Programas de cuidado de enfermagem domiciliar
Programas de cuidado de enfermagem domiciliar1
Home care nursing programs
Programas de cuidado de enfermeria domiciliario
Adriana Aoarecida PazI; Beatriz Regina Lara dos SantosII
IEnfermeira, Mestranda em Enfermagem, Bolsista do Programa CAPES, Escola de
Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Membro do Núcleo
de Estudos em Educação e Saúde na Família e Comunidade (NEESFAC)
IIEnfermeira, Professora Doutora em Educação, Escola de Enfermagem,
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Vice-Coordenadora do Núcleo
de Estudos em Educação e Saúde na Família e Comunidade (NEESFAC). E-mail do
autor:dripazz@yahoo.com.br
1 Introdução
O cuidado domiciliar é uma estratégia de atenção à saúde desenvolvida desde os
tempos mais remotos. No Brasil, tal estratégia esteve quase sempre relacionada
à área de Saúde Coletiva, mais especificamente aos programas materno-infantil e
ao controle das doenças infecto-contagiosas. Apenas na última década, o cuidado
domiciliar está voltando-se para o atendimento, principalmente, de pacientes
portadores de agravos de longa duração, incapacitantes ou terminais(1-3).
Atualmente, o cuidado domiciliar está em pauta frente às demandas sociais
relacionadas ao perfil demográfico e epidemiológico da população, bem como à
organização do sistema de saúde brasileiro. Enquanto estratégia assistencial,
esta vem sendo implantada, paulatinamente, em órgãos públicos e privados.
Algumas iniciativas têm demonstrado resultados promissores à medida que
identificam necessidades sociais e de saúde da população e contribuem para a
diminuição do número de complicações clínicas, óbitos e reinternações(1,4).
Esta estratégia vai muito além de um atendimento médico domiciliar ao paciente,
pois é um método que enfatiza a autonomia do paciente, bem como "esforça-se em
realçar suas habilidades funcionais dentro de seu próprio ambiente. Envolve o
planejamento, a coordenação e o fornecimento de vários serviços"(2:10).
Assim, nos programas de atenção domiciliar, as ações devem ser desenvolvidas
por uma equipe multiprofissional, a partir do diagnóstico da realidade em que o
paciente está inserido. Deve-se considerar as limitações e possibilidades do
paciente, pois a atenção no espaço domiciliar visa à promoção, manutenção e/ou
reabilitação da saúde e o desenvolvimento e adaptação de suas funções de
maneira a favorecer o restabelecimento de sua independência e sua autonomia(5).
No contexto da Enfermagem, o cuidado domiciliar, conforme a Resolução do
Conselho Federal de Enfermagem(6) - COFEN número 267, consiste "na prestação de
serviços de saúde ao cliente, família e grupos sociais em domicílio".
O cuidado de enfermagem domiciliar constitui um "serviço de acompanhamento,
tratamento, recuperação e reabilitação de pacientes, de diferentes faixas
etárias, em respostas a sua necessidade e de seus familiares, providenciando
efetivo funcionamento do contexto domiciliar"(1:122). A atividade de cuidado
domiciliar também deve considerar a organização familiar e comunitária em que o
paciente está inserido, bem como "integrar o sistema de cuidado profissional de
saúde com o sistema de cuidado popular exercido pelo grupo familiar ou rede de
apoio social deste paciente"(1).
Portanto, com o intuito de contribuir para que os enfermeiros possam atuar
nessa estratégia assistencial, desenvolveu-se este estudo com o objetivo de
fornecer subsídios para organização de programas de cuidado de enfermagem
domiciliar.
2 Caminho Metodológico
Este estudo é do tipo descritivo, contemplando uma abordagem qualitativa por
meio de uma revisão bibliográfica, orientado por duas questões norteadoras:
Como ocorre o planejamento, a implementação e a avaliação do programa de
cuidado domiciliar?
Qual a sistematização do cuidado domiciliar a ser desenvolvido pelo
profissional de enfermagem no âmbito domiciliar?
Os dados foram coletados em 32 documentos, sendo 18 capítulos de livros, 3
artigos científicos de revista de circulação nacional, 1 dissertação de
mestrado, 4 anais de congresso, 1 documento da Legislação Federal do Brasil, 1
documento do Conselho Federal de Enfermagem e 4 documentos eletrônicos da base
de dados GOOGLE
2
.
A partir desta seleção, os dados foram analisados pela técnica de Análise de
Conteúdo(7), a qual é utilizada em investigações quantitativas e qualitativas e
em diversos setores das ciências humanas. Tal técnica de investigação destina-
se a formular, a partir de dados, inferências reproduzíveis e válidas que
possam empregar-se ao contexto. Os dados foram classificados em unidades de
significado, permitindo a manípulação e organização temática do referencial. Os
resultados são apresentados em categorias e temas. Os princípios éticos foram
respeitados, procurando proteger os direitos autorais dos indivíduos envolvidos
devido à utilização dos referenciais bibliográficos.
