Prática baseada em evidências: estratégias para sua implementação na enfermagem
REVISÃO
Prática baseada em evidências: estratégias para sua implementação na enfermagem
Evidence-based practice: strategies for implementation in nursing
Práctica basada en evidencias: estrategias para implementarla en enfermería
Cristina Maria GalvãoI; Namie Okino SawadaI
IEnfermeira, Professor Associado da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo, E-mail: crisgalv@glete.eerp.usp.br
1 Introdução
A prática baseada em evidências é uma abordagem que possibilita a melhoria da
qualidade da assistência à saúde. Essa abordagem envolve a definição de um
problema, a busca e avaliação crítica das evidências disponíveis
(principalmente pesquisas), implementação das evidências na prática e avaliação
dos resultados obtidos. Incorpora ainda, a competência clínica do profissional
e as preferências do cliente para a tomada de decisão sobre a assistência à
saúde(1).
O movimento da prática baseada em evidências associado à medicina e à
enfermagem vem sendo discutido principalmente no Canadá, Reino Unido e Estados
Unidos da América; entretanto, no Brasil esse movimento desenvolve-se na
medicina, sendo incipiente na enfermagem.
A implementação da prática baseada em evidências poderá melhorar a qualidade do
cuidado prestado ao cliente e intensificar o julgamento clínico; os
profissionais de saúde devem saber como obter, interpretar e integrar as
evidências oriundas de pesquisas com os dados do paciente e as observações
clínicas(2). Quando o cuidado é prestado tendo como eixo norteador essa
abordagem, as intervenções tornam-se mais efetivas e seus resultados
proporcionam a melhoria da assistência; os profissionais de saúde necessitam
aprender a adquirir e interpretar dados para embasar sua prática na melhor
evidência disponível(3).
Na enfermagem, a implementação da prática baseada em evidências poderá
contribuir para a mudança da prática baseada em tradição, rituais e tarefas
para uma prática reflexiva baseada em conhecimento científico promovendo a
melhoria da qualidade da assistência prestada ao cliente e familiares(4).
O termo baseado em evidências implica o uso e aplicação de pesquisas como base
para a tomada de decisões sobre a assistência à saúde. Assim, podemos afirmar
que a utilização de resultados de pesquisas consiste em um dos pilares da
prática baseada em evidências.
A utilização de pesquisas na prática assistencial tem sido enfocada pelos
estudiosos da enfermagem, desde o início da década de 1970(5); entretanto,
várias são as barreiras que dificultam esse processo, tais como: falta de
preparo do enfermeiro, não percepção da pesquisa como parte integrante do seu
cotidiano, falta de tempo e suporte organizacional(6).
Para a implementação da prática baseada em evidências na enfermagem é crucial a
utilização de resultados de pesquisas na prática assistencial; entretanto, esse
é um processo difícil e desafiador pois envolve a disseminação e a aplicação do
novo conhecimento científico à prática, bem como a avaliação deste conhecimento
pela equipe de saúde, paciente e familiares, incluindo a relação custo/
benefício(5).
Conforme atestam estudos(7,8) presentes na literatura, existe uma lacuna entre
o conhecimento científico produzido por meio do desenvolvimento de pesquisas e
sua utilização na prática profissional. Esse cenário dificulta a implementação
da prática baseada em evidências e muitas são as barreiras que o enfermeiro
necessita vencer para a utilização de pesquisas na prática assistencial.
Procurando oferecer subsídios que proporcionem reflexões no cenário da
enfermagem apresentaremos, neste artigo, estratégias que possibilitam vencer
algumas barreiras relativas à utilização de pesquisas na enfermagem e,
conseqüentemente, a implementação da prática baseada em evidências.
2 Estratégias para a implementação da prática baseada em evidências
A não utilização de pesquisas na prática assistencial pode estar relacionada
com a falta de preparo do enfermeiro na compreensão do processo de pesquisar e
na avaliação crítica de resultados de pesquisas(9,10).
A educação é a chave para promover mudanças nas atitudes do enfermeiro frente à
pesquisa. Esse processo deve ter início na graduação por meio da inclusão de
disciplinas curriculares, as quais busquem desenvolver nos estudantes a
compreensão da importância da pesquisa para a enfermagem, do processo de
pesquisar e da utilização de resultados de pesquisas para a melhoria da
assistência prestada ao cliente. O desenvolvimento de habilidades para a
avaliação crítica de estudos na graduação, auxiliará o enfermeiro na tomada de
decisão sobre quais são os resultados de pesquisas adequados para uso na sua
área de atuação(8,11).
