Avaliação da realização e do registro da Sistematização da Assistência de
enfermagem (SAE) em um hospital universitário
PESQUISA
Avaliação da realização e do registro da Sistematização da Assistência de
enfermagem (SAE) em um hospital universitário
Evaluation of nursing care systematization through the phases of nursing
process performance and registration in a teaching hospital
Evalución de la realización y registro de las etapas de la sistematizacion de
la atención de enfermeria en un hospital universitário
Maria Ângela ReppettoI; Mariana Fernandes de SouzaII
IEnfermeira. Doutora em Ciências. Docente dos cursos de Graduação em
Enfermagem: IMES- Universidade Municipal de São Caetano do Sul e Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. mareppetto@uol.com.br
IIEnfermeira. Professora Titular do Departamento de Enfermagem- UNIFESP-EPM.
Orientadora
1. INTRODUÇÃO
A enfermagem organiza-se e expressa sua ação no cuidado ou na assistência ao
indivíduo em vários ambientes, nas suas condições de saúde. A saúde é definida
como um fenômeno multidimensional, com características individuais e coletivas,
que envolve, de forma dialética, aspectos físicos, psicológicos e sociais da
natureza humana(1).
Todo o contexto, as multiplicidades de fatores que condicionam o bem-estar, o
estado de saúde das pessoas, são objetos de preocupação do profissional de
enfermagem. O exercício desta profissão tem significado, alcança sua
finalidade, ao voltar a atenção ao agir especificamente em favor das pessoas.
Em uma publicação sobre o cuidado, o autor afirma que cuidar é mais que um ato;
é uma atitude. Portanto, abrange mais que um momento de atenção, de zelo e de
desvelo. Representa uma atitude de ocupação, preocupação, de responsabilização
e de envolvimento afetivo com o outro. Por sua própria natureza, cuidado
inclui, pois, duas significações básicas, intimamente ligadas entre si. A
primeira, a atitude de desvelo, de solicitude e de atenção para com o outro. A
segunda, de preocupação e de inquietação, porque a pessoa que recebe cuidado se
sente envolvida e afetivamente ligada com o outro(2).
O cuidar/ cuidado é o núcleo da prática cotidiana de enfermagem, a qual permite
a manifestação de vários meios e características e o surgimento de seus métodos
e instrumentos de trabalho.
Para realizar as atividades de cuidado, o enfermeiro necessita de instrumental
conceitual e técnico para abordar a realidade da prática. O método é a
organização, a sistemática racional de ações para alcançar os objetivos da
assistência.
Para a implantação e operacionalização do cuidar o enfermeiro usa o método da
Sistematização da Assistência de Enfermagem SAE. Esta sistematização
possibilita que os enfermeiros identifiquem a presença das necessidades humanas
básicas afetadas nos pacientes internados nas unidades específicas e,assim, com
conseqüentes diagnósticos classificados e respectivas intervenções de
enfermagem estabelecidas, que podem caracterizar essas unidades, a equipe de
enfermagem consegue prestar uma assistência planejada fundamentada em
conhecimentos, viabilizando um cuidado objetivo e individualizado.
A prática da assistência de enfermagem vai além do modelo médico, ela é baseada
e instrumentalizada por um referencial próprio, criado e construído pelos
profissionais de enfermagem, o qual possibilita a união da teoria à prática. O
uso de marcos conceituais explícitos na prática assistencial altera, também, a
estrutura da forma da assistência, possibilitando ação participativa, crítica,
embasada em conceitos científicos, exigindo maior conhecimento da disciplina de
enfermagem(3).
Durante toda nossa experiência profissional como enfermeira assistencial,
atuamos em duas instituições hospitalares, nas quais a SAE era aplicada,
incorporada à filosofia do Serviço de Enfermagem, sendo uma função privativa e
prioritária do enfermeiro.Atualmente, atuamos como docentes de curso de
graduação em enfermagem, na disciplina de Semiologia e Semiotécnica. Nessa
disciplina, um dos conteúdos a ser ministrado é a SAE e o processo de
enfermagem; assim, temos a oportunidade de ensinar ao discente, sua importância
e aplicabilidade.
