Estratégias para prevenção de erros na medicação no setor de emergência
PESQUISA
Estratégias para prevenção de erros na medicação no setor de emergência
Strategies for prevention of medication errors in emergengy services
Estrategias para prevenir errores en la medicación en el sector de urgencia
Regina Célia de OliveiraI; Ana Elisa Bauer de CamargoII; Sílvia Helena De
Bortoli CassianiIII
IEnfermeira. Professora da Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graças da
Universidade de Pernambuco. Aluna do Programa Interunidades de Doutoramento da
EERP-USP, reginac_oliveira@terra.com.br
IIEnfermeria. Professora Assistente da Universidade Federal de Goiás. Aluna do
Programa Interunidades do Doutoramento da EERP-USP, anaelisa@terra.com.br
IIIEnfermeira. Professora Tutular do Departamento de Enfermagem Geral e
Especializada da EERP-USP, shbcassi@eerp.usp.br
1. INTRODUÇÃO
A mídia tem divulgado a realidade da assistência direcionada à saúde nos
grandes setores de emergências de algumas capitais brasileiras. Além do aumento
da violência e da criminalidade, conta-se, ainda, com a falta de estrutura de
uma rede básica capaz de absorver e referenciar para as demais unidades de
saúde, uma boa parcela da população que solicita os serviços de emergência.
Embora a finalidade do setor de emergência seja tratar o agravamento do estado
de saúde que exige assistência médica imediata, observa-se que grande parte dos
que buscam esse atendimento deveriam ser tratados em outras unidades de saúde.
Por conseguinte, a emergência assume a função de encaminhar esses pacientes na
tentativa de desafogar o serviço e melhorar a assistência. É a partir dessa
deficiência da rede básica, que observamos os corredores repletos,
sobrecarregando os profissionais e dificultando o atendimento.
O setor de emergência, por sua rotatividade e dinâmica de atendimento agrega
fatores como o stress e escassez de profissionais. Por esse motivo, é
considerada uma área de alto risco para ocorrência de vários tipos de eventos
adversos, dentre os quais, os relacionados com os medicamentos, tais como: as
reações adversas, interações medicamentosas, reações alérgicas e os erros de
medicação.
Para uma melhor compreensão acerca dos erros de medicação, estes foram
definidos pelo National Coordinating Council for Medication Error Reporting and
Prevention (NCC-MERP), como: qualquer evento evitável que pode causar ou
conduzir ao uso inapropriado da medicação ou dano ao paciente enquanto a
medicação está no controle do profissional de saúde, paciente ou consumidor.
Estes eventos podem estar associados à prática profissional, produtos da saúde
aos procedimentos e sistemas, incluindo a prescrição, comunicação da
prescrição, rótulo, embalagem e nomenclatura dos produtos, composição,
dispensação, distribuição, administração educação, monitorização e uso(1).
Outras definições foram elaboradas nas quais os erros no processo de medicação
são entendidos como parte de um sistema deficiente.
O potencial de risco para erros de medicação existente no setor de emergência é
observado, principalmente, pela quantidade de medicamentos que são prescritos e
administrados por várias vias, entre elas, a via endovenosa, exigindo adição de
eletrólitos, cálculo rigoroso de gotejamento, como nas drogas vasoativas,
durante a fase crítica do atendimento. Por outro lado esse risco se estende
para as demais fases do sistema de medicação e se agrava mediante o
quantitativo de pacientes sob os cuidados da equipe multidisciplinar(2).
No que se refere à prescrição de medicamentos, estudos mostram que esta se
encontra relacionada à maioria das situações de erro de medicação. Na análise
de 4.031 prontuários em dois hospitais de ensino dos EUA, 49% dos erros foram
encontrados na fase de prescrição, 11% na transcrição, 14% na dispensação e 26%
na administração dos medicamentos. Com relação à prescrição, os tipos de erros
mais freqüentes foram: dose errada, freqüência errada, escolha terapêutica
errada e desconhecimento da alergia do paciente. Por outro lado, as causas dos
erros contidos nas prescrições que foram identificadas estiveram relacionadas a
sobrecarga de trabalho, desvio de atenção, falta de conhecimento sobre erros na
medicação, entre outros(3,4).
