Transformações na administração em enfermagem no suporte aos transplantes no
Brasil
REVISÃO
Transformações na administração em enfermagem no suporte aos transplantes no
Brasil
Changes in nursing administration in supporting transplantation in Brazil
Cambios en la administración de enfermería en apoyo de los transplantes en
Brasil
Vivian CintraI; Maria Cristina SannaII
IAcadêmica do 4º ano da Faculdade de Enfermagem da Universidade de Santo Amaro,
São Paulo enfvivian@hotmail.com
IIEnfermeira, Doutora em Enfermagem. Professora Titular da Faculdade de
Enfermagem da Universidade de Santo Amaro. Líder do Centro de Estudos e
Pesquisas sobre a História da Enfermagem da UNISA
1. INTRODUÇÃO
Transplante é a remoção ou isolamento parcial de uma parte do corpo e seu
implante no corpo da mesma pessoa ou de outra(1). É um procedimento terapêutico
bem estabelecido e que apresenta progressos quanto a seus resultados, em
decorrência do aprimoramento da técnica cirúrgica, de novos medicamentos
imunossupressores, de métodos mais eficazes de conservação de órgãos e da
melhor compreensão e controle de fenômenos imunológicos(2).
O transplante de órgãos e tecidos requer uma infra-estrutura de apoio bastante
complexa, o que o torna um recurso muito dispendioso e de alcance muito
restrito, embora em expansão nos países em desenvolvimento(2).
A Enfermagem, que incorpora o saber de várias ciências em sua formação
profissional, dentre elas, a Administração(3), se fez presente desde os
primórdios da realização do primeiro transplante no Brasil, em 1965, o
transplante renal(4).
Esta ciência contribui com uma parcela que se concretiza, principalmente, na
administração de pessoal(3) e no desfeche da subordinação da administração aos
fins da Enfermagem(5).
Administração é um processo de tomar decisões e realizar ações que compreende
quatro processos principais interligados: planejamento, organização, execução e
controle. É o processo de realizar e alcançar ações que utilizam recursos. A
principal razão para o estudo da administração é o seu impacto sobre o
desempenho das organizações. É a forma como são administradas que torna as
organizações mais ou menos capazes de utilizar corretamente seus recursos para
atingir os seus objetivos(6). Seu ensino na Enfermagem brasileira é documentado
desde a década de 40 do século XX(7), o que significa que está a serviço da
Enfermagem há mais tempo que o da introdução dos transplantes no país.
Os programas de transplantes de órgãos tiveram início no final da década de
1940, em Paris, Londres, Edimburgo e Boston. O primeiro transplante renal
documentado ocorreu em 1933 pelo Dr. Voronoy. No entanto, só em 1954, foi
realizado o primeiro transplante renal com sucesso, por Joseph Murray, na
cidade de Boston, com gêmeos idênticos. Em 1962, houve o primeiro transplante
bem sucedido feito com um doador cadáver. Isto só foi possível devido ao
desenvolvimento de novas drogas imunossupressoras(8).
A equipe do Dr. Hardy e colaboradores, dos Estados Unidos, realizou o primeiro
transplante de pulmão em 1963. Não tiveram muito êxito devido à morte do
paciente. No mesmo ano ocorreu o primeiro transplante hepático experimental,
realizado por Thomas Starzl, na Universidade de Colorado EUA(8).
Após ingentes esforços e inúmeras experiências em animais de laboratório, foi
realizado, no Brasil, pela equipe médica do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina de São Paulo em janeiro de 1965, o primeiro transplante renal em
ser humano(4).
Todavia, em maio de 1968, o transplante que teve maior repercussão desta nova
era da prática terapêutica, foi o transplante cardíaco, passando a ser
considerado o primeiro transplante realizado no Brasil e o 17º. no mundo,
praticado no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, pela equipe
liderada pelo Prof. Euryclides de Jesus Zerbini. Todo o processo para o
procedimento foi elaborado em conjunto pelas equipes médica e de enfermagem:
como os profissionais seriam divididos, as salas cirúrgicas, todo o intra-
operatório e o pós-operatório, as técnicas mais adequadas e o isolamento do
paciente(9).
