Prevalência da doença hipertensiva específica da gestação em hospital público
de São Paulo
PESQUISA
Prevalência da doença hipertensiva específica da gestação em hospital público
de São Paulo
Prevalencia de la enfermedad hipertensiva específica de la gestación em
hospital publico de São Paulo
Prevalence of specific hypertension diseasen in pregnancy in a public hospital
of the city of São Paulo
Roselane GonçalvesI; Rosa Aurea Quintella FernandesII; Danielle Henriques
SobralIII
IEnfermeira Obstetra, Mestre em Enfermagem, Docente do Curso de Especialização
em Enfermagem Obstétrica da Universidade Mogi das Cruzes.
lanegoncalves@uol.com.br
IIObstetriz, Doutora em Enfermagem, Coordenadora do Curso de Especialização em
Enfermagem Obstétrica da Universidade Mogi das Cruzes, Professora Titular do
Cruso de Mestrado em Enfermagem da Universidade Guarulhos. fernands@uol.com.br
IIIAcadêmica de Enfermagem da Universidade Mogi das Cruzes
1. INTRODUÇÃO
A Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG), é uma das complicações
mais comuns e de maior morbimortalidade materna e perinatal ocupando o primeiro
lugar dentre as afecções próprias do ciclo grávido-puerperal(1-6).
A DHEG, também denominada pré-eclâmpsia, é caracterizada pela tríade: edema,
proteinúria e hipertensão arterial. É uma síndrome que acontece no final do 2º
trimestre da gestação e persiste durante todo o período gestacional, impondo,
desta forma, assistência pré-natal de qualidade, já que este quadro clínico
apresenta gravidade de intensidade variáveis. Os autores enfatizam a atenção
especial que se deve ter ao ganho de peso da gestante, quando este se
apresentar maior do que o esperado(2).
A Hipertensão Arterial, em gestantes, é definida pela presença de pressão
arterial maior ou igual a 140/90mmHg e para ser constatada, devem ser
realizadas duas aferições com um intervalo de 4 horas, a paciente deve estar
sentada, evitando assim a compressão da veia cava pelo útero grávido(1,2).
A presença de pressão arterial diastólica de 90mmHg ou mais, em duas aferições
com intervalo de quatro horas, ou a presença de pressão arterial diastólica de
110mmHg em uma única medida caracteriza a hipertensão arterial(3).
Na gestação, o critério do aumento da pressão arterial é fundamental, pois são
freqüentes casos de gestantes cujos níveis tensionais pré-gravídicos são
normalmente baixos, (80/50mmHg) e durante a gestação apresentam o aumento dos
níveis tensionais para 115/70mmHg, após a 20ª semana, tal incremento deve ser
considerado como um sinal da doença. Ou seja, se a partir da 20ª semana a
gestante apresentar um acréscimo de 30mmHg na pressão sistólica e/ou 15mmHg na
diastólica, considera-se que esta mulher possui a Doença Hipertensiva
Específica da Gestação (DHEG)(3-5,7-9).
É importante salientar que a hipertensão arterial pode ser uma entidade pré-
existente, ou seja, ao invés de ser induzida pela gravidez pode ser:
coincidente: hipertensão arterial que antecede a gravidez e persiste após o
parto; agravada pela gravidez: hipertensão prévia e/ou sub-clínica que se
agrava com a gravidez; ou ainda, transitória: hipertensão que se desenvolve
após a primiera metade da gestação e caracteriza-se por elevação leve da
pressão arterial, sem prejuízo para a gravidez. Essa forma de hipertensão
arterial regride após o parto, mas retorna em gestações subseqüentes. Outro
quadro de maior gravidade denomina-se eclâmpsia e caracteriza-se pela
ocorrência de convulsões e/ou coma, não relacionados a outros distúrbios
cerebrais, podendo ocorrer durante o ciclo gestacional, parto e puerpério(3).