3 Análise de Resultados: subsídios para a organização de Programas de Cuidado
Domiciliar
Mediante a interpretação dos resultados, percebe-se uma nova perspectiva
teórica à área temática investigada, o que poderá futuramente subsidiar a
organização de programas de cuidado de enfermagem domiciliar.
3.1 Programas de Cuidado Domiciliar
3.1.1 Modalidades
Em relação às modalidades, a Resolução do Conselho Federal de Enfermagem(6) -
COFEN 267, coloca que o cuidado domiciliar ocorre em diversos níveis, ou seja,
baixa, média ou alta complexidade. Tal atividade pode ser de menor complexidade
quando requer ações de promoção e/ou manutenção do estilo de vida saudável; de
média complexidade quando engloba ações e procedimentos de Enfermagem que visam
ao tratamento de uma doença em curso; e de alta complexidade quando envolve
procedimentos de uma equipe multiprofissional e a internação do paciente no
domicílio.
Ao analisar o domicílio como espaço de cuidado(1), duas modalidades de cuidado
domiciliar surgem, ou seja: a assistência domiciliar engloba situações de
cuidado intermitente por um dano agudo ou agravo de longa duração que envolve
ações educativas elourealização de procedimentos que visem à redução do dano e
a prevenção de complicações deste; e a internação domiciliar ocorre quando o
paciente necessita de forma contínua, diariamente, cuidados de enfermagem e
assistência da equipe multiprofissional de saúde, bem como de artefatos
tecnológicos que auxiliam na manutenção de suas funções vitais.
As modalidades do cuidado domiciliar apresentam-se em quatro níveis de atenção,
ou seja, primária, secundária, terciária e quaternária(8). No nivel primário de
atenção, o cuidado domiciliar compreende principalmente ações de promoção da
saúde para aquisição de estilo de vida saudável. No que se refere aos cuidados
de nível secundário, para limitação de um determinado dano, classicamente,
estes são prestados nos hospitais, porém, diante dos elevados custos da
internação hospitalar, eles estão sendo deslocados para seguimento ambulatorial
ou internação domiciliar. A internação domiciliar ou seguimento domiciliar "são
serviços oferecidos pelo hospital e prestados pelo enfermeiro especialista em
Home Garevinculado à unidade básica ou a instituição hospitalar"(8:36l. No que
se refere ao cuidado domiciliar de nivel terciário de atenção à saúde, os
cuidados são altamente especializados, pois os pacientes são portadores de
patologias de diagnóstico e tratamento complexos, sendo que a condição para a
assistênfia domiciliar é a estabilidade fisiológica do paciente. No nível
quaternário, o cuidado domiciliar visa à limitação do dano ou invalidez e à
promoção da independência do paciente e da família para o autocuidado,
principalmente, através de ações educativas.
3.1.2 Justificativas
Os fatores que justificam a implantação de programas de cuidado domiciliar são
de várias ordens, pois estão relacionados ao sistema de saúde vigente, ao
paciente e à sua família, bem como à formação profissional na área da saúde
(1,2,9).
Entre os fatores relacionados ao sistema de saúde, destaca-se a realização do
cuidado no contexto domiciliar, pois diminui os custos gerados pela longa
permanência hospitalar, bem como o acompanhamento no domicílio, assim,
diminuindo a chance de ocorrer a hipertrofia nos serviços de emergências por
questões não emergenciais, que sobrecarregam os
. profissionais de saúde e a instituição hospitalar. Para o paciente observa-se
a melhora clínica e de qualidade de vida, de forma que não estará predisposto a
doenças infecto-contagiosas devido à fragilidade de seu estado de saúde no
âmbito hospitalar. Em relação aos profissionais na área da saúde propiciar uma
formação acadêmica qualificada a fim de atender as demandas de cuidado no
contexto domiciliar(2,3,10).
3.1.3 Objetivos
Ao planejar um programa de cuidado domiciliar, os objetivos devem ser
estabelecidos com a finalidade de concretizar as mudanças e transformações
desejadas(10). Devem estar relacionados ao paciente, à família e aos cuidadores
do paciente, às instituições de saúde e à formação de profissionais da área da
saúde.
Para o paciente a permanência em seu domicílio é, na maioria das vezes,
acompanhada do restabelecimento da qualidade de vida e do equilíbrio
biopsicossocial à medida que o cuidado prestado encoraja a independência, o
autocuidado e a esperança. Tal cuidado, geralmente, diminui as complicações,
evita reinternações e, conseqüentemente, diminui o período de internação
hospitalar(2,11).