Na década de 70 do século XX, houve um grande avanço nos transplante de órgãos
em todo o mundo, devido ao desenvolvimento da ciclosporina, em 1972. Esta droga
imunossupressora permitiu aumentar a expectativa e qualidade de vida dos
receptores(8).
Em 1981, um grupo de americanos da Universidade de Stanford (Califórnia EUA),
realizou com sucesso o primeiro transplante combinado "coração-pulmões". Já no
ano de 1983, o primeiro transplante hepático deixou de ser experimental, sendo
considerado como modalidade terapêutica para doenças hepáticas terminais(8).
Para que esses sucessos fossem obtidos, a participação da enfermeira em
desenvolver atividades específicas nessa modalidade foi vital neste tipo de
serviço, atuando de formas distintas em locais como: Centro de Captação de
Órgãos, Unidade de Terapia Intensiva, Centro Cirúrgico, Unidade de Internação e
Ambulatório(10).
A Enfermagem precisa ser capaz de suprir as necessidades básicas de um
transplante, considerando o grau de complexidade que este envolve, precisando
ser muito bem treinada, capacitada e atualizada, acompanhando a evolução
tecnológica e científica.
A atuação da enfermeira ao gerenciar o serviço de transplante é de extrema
valia, haja vista a importância do serviço prestado e a complexidade
terapêutica envolvida, contribuindo não só para o alcance das metas
assistenciais pretendidas como para o reconhecimento social desta classe
profissional.
A inexistência de estudos que abordem este tema e a importância de se
sistematizar o conhecimento existente a respeito, revelará, à Enfermagem, os
métodos empregados para gerenciar os recursos necessários à realização dos
transplantes, contribuindo na compreensão dessa trajetória e sua implicação na
implantação de serviços semelhantes e desenvolvimento dos já existentes.
A Enfermagem, como categoria profissional, possui meios que possibilitem a
congruência da ação organizacional, através dos recursos administrativos e,
usufruindo de seus conhecimentos, habilidades e atitudes em gerenciamento é
capaz de prover o ambiente adequado à realização de quaisquer tipos de
transplante.
A experiência da autora principal do presente estudo na atuação em
procedimentos cirúrgicos, junto à equipe pioneiramente reconhecida para
realizar transplante de pâncreas, no Hospital Beneficência Portuguesa de São
Paulo, também levou ao interesse de investigar como a Enfermagem atuou frente à
complexidade deste tipo de procedimento existente nos grandes centros
transplantadores, no decorrer dos tempos.
Assim, o presente trabalho tem por objetivo identificar, no período de 1965 a
2003, como a Enfermagem se estruturou para gerenciar a assistência de
enfermagem frente à situação dos transplantes, na visão das enfermeiras que
escreveram sobre este tema.
2. METODOLOGIA
Com o intuito de encontrar na literatura científica nacional, publicação sobre
o gerenciamento da assistência de enfermagem nos transplantes, procurou-se
realizar um levantamento bibliográfico, a fim de procurar, neste material, as
propostas de cada autor para o tema em análise.
O recorte temporal iniciou-se com o surgimento do relato do primeiro
transplante realizado no Brasil no ano de 1965, até a publicação do último
artigo científico no ano de 2003 sobre o tema, período estabelecido
considerando o ano da primeira e da última publicação encontradas sobre o
referido tema vinculadas ao surgimento do primeiro procedimento realizado no
Brasil até o último marco histórico relatado.
A população do estudo foi constituída de publicações científicas rastreadas na
Seção de Automação do Serviço de Biblioteca, pelo sistema Integrado da Escola
de Enfermagem da Universidade de São Paulo. As palavras-chaves utilizadas -
"enfermagem, transplante, unidade de transplante", foram buscadas nas bases de
dados eletrônicas: HISA que reúne a literatura sobre a História da Saúde
Pública na América Latina e Caribe, LILACS que reúne a Literatura Latino
América e do Caribe em Ciências da Saúde; BDEnf que reúne a Literatura
Brasileira em Enfermagem; o Dedalus que reúne a literatura publicada na forma
de livros, teses e eventos registrados no Banco de Dados Bibliográficos da
Universidade de São Paulo; e o PERIEnf que reúne a literatura publicada em
periódicos brasileiros por enfermeiras, na forma de artigos pertencentes ao
Banco de Dados Bibliográficos da Escola de Enfermagem da Universidade de São
Paulo.