Outro aspecto observado nas prescrições foi à redação da prescrição que
concorre para aumentar às estatísticas de erros. Estas foram confirmadas pela
omissão de um ou mais itens a serem prescritos como apresentação, dose, via,
concentração, bem como a legibilidade da prescrição que pode responder por
trocas de medicamentos, tanto na dispensação quanto na administração(5). Os
erros relacionados ao preparo e administração dos medicamentos são apresentados
na literatura internacional e nacional como: erros de omissão, troca de
paciente, erro de via, troca de medicamentos, controle de gotejamento de
soluções endovenosas inadequadas, preparo incorreto dos medicamentos, etc(6).
Os erros no processo de medicação são considerados um problema
multidisciplinar, que requer sensibilidade dos profissionais para o
planejamento de metas a serem implementadas a curto, médio e longo prazo para
prevenção e redução dos potenciais para erros existentes no setor.
2. OBJETIVOS
Os objetivos dessa investigação foram:
1) Identificar nas folhas de prescrição de medicamentos e de evolução de
enfermagem erros ou potenciais para erros no processo de medicação.
2) Desenvolver e implementar um plano de melhorias, em curto prazo, nas fases
de prescrição, preparo e administração de medicamentos visando à redução dos
erros de medicação.
3. METODOLOGIA
O estudo, tipo survey exploratório, foi desenvolvido no setor de emergência de
um hospital escola considerado de referência no atendimento ao trauma. O setor
de emergência dispõe de 92 leitos reservados para a observação situados: na
clínica médica, na clinica vascular, na cirurgia geral e neurologia.
O estudo foi desenvolvido em duas etapas, sendo que na primeira foi realizada
uma análise das prescrições de medicamentos e evoluções de enfermagem do setor
de emergência, nos turnos da manhã e noite por um período de trinta dias, nos
meses de setembro a outubro de 2003. Ainda nessa etapa foi preenchido um
formulário tipo check list com questões que contemplaram desde a identificação
do paciente na prescrição; redação da prescrição em termos de nome do
medicamento, apresentação, dose, via e freqüência da administração, bem como o
aprazamento, a conferência do medicamento administrado e registro da enfermagem
em relação à terapêutica medicamentosa. Esses dados foram coletados por
farmacêuticos recém formados, que participaram do estudo como auxiliares de
pesquisa.
Na segunda etapa do estudo, junto à gerência de risco da instituição, foi
elaborado e implementado um plano para redução de erros de medicação
direcionado para um processo educativo dos profissionais, o qual foi
desenvolvido no primeiro semestre de 2004.
Esse estudo foi desenvolvido após sua aprovação no comitê de ética e pesquisa.
4. RESULTADOS
4.1. Resultados da Primeira Etapa
A análise de 1.585 prontuários no setor de emergência permitiu que fossem
identificadas as principais falhas na prescrição de medicamentos na instituição
do estudo. As prescrições eram redigidas na forma manual com cópia carbonada
para dispensação pela farmácia. A prescrição manual traz algumas dificuldades
devido à incompreensão da letra dos médicos. Acredita-se que a prescrição
manual favorece a ocorrência de erros na medicação que podem ocorrer tanto na
dispensação como no preparo e administração dos medicamentos.
A tabela_1 apresenta a distribuição dos prontuários médicos quanto à grafia das
prescrições.
Observa-se na tabela acima que 51,5% das prescrições foram consideradas
ilegíveis por apresentarem um maior grau de dificuldade de leitura e
compreensão. A letra ilegível do médico faz parte do cotidiano de farmacêuticos
e da equipe de enfermagem, que já se acostumaram "a traduzir" as prescrições.
Esse aspecto é previsto no código de ética médica no seu art. 39 que trata da
responsabilidade profissional, ou seja, compete ao médico prescrever de forma
legível(7).
A tabela_2 apresenta a distribuição das prescrições segundo os itens de
identificação dos pacientes.