Nesta nova etapa profissional, o estudo em relação a essa sistemati-zação
tornou-se um desafio, uma meta a ser alcançada e, acreditamos, fonte de
conhecimentos para a valorização do enfermeiro, tanto na assistência direta
como na docência. Como docentes, enfatizamos a responsabilidade da enfermeira
dentro da equipe transdisciplinar de saúde, em qualquer nível de atuação e
ressaltamos a função privativa da enfermeira na área hospitalar.
A avaliação do registro das etapas da SAE tem sua importância como facilitadora
da valorização da assistência de enfermagem a ser estabelecida para o cuidado
ao cliente/paciente.
Essas reflexões levaram-nos ao seguinte questionamento: as etapas da
sistematização da assistência de enfermagem são realizadas e registradas, nas
instituições hospitalares?
Este estudo buscou esclarecimentos sobre essa questão, e se propôs a avaliar a
SAE, sob o ponto de vista de seu registro.
2. OBJETIVOS
- Identificar a realização e o registro das etapas da SAE que são implementadas
nessas unidades.
- Indicar os diagnósticos de enfermagem, mais freqüentes, segundo a
especificidade das unidades de internação.
3. MÉTODO
Tipo e Local do estudo
É um estudo descritivo, de caráter retrospectivo. O estudo foi realizado nas
unidades de internação de Cardiologia, Doenças Infecto- Parasitárias no Adulto
e Neurocirurgia, em um hospital universitário da cidade de São Paulo. Este
hospital é de grande porte e tem convênio firmado com o Sistema Único de Saúde.
Essas unidades foram selecionadas por estarem entre as que a SAE é implantada
desde 1992, sendo oportuna, portanto, uma investigação avaliativa.
População e Amostra
A população foi constituída pelos prontuários de pacientes internados na
unidade de Cardiologia, Doenças Infecto-Parasitárias no Adulto e Neurocirurgia,
no período de janeiro a julho de 2002. A amostra, segundo orientação
estatística, foi assim constituída: Total de 135 prontuários de pacientes,
sendo 45 de cada unidade de internação selecionada para este estudo.
Coleta de Dados
A coleta de dados foi realizada pela autora deste estudo, no período de agosto
de 2002 a fevereiro de 2003.
Instrumentos de coleta de dados
Para a coleta de dados, foi utilizada uma planilha para a identificação das
fases da SAE e seus registros, em cada prontuário de pacientes das referidas
unidades de internação.
Procedimentos
O projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal de São Paulo - UNIFESP, sendo que após sua aprovação, solicitamos à
Administração do Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME) do hospital a
permissão para a coleta de dados. Após a autorização feita verbalmente pela
administradora, foi realizada a análise dos prontuários, no período de agosto/
2002 a fevereiro/2003. Foram selecionados os prontuários de pacientes de uma
única internação e os com mais de uma internação não foram considerados. O
tempo gasto com o preenchimento variou de acordo com a extensão dos
prontuários.
O preenchimento da planilha com as fases da SAE foi realizado após leitura e
registro diário dos impressos específicos de cada unidade de internação
estudada. Além desses impressos foram consultadas as evoluções diárias
multiprofissional, descrições de cirurgia e resultados de exames laboratoriais
e diagnósticos.
Tratamento Estatístico
Neste estudo foi realizada a análise descritiva e foram calculadas a freqüência
absoluta e relativa dos dados.
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
As fases mais realizadas nos 45 prontuários analisados, na unidade de
Cardiologia foram: prescrições - 43 (95,6%) e anotações de enfermagem - 45
(100%). Os impressos desta unidade são completos, no entanto, ocorreu um menor
número de preenchimento das fases: histórico 31 (68,9%), diagnósticos 38
(84,4%) e, evolução de enfermagem - 28 (62,2%).
Na unidade, Doenças Infecto-Parasitárias no Adulto, as fases foram realizadas,
com exceção do histórico de enfermagem 1 (2,2%), foram estabelecidos 36 (80,0%)
diagnósticos de enfermagem e, realizadas 37 (82,2%) prescrições de enfermagem.