A familia sente maior tranquílídade e dlmlnUlçao ao seu nivel de estresse à
medida que recebe orientação profissional para execução de cuidados diários ao
paciente.
Assim, observa-se otimização da autonomia do paciente e da família, o que
ocasiona melhores condições de vida(12,13).
Constata-se nas instituições de saúde a diminuição da média de permanência
hospitalar, proporcionando maior rotatividade de leitos e, conseqüentemente, a
otimização destes, acarretando a redução dos custos de internação e a obtenção
de uma maior margem de lucro(2,14).
Os profissionais da área da saúde, em hospitais universitários, contemplam, na
formação acadêmica, o cuidado domiciliar por meio de programas de atendimento
domiciliar, os quais fornecem subsídios para esta estratégia assistencial
(11,13).
3.1.4 Critérios de elegibilidade do paciente para cuidado domiciliar
Os critérios de elegibilidade de pacientes para serem acompanhados pelo
Programa de Cuidado Domiciliar estão relacionados com a estabilidade clínica do
paciente, dificuldade de locomoção deste por sofrimento físico ou mental,
elevado nível de dependência por ser portador de agravo de longa duração ou
aguda incapacitante. A estes critérios agregam-se: a condição de ser residente
no município do prestador deste atendimento, bem como possuir rede de suporte
social constituída por familiares, amigos, voluntários, vizinhos, ou seja, ter
um cuidador responsável para suprir suas necessidades diárias relativas à
higiene, à alimentação, entre outras(10,15,16).
3.1.5 Recursos Materiais e Humanos
Os recursos materiais são provenientes da instituição e da família. Geralmente,
a instituição fornece o material necessário para o desenvolvimento do cuidado
no âmbito domiciliar e, algumas vezes, disponibiliza transporte para a
realização de exames. Portanto, ao instituir programas de cuidado domiciliar,
deve-se prever os recursos materiais que possam ser repassados às famílias
desde medicamentos a equipamentos(1).
Em relação aos recursos humanos, estes devem estar vinculados à formação de uma
equipe multiprofissional, geralmente, constituída pelos seguintes
profissionais: médico supervisor, médico residente, assistente social,
enfermeiro, dentista, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, nutricionista,
fonoaudióloga, farmacêutica e psicóloga(11,17). Ao analisar o programa de
cuidado domiciliar desenvolvido por uma instituição pública, constatou-se que o
plano de cuidados estabelecido, após a admissão do paciente ao Programa,
determina os cuidados a serem realizados por cada profissional, ou seja, o
médico, a enfermeira e o auxiliar de enfermagem(1).
Quanto aos custos gerados por intervenções no domicílio, consomem um terço do
custo das intervenções realizadas no âmbito hospitalar(2).
3.1.6 Indicadores de Avaliação
Os indicadores de avaliação dos programas de cuidado domiciliar devem estar
relacionados aos objetivos propostos e às metas de curto, médio e longo prazo.
Portanto, como já foi abordado, os indicadores devem estar vinculados ao
paciente, à família, à instituição de saúde e à formação de profissionais.
Os indicadores de avaliação usualmente utilizados são: adesão terapêutica por
parte dos pacientes; segurança na realização de cuidados no domicílio;
satisfação por parte do paciente e sua família com o atendimento realizado;
grau de ansiedade com a situação vivenciada; identificação de riscos;
participação da família no tratamento; alcance do autocuidado; adesão às ações
de educação e saúde; número de intercorrências e reinternações; otimização do
leito hospitalar e do atendimento ambulatorial; e redução de custos(1,13,16).
3.2 Sistematização do Cuidado Domiciliar
Na sistematização do cuidado domiciliar são abordados os princípios norteadores
e o processo de enfermagem.
3.2.1 Princípios norteadores
Foram encontrados alguns aspectos contributivos à metodologia do cuidado de
enfermagem domiciliar, entre eles(2,8,18-20):
- A atitude participativa gerada pela aproxima~ão do profissional de saúde e da
família, possibilitando neste contexto um planejamento centrado nos cuidados ao
paciente. Esta parceria configura-se numa estratégia atual e menos onerosa com
a finalidade de manter e promover a melhoria da capacidade funcional dos
pacientes no contexto domiciliar. Portanto, a valorização da família é uma
atitude fundamental para estabelecer o vínculo e a confiança.
- A integralidade das ações de enfermagem, como a entrevista, a observação e a
avaliação envolvem o paciente, a família, as relações e o ambiente. A
enfermeira desempenha o papel de mediadora e articuladora, propiciando a
integração das ações multidisciplinares e intersetoriais.