Dessa busca resultou o encontro de dezesseis publicações, sendo treze artigos
científicos, duas dissertações de mestrado e uma tese de doutorado abordando o
tema proposto. Dessas foram excluídos três artigos científicos por não estarem
relacionados ao objeto de estudo, tratando de Doação de órgãos, Central de
Transplantes de Órgãos e Legislação na Captação de Órgãos.
Após o levantamento das citações ocorreu a leitura dos artigos e teses, e
posterior fichamento, cuja compilação enfocou o objeto do estudo proposto. Os
dados foram agrupados por similaridade e pertinência e, a partir daí, se deu a
construção do eixo temático para a apresentação dos resultados.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os achados foram ordenados segundo o eixo temático construído, que reuniu a
base da redação deste relatório de pesquisa, no qual foram apostas as
informações encontradas, suas fontes e as reflexões da pesquisadora sobre elas,
dividindo em quatro categorias:"Preocupando-se com a Infecção", "Olhando para o
Cliente e Trabalhando em Equipe", "Normatizando os Serviços de Transplante" e
Ampliando a Atuação e Pensando na Especialização".
3.1 Preocupando-se com a Infecção
A década de 60 do século XX foi marcada pelo início dos transplantes no Brasil,
figurando a participação da Enfermagem no período trans-operatório, tendo o
recurso físico e material como foco. O preparo da sala de cirurgia enfatizava a
planta física desta e do centro cirúrgico como um todo, e os materiais e
equipamentos do quarto do paciente no pós-operatório imediato(4,11).
O recurso material enfocava a esterilização de instrumentais, roupas da equipe
de trabalho e do paciente e objetos pessoais do paciente, a fim de combater
qualquer meio de infecção com eficácia, fazendo com que o risco de perda do
paciente transplantado receptor, se restringisse à rejeição do órgão, pois
ainda não havia medicações imunossupressoras eficientes, o que representava
alto índice de insucesso da terapêutica(4).
Frente a esse desafio, a Enfermagem também começou a perceber a necessidade de
interagir com outros departamentos do hospital(4,11).
A preocupação com os recursos humanos se dava pela escassez de enfermeiros no
mercado de trabalho, havendo a necessidade de contratar mais auxiliares de
enfermagem para dar apoio aos enfermeiros, principalmente no período pós-
operatório, como explicou Bernardes(4):
O primeiro cuidado que devemos observar na escolha do pessoal é
afastar os portadores de qualquer tipo de moléstias... deve-se
escalar pessoal habilitado e com boa formação profissional e, na
impossibilidade de se contar com enfermeiros nas 24 horas, poderemos
utilizar auxiliares de enfermagem previamente treinados para esse
mister, além da pessoa escalada para ministrar os cuidados diretos ao
receptor, deveremos manter um circulante externo que poderá ser um
atendente devidamente orientado.
A atenção para o risco de infecção era enorme, fazendo com que todos
selecionados para atuar junto à equipe de enfermagem fossem submetidos a exames
laboratoriais, como pré-requisito admissional, sendo os considerados "doentes",
desclassificados(4).
Os enfermeiros e auxiliares de enfermagem deveriam ser qualificados, sendo
submetidos a treinamentos específicos constando da unidade de transplante,
enfermeiros nas 24 horas de todos os dias, os quais exerciam a função
exclusivamente assistencial ao paciente e também apoio ao familiar(4).
3.2 Olhando para o Cliente e Trabalhando em Equipe
Nos anos 70 do século XX, a Enfermagem começou a expandir seu papel gerencial
no período intra-operatório e no pós-operatório, tanto do doador como do
receptor, com a atenção mais voltada ao primeiro. Até então não se relatava
tanto os aspectos emocionais ligados ao doente, valorizando apenas os
procedimentos técnicos.