Diante do preenchimento de apenas 1 histórico de enfermagem e, analisando o
impresso próprio da unidade, vimos que no mesmo constam uma lista de
diagnósticos e prescrições indicadas, assim questionamos a possibilidade dos
enfermeiros constatarem as necessidades do paciente, sem todavia escrevê-las,
realizando diretamente o diagnóstico e prescrições. A evolução de enfermagem
não foi realizada, em 38 (84,4%) prontuários. Sendo assim, as outras fases não
são feitas de maneira sistemática e global, interferindo na continuidade da
assistência a ser prestada.
tabela_1
Os 45 prontuários da unidade de Neurocirurgia que foram estudados mostraram que
as fases da SAE foram realizadas com as seguintes freqüências: histórico -45
(100%), diagnóstico-45 ( 100%), prescrições- 43 ( 95,6%), evolução de
enfermagem- 39 (86,6%) e anotação de enfermagem -45 (100%).
Existem especiais dificuldades para a assistência de enfermagem nos hospitais
universitários e conveniados com o SUS que advém da necessidade de conciliações
entre as atividades assistenciais, de ensino e pesquisa, do aumento do fluxo e
gravidade dos pacientes, da dificuldade em manter a quantidade necessária do
pessoal de enfermagem, entre outras.
Em um estudo, a pesquisadora(4) analisou a necessidade e praticabilidade das
etapas do processo proposto por Horta e obteve o dado de que das 74 enfermeiras
pesquisadas, 11,3% apontaram dificuldade com o histórico de enfermagem, dando
como maior justificativa o excesso de tempo gasto para seu preenchimento.
Em uma outra investigação(5) sobre o tempo necessário para aplicação do
processo de enfermagem as autoras verificaram que o preenchimento do histórico
demandava em média 34,9 minutos.
Nesse estudo(6), a principal justificativa apontada por 21 enfermeiras (72,4%)
para não realização do histórico de enfermagem foi também a falta de tempo.
Além de falta de tempo outras causas (72,4%), para a não realização do
histórico de enfermagem, as quais foram: falta de organização (20,7%), não
envolvimento da enfermeira (13,8%), não reconhecimento do seu valor (6,9%),
falta de cobrança (6,9%), inibição da enfermeira (3,4%) e indisposição do
paciente (3,4%).
A determinação dos diagnósticos de enfermagem foi encontrada em todos os 45
(100%) prontuários da unidade de Neurocirurgia, em 38 (84,4%) na Cardiologia e
em 36 (80,0%) na de Doenças Infecto-Parasitárias no Adulto que fizeram parte do
estudo. Ressaltamos que, após a coleta exata dos dados, a enfermeira agrupa os
dados semelhantes, analisa-os e determina os diagnósticos de enfermagem. A
partir dessa fase e que poderá determinar o planejamento e as prescrições de
forma individualizada. Assim, a determinação de um exato e claro diagnóstico
resulta em intervenções individuais e precisas para a prestação da assistência
de enfermagem.
É conveniente salientar que o preparo das enfermeiras para a implantação da SAE
e o estabelecimento de listas de diagnósticos específicos para cada unidade,
podem ter contribuído para que o julgamento clínico, feito com base na
experiência da enfermeira, estabelecesse os diagnósticos, mesmo sem o
preenchimento formal do histórico.
A partir dos dados coletados no histórico de enfermagem (entrevista e exame
físico) a enfermeira formula os diagnósticos de enfermagem pelo julgamento
clínico dos dados coletados na entrevista e exame físico.
Existem dois aspectos importantes para a utilização do raciocínio clínico: um é
o conhecimento prático que pode ser facilmente resgatado na memória a longo
prazo e o outro é ter em mente os critérios diagnósticos ou características
definidoras de cada diagnóstico(7).
As enfermeiras (62,1%) consideram o diagnóstico de enfermagem uma fase
importante da SAE pela possibilidade de evolução profissional (41,4%),
aprofundamento do conhecimento (34,5%), desenvolvimento do raciocínio (20,7%) e
valorização profissional (20,7%)(6).