Na análise dos dados relativos ao preenchimento dos elementos de identificação
do paciente, como número do leito/Box, verifica-se que 71,6% dos prontuários
não foram preenchidos corretamente. Embora representados por um percentual
menos significativo, observa-se que o preenchimento do nome completo do
paciente e o número de registro do paciente que não foram corretamente
completados correspondem a um percentual de 33,7% e 33,5% respectivamente. Na
terapia medicamentosa, embora se observe uma preocupação maior no preenchimento
destes dados, a falta desses dados inviabiliza a utilização da regra de
segurança, ou seja, os cincos certos da administração de medicamentos, além de
constituir um fator de risco potencial para troca dos pacientes.
Ainda com relação à identificação na folha de prescrição médica, a falta de
assinatura do prescritor com número do CRM, obteve um percentual de 83,8%. Esse
dado na prescrição é extremamente importante, considerando que a assinatura do
médico ao mesmo tempo, valida a prescrição e viabiliza a sua dispensação e
administração. Além deste aspecto, esbarra-se na questão ética para os
profissionais da enfermagem que administram a medicação sem autorização legal
para tanto.
Com relação à tabela_3, esta apresenta a distribuição das prescrições segundo
aspectos das prescrições de medicamentos.
A prescrição de medicamentos é uma atividade sistematizada que envolve etapas
inter-relacionadas entre si. Estas etapas irão fornecer os elementos essenciais
para redação da prescrição. Assim, entende-se que mediante a história clínica
do paciente (que inclui os dados de peso, idade) os resultados de exames,
hipóteses diagnósticas, determina-se o medicamento, a apresentação, dose, via,
freqüência, etc. Na tabela_3, observa-se que em 83,9% das prescrições a
apresentação dos medicamentos não estava presente, seguida de 84,6% da dose do
medicamento.
A falta de alguns desses itens nas prescrições constituem os achados freqüentes
de estudos sobre avaliação de sistemas. Preocupados com a ausência destes dados
e como estes concorrem para a incidência de erros, o National Coordinating
Council for Medication Error Reporting (NCCMERP) recomenda que toda prescrição
de medicamentos deve incluir claramente, o nome da droga, a apresentação,
concentração e a dose do medicamento.Além destas, há o alerta para o prescritor
evitar abreviações e para as medicações usadas na pediatria posicionar o zero
de forma correta.
A tabela_4 apresenta a distribuição das prescrições analisadas em função da
padronização do hospital, horário estabelecido, interações medicamentosas e o
motivo da não administração dos medicamentos.
Conforme se observa na tabela acima à administração dos medicamentos no setor
de emergência, segue a padronização estabelecida pela instituição (94,8%),
possibilitando que os intervalos entre as doses sejam estabelecidas
corretamente (96%). Entretanto esbarra-se em um aspecto importante, a interação
medicamentosa ocorrendo em 52,6% das prescrições analisadas. Esta, em sua
maioria, é decorrente de dois fatores que necessitam ser reavaliado: a
polifarmácia e a padronização dos horários de administração dos medicamentos
pela enfermagem.
A primeira é prática comum entre os médicos que prescrevem múltiplos
medicamentos com igual freqüência para administração, sem, contudo, atentarem
para a interação medicamentosa entre os mesmos. Ao mesmo tempo, observa-se a
importância da participação da enfermeira no estabelecimento do horário que em
muitas situações precipita as interações. É importante ressaltar que as
interações medicamentosas podem ocorrer no organismo interferindo na absorção,
distribuição, metabolização e eliminação dos medicamentos, como também, são
responsáveis pelas respostas do paciente aos medicamentos(8,9).
Salienta-se ainda a porcentagem de medicamentos que não foram administrados,
(80,9%) interrompendo o tratamento medicamentoso prescrito para o paciente e,
conseqüentemente, prejudicando a recuperação de sua saúde. Vale ressaltar ainda
que 87,7% destes medicamentos não-administrados não foram justificados pela
enfermagem.
A enfermagem deve preocupar-se com suas anotações, pois são elas um dos
principais meios de comunicação entre a equipe multidisciplinar a respeito dos
acontecimentos que envolvem a assistência prestada ao paciente.