A partir de então, a atuação da enfermeira estendeu-se do momento da internação
ao pós-operatório mediato. Mesmo ainda estando concentrada no ato operatório em
si, já havia evidências de preocupação com o paciente, antes e fora do ato
cirúrgico, sob a coordenação da enfermeira que, antes, se preocupava mais com
os recursos físicos, materiais e humanos, deixando de lado o paciente(12).
Nessa época também se inicia a integração de outros setores, como a Farmácia
interagindo com a Enfermagem. Surge ainda a idéia dos grupos permanentes,
estabelecendo-se comissões, como notificado por Couto, Fukumara(13) em relação
à Comissão de Transplante do Hospital dos Servidores Públicos do Estado de São
Paulo.
Como conseqüência, criou-se a padronização das condutas do serviço o que cabia
ao enfermeiro, melhorando a sua atuação e reorientado o trabalho para o
gerenciamento da assistência de enfermagem.
A principal função da enfermeira era de coordenação e supervisão das salas de
cirurgia que atendiam simultaneamente receptor e doador:
Para o sucesso da cirurgia o grupo médico e de enfermagem deverão ter
uma só filosofia, trabalhando em equipe e em coordenação perfeita.
Partindo daí todas as cirurgias deverão ser planejadas empregando
todos os processos de assepsia. A enfermeira tem um papel de destaque
juntamente com o anestesista, planeja e organiza todo o material
necessário(12).
Os artigos(12,13) revelam que a Enfermagem era extremamente prescritiva,
descrevendo em detalhes como deveriam ser as ações do ato operatório,
anestésico e cirúrgico, e relatando as principais ações na forma como
aconteciam, transcrevendo nos prontuários dos pacientes todos os
acontecimentos, oferecendo aos demais profissionais o produto do seu trabalho.
3.3 Normatizando os Serviços de Transplante
A década de 80 do século XX foi marcada pela formação de alguns centros
transplantadores, como o CEMO - Centro Nacional de Medula Óssea, como
referencia nacional no Estado do Rio de Janeiro junto ao Inca- Instituto
Nacional de Câncer, fundado em 1982, desafiando o Serviço de Enfermagem do
Instituto que pouco conhecia sobre a técnica de transplante de medula óssea
(14).
A Enfermagem conseguiu desvendar alguns mistérios da pratica terapêutica dos
transplantes com as experiências diárias das enfermeiras que trabalhavam nos
grandes centros transplantadores, enfatizando o treinamento das enfermeiras
como base para melhora da qualidade da assistência(14).
Nesse momento, a participação do enfermeiro em intercâmbios nacionais e
internacionais acabou por embasar, orientar e facilitar as decisões de
mudanças, resultando no início da construção de protocolos e normatizações de
procedimentos, com a criação de Manuais e outros instrumentos de informação
(15).
Nota-se a escassez de publicações de artigos científicos, indagando-se o porquê
se deixou de publicar nessa década. As modificações neste período não foram
relevantes? Os aspectos gerenciais não eram preponderantes? O que se pode
afirmar é que, embora este período tenha ficado marcado pela escassez de
pesquisas científicas sobre o tema, observou-se, em uma dissertação de
mestrado15, que os enfermeiros assistenciais que contribuíram para a
implantação de serviços de transplantes, embora atentos à assistência ao
paciente, não descuidaram dos aspectos gerenciais, ressaltando ações como a
previsão e aplicação de recursos humanos, materiais e técnicos no trans-
operatório, condizentes com as ações de planejamento, organização e
implementação da assistência de enfermagem.
A Enfermagem começou a preocupar-se em interagir mais com a família, observando
sua influência na melhora e do paciente ainda na década de 80(15), mas foi nos
anos 90 do século XX que essa preocupação se acentuou.
3.4 Ampliando a Atuação e Pensando na Especialização
Essa década foi marcada pela expansão do papel gerencial da enfermeira, não
mais restrita ao ato operatório, indo do processo da admissão de pacientes nos
programas de transplantes elaborados por enfermeiras(16), passando pelo
processo de captação de órgãos, pela assistência e gerência na unidade de
internação, no trans-operatório(17) e pós-alta hospitalar(18), estendendo, à
Enfermagem, o acesso a todo o procedimento terapêutico, identificando-se, na
enfermeira, principalmente, a função de coordenadora, cuja presença era de
extrema importância para o total sucesso do transplante.