O edema, um dos sinais da tríade da DHEG, embora muito comum na gestação, é
considerado o primeiro sinal de pré-eclâmpsia quando associado a proteinúria e
hipertensão arterial. Quanto a proteinúria, os autores consideram sua
ocorrência quando há uma excreção superior a 300mg/litro em 24 horas, ou pela
presença de 1g ou mais por litro em uma amostra de urina de 6 horas(2,5,10).
Segundo esses autores, a incidência da DHEG é apresentada, como sendo
merecedora de maiores investigações, tendo em vista a multiplicidade de fatores
que podem predispor a mulher gestante a desenvolver a doença. Entre eles
destacam-se: paridade; gemelaridade; nível sócio-econômico, principalmente no
que se refere ao acesso aos serviços de saúde; estado nutricional; entre outros
(2,5,10).
Durante o estágio curricular da disciplina enfermagem obstétrica, realizado em
hospital pública da Grande São Paulo, observou-se um número considerável de
gestantes internadas, na unidade de patologia obstétrica, com diagnóstico de
DHEG.
Entre elas, estavam gestantes adolescentes que deveriam ter sido acompanhadas e
orientadas no pré-natal, de modo a desenvolver uma gestação sem riscos.
Provavelmente essas mulheres, de baixa renda e com todas as dificuldades
inerentes à sua condição social, não tiveram acesso precoce ao serviço de
acompanhamento pré-natal, que deveria lhes garantir atenção adequada.
A importância desta entidade clínica e o risco obstétrico e neonatal que
representa para o binômio mãe-filho motivou a realização do presente estudo,
que teve como objetivos: conhecer a prevalência e as complicações da DHEG em
mulheres internadas, em um hospital da Grande São Paulo.
2. METODOLOGIA
Trata-se de pesquisa descritiva-exploratória e retrospectiva realizada numa
instituição hospitalar pública, situada na Zona Leste da Grande São Paulo,
referência para o atendimento dos casos de patologia obstétrica diagnosticados
tanto no pronto atendimento do serviço, quanto nas Unidades Básicas de Saúde
que compõem sua área de abrangência.
A população foi constituída por todos os prontuários de mulheres internadas na
Unidade de Patologia Obstétrica, durante o período de janeiro a julho de 2002.
Fizeram parte da amostra os prontuários das mulheres cujo diagnóstico foi
definido como DHEG.
Para a coleta dos dados foi criado um instrumento, composto de quatro partes,a
primeira parte referiu-se aos dados de identificação, onde foram registradas as
informações sobre o perfil sócio-econômico e obstétrico das mulheres; a segunda
tratou da história da DHEG na família das mesmas; a terceira abordou a
assistência pré-natal recebida pela gestante e a quarta e última parte,
contemplou os dados referentes a internação na unidade de patologia obstétrica
.
Atendendo ao estabelecido na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde,o
projeto da pesquisa foi encaminhado e aprovado pelo Conselho de Ética da
Universidade de Mogi das Cruzes, assim como à Comissão de Ética da instituição
hospitalar onde os dados da pesquisa foram coletados.
A partir do aval das instituições envolvidas, iniciou- se a coleta de dados que
foi realizada por meio de revisão retrospectiva dos 604 prontuários das
pacientes internadas, de janeiro a julho de 2002.
3. ANÁLISE E DISCUSSÃO
Das 604 pacientes internações na Unidade de Patologia Obstétrica da
instituição, 22 (3,64%) tiveram como diagnóstico médico a Doença Hipertensiva
Específica da Gestação (DHEG), portanto, a amostra foi constituída por 22
prontuários.
Identificou-se que na aferição da pressão arterial, no momento da internação,
04 (18,18%) das mulheres apresentavam 140/90mmHg de nível pressórico; 05
(22,72%) 150/100mmHg; 07 (31,81%) 160/90mmHg; 03 (13,63%) 170/110mmHg e 03
(13,63%) 180/110mmHg. Esta constatação demonstra que os níveis pressóricos
considerados indicativos da DHEG foram coincidentes com os apontados pela
literatura(2,3,11) embora, não se tenha tido acesso à informação sobre os
níveis pressóricos, dessas mulheres, no início da gestação.
