Enfermagem em saúde indígena: aplicando as diretrizes curriculares
DIRETRIZES CURRICULARES - IMPLEMENTAÇÃO E AVALIAÇÃO - RELATOS DE EXPERIÊNCIA
DAS DCN
Enfermagem em saúde indígena: aplicando as diretrizes curriculares
Nursing and health care for indian people: applying curricular guidelines
Enfermería en la salud indígena: aplicando las directrices curriculares
Nair Chase da SilvaI; Maria Jacirema Ferreira GonçalvesII; David Lopes NetoIII
IEnfermeira, Mestre em Educação, Docente da Universidade Federal do Amazonas,
Escola de Enfermagem de Manaus
IIEnfermeira, Mestre em Ciências Ambientais e Sustentabilidade na Amazônia,
Docente da Universidade Federal do Amazonas, Escola de Enfermagem de Manaus
IIIEnfermeiro, Doutor em Enfermagem, Docente da Universidade Federal do
Amazonas, Escola de Enfermagem de Manaus, E-mail do autor:
1 Introdução
A Política Nacional da Atenção à Saúde dos Povos Indígenas integra a Política
Nacional de Saúde, prevista na Lei Orgânica de Saúde e na Constituição Federal
do Brasil por reconhecer as diferenças étnicas e os direitos culturais
indígenas(1), formalizando, assim, um avanço nas diretrizes norteadoras das
políticas públicas de saúde voltadas a essa clientela.
Esta proposta tem seu amparo legal no Decreto nº 3.156/99, que trata das
condições de assistência á saúde dos povos indígenas, pela Medida Provisória nº
1.911-8, que trata da transferência de recursos humanos e outros bens da
Fundação Nacional do Índio - FUNAI para a Fundação Nacional de Saúde - FUNASA,
e pela lei 9.836/99, que cria o subsistema de Atenção á Saúde Indígena no
âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.
Em agosto de 1999, o Ministério da Saúde, por intermédio da FUNASA, assumiu a
responsabilidade de estruturar o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena,
articulado com o SUS(2). Demograficamente, a população indígena brasileira é
estimada em 350 mil índios, pertencentes a 210 povos que falam mais de 170
línguas identificadas. Cada um destes povos tem suas diferentes formas de
organização social, política, econômica, de relação com o ambiente e de
ocupação de seu território(3).
A população indígena no Amazonas é extremamente elevada, chegando a regiões
como no Distrito Sanitário Especial Indígena - DSEI do Alto Rio Negro, onde
mais de 50% da população constitui-se de indígenas (Tabela), o que nos faz
refletir sobre o dever de considerar a necessidade de atuar frente os problemas
e agravos à saúde específicos dessa população.
A população indígena enfrenta situações mais variadas possíveis, tais como:
risco de extinção física e cultural, expropriação de seu território e ameaça a
seus saberes, sistemas econômicos e organização social. Estas situações geradas
pelas mudanças na sociedade e pela sua relação mais próxima com a população não
indígena trazem profundas repercussões no campo da saúde com a ocorrência de
doenças tipo: tuberculose, malária, leishmaniose, infecções respiratórias e
gastrintestinais, depressão, hipertensão, diabetes, câncer e, agravos à saúde
como: violência, alcoolismo e o suicido, problemas que vêm aumentando
progressivamente.
O Ministério da Saúde(3), considera que, a assistência e a promoção da saúde
nas comunidades indígenas apresenta impacto significativo nas condições de
saúde e qualidade de vida dessa população.