- Na educação em saúde dirigida para a capa citação dos cuidadores informais
quanto aos procedimentos simples para a realização destes a fim de estabelecer
maior conforto e segurança ao paciente\ bem como para o. s membros de sua
família. Assim, as~ções educativas tornam-se essenciais, pois permitem avaliar
as necessidades, sendo que o ambiente familiar é um espaço apropriado para
realizar as orientações conforme a disponibilidade dos recursos materiais e
financeiros do paciente e da família.
- A atitude preventiva tem o propósito de detectar enfermidades precocemente,
permitindo a manutenção e avaliação das capacidades e habilidades funcionais do
paciente no ambiente domiciliar. com vistas à prevenção de perda de autonomia e
independência. Para isso, faz-se necessária a criação de protocolos próprios
para situações comuns, bem como a construção de manuais para orientação.
- A equipe multiprofissional, quando inserida no contexto familiar, torna-se a
base da promoção do cuidado. As funções dos membros devem ser respeitadas, pois
a junção de vários profissionais com conhecimentos específicos tem por objetivo
a complementaridade para fins de tomada de decisões futuras sobre as ações
assistenciais no âmbito domiciliar.
3.2.2 Processo de Enfermagem
O cuidado é sistematizado levando em consideração o processo de enfermagem que
compreende: a avaliação do paciente, da família e do contexto domiciliar; o
levantamento de necessidades afetadas e estabelecimento de diagnóstico de
enfermagem; a definição do plano de cuidados junto com o paciente e família; a
implementação do cuidado que pode compreender a execução de procedimentos,
orientações, supervisão dos cuidados assumidos pela família; o acompanhamento
da evolução do paciente e adaptação da família à situação vivenciada, que
constitui o ato de novamente avaliar e desencadear o ciclo de ações da
sistematização do cuidar(1).
O cuidado de enfermagem é dirigido por diagnósticos de enfermagem manifestados
pelo paciente/família devido ao seu problema de saúde e/ou tratamento médico. A
avaliação dos cuidados prestados é realizada através da integração entre a
promoção da saúde e a abordagem dos fatores ambientais, psicossociais.
econômicos, culturais e pessoais de saúde que afetam o bem-estar da pessoa e da
família. É imprescindível o registro do atendimento domiciliar no prontuário do
paciente. tanto para fins ético-legais, quanto para fins de contabilidade ou
reembolso da assistência prestada(8).
A atenção domiciliar deve ocorrer por meio de um planejamento durante a
intervenção hospitalar através da revisão dos dados do paciente, possibilitando
avaliar as necessidades e começar a desenvolver um plano de cuidados, o qual
sistematicamente sofre modificações e adaptações conforme a avaliação da
evolução do paciente e da supervisão dos cuidados assumidos pela família
(2,19,20).
O Serviço de Assistência Domiciliária (SAD) do Hospital do Servidor Público de
São Paulo tem um prontuário único, onde são anotados os procedimentos,
intercorrências, orientações no domicílio ou por telefone, empréstimos de
material permanente, fornecimento de material de consumo e outras anotações que
forem necessárias. As famílias também recebem após a orientação domiciliar uma
folha de rosto, onde constam todas as informações necessárias para facilitar o
atendimento do paciente em algum episódio de urgência(15).
Considerações Finais
A revisão bibliográfica realizada não exauriu, de forma alguma, a temática. No
entanto, a construção deste estudo contribui para a organização de futuros
Programas de Cuidado Domiciliar, fornecendo principalmente subsídios para a
área da Enfermagem.
O cuidado domiciliar é uma estratégia assistencial que vem tornando-se
imprescindível para reduzir custos hospitalares, diminuir número de
complicações e, conseqüentemente, o número de reinternações, bem como a
participação da família no cuidado ao paciente, proporcionando melhor qualidade
de vida frente à fragilidade de saúde do paciente.
Atualmente, tanto a rede pública como privada estão empreendendo esforços para
que esta estratégia seja realmente efetivada. No entanto, a rede privada é a
maior prestadora deste serviço, exercendo o cuidado domiciliar no que se refere
à modalidade de internação domiciliar, atendendo, basicamente, uma classe
social elevada, a qual prefere realizar os cuidados no âmbito domiciliar. Por
outro lado, as iniciativas da rede pública local priorizam o cuidado
domiciliar, na modalidade de assistêncía, onde a Educação em Saúde é o foco na
promoção do autocuidado.
Ao se planejar um programa de cuidado domiciliar, os objetivos devem estar
estabelecidos com a finalidade de concretizar as mudanças e transformações
desejadas relacionando o paciente, à família ou cuidadores informais, às
instituições de saúde e à formação de profissionais da área, bem como instituir
indicadores para avaliação do processo de cuidado. Em todas as etapas da
sistematização do cuidado, devem incluir por parte do enfermeiro uma atitude de
valorização e parceria com o paciente no contexto familiar.
