez que a coleta de
opinião acerca da satisfação pode orientar reformulações nestas instituições.
Os órgãos representativos de portadores de determinadas doenças ou de grupos de
risco estão participando cada vez mais nas discussões a respeito do
gerenciamento e desenvolvimento das organizações e nos municípios, existe a
participação de representantes da população nos conselhos distritais e locais
para o exercício do controle social no qual se inclui a avaliação dos serviços
oferecidos pelo Sistema Único de Saúde - SUS (41,42).
4 Considerações finais
A pesquisa avaliativa e a avaliação da qualidade em serviços de saúde, no
Brasil, encontram-se ainda, num estágio inicial uma vez que, o tema qualidade
na área da saúde se tornou mais evidente a partir de 1990, indicando que temos
um longo caminho a percorrer.
A melhoria da qualidade requer o envolvimento dos gerentes e dos funcionários
das instituições de saúde, mudanças na cultura organizacional, provisão
adequada de recursos tanto humanos como materiais, desenvolvimento de pessoas,
sistema de informação, participação dos usuários, continuidade do processo e
auto-avaliação reconhecendo que seus resultados serão visíveis somente após
alguns anos.
Quanto à área de enfermagem, um dos fatores de qualidade é a melhoria da
qualificação profissional dos seus exercentes ocorrida após 1986;.a criação do
Projeto de Profissionalização dos Trabalhadores da Área da Enfermagem pelo
Ministério da Saúde e que está em desenvolvimento no país, no período de 2000 a
2003 visa a qualificação de 225.000 atendentes para reduzir os riscos à
população atendida, melhorando a qualidade da assistência hospitalar e
ambulatorial, principalmente, nos estabelecimentos integrantes do SUS (43).
Outro fator de qualidade considerado é o processo de enfermagem como
metodologia que orienta a organização e prestação de cuidados e que incluí na
sua operacionalização a etapa de avaliação de resultados.
No entanto, na implementação deste processo o tripé diagnóstico de enfermagem,
intervenção de enfermagem e avaliação de resultados ainda, não se encontra
presente na maioria dos hospitais brasileiros, uma vez que demanda na prática o
atendimento de uma gama de requisitos que abarcam o adequado preparo de
docentes e alunos da graduação em enfermagem, quebra de resistências, provisão
necessária de pessoal de enfermagem, monitoramento contínuo e, educação
continuada nas instituições de saúde com múltiplos enfoques para privilegiar
tanto os aspectos técnicos - científicos quanto os comportamentos éticos e de
humanização da assistência.
Quanto ao uso das classificações no processo de enfermagem e que permitem a
mensuração de resultados, a edição da NOC estará disponível na língua
portuguesa em meados de 2003, o que limita atualmente, sua ampla divulgação. A
versão Beta da Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem,
impressa na língua portuguesa, começa a ser utilizada em nosso país, em uma
unidade de internação de um hospital universitário da região Nordeste, e num
projeto piloto para posterior extensão à rede básica de saúde de um Estado da
região Sul.
Por último, salienta-se a importância de buscar continuamente o aprimoramento
do processo de cuidar que requer competência clínica, sistematização das ações
de enfermagem com incorporação das evidências das melhores práticas e de uma ou
mais classificações disponíveis para a obtenção de resultados com qualidade. No
entanto, no percurso deste processo de mudança que demandará alguns anos para a
sua completa efetivação, o monitoramento contínuo das ocorrências adversas e
sentinela constituí um dos meios disponíveis para reduzir e controlar os
efeitos desfavoráveis dos cuidados de enfermagem prestados melhorando, assim, a
qualidade dos serviços de saúde.