Frente a estas questões e considerando a realidade amazônica, a Universidade
Federal do Amazonas - UFAM, tem buscado estabelecer programas que dêem conta
destes aspectos, na perspectiva de cumprir a sua função social e preparar
profissionais capacitados para atuar na atenção à saúde indígena. Dentro desta
grande proposta, os cursos da área da saúde têm desenvolvido subprojetos
inclusos na macro-proposta. É neste desenho que se insere o internato rural em
área indígena, do Curso de Enfermagem/UFAM, com a finalidade de formar um
profissional com o perfil que atenda as recomendações das diretrizes
curriculares do curso de enfermagem "dar respostas às especificidades
regionais de saúde através de intervenções planejadas estrategicamente"
(4). O Internato Rural é parte integrante da disciplina Estágio Curricular II,
contida no Projeto Pedagógico do Curso de Enfermagem. Constitui-se em uma
situação de ensino em que o aluno conhece a realidade socioeconômica e
sanitária dos municípios do Estado, desenvolvendo ações na atenção básica à
saúde, considerando a realidade local.
A atuação junto às populações indígenas constitui-se em um processo que vem
sendo construído a partir da inserção da disciplina Saúde Indígena,
inicialmente como disciplina optativa e posteriormente obrigatória para o
currículo pleno do Curso de Enfermagem/UFAM, por entender-se que na região
norte, onde os povos indígenas estão majoritariamente, a realidade da
diversidade da constituição étnica e cultural da população nativa canaliza a
atenção à saúde a este grupo como prioritária e oportuniza a formação
transcultural dos profissionais de saúde, no caso em pauta, do enfermeiro.
O estágio tem como eixo temático: atenção básica em saúde, o que vem ao
encontro da proposta do Ministério da Saúde quando envida esforços para a
reorientação do sistema de saúde via atenção primária. O estágio promove,
também, a integração ensino-serviço, recomendadas na Lei de Diretrizes e Bases
para a Educação Nacional (Lei 9.394/96)(4), na Lei Orgânica da Saúde (Lei
8.080)(5) e, especificamente, na Resolução CNE/CES 03/2001, que institui as
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Enfermagem(6).
O estágio teve o objetivo de oferecer aos alunos oportunidades de: compreender
o desenvolvimento do processo saúde-doença no contexto físico e cultural dos
povos indígenas do Amazonas; possibilitar a identificação de situações que se
constituem em risco para a saúde da comunidade; oportunizar o trabalho em
equipe multiprofissional, na realização de atividades de promoção da saúde e
prevenção de doenças e agravos e, refletir sobre as atuais atribuições do
enfermeiro na atenção à saúde indígena, visando redefinir os papéis dessa
categoria na promoção da saúde indígena.
2 Metodologia
O desenvolvimento do Internato Rural foi possível pela assinatura de um
convênio UFAM/FUNASA. Os alunos foram agrupados, no mínimo, em número de dois
por município no Amazonas, abrangendo: Lábrea, Parintins, Nova Olinda do Norte,
Autazes e Manicoré. O estágio se desenvolveu no período de outubro a dezembro
de 2002. A carga horária prevista para a realização do estágio foi de 180 horas
para cada grupo de alunos.
O estágio foi desenvolvido nas seguintes etapas:
A primeira consistiu numa semana preparatória onde o aluno recebeu orientações
sobre o estágio tais como carga horária, período de atuação, deslocamento,
ajuda de custo, atividades a serem desenvolvidas, orientações sobre o município
de atuação, sobre a política nacional de atenção á saúde dos povos indígenas,
atuação da FUNASA, do DSEI de sua área de abrangência, orientação sobre as
etnias pertencentes a esse distrito e uma abordagem sobre a cultura indígena.
Foi feita então uma primeira aproximação com a Organização Não-Governamental
(ONG) que presta assistência à saúde dos povos indígenas e possibilita o
contato do aluno com essa população. Foram discutidos com a ONG: a inserção dos
alunos junto às populações indígenas, as características dessas populações as
atividades a serem desenvolvidas durante o estágio, os instrumentos e critérios
de avaliação.
A segunda se constituiu no deslocamento dos alunos de Manaus até aos municípios
de atuação, com extensão às comunidades indígenas/pólo-base para
desenvolvimento de atividades programadas.