O primeiro passo para o enfermeiro utilizar pesquisas na prática, consiste em
desenvolver a habilidade de leitura de artigos. Uma forma para iniciar o
aprendizado desta habilidade é por meio de diretrizes publicadas, as quais
trazem itens que o enfermeiro deve analisar para realizar uma avaliação crítica
dos estudos; outra maneira, seria uma visita a biblioteca para buscar artigos
que abordam um problema vivenciado pelo enfermeiro na sua prática assistencial.
Após a leitura de artigos, o enfermeiro deve compartilhar as informações com
outros colegas e promover reuniões para discutí-las.A participação em eventos
onde pesquisas são apresentadas, discutidas e o enfermeiro pode realizar
questionamentos, bem como a inserção em projetos de pesquisa são outras
estratégias que este profissional pode utilizar para tornar-se capacitado na
leitura de pesquisas e utilizar os achados na sua prática(12).
Desde 1996 um grupo de enfermeiros de instituições de saúde e de ensino dos
Estados Unidos da América (EUA) tem identificado ações que podem promover e
proporcionar a melhoria da saúde de indivíduos e da comunidade por meio da
prática baseada em evidências. Este grupo denominado Alliance (Capital Area
Alliance for Nursing Research and Research Utilization) encontra-se mensalmente
para o planejamento e implementação de atividades que contemplam os seguintes
objetivos: expandir a prática baseada em evidências para garantir a melhoria da
assistência prestada ao paciente; fomentar a colaboração na condução e
utilização de pesquisas; criar uma cultura na enfermagem de condução de
pesquisas; assegurar a transferência de resultados de pesquisa para a prática
assistencial e o ensino; e estimular a disseminação da prática baseada em
evidências(13).
Frente aos objetivos anteriormente mencionados, a Alliance realiza diferentes
estratégias que possibilitam a implementação da prática baseada em evidências,
a saber: programas educativos; conferência anual; eventos onde os pesquisadores
locais são convidados para a apresentação e discussão das pesquisas realizadas;
e o desenvolvimento de um site na internet, onde existe uma lista para contato
com cada membro desta organização, e a chamada para a participação na
conferência anual. Dentre estas estratégias, destacamos o programa educativo
para enfermeiros e estudantes de enfermagem, no qual os participantes
desenvolvem habilidades para a utilização de pesquisas (incorporação das
evidências na prática) e para a condução de pesquisas (desenvolvimento de
estudos que geram novas evidências). O programa educativo é composto de quatro
reuniões, cada uma com duração aproximada de uma hora e ocorrem mensalmente
(13,14).
Para cada programa educativo, uma equipe de enfermeiros que atua numa
determinada área do hospital (por exemplo, ambulatório da saúde da mulher) é
convidada a dedicar-se à definição do tópico a ser abordado no programa, bem
como realizar uma ampla revisão da literatura e analisar a aplicação dos
resultados na prática ou conduzir o desenvolvimento de um estudo. O trabalho
desta equipe é apresentado, como exemplo, na última reunião do programa
educativo(14).
A primeira reunião do programa educativo focaliza a revisão da literatura do
tópico selecionado pela equipe de enfermeiros para os participantes do
programa. Um bibliotecário da área de ciências da saúde é convidado para
proporcionar informações de como realizar uma ampla busca dos estudos em bases
de dados e outras fontes de informação. Desta busca, dois artigos são
selecionados para serem avaliados nas próximas duas reuniões. A segunda e a
terceira reuniões são destinadas ao aprendizado da avaliação crítica de
pesquisas. Os participantes do programa realizam a leitura e avaliação prévia
dos artigos, tendo um instrumento como referência para a avaliação de questões
relativas a definição do problema a ser investigado na pesquisa, o delineamento
da pesquisa, a análise estatística empregada e se os resultados da pesquisa
podem ser aplicados na prática, ou seja, determinam a qualidade das evidências
presentes nos artigos avaliados(14).
A última reunião inicia-se com a apresentação dos principais conceitos da
prática baseada em evidências e depois o trabalho da equipe de enfermeiros
previamente convidada é apresentado como exemplo de utilização desta abordagem
na enfermagem. No final de cada reunião do programa educativo é realizada a
avaliação de forma escrita pelos participantes, os quais apontam os aspectos
positivos, negativos e sugestões para a melhoria do programa(14).