Quanto à procedência, observamos que 100% das gestantes do estudo eram da área
de abrangência da Instituição pesquisada, conforme o previsto no sistema de
referência da região.
No que se refere à faixa etária, a maior incidência de hipertensão recaiu em
gestantes entre os 15 e 19 anos (45,45%), dado que coincide com os apresentados
por outros autores e que determina preocupação ímpar no que se refere ao
impacto da doença sobre a saúde da mulher adolescente(11,13). As demais
gestantes encontravam-se quanto à idade, assim distribuídas: 03 (13,63%) entre
20 e 24 anos; 03 (13,63%) entre 25 e 29 anos; 04 (18,18%) entre 35 e 39 anos;
01 (4,54%) entre 40 e 44 anos, sendo que em um caso (4,54%) não havia registro
da idade no prontuário.
Salientamos que a ausência de registros de dados fundamentais para a
caracterização da população estudada foi uma constante observada durante toda a
coleta de dados.
Os dados obtidos quanto à ocupação/profissão demonstraram que 05 (22,72%) não
tinham profissão definida e 17 (77,27%) trabalhavam como doméstica. Esta
informação nos remete à idéia de que a renda familiar satisfatória possibilita
ao indivíduo elevar seu padrão de vida. No entanto, na população estudada,
muito provavelmente a renda mensal obtida, pela atividade profissional que
exerce, a coloca num nível sócio-econômico desfavorecido o que pode determinar
piores condições de moradia; maiores dificuldades de deslocamento até o serviço
de saúde; incompatibilidade dos seus horários com os estabelecidos como rotina
pelas unidades de saúde. Por outro lado, a ocupação de doméstica, muitas vezes,
não permite horários de trabalho compatíveis com o planejamento de consultas.
Estudo anterior demonstrou, que mulheres com melhores condições socioeconômicas
continuam sendo as que mais procuram pela assistência pré-natal e as de menor
renda estão sujeitas, na maioria das vezes, à atenção pré-natal de menor
qualidade, agravando a sua condição de vulnerabilidade. Soma-se a isto o fato
de que as pessoas mais necessitadas são exatamente as que iniciam o pré-natal
mais tardiamente, tem menor número de consultas, e recebem menor atenção em
procedimentos prioritários durante a gestação(12).
Quanto ao grau de escolaridade*, 08 (36,36%) das mulheres não completaram o
primeiro ciclo do ensino fundamental; 10 (45,45%) o haviam completado e 04
(18,18%) tinham o segundo ciclo do ensino médio incompleto. Estes dados nos
reportam à pesquisa anterior que revelou ser a baixa escolaridade, um fator que
dificulta o acesso das mulheres às informações e ao conhecimento, o que
interfere negativamente nas condições para o autocuidado, pois implica tanto na
facilidade em buscar quanto em assimilar as informações recebidas sobre os
cuidados com a saúde(13).
Neste item destaca-se as correlações feitas entre o número de anos de
escolarização da gestante e a taxa de mortalidade perinatal, peso do Rn ao
nascer e taxa de anomalias neurológicas de crianças de até um ano de idade.