O deslocamento até o pólo-base mais próximo das comunidades indígenas foi feito
de acordo com a programação da ONG, a qual o aluno estava vinculado, o que
ocorreu, na maioria dos casos, de imediato a chegada do aluno ao município ou
durante os primeiros cinco dias. Nas situações em que o aluno ficou na sede do
município, sua atuação ocorreu na Casa de Saúde do Índio - CASAI.
Os primeiros dias foram dedicados ao conhecimento e diagnóstico do campo de
prática, que mediante orientação pelo professor ou enfermeiro do serviço, o
aluno elaborava o seu cronograma de trabalho para todo o estágio ou inseria-se
na programação existente, traçada como plano de trabalho da ONG. Desta forma a
atuação junto às populações indígenas ocorreu sob a supervisão da ONG que atua
na área, nas ações voltadas para a atenção básica.
No decorrer do estágio, os professores realizaram visitas de supervisão aos
alunos, com objetivo de apoiar, acompanhar e avaliar seu desempenho. A
supervisão deu-se à distância e em encontros agendados, de maneira a
possibilitar ao aluno a aquisição do agir independente, contribuindo para a sua
autonomia, diferindo da chamada supervisão direta, na qual o professor está
sempre presente para avaliar e autorizar todos os passos dos procedimentos de
enfermagem a serem realizados.
A avaliação final se deu com base no relatório de estágio e no instrumento
elaborado e discutido com os avaliadores, que foram os profissionais com os
quais os alunos estiveram pelo maior tempo de sua atuação. Portanto, nessa
proposta, o avaliador foi um profissional de nível superior ou de nível médio
e/ou elementar, destacando-se o agente indígena de saúde ou a própria clientela
indígena. No instrumento de avaliação constaram itens relacionados ao
desempenho, atitude e relato descritivo do avaliador com base na realidade
vivenciada pelo aluno.
Ao final, os alunos produziram um relatório escrito das atividades e uma
apresentação oral, para a qual foram convidados a assistir: alunos que devem
realizar este estágio no semestre seguinte, professores da Escola de Enfermagem
de Manaus, profissionais que participaram da preceptoria dos alunos,
representantes da Pró-reitora da UFAM, representantes da FUNASA e da ONG e, a
convite de alguns alunos, seus familiares.
3 Diagnóstico situacional: ameaças e oportunidades
Atuar na atenção à saúde indígena em seu próprio habitat possui peculiaridades
o que, invariavelmente, traz dificuldades ao profissional, mas, também, oferece
momentos de profundo aprendizado para a sua atuação profissional.
Em geral, as dificuldades referiram-se aos longos percursos dos rios e longas
caminhadas pela floresta entrecortada de lagos e igarapés, para chegar a
aldeias de difícil acesso. Isso na prática influencia no planejamento e
execução das atividades, pois se houver vacinação na área, há que se prover a
quantidade de gelo proporcional ao deslocamento.
Trabalhar de acordo com a realidade local também foi um grande desafio, levando
a improvisação de lugares para atuar, como em escolas, embaixo de árvores,
dentro de barco ou na própria moradia do índio. Situações estas previstas nas
Diretrizes Curriculares, quando estabelece que o graduado deverá ser capaz de:
atuar nos diferentes cenários da prática profissional, considerando os
pressupostos dos modelos clínico e epidemiológico(6).
Algumas coisas chamam atenção: apesar da determinação de horários de
atendimento no pólo base, não adiantava, pois os indígenas estavam acostumados
a procurar o serviço a qualquer hora, independente do caso ser emergencial ou
não. Inicialmente, isto gerou dificuldades, mas com habilidade, foi articulado
o trabalho junto com os índios no sentido de melhorar a qualidade do
atendimento; itinerância de alguns grupos indígenas inviabiliza o controle de
esquemas vacinais e tratamento de doenças; algumas etnias, como os Mura, mudam
os nomes dos índios, o que dificulta o controle e registros por parte da equipe
de trabalho.