A enfermagem deve preocupar-se com suas anotações, pois são elas um dos
principais meios de comunicação entre a equipe multidisciplinar a respeito dos
acontecimentos que envolvem a assistência prestada ao paciente.
A tabela_5 apresenta a distribuição dos itens das folhas de prescrição de
medicamentos relacionados aos itens não administrados.
Com relação aos medicamentos não administrados observa-se que 22,5% (67), estes
foram simplesmente circulados; 13,4% foram circulados com a sigla N.T(não tem);
34,2% não estavam checado; 16,1% não possuíam o horário estabelecido e 13,8%
possuíam outras anotações.
Observou-se que a falta de checagem do medicamento constitui uma falta grave,
principalmente porque paira a dúvida quanto à administração do medicamento, ao
mesmo tempo em que pode ocorrer do paciente ser medicado duplamente, provocando
uma superdose.
Ainda observa-se que 22,4% dos horários dos medicamentos estavam apenas
circulados. Embora se admita que "circular", "bolar", ou "rodelar" um horário
de medicamento, é prática comum na enfermagem, exige que este fato seja
justificado na própria evolução de enfermagem, o que respalda a enfermagem pela
omissão daquela dose da mesma forma que sinaliza para o prescritor, farmácia ou
enfermeira a falta do medicamento, recusa do paciente, etc.
Observa-se que 16,1% dos medicamentos prescritos não estavam com horários de
administração. Este aspecto é importante uma vez que os dados deste estudo
foram coletados nos turnos diurnos e noturnos e suscita uma avaliação mais
criteriosa da chefia de enfermagem junto aos profissionais considerando que
este fato envolve problemas éticos e legais. Quanto aos medicamentos circulados
com a sigla NT (não tem) estes foram observados na ordem de 13,4% e representa
uma linguagem simbólica muito comum na enfermagem. Entretanto, acredita-se que
entendendo a terapia medicamentosa inserida num sistema é necessário
especificar o significado do NT: se falta na farmácia satélite da emergência ou
na farmácia geral ou se implícito está a falta do formulário do antibiótico ou
a receita do psicotrópico. Essas justificativas facilitarão à gerência da
instituição tomada de decisões mais efetivas para que o processo de medicação
se torne mais eficaz.
Dos medicamentos não administrados por grupos de ação farmacológica, observa-se
no gráfico 1 que 33% dos medicamentos faziam parte de outros grupos de
medicamentos como antieméticos, anticonvulsivantes, protetores gástricos, etc;
26% pertenciam ao grupo dos antibióticos e anticoagulantes e 15% eram
analgésicos. Entende-se que todos os medicamentos prescritos são importantes
para o paciente, entretanto chama atenção o fato que os antibióticos e
anticoagulantes, estes são essenciais e tratando-se do setor de emergência a
não administração pode acarretar sérios riscos para o paciente. Os dados
contidos neste gráfico suscitam a gerência do setor uma análise mais profunda
do sistema de medicação do setor a fim de identificar os motivos da não
administração dos medicamentos e buscar soluções coerentes e não apenas
punitivas para enfermagem.
4.2. RESULTADOS DA SEGUNDA ETAPA
Os resultados da primeira etapa foram apresentados para a diretoria do
hospital, para as chefias médicas, de enfermagem e para os prescritores. A
partir deste momento de sensibilização foi instituído um ciclo de palestras, na
intenção de atingir os profissionais dos demais setores do hospital envolvidos
no processo de medicação, durante duas semanas, nos três horários de trabalho.
Posteriormente, o ciclo tornou-se permanente, realizando-se uma vez a cada mês.
Desta forma as palestras foram direcionadas, primeiramente, para o grupo de
prescritores, tais como: chefes de plantão (médicos), os residentes de todas as
clínicas, os acadêmicos de medicina, que permanecem por um ano em estágio no
setor de emergência, e, em seguida, para os profissionais de enfermagem.
Além do ciclo de palestras, foi oferecido para a enfermagem um curso
direcionado para segurança na administração de medicamentos.