Neste estudo, os autores afirmam que com a elevação do grau de instrução
materna reduzem-se significativamente as taxas de morbimortalidade perinatal e
que parece que esta associação não se deve à redução dos problemas gestacionais
devido à educação, mas porque a instrução é um bom indicador das condições
sócio-econômicas. (12)
Vale salientar que os achados sobre a escolaridade e a ocupação/profissão
remetem à idéia de que os fatores sócio-econômicos e culturais interferem na
saúde dos indivíduos por que podem determinar, desde possibilidades
diferenciadas de acesso aos equipamentos de saúde, até a iniciativa do próprio
indivíduo para buscar o cuidado, já que, uma vez atendidas as necessidades
primárias de sobrevivência a pessoa tende a buscar outros patamares de
satisfação das necessidades. (14)
Ainda no que diz respeito ao perfil sócio-econômico outras pesquisas
demonstraram que não existem estudos de base populacional em diferentes países
que confirmem a diferença na incidência de DHEG segundo o nível sócio-
econômico. (3)
Quanto a naturalidade, entre as gestantes pesquisadas, 4 (18,18%) eram da
região nordeste, 02 (9,09%) eram do norte, 15 (65,18%) eram do sudeste e 01
(4,54%) eram do sul. Na literatura encontramos que a relação entre a
naturalidade e a DHEG é imprecisa pois a distribuição geográfica, o clima e a
nutrição se entrelaçam, sendo difícil precisar o fator de maior importância. A
distribuição da DHEG, em função da distribuição geográfica, dependeria das
condições nutricionais, dadas a relação do hábito alimentar com a doença(12).
No entanto, outros autores comentam que quando se relaciona área geográfica e
etnia diversos fatores devem ser discutidos, como por exemplo os genéticos; a
doença hipertensiva crônica, manifesta ou sub-clínica; fatores sócio-econômicos
e qualidade de assistência médica, já que os mesmos podem atuar como variáveis
para explicar a diferença na incidência da DHEG bem como da sua forma mais
grave, a eclampsia, em distintas áreas geográficas(3).
Ainda dentro desta perspectiva, com referência a raça, houve prevalência da
branca onde12 (54,54%) das gestantes eram de cor branca; 09 (40,90%) não
pertenciam a raça branca , em um caso (4,54%) não havia informação no
prontuário. Estudo realizado no Paraná, sobre a mortalidade materna entre
mulheres negras, demonstrou-se que a hipertensão é um fator de risco de morte
materna maior em mulheres das raças amarela e preta(15).
Entretanto, outro estudo afirma que o fator racial deixou de ser importante
porque, ao mesmo tempo em que há relatos de que a DHEG é mais incidente na raça
não-branca, em outros a afirmação é a de que isto ocorre nos indivíduos de cor
branca(1).
De qualquer forma, é importante ressaltar a necessidade de estudos
epidemiológicos de incidência e prevalência, que considerem fatores
geográficos, raciais e étnicos para melhor compreensão da manifestação da
doença(2).
Quanto ao estado civil 19 gestantes (86,36%) eram casadas, 02 (9,09%) eram
solteiras e em um prontuário (4,54%) não havia registro deste dado. Estudos
anteriores sugerem existir relação entre o status marital da mulher com a forma
como ela cuida da sua saúde durante a gestação. Os autores comentam que as
complicações da gestação são mais freqüentes entre as solteiras(12).
Embora no presente estudo o número de gestantes casadas tenha sido maior sabe-
se que o fato da mulher encontrar-se casada não significa que dispõe do apoio
familiar. No entanto, este último requisito é considerado imprescindível para a
boa evolução da gestação já que, segundo alguns autores, o esperado é que
quando a mulher engravida toda a família se prepare para as mudanças e, neste
período, o apoio e a orientação recebidos irão influenciar na capacidade da
família lidar com os problemas advindos com a gestação(12).
No item paridade constatou-se que 09 (40,90%) eram primigestas; 05 (22.72%)
secundigesta; 03 (13.63%) tercigesta e 05 (22.72%) eram multíparas. Este achado
coincide com outras pesquisas que evidenciaram que a maior incidência da DHEG
se dá entre as primigestas. Em um destes estudos os autores enfatizam que
primigestas têm seis a oito vezes mais susceptibilidade de apresentar a DHEG e
as complicações dela decorrentes(3,10,11,16).
Quanto à idade gestacional, estudos apontam que a DHEG é mais incidente a
partir do final do segundo trimestre (após a 20ª. semana). Nesta pesquisa 19
mulheres (86,36%) estavam nesta fase da gestação quando manifestaram a doença,
confirmando assim os achados da literatura(3,10-12). Dentre as demais gestantes
01 (4,54%) encontrava-se entre a 13ª - 24ª semanas e em dois casos (9,09%) esta
informação não constava no prontuário.
