Necessidades de cuidados de enfermagem em Terapia Intensiva: evolução diária
dos pacientes segundo o Nursing Activities Score (NAS)
PESQUISA
Necessidades de cuidados de enfermagem em Terapia Intensiva: evolução diária
dos pacientes segundo o Nursing Activities Score (NAS)
The need for nursing care in Intensive Care Units: daily patient assessment
according to the Nursing Activities Score (NAS)
Necesidades de cuidados de enfermería en la Unidad de Cuidados Intensivos:
evaluación diaria de los pacientes según el Nursing Activities Score (NAS)
Leilane Andrade GonçalvesI; Paulo Carlos GarciaI; Maria Cecília ToffoletoII;
Sandra Cristina Ribeiro TellesII; Kátia Grillo PadilhaIII
IEnfermeiro assistencial da UTI adulto do Hospital Universitário da USP
IIMestre em enfermagem pela Escola de Enfermagem da USP
IIIEnfermeiro. Professora Associada do Departamento de Enfermagem Médico-
Cirúrgica da Escola de Enfermagem da USP
1. INTRODUÇÃO
A necessidade de avaliar objetivamente quem são os pacientes graves que
requerem tratamento intensivo tem tornado a utilização de instrumentos de
medida de gravidade, prática indispensável nas UTIs, face aos altos custos
dessas unidades.
No entanto, tão importante quanto avaliar a gravidade e predizer mortalidade
dos pacientes admitidos na UTI, a avaliação das necessidades de cuidados e,
conseqüentemente, da demanda de trabalho de enfermagem, tem sido relevante
quando se busca aliar qualidade da assistência, otimização de recursos e
redução de custos. Assim, tais índices são cada vez mais necessários como
ferramenta assistencial e administrativa voltada para a adequação de recursos
materiais, equipamentos e de pessoal de enfermagem na UTI(1).
Um dos instrumentos desenvolvidos com essa finalidade foi o Therapeutic
Intervention Scoring System (TISS), que desde a sua criação em 1974, teve como
propósito medir a gravidade do paciente segundo a complexidade e o grau de
invasividade das intervenções, bem como o tempo dispensado pela enfermagem para
a realização de determinados procedimentos(2,3).
Porém, com o desenvolvimento de índices de gravidade de base fisiológica(4-6),
o TISS, após várias versões(3,7,8), foi reestruturado e mais direcionado para a
avaliar as necessidades de cuidados e carga de trabalho de enfermagem na UTI,
passando a denominar-se Nursing Activities Score (NAS)(9). Incorporando
atividades de enfermagem não contempladas nas versões anteriores, como
procedimentos de higiene, suporte e cuidados aos familiares/pacientes, tarefas
administrativas e gerenciais, o escore NAS expressa a porcentagem de tempo
gasto por um profissional de enfermagem na assistência direta ao doente crítico
na UTI, em 24 horas(10).
Apesar da inquestionável necessidade de se estimar carga de trabalho de
enfermagem em UTI com o uso de instrumentos de medida específicos para os
doentes críticos, ainda são poucos os estudos existentes no nosso meio, razão
pela qual julgou-se de interesse a presente investigação. Além disso, há que se
ressaltar que a disponibilidade do NAS recentemente traduzido e validado para a
realidade brasileira(9), tornou possível a sua aplicação prática em nosso meio.
Constituem objetivos do estudo: caracterizar os pacientes adultos internados na
UTI, segundo o NAS; descrever a demanda de trabalho de enfermagem no decorrer
da internação na UTI; e verificar a influência das variáveis idade, tempo de
permanência, procedência e destino após a saída da unidade na carga de trabalho
de enfermagem.
2. CASUÍSTICA E MÉTODO
O estudo, de abordagem quantitativa, foi desenvolvido na Unidade de Terapia
Intensiva (UTI) de adultos de um Hospital Universitário do município de São
Paulo, instituição de atendimento secundário, que dispõe de um total de 12
leitos de UTI e 9 destinados à Unidade Semi-Intensiva (USI).
A população foi constituída por 50 pacientes com idade igual ou maior do que 18
anos, admitidos consecutivamente na UTI, a partir de 26 de setembro de 2002, e
que nela permaneceram por um período mínimo de 24 horas. Readmissões foram
excluídas do estudo.
Para a coleta de dados utilizou-se um impresso denominado "Avaliação das
necessidades diárias de cuidado", composto de 3 partes: identificação do
paciente, dados clínicos e NAS, com a discriminação dos seus itens componentes.