Um grupo de enfermeiros constituído por especialistas e mestres em educação
(EUA), aplica uma estratégia denominada grupo de discussão de pesquisas para
desen-volver o potencial de enfermeiros que atuam na área médico-cirúrgica de
um hospital geral, na utilização de pesquisas. Um pesquisador é convidado para
auxiliar o grupo nas suas necessidades relacionadas à compreensão de tópicos de
pesquisa, discutindo suas pesquisas com os enfermeiros e ajudando o grupo a
promover a integração da pesquisa na prática.Em cada grupo formado para a
discussão de determinadas pesquisas, um enfermeiro/mestre é preparado para
exercer o papel de líder e as atividades de sua responsabilidade são:
relacionar os artigos para a discussão, recrutar e convidar os participantes do
grupo, facilitar a discussão, fazer contato com o pesquisador e coordenar as
reuniões. Os participantes do grupo têm como responsabilidades: realizar a
leitura prévia dos artigos, comparecer nas reuniões, participar das discussões
e fornecer retorno (feedback) dos artigos discutidos. Compete ao pesquisador
convidado, discutir suas pesquisas selecionadas com o líder, responder as
questões sobre as mesmas e receber retorno sobre os estudos dos participantes
do grupo(15).
Os participantes de cada grupo de discussão encontram-se três ou quatro vezes;
em reuniões que duram aproximadamente noventa minutos. Os artigos selecionados
retratam temas de seu interesse e o líder é o responsável em contatar o
pesquisador / autor dos artigos escolhidos, o qual concorda com a discussão dos
artigos pelos participantes do grupo. Após a discussão dos artigos entre o
líder e os participantes do grupo, o pesquisador é convidado a responder
questões sobre a pesquisa, bem como a viabilidade de incorporação dos
resultados na prática. Em suma, esta estratégia proporciona a incorporação de
resultados de pesquisas na prática; por meio de discussão os enfermeiros
aprendem sobre pesquisa e os pesquisadores recebem retorno das pesquisas
desenvolvidas. Consiste numa estratégia inovadora, pois promove a interação
entre enfermeiros e pesquisadores na responsabilidade frente à utilização de
pesquisas para proporcionar a melhoria da assistência prestada ao paciente(15).
Os grupos de discussão de pesquisas proporcionam, na forma de diálogo, um
compartilhar de responsabilidades entre pesquisadores e enfermeiros para unir a
pesquisa à prática. As discussões fornecem um recurso valioso para os
pesquisadores e engajam os enfermeiros na utilização de pesquisas. Assim, esta
estratégia possibilita diminuir a lacuna existente entre a pesquisa e a prática
na enfermagem(16).
A utilização de pesquisas na enfermagem não deve permanecer apenas na
dependência do enfermeiro, mas envolver também a organização em que este
profissional está inserido, a qual deverá proporcionar condições de recursos
humanos, físicos e financeiros compatíveis com a incorporação da inovação
(11,17).
Criar um clima organizacional que valorize a pesquisa e forneça suporte para o
desenvolvimento das atividades necessárias é crucial para a utilização de
pesquisas na enfermagem (18,19).
Uma estratégia importante que a organização poderia garantir para propiciar a
utilização de pesquisas é fornecer o acesso a diferentes fontes de informação,
por exemplo o acesso computadorizado a publicações de pesquisas ou a assinatura
de periódicos que enfatizam o relato da pesquisa de uma forma que facilite o
seu uso na prática(5,11).
Outra estratégia consiste na contratação de profissionais/ pesquisadores pela
organização para auxiliar os enfermeiros, por meio de programas de educação
continuada, na leitura, crítica e síntese de pesquisas, bem como na orientação
sobre a viabilidade de aplicação dos achados na prática assistencial, além de
envolvê-los no desenvolvimento de pesquisas que respondam a problemas clínicos
vivenciados pelos enfermeiros no cotidiano da enfermagem(5,19).
Um estudo(20)descreve projeto de colaboração e parceria entre serviços de saúde
e escolas de enfermagem (EUA), para desenvolver o potencial das organizações no
uso de pesquisas. Por meio de programas educativos específicos, orientados para
grupos de enfermeiros que atuam nos diferentes níveis hierárquicos da
organização, estes profissionais identificam as prioridades de seus serviços e
determinam o processo e recursos necessários para a utilização de pesquisas, ou
seja, buscam inovações adequadas e viáveis para modificar a prática, a partir
de resultados de pesquisas. Os autores salientam que durante a execução do
projeto, vários serviços de enfermagem implementaram estratégias que
potencializam a utilização de pesquisas, tais como: criação ou reformulação de
comitês de pesquisa; elaboração de boletins informativos, onde regularmente
avaliações críticas de artigos são publicadas; fixação de posters que descrevem
artigos de pesquisa em diferentes locais da instituição, bem como programação
sistemática de eventos.