O plano foi constituído de duas partes, sendo a primeira voltada para as
prescrições de medicamentos com as seguintes atividades:
Palestras sobre:
Os erros no sistema de medicação considerando aqueles que podem ser gerados a
partir da redação incompleta da prescrição como: falta da apresentação, dose,
via, diluição e freqüência dos medicamentos prescritos.
Reações adversas, considerando os principais grupos de medicamentos;
Interação medicamentosa, considerando, na prescrição, a freqüência dos
medicamentos e o aprazamento dos horários segundo a padronização do hospital,
Instituição do ciclo permanente de palestras para as novas turmas de
residentes e acadêmicos de medicina do setor de emergência, com entrada anual.
Disponibilização de padronização atualizada de medicamentos para eventuais
consultas.
Com relação à distribuição de participantes, categoria profissional por título
da palestra a tabela_6 apresenta os dados.
Observa-se que a categoria profissional que mais esteve presente durante a
realização do ciclo de palestras foi a de enfermagem, seguindo-se de estudantes
que atuam no setor de emergência, vinculados à Coordenação de Ensino da
instituição e residentes das áreas: de enfermagem, farmácia e buco-maxilo.
Considera-se ainda que a participação de médicos, embora pouco representativa,
evidenciou que os temas despertaram o interesse de alguns profissionais.
A segunda etapa, voltada para a administração de medicamentos, houve a:
Instituição do curso sobre segurança na administração de medicamentos
considerou a segurança através da observância das técnicas de preparo e
administração,
Com relação ao curso este foi oferecido de forma bastante interativa, abordou
os principais problemas e falhas técnicas que ameaçam a segurança do paciente.
O curso foi desenvolvido dentro de uma carga horária de 20 horas e contou com a
participação de 44 auxiliares de enfermagem do setor. A freqüência média
manteve-se em 92,7%. Foi estimulado entre os presentes o preenchimento da ficha
de avaliação do curso, que na opinião de 90% dos participantes considerou ótima
a escolha do tema e apenas 10% consideraram boa. Com relação à indicação do
curso para os demais colegas da instituição, 100% dos participantes responderam
afirmativamente que o indicariam.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O processo de medicação do setor de emergência comporta características que
podem levar a ocorrência de erros na medicação, como: prescrições ilegíveis,
falta de dados e de informações relevantes nas folhas de prescrição de
medicamentos, polifarmácia, interação medicamentosa e medicamentos não-
administrados.
Com o objetivo de melhorar o sistema de medicação e reduzir as oportunidades de
erros na medicação pesquisadores recomendam estratégias a serem implantadas a
curto, médio e longo prazo como(10-12):
Curto prazo
Treinamentos periódicos sobre todas as fases do sistema (prescrição,
dispensação e administração de medicamentos) para todos os profissionais
envolvidos no sistema de medicação (médicos, equipe de enfermagem e de
farmácia).
Criação de uma comissão multidisciplinar envolvida com os aspectos da
segurança de pacientes na prevenção e redução dos eventos adversos aos
medicamentos.
Existência de um manual que contenha as interações medicamentosas e as
estabilidades dos medicamentos disponíveis para todos os profissionais
envolvidos na medicação, em todas as salas de preparo.
Padronizar a maneira de prescrever os nomes dos medicamentos (genérico,
principio ativo ou comercial), assim como a forma da dose sem uso de decimais.
Médio Prazo
Todos os médicos ingressos na residência devem passar por treinamento a
respeito dos cuidados com a prescrição de medicamentos.
Longo prazo
Implantação da prescrição por sistema computadorizado.
Implantação da dose unitária
Utilização do código de barras na administração de medicamentos
Neste estudo demos o passo inicial para a melhoria do sistema do setor de
emergência, implantando palestras e cursos voltados para os profissionais da
área, colaborando assim com a atualização e tornando-os cientes da problemática
do erro na medicação e da necessidade de que todos estejam alerta no desempenho
de suas atividades, às características do sistema de medicação do qual fazem
parte e possam administrar medicamentos com maior segurança. A divulgação da
experiência dessa instituição, que não difere da maioria dos hospitais do país,
pode contribuir e expandir uma cultura organizacional voltada para segurança
dos pacientes.