Após a aprovação do projeto pela Comissão de Ética em Pesquisa do hospital,
campo deste estudo, foi feito o acompanhamento prospectivo dos pacientes, da
internação à alta da UTI, até a saída do último paciente da amostra, o que
ocorreu no dia 03 de novembro de 2002. Atendido o critério de inclusão e com o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado pelo paciente ou seu
responsável legal, procedeu-se o preenchimento do NAS, tendo por base dados do
prontuário e ficha de controle dos pacientes, acrescidos de informações
complementares fornecidas pelos enfermeiros, sempre que necessário. Para fins
de padronização, foram consideradas as informações referentes às 24 horas do
dia anterior que se completavam às 8 horas da manhã. Quanto ao primeiro dia de
internação, foram computadas as intervenções realizadas da hora da admissão na
UTI até às 8 horas do dia seguinte, independente de completarem ou não 24
horas. Também no dia da alta, além dos dados registrados às 8 horas da manhã,
foram computados aqueles relacionados ao período compreendido entre às 8 horas
e o momento de saída.
Os dados foram armazenados em um banco eletrônico criado no programa Excel
2000-Windows 98 e as análises estatísticas realizadas no programa SPSS 10.0. Os
resultados referentes às características demográficas foram submetidos à
análise descritiva.
Para o estudo da associação da carga de trabalho de enfermagem e as variáveis
idade e destino após a alta da UTI foi aplicado o teste não paramétrico de
Mann-Whitney, enquanto que a análise da relação da carga de trabalho com as
variáveis tempo de internação na UTI e procedência dos pacientes foi feita com
a utilização do teste não paramétrico de Kruskal-Wallis. Foram considerados
estatisticamente significantes os resultados cujos valores de p foram
inferiores a 0,05.
3. RESULTADOS
3.1.Caracterização dos dados demográficos da amostra
Do total de 50 pacientes que compuseram o estudo foram obtidas 339 medidas do
escore NAS.
Com relação às características demográficas da amostra, houve igual
distribuição de pacientes do sexo masculino e feminino, ambos com 50,0%. A
média de idade foi de 70 anos ( + 15,9), com variação entre 20 e 91anos.
Pacientes com idade acima de 60 anos foram a maioria (64,0%), seguidos de 36,0%
com idade entre 20 e 60 anos. Verificou-se que 84,0% dos pacientes eram
portadores de doença crônica pré-existente, dos quais 61,9%, 35,7% e 2,4%
apresentaram, respectivamente 1, 2 e 3 doenças.
Com relação aos dados da internação (Tabela_1), 40,0% dos pacientes foram
provenientes do Pronto Socorro (PS), 24,0% da USI e 20,0% do Centro Cirúrgico
(CC). Dos 22,0% submetidos à cirurgia, apenas 2 (9,1%) foram submetidos à
cirurgia eletiva. Internações por motivos clínicos (78,0%) e doenças do sistema
cardiovascular (70,0%) foram predominantes na amostra. A média de permanência
foi de 3,5 dias, variação de 1 a 26 dias. A maioria dos pacientes (64,0%)
permaneceu na UTI por um período de 1 a 5 dias. Igual porcentagem (18,0%)
esteve internada de 6 a 10 e mais do que 10 dias. Referente ao destino após a
saída da UTI, enquanto que 54,0% dos pacientes foram transferidos para a USI,
38,0% foram a óbito.
3.2 Caracterização das necessidades de cuidados de enfermagem e demanda de
trabalho de enfermagem
A análise das necessidades de cuidados e demanda de trabalho de enfermagem
mostrou uma média NAS de 66,5% ( + 9,1), mediana de 70,7% , com variação de
47,6% a 82,4%.
Quanto à evolução diária, vale destacar que os escores do primeiro e último
dias, referem-se à média do tempo que os pacientes permaneceram na UTI no dia
da admissão (12,6hs + 6,1) e da saída da unidade (16,0 hs + 5,5).
Referente à média do NAS, verifica-se um aumento gradativo da pontuação do
segundo (67,7%) ao oitavo dia (73,5%), quando atingiu a maior média diária.
Nota-se, a partir deste dia, queda gradativa até o vigésimo dia (56,2%) com 2
picos de elevação neste intervalo, isto é, um de 69,4% no décimo quarto dia e
outro de 67,9% no décimo oitavo dia, permanecendo, a partir daí, com pontuação
de cerca de 56,2% até o vigésimo sexto dia.
No que diz respeito ao quantitativo de pacientes por dia de internação,
verifica-se queda expressiva de 50 para 32 do primeiro ao quarto dia, com
diminuição para cerca de metade (14 doentes) do 4º ao 8º dia. A partir desse
período, houve queda gradativa para 9 pacientes até o 20º dia de internação,
com a permanência de um único paciente até o 26ºdia. Independente, porém, do
número de pacientes, a média diária do NAS permaneceu acima de 50,0% no
decorrer de todo o período.