A resistência de algumas mulheres à realização do exame preventivo e a não
aceitação a determinados tratamentos, talvez pelo medo do desconhecido, ensinam
que as populações indígenas são diferentes, portanto devem ser consideradas,
respeitadas, estudadas, devendo as ações de assistência à saúde ser
redimensionadas. Isso possibilita uma intervenção compartilhada, levando em
consideração as diferenças culturais.
A higiene era enfatizada na atividade educativa, haja vista que foram
encontrados ambientes sujos, com odor desagradável; crianças despidas que se
misturavam com a população canina; ausência de saneamento e pouca atenção com
as questões de limpeza e higiene corporal.
O convite para participar das ações de saúde era por radiofonia e visita
domiciliar, usando barco e canoa, ou a pé por caminhos estreitos e longínquos,
chegando às vezes a uma caminhada de até 4 horas.
Outra dificuldade foi a linguagem. Com as etnias que falavam o português, a
comunicação e a assistência eram mais fáceis. Nas situações em que as
populações falavam a língua nativa, prescindiu-se de um intérprete, que
geralmente era o agente indígena de saúde. Dessa forma, a comunicação, em
algumas situações foi difícil, com implicações de tempo, chegando a triplicar,
e entendimento, quando um gesto do indígena ao apontar para o órgão afetado,
não era compatível com a tradução do intérprete.
4 Compreensão do processo saúde-doença
Para cumprir esta etapa do trabalho, primeiro foi feito um levantamento das
necessidades da comunidade junto aos indígenas, considerando seus aspectos
étnicos e culturais, inclusive aqueles que já foram modificados, como a prática
religiosa e a introdução de hábitos de não-indígenas. A partir daí, foram
realizadas atividades educativas, seguindo-se de práticas assistenciais,
visando fornecer informações aos indígenas e obter colaboração destes nas
atividades realizadas por meio da criação de elos.
Segundo os alunos, às vezes, os índios não compreendem a gravidade de certos
problemas de saúde, fato que pode ser explicado se buscarmos identificar qual é
a relação que eles fazem da doença com os seus fatores multicausais, não
ficando claro para os acadêmicos a que ou a quem atribuem o adoecimento.
Os problemas de higiene, limpeza do ambiente e questões de saneamento foram os
mais freqüentes encontrados nas comunidades indígenas locais, e que estão
também relacionados aos problemas de saúde que mais afetam os indígenas como,
por exemplo, as parasitoses intestinais e as doenças de veiculação hídrica.
Então foram implementados cuidados básicos de higiene corporal e do couro
cabeludo; mutirão de limpeza ambiental em conjunto com indígenas e desenvolvido
um trabalho educativo para continuação das atividades com o agente indígena de
saúde e com o professor indígena, considerado base da educação em saúde;
As práticas assistenciais obedeciam as peculiaridades da população indígena,
considerando que para a realização do exame preventivo (colpocitológico), a
autorização era pedida ao homem "companheiro" e só assim a mulher
podia submeter-se ao exame. No relato dos alunos, alguns índios até
acompanhavam para saber o que estavam fazendo com sua mulher.
Foram verificadas ainda carências nutricionais em crianças. Embora as
características da Amazônia permitam atividades de extrativismo animal e
vegetal, a disponibilidade e variabilidade de alimento e de nutrientes, é baixa
e pode também afetar o estado nutricional dos indígenas.
4.1 Experiências vivenciadas junto às populações indígenas
Os alunos descreveram que o internato rural em área indígena proporcionou
experiência ímpar e marcante para sua formação. A realidade dessas comunidades
exigiu do aluno criatividade, iniciativa, espírito de trabalho em equipe,
resgate dos conhecimentos adquiridos durante as etapas anteriores ao momento
ora vivenciado. Ressaltaram que o conhecimento interdisciplinar, abstraído da
Antropologia, Sociologia, Administração e outras áreas do conhecimento, é vital
para a compreensão do processo saúde-doença em populações indígenas.