A determinação das prescrições é feita a partir do planejamento dos cuidados,
realizada pela classificação dos diagnósticos de enfermagem específicos para
cada unidade direcionando a assistência de enfermagem aos pacientes, no período
de internação.
As unidades que apresentaram maior freqüência de determinação da prescrição de
enfermagem foram: Cardiologia e a Neurocirurgia (43 95,6%), respectivamente.
Nos 45 prontuários da unidade de Doenças Infecto-Parasitárias no Adulto foram
encontradas 37 com prescrições de enfermagem, que representam 82,2%.
Quanto a realização da evolução de enfermagem, na unidade de Cardiologia foi
referida em 28 (62,2%) prontuários; na unidade de Doenças Infecto-Parasitárias
no Adulto em 2 (4,4%) e de Neurocirurgia em 39 (88,6%).
A evolução de enfermagem avalia todas as outras fases da SAE pois, para
realizá-la, a enfermeira analisa se as prescrições atingiram os objetivos
delineados pelas fases anteriores. É realizada diariamente pela enfermeira deve
sistematizar o perfil evolutivo do paciente bem como os resultados do
planejamento da assistência de enfermagem, facilitando assim uma nova tomada de
decisão ou a manutenção da prescrição anterior(8).
Neste estudo, a análise das anotações de enfermagem foi feita quanto a sua
realização ou não; os dados não foram analisados quanto ao seu conteúdo.
As anotações de toda a equipe de enfermagem foram um dos componentes da SAE
realizados com maior freqüência em todas as unidades de internação estudadas.
Foram identificadas em todos os 45 prontuários estudados (100%) da Cardiologia
e da Neurocirurgia e em 43 (95,6%) daqueles referentes à unidade de Doenças
Infecto-Parasitárias no Adulto. As anotações de enfermagem contribuem para a
comunicação de informações do paciente. Além disso, possibilita ensino,
pesquisa, realização de auditorias e verificação de aspectos legais.
Os diagnósticos de enfermagem considerados mais freqüentes foram os que
atingiram a porcentagem igual ou maior que 50,0%. Julgamos importante este dado
por dar subsídios para a implantação de protocolos assistencias direcionados à
especificidade das unidades.
Os protocolos são guias para descrever ações detalhadas, forma narrativa de
como um procedimento ou uma intervenção devem ser alcançados. Ajudam a chegar
com segurança num diagnóstico e intervenções apropriadas(9).
A categoria diagnóstica mais freqüente, nas três unidades estudadas foi: risco
para infecção, com as seguintes freqüências, respectivamente: 39 (86,7%)-
Cardiologia; 32 (71,1%)- Doenças Infecto-Parasitárias no Adulto e 43 (95,5%)-
Neurocirurgia.
Risco para infecção é o estado em que um indivíduo corre grande risco de ser
invadido por organismos patogênicos relacionados aos fatores de defesa
primárias inadequadas (pele apresentando fissuras, tecido traumatizado, redução
ciliar) e doenças crônicas; a exposição ambiental a patógenos aumentada é outro
fator de risco(10,11).
Outros diagnósticos dentro da porcentagem considerada de maior freqüência
foram: na unidade de Cardiologia-intolerância a atividade 36 (86,7%); risco
para alteração na perfusão tissular cardíaca 34 (75,5%), risco para
sangramento: uso de anticoagulante 27 (60,0%) e risco para débito cardíaco
diminuído 26 (57,8%). Na Neurocirurgia- risco para lesão 26 (57,8%). Na unidade
de Doenças Infecto - Parasitárias no Adulto os outros diagnósticos não
apresentaram freqüência igual ao limite considerado.
Julgamos que para o planejamento de protocolos assistenciais, há necessidade de
estudo mais acurado baseado em históricos reformulados e efetivamente
realizados para que possibilitem o estabelecimento confiável dos diagnósticos
mais freqüentes nas unidades do estudo.
5. CONCLUSÕES
Diante dos resultados desta pesquisa, concluímos que:
- As fases da SAE implementadas na Cardiologia foram: histórico 31 (68,9%),
diagnóstico 38 (84,4%), prescrições 43 (95,6%), evolução 28 (62,2%) e anotação
de enfermagem 45 (100 %).