3.3. Fatores relacionados à demanda de trabalho de enfermagem na UTI
Os dados referentes às variáveis idade, procedência, tempo de permanência,
destino do paciente após a saída da unidade e demanda de trabalho de enfermagem
encontram-se apresentados a seguir pela análise dos dados. Verificou-se que não
houve diferença estatisticamente significante para afirmar que a idade tem
influência na carga de trabalho de enfermagem na UTI (p=0,952). A média do NAS
dos pacientes com idade menor e igual a 60 anos foi de 66,54 ( + 9,1) , sendo
de 66,59% ( + 9,2) entre aqueles com mais de 60 anos.
Também com relação à procedência, não foram observadas diferenças na carga de
trabalho de enfermagem de pacientes vindos das diferentes unidades (p=0,508).
Apesar disso, nota-se que pacientes transferidos do Centro-Obstétrico (CO) e
Unidades de Internação (UI) apresentaram média do NAS maiores (69,8%) do que os
provenientes da USI, PS e CC, com pontuações de 66,5%, 66,4% e 64,1%,
respectivamente.
Figura_1
No entanto, houve evidência estatística para afirmar que o tempo de permanência
e o destino após a saída da unidade tiveram influência na carga de trabalho na
UTI (p=0,032).
Pacientes que permaneceram internados na UTI entre 6 e 10 dias e mais do que 10
dias apresentaram maiores escores, respectivamente (72,9% e 72,1%) quando
comparados com permanência menor do que 5 dias (63,2%).
Quanto ao destino após a saída da unidade, pacientes que foram a óbito
apresentaram maior média de pontuação NAS (75,0%) do que os sobreviventes
(61,30%) (p<0,001).
4. DISCUSSÃO
Os resultados obtidos com relação à caracterização da amostra, mostraram que,
referente a variável idade, estudos vêm apontando resultados semelhantes aos
achados deste artigo(9,11-13). Também quanto ao gênero, os resultados confirmam
a literatura, pois, apesar de os estudos apontarem predominância do sexo
masculino nas UTIs, observa-se uma distribuição bastante próxima do sexo
feminino. Neste sentido, dois estudos nacionais que caracterizaram os pacientes
de UTI, um realizado em 1990 e o outro no período de 1992-1999, mostraram a
mesma distribuição entre os sexos, ambos com 57,2% de homens e 45,8% de
mulheres(13,14).
Quanto à existência de doenças crônicas prévias, a constatação de que a maioria
dos doentes (84,0%) tinha, em média, 1,4 doenças, com predomínio de alterações
do sistema cardiovascular, encontra respaldo no estudo de Silva(15), onde 70,9%
dos pacientes apresentavam algum tipo de antecedente clínico relacionado a
doenças do aparelho circulatório.
Sobre a procedência dos pacientes, estudos apontam que a maior parte deles é
proveniente do Centro Cirúrgico (CC), seguido dos Serviços de Urgência (PS)
(9,13,15), diferindo, portanto, dos resultados deste estudo, que mostrou
predominância dos pacientes vindos do PS (40,0%). No entanto, considerando que
grande parte dos pacientes apresentava doenças crônicas pré-existentes e que a
maioria das internações ocorreu por razões clínicas (78,0%), semelhante a
outros estudos nacionais(9,15), pode-se inferir que agravos agudos de estados
mórbidos prévios, não tratados, têm levado à internação na UTI, sejam os
pacientes procedentes do PS, da USI, ou da UI.
Na literatura, poucos estudos apontam a USI como sendo a unidade de procedência
dos pacientes, justificada pelo fato de a maioria dos hospitais não disporem
deste tipo de unidade. Porém, estudo realizado nos meses de junho, julho e
agosto de 2001 na mesma UTI, campo deste estudo, cujo hospital conta com
unidades de cuidados semi-críticos, mostrou que 31,0% eram procedentes dessa
unidade, seguidos daqueles provenientes do PS (28,0%)(16). Diante desses
resultados é de se supor que, no período de cerca de um ano entre esses
estudos, houve uma maior demanda de atendimentos no PS com pacientes chegando
em condições agudas com maior componente de gravidade, necessitando, portanto,
de assistência intensiva.
Com relação ao tempo de permanência de um a cinco dias, predominante na
amostra, os resultados são corroborados pelo Censo Brasileiro de UTIs,
realizado pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira(17,18), onde o tempo
de permanência variou de 1 a 6 dias.