4.2 Trabalhando em equipe
A equipe de saúde indígena é composta pelo agente indígena de saúde, auxiliar
de enfermagem, enfermeiro, médico, odontólogo, técnico de laboratório, apesar
de nem todos os DSEI contarem com todos esses profissionais, seja pela falta de
afinidade com este tipo de trabalho ou pelo desconhecimento dessa área.
A forma de organização indígena propicia o trabalho em equipe, pois os mesmos
fazem o chamado controle social, cuja participação ocorre em todas as etapas do
planejamento, implementação, implantação e funcionamento do DSEI, a partir dos
Conselhos Locais e Distritais de Saúde Indígena.
Saber trabalhar em equipe aceitando críticas, sugestões e ajuda é muito
importante para o bom andamento do trabalho. A exemplo disto, a captação da
clientela para as consultas de enfermagem era obtida com ajuda do auxiliar de
enfermagem e do agente indígena de saúde.
Os trabalhos foram realizados com a ONG responsável pelo DSEI, em conjunto com
a organização indígena, que é formada pelo conselho indígena local,
possibilitando ao aluno, a oportunidade de adquirir competência para comunicar-
se, tomar decisões, intervir no processo de trabalho, trabalhar em equipe e
enfrentar situações em constante mudança e de integrar as ações de enfermagem
às ações multiprofissionais(6).
5 Refletindo as atribuições do enfermeiro em saúde indígena
Para a atuação do enfermeiro em saúde indígena é essencial a compreensão do
processo saúde-doença de forma ampliada, incluindo o aspecto etnico-cultural, e
que o profissional busque se atualizar e adquirir novos conhecimentos.
O profissional precisa estar preparado para atuar na atenção básica à saúde
indígena, identificar fatores de risco e atuar preventivamente, planejar e
implementar, em conjunto com a equipe as ações e programas, realizar
acompanhamento, supervisão e avaliação do agente indígena de saúde e do
auxiliar de enfermagem.
Considerando a dificuldade de compreensão das lideranças indígenas sobre a
competência de cada profissional de saúde que desempenha as atividades no pólo-
base, é necessário que numa primeira aproximação, os profissionais definam seus
objetivos de ação e os comunique à clientela.
Trabalhar com o conhecimento tradicional como as plantas medicinais, também
pode contribuir para a eficácia das ações, estreita a relação com os indígenas
que devem ser valorizados na prática de atenção à saúde, fortalece a cultura
dessas populações e resgata o saber acumulado.
O internato rural em área indígena tem se constituído também em uma
oportunidade para o órgão avaliar o profissional que está formando, uma vez que
este estágio acontece no último semestre acadêmico, quando o aluno não conta
com supervisão direta do professor e é estimulada a sua autonomia.
Diante das situações identificadas, faz-se necessário sensibilizar os atores
sociais que atuam na atenção à saúde indígena, para a adoção de medidas de
promoção da saúde e de prevenção de doenças e agravos. Com maior envolvimento
nas questões indígenas, necessitando para tanto, capacitar agentes indígenas de
saúde, rever a formação dos futuros profissionais de saúde, qualificar os que
atuam junto a essas populações e aprofundar a discussão sobre as políticas
voltadas para as questões indígenas junto aos formuladores de políticas para
esta área.
Portanto, ao enfermeiro é necessário conhecer a Política Nacional de Atenção à
Saúde dos Povos Indígenas, que deve ser proporcionado pela academia ao
favorecer o encontro de acadêmicos com as populações indígenas por meio do
internato rural. Isto possibilitará formar um profissional capaz de conhecer e
intervir sobre os problemas/situações de saúde e doenças prevalentes, com
ênfase na sua região de atuação, em consonância com as diretrizes curriculares
para o curso de enfermagem.