Com relação a história familiar de DHEG das pacientes cujos prontuários foram
analisados, não havia registros acentados nos prontuários, ocorrência esta
bastante preocupante para a análise do perfil epidemiológico da doença uma vez
que é conhecido que, a incidência desta entidade clínico-obstétrica é cerca de
quatro vezes maior em filhas de mães que já tiveram a doença, comparadas à
população em geral(3,4,10,16,17).
Em relação a data do último parto, 06 (27,27%) das mulheres tiveram filhos nos
últimos 5 anos, 04 (18,18%) nos últimos 10 anos e 03 (13,63%) das mulheres
pariram nos últimos 15 anos. Quanto aos tipos de partos de gestações
anteriores, 08 (36,36%) das mulheres tiveram parto normal e 05 (22,72%) tiveram
parto cesárea. Dos 13 prontuários investigados, das mulheres que já pariram,
todas possuíam filhos vivos.
Importante salientar que dentre as gestantes estudadas, 6 (27,27%) tiveram
complicações em gestações anteriores. Dentre estas 5 (83,33%) relataram ter
desenvolvido a DHEG; em 2 (9,08%) ocorreu Descolamento Prematuro de Placenta
(DPP) e Trabalho de Parto Prematuro (TPP). Em alguns casos houve mais de uma
complicação gerando sobreposição dos dados. Dentre as complicações levantadas,
destaca-se o DPP por sua associação com a DHEG, pela relação que mantém com os
altos índices de morbimortalidade perinatal e por sua prevalência em outros
estudos(3,4,11,12).
Em relação às complicações ocorridas na gestação atual, identificou-se que
dentre as 22 mulheres do estudo, 12 (54,54%) tiveram complicações durante a
internação, sendo: que 01 (4,54%) desenvolveu eclâmpsia ,03 (13,63%) crise
hipertensiva, 06 (27,27%) óbito fetal intrauterino, 01 (4,54%) óbito neonatal,
03 (13,63%) prematuridade, 01 (4,54%) sofrimento fetal crônico. Foram
consideradas mais de uma ocorrência para cada caso.
Diante do exposto, faz-se procedente a discussão das repercussões dos
resultados de uma gestação de alto risco para a mulher e para o concepto, para
a família e para a sociedade, por esta razão, apresenta-se os dados que se
referem à assistência pré-natal:14 gestantes (63,63%) estavam vinculadas ao
programa de assistência pré-natal, embora não houvesse registros sobre o número
de consultas realizadas até o momento da internação. Em 8 casos (36,36%) não
foi encontrada qualquer anotação no prontuário da gestante sobre a realização
ou não do pré-natal.
Estes achados permitem afirmar que, embora a gravidez seja um evento biológico
normal para a maioria das mulheres, a assistência pré-natal de qualidade é
imprescindível para a saúde materno-infantil. Vale lembrar que, ocasionalmente,
pode ocorrer uma situação de alto risco e esta condição coloca sob ameaça a
saúde da gestante e/ou a do feto, sem considerar a possibilidade de detectar
distúrbios que possam interferir com o desenvolvimento fetal normal, o
nascimento do bebê ou a transição para a maternidade. Esta situação de alerta,
é identificada já na primeira consulta do pré-natal(4,10).
Ressalta-se a importância de se identificar a condição de risco na gestação,
uma vez que a incidência de eclâmpsia uma das ocorrências mais graves da DHEG,
é maior nas gestantes que não fizeram pré-natal ou que estavam vinculadas à
programas que não primam pela qualidade da assistência. Os autores chamam a
atenção para o fato de que a eclâmpsia é uma patologia evitável, porém, como
afeta mulheres de categorias sócio-econômicas mais baixas, sua ocorrência é
altamente influenciada pelo acesso ao diagnóstico precoce e ao tratamento
(4;12).