A alta taxa de mortalidade encontrada, ou seja, 38,0%, situa-se não só acima da
verificada em estudos brasileiros, com variação de 29,0% a 35,0%(14,16,19),
como também estrangeiros, que oscilaram entre 8,0 e 19,0%(20,21). Observa-se,
além disso, que a taxa de mortalidade neste estudo foi maior, inclusive,
daquela verificada em estudo realizado nesta mesma unidade, um ano antes, ou
seja, de 33,0%(16). A constatação da elevada mortalidade no período analisado,
talvez se justifique pela associação de diferentes fatores, entre outros, a
idade avançada e doenças crônicas pré-existentes, não se podendo descartar as
admissões na UTI de pacientes fora de possibilidades terapêuticas, sobretudo
daqueles provenientes do PS.
Ao se investigar os escores NAS encontrados, cuja média foi de 66,5% ( + 9,15),
mediana de 70,7%, portanto elevados quando se consideram as necessidades de
cuidados e, conseqüentemente, a carga de trabalho de enfermagem na UTI, os
resultados revelam dados importantes do ponto de vista prático. Considerando-se
que o tempo gasto por um profissional de enfermagem para o cuidado de um
paciente, em um plantão, é de cerca de 70,0% do seu tempo de trabalho, esses
resultados trazem subsídios consistentes para a avaliação quantitativa dos
recursos humanos existentes na UTI. Nesse sentido, pode-se questionar se a
relação de um funcionário para dois pacientes (1:2), preconizados nas Normas e
critérios para a criação das UTIs(22) se aplicariam a essa unidade, em
particular. Com base nos resultados obtidos, pode-se dizer que um profissional
de enfermagem não poderia, sem ajuda, cuidar de 2 pacientes com a mesma
pontuação durante sua jornada de trabalho, sob o risco de comprometer a sua
saúde e a qualidade da assistência ao paciente.
Levando-se em conta a evolução do NAS no decorrer da internação, ou seja, do
primeiro ao vigésimo sexto dia, foi possível verificar que os escores se
mantiveram acima de 50,0% durante todo o período, com picos de 73,5%, no oitavo
dia, mostrando que pacientes com permanências elevadas na UTI continuam
recebendo grandes investimentos terapêuticos, acarretando alta demanda de
trabalho de enfermagem.
Nesse sentido, observou-se que pacientes com permanência acima de 6 dias
apresentaram valores médios de NAS superior (cerca de 72,0%), comparativamente
àqueles com tempo de internação até cinco dias (63,2%) com valor de p=0,032. Da
mesma forma, pacientes que evoluíram a óbito apresentaram média NAS mais
elevadas do que os que sobreviveram (75,0% e 61,3%, respectivamente) diferenças
que também se mostraram estatisticamente significantes (p<0,001). A alta
mortalidade observada (38,0%) e a permanência prolongada (> 6 dias) de 36,0%
dos pacientes permitem confirmar a elevada necessidade de cuidados requeridas e
a alta carga de trabalho de enfermagem nesta UTI.
Sobre a influência da idade na demanda de trabalho de enfermagem, foi
interessante notar que não houve diferença entre os grupos com idade maior e
menor do que 60 anos (p=0,952), ambos com média NAS de cerca de 66,0%. Pelos
resultados pode-se inferir que, independente da idade, investimentos
terapêuticos são aplicados no sentido de promover a melhora clínica dos
pacientes.
Analisando-se a procedência, a carga de trabalho não foi diferente entre
pacientes vindos das diferentes unidades hospitalares (p=0,508), indicando
semelhantes necessidades de cuidados de enfermagem.
Sobre a aplicação do NAS, um único trabalho foi realizado no Brasil até o
momento, com o objetivo de traduzir e validar o instrumento para a realidade
brasileira. Nele constatou-se, semelhantemente a este estudo, uma média de NAS
de 67,1%, com variação de um mínimo de 55,7% e máximo de 107,2%(9).
Assim, devido à inexistência de estudos internacionais com o uso do NAS, até o
momento, e a localização de apenas um estudo nacional fica difícil a análise
dos resultados à luz de outras realidades.
No entanto, apesar das limitações que o estudo apresenta, sobretudo pela
amostra reduzida de pacientes e pela pouca experiência no uso do NAS, os
resultados, obtidos por meio de medidas objetivas, mostram que os pacientes
internados na UTI analisada apresentam elevada necessidade de cuidados, e
conseqüentemente, alta carga de trabalho de enfermagem para os profissionais.
Tais resultados, agregados a outras argumentações, que certamente o enfermeiro
responsável pela Unidade é capaz de oferecer, serão de valia para a
reivindicação de um quadro de pessoal justo, que promova a assistência de
enfermagem que o paciente exige e que os profissionais buscam como finalidade
do seu trabalho.