Em 1990, ocorreu a implantação do Serviço de Transplante de Medula Óssea no
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo(18) (HCFMRP-SP).
No ano 2000, com a multiplicação dos centros transplantadores, ficou explícito
o papel do enfermeiro nesta prática, reassegurando a importância de sua figura
para gerenciar estes institutos complexos, pela sua capacidade de suprir as
necessidades dos variados tipos de transplantes. Nessa época o enfermeiro,
passa inclusive, a ser protagonista na atividade no centro cirúrgico, na
captação e implantação de enxerto ósseo.
O Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,
que dispõe do serviço de Banco de Tecidos no Instituto de Ortopedia e
Traumatologia, responsável por captar, armazenar e viabilizar os transplantes
de tecidos do sistema músculo-esquelético retirados de pessoas com morte
cerebral, sempre após a autorização da família, desde 1995, fez uma
reestruturação em que ocorreu a integração da Enfermagem com a equipe médica em
todo o processo, desde a captação ao transplante, sendo um centro pioneiro na
união da Enfermagem com a equipe médica(19).
Reconhece-se, portanto, na enfermeira, uma referência em treinar e orientar os
novos enfermeiros ingressantes nos serviços de transplantes mas, ao contrário
do que seria esperado, a Enfermagem nos transplantes não evoluiu ainda para uma
especialização(17), com formação específica, teórica e prática, para a atuação
nesse campo. Apenas em 2003 foi possível encontrar uma referência(20) sobre a
formação de enfermeira especialista em transplante, formada pela Escola de
Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais.
4. CONCLUSÕES
Do estudo realizado pode-se concluir que a Enfermagem transformou o seu papel
gerencial utilizando os recursos humanos, materiais e físicos inicialmente
focados no período intra-operatório, evoluindo, no decorrer dos tempos, para o
exercício da função da enfermagem muito além dos limites cirúrgicos, tornando-
se gradativamente autônoma e protagonista real de uma futura especialidade
desta área.
Atualmente, o Brasil possui o maior programa público de transplantes de órgãos
e tecidos do mundo, e é o segundo país no mundo em número de transplantes, só
perdendo para os Estados Unidos(21).
Segundo a estimativa do Ministério da Saúde(21), em 2003 realizou-se 8,1 mil
transplantes e havia mais de 56 mil pessoas precisando de doações, pretendendo-
se diminuir a fila dos transplantes atuais para 22 mil nos próximos quatro
anos. Em 2002, a córnea encabeçou a lista dos órgãos e tecidos mais
transplantados, com 3.496 procedimentos. Em seguida o rim (2.645), a medula
óssea (871), o fígado (523), a esclera (132), o coração (126), o rim/pâncreas
(100), o pulmão (21), o pâncreas (17), e o pâncreas após rim (12).
Alguns médicos buscaram, nos grandes centros transplantadores, conhecimento
acerca da terapêutica, infra-estrutura e organização para a implantação deste
tipo de serviço em outros centros(10).
Hoje, há uma grande rede de hospitais capacitados para realização de
transplantes, prontos a executar um número bem maior dessas operações,
difundindo e desenvolvendo estas técnicas nos grandes centros hospitalares,
onde há recursos materiais, físicos e humanos capazes de suprir a necessidade
desta terapêutica. Até o Conselho federal de Enfermagem, em sua Resolução 292/
2004 normatizou a atuação do enfermeiro nos transplantes, incumbindo-lhe
explicitamente de "planejar, executar, coordenar, supervisionar e avaliar os
procedimentos de enfermagem"(22).
Nada disto, porém, como comprovam os resultados do presente trabalho, poderia
ter sido alcançado sem a ativa participação da Enfermagem frente às
singularidades e peculiaridades dos diferentes tipos de transplantes realizados
no decorrer dos quase 40 anos da história que aqui se termina de relatar.