O desenvolvimento e/ou utilização de pesquisas na enfermagem é extremamente
difícil para o enfermeiro em qualquer que seja sua área de atuação, a menos que
a organização forneça os recursos essenciais, incluindo tempo, subsídios,
auxílio de especialistas, acesso à literatura e suporte da equipe de saúde.A
maioria das barreiras relativas a infra-estrutura necessária está relacionada
com a disponibilidade de recursos financeiros e atitudes negativas, ou seja, a
organização, órgãos de fomento e governo disponibilizam pouco recurso
financeiro para projetos específicos da enfermagem(21).
A utilização de pesquisas é fundamental para a implementação da prática baseada
em evidências. Assim ressalta-se a importância do reconhecimento que a
utilização de pesquisas é um processo individual e organizacional (22,23).
Portanto, compete ao enfermeiro a aquisição de conhecimento, habilidades e
valores essenciais à utilização de pesquisas, e à organização fornecer suporte
e mecanismos facilitadores para a utilização de pesquisas no ambiente de
trabalho(22).
A utilização de pesquisas não pode ser uma tarefa de responsabilidade apenas
dos enfermeiros. O interesse e engajamento dos profissionais responsáveis pelo
geren-ciamento da organização consiste em aspecto crucial. Compete à
organização criar um ambiente orientado para o aprendizado, por meio da
educação os enfermeiros podem tornar-se consumidores ativos de pesquisas(23).
Compreende-mos e acreditamos que é o caminho para influenciar atitudes
positivas frente à pesquisa e contribuir para o alcance da prática baseada em
evidências na enfermagem.
3 Considerações finais
Para a implementação da prática baseada em evidências tornar-se realidade na
enfermagem, são necessá-rias mudanças nas esferas educacional, organizacional e
individual.
Ao nosso ver, as instituições de ensino devem introduzir disciplinas na grade
curricular que possibilitem ao aluno a compreensão do processo de pesquisar e o
aprendizado de habilidades para a realização de leitura e avaliação crítica dos
artigos disponíveis na enfermagem. Ressaltamos, ainda, que em todas as
disciplinas da grade, o aluno deve ser estimulado a tornar-se um consumidor de
pesquisa e participar de encontros para a discussão da viabilidade de aplicação
dos estudos na prática de enfermagem.
Em relação a pós-graduação, em estudo(24) recente os autores analisaram a
produção científica da Pós-Graduação em Enfermagem, no Brasil(1998-2000) e
constataram que existe uma falta de direcionamento do desenvolvimento de
pesquisas para os problemas cruciais de saúde e de enfermagem, recomendando que
as instituições de ensino necessitam realizar esforços para uma reflexão sobre
sua produção científica. Acreditamos, ainda, na necessidade de docentes/
orientadores juntamente com os alunos de pós-graduação (mestrado e doutorado)
desenvolverem pesquisas que contemplem os problemas clínicos vivenciados na
prática como, por exemplo, a elaboração de revisões sistemáticas ou de
diretrizes clínicas, ou seja, a construção de recursos cuja finalidade é a
síntese das pesquisas disponíveis para direcionar a prática fundamentada em
conhecimento científico.
Outra sugestão é o desenvolvimento de projetos de pesquisa que abordem
estrátegias para auxiliar o enfermeiro na transferência de resultados de
pesquisas para a prática assistencial.
Entendemos que a formação de parcerias entre as instituições de ensino e as
instituições prestadoras de serviços de saúde, possibilitaria a criação de
condições que pudessem modificar a realidade vivenciada pelos enfermeiros, seja
por meio de programas educativos, formação de grupos de estudos que contemplem
as diferentes áreas de conhecimento da enfermagem, organização de eventos para
a disseminação das pesquisas desenvolvidas na organização ou eventos que
discutam a utilização de pesquisas para solucionar problemas clínicos
vivenciados no cotidiano da prática de enfermagem.
Acreditamos que compete ao enfermeiro buscar estratégias que possibilitem sua
capacitação no desenvolvimento e utilização de pesquisas na prática;
entretanto, o suporte organizacional é crucial na promoção de recursos para que
este profissional fundamente sua ações em conhecimento científico. Acrescido a
esse cenário, está a contribuição das instituições de ensino, direcionadas para
o preparo do enfermeiro frente a pesquisa,na graduação e pós-graduação.
No presente artigo, apresentamos algumas estratégias que possibilitam a
implementação da prática baseada em evidências, focalizando a utilização de
resultados de pesquisas na prática assistencial. Tais estratégias empregam o
conhecimento já produzido na enfermagem em qualquer área de atuação do
enfermeiro.