Os autores citam ainda que, a discussão sobre a assistência pré-natal remete
diretamente à problemática da mortalidade materna, e salientam que nos países
em desenvolvimento a mesma está relacionada às precárias condições de vida da
população, à deficiência do funcionamento do setor de saúde, à dificuldade de
acesso aos equipamentos de saúde e à assistência precária prestada,
determinando taxas elevadas de mortalidade(12).
Nota-se que no que se refere à morte materna, no Brasil, as síndromes
hipertensivas constituem a sua primeira causa. Ela, juntamente com as
hemorragias, complicações do aborto e as infecções puerperais são responsáveis
por 75% das mortes maternas em nosso país. Estas ocorrências são classificadas
como mortes por causas obstétricas diretas(15).
As causas obstétricas diretas são evitáveis, pois dependem da qualidade da
assistência durante o ciclo gravídico-puerperal. Estudo realizado na França
mostrou que 66% dos óbitos ocorridos eram evitáveis, sendo que 54,1% foram
devido à inadequação da assistência, 10,8% à negligência da paciente e 2,7% à
assistência de pouca qualidade(18).
Segundo estudo que analisou a evitabilidade das mortes maternas e a qualidade
da assistência pré-natal na Holanda e Reino Unido, os problemas assistenciais
ocorrem principalmente nas causas hipertensivas e nas hemorrágicas, sendo
constatado que a inexperiência do médico em cuidar da doença, bem como a demora
em admitir a gravidade do caso são fatores que levam ao óbito(18).
Finalmente, no que se refere ao resultado da internação, 10 gestantes (45,45%)
tiveram alta hospitalar; 08 (36,36%) tiveram parto normal e 04 (18,18%) tiveram
parto cesárea.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados obtidos neste estudo permitiram apreciar a assistência à saúde
perinatal prestada às gestantes da área de abrangência da pesquisa e inferir
que, dada a magnitude do problema que a DHEG representa, muito há para ser
feito na área da promoção da saúde materno-infantil. A implementação dos
programas de saúde, em particular os que tratam da saúde do adolescente, devem
ser priorizados tendo em vista a importância da doença em mulheres desta faixa
etária.
Acredita-se que a organização da assistência materno-infantil deva contemplar a
participação da enfermeira na prestação de cuidados diretos à gestante, seja no
nível primário seja em qualquer outro nível de complexidade, como é o caso da
unidade de patologia obstétrica . No nível primário, enfatiza-se a realização
do pré-natal de baixo risco e a identificação de situações de agravos à saúde
que pode e deve ser realizada por enfermeiras obstétras. No nível secundário
salienta-se o papel deste profissional, na realização de planos de cuidados
visando o controle da evolução do quadro clínico das diversas patologias
obstétricas, dentre as quais se inclui a DHEG.
Neste contexto, destaca-se o importante papel da sistematização da assistência
de enfermagem uma vez que a documentação utilizada na consecução do processo de
enfermagem, garantiria a identificação da clientela possibilitando desta forma
desenhar o perfil epidemiológico da população assistida, ao mesmo tempo em que
possibilitaria a elaboração do plano assistencial para cada caso
especificamente.
Por outro lado, cientes de que a assistência pré-natal de qualidade é
imprescindível para a melhora dos indicadores de saúde perinatal enfatiza-se a
necessidade da determinação precisa do perfil epidemiológico das gestantes,
atendidas nos diversos serviços de saúde.
Os resultados encontrados apontam para o preenchimento precário e insuficiente
de diversos dados do prontuário, o que dificulta a realização da avaliação da
qualidade da assistência prestada , a identificação dos indicadores de saúde,
do perfil epidemiológico e a realização de pesquisas, instrumentos valiosos na
melhoria da qualidade da assistência à saúde da população, em especial no que
diz respeito à saúde materno-infantil, com vistas à obtenção de melhores
indicadores de saúde perinatal.