- Na unidade: Doenças Infecto-Parasitárias no Adulto, as fases da SAE
implementadas são: histórico 1 (2,2%), diagnóstico 36 (80,0%), prescrições 37
(82,2%), evolução 2 (4,4%) e anotação de enfermagem 43 (95,6%).
- A unidade: Neurocirurgia apresenta assim as fases realizadas: o histórico 45
(100%), diagnóstico 45 (100%), prescrições 43 (95,6%), evolução 39 (86,6%) e
anotação de enfermagem 45 (100%).
- Os diagnósticos de enfermagem mais freqüentes nas unidades foram:
Cardiologia- risco para infecção- 39 (86,7%), intolerância a atividade 36
(86,7%); risco para alteração na perfusão tissular cardíaca 34 (75,5%), risco
para sangramento: uso de anticoagulante 27 (60,0%) e risco para débito cardíaco
diminuído 26 (57,8%). Doenças Infecto-Parasitárias no Adulto, risco para
infecção-32 (71,1%). Neurocirurgia, risco para infecção- 43 (95,5%) e risco
para lesão 26 (57,8%).
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Julgamos pertinente fazer algumas considerações após a realização deste estudo.
Continuamos convictas de que em sua trajetória de construção do conhecimento, a
enfermagem vem organizando uma sistemática racional de ações, um método, para
alcançar seus objetivos. Este método é um instrumental conceitual e técnico
necessário para abordar a realidade da prática assistencial, focalizado nesta
pesquisa como o processo de enfermagem. Ressaltamos a importância do mesmo como
fator de atualização, uso e produção do conhecimento, favorecendo a reflexão, a
investigação e identificação dos dados do paciente, o planejamento, execução e
avaliação da assistência prestada. Isto deve ser adotado como um modo de vida
profissional, já que o método operacionaliza o conhecimento e demonstra o
alcance da atividade de enfermagem.
Não se pode pensar em uma sistematização eficiente, sem que todas as fases
sejam realizadas, elas são interdependentes. Os problemas, as necessidades
identificadas permitem as conclusões diagnósticas, a prescrição, o cuidado e
possibilita a continuidade do trabalho e documentação da assistência de
enfermagem prestada.
Este estudo constatou deficiência no cumprimento de algumas fases, e na
documentação das mesmas. Consideramos as dificuldades que existem, na
implementação da SAE, tais como: excesso de atribuições da enfermeira, falta de
preparo para utilização desse método de trabalho, falta de recursos materiais
para o cuidado, resistência na utilização e não valorização do método. Mesmo
tendo sido verificado, de acordo com a fórmula aplicada para dimensionamento de
pessoal, número adequado de membros da equipe de enfermagem, sabemos que para
uma eficaz e eficiente aplicação da SAE, há necessidade de aumento de pessoal.
Seria amadorismo acreditar que implementar uma sistematização segundo o modelo
teórico adotado num serviço de enfermagem é algo fácil. As dificuldades são
grandes e são superadas somente com um trabalho constante e árduo(6).
Ressaltamos o esforço da Diretoria de Enfermagem, do hospital campo deste
estudo, pelo apoio administrativo e didático, pela valorização da implantação
da SAE nas unidades de Cardiologia, Doenças Infecto-Parasitárias no Adulto e
Neurocirurgia.
Como colaboração, indicamos alguns aspectos que merecem ser considerados:
- Reformulação de impressos próprios das fases da SAE nas unidades, valorizando
todas elas e não só apresentando lista de diagnósticos e prescrições, como em
duas das unidades pesquisadas.
- Elaboração de protocolos assistenciais, a partir dos diagnósticos e
prescrições de enfermagem, mais freqüentes, nas unidades do campo deste estudo.
- Treinamento das enfermeiras, em relação as fases da SAE.
Finalmente, temos conhecimento de que no hospital campo deste estudo, a
avaliação da SAE é feita de modo freqüente em reuniões da Diretoria de
Enfermagem com os membros da equipe de trabalho, porém, sugerimos realizar
periodicamente, avaliação formal dos vários componentes, dos problemas e
necessidades para um progresso constante na implementação deste método de
trabalho.
