O movimento pela qualidade nos serviços de saúde e enfermagem
REVISÃO
O movimento pela qualidade nos serviços de saúde e enfermagem
The movement for quality in healthcare and nursing services
El movimiento por la calidad en los servicios de salud y enfermería
Maria D'Innocenzo; Nilce Piva Adami; Isabel Cristina Kowal Olm Cunha
Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Adjunta do Departamento de
Enfermagem da UNIFESP. innocenzo@denf.epm.br
Enfermeira. Professora Titular Aposentada da Disciplina de Enfermagem em Saúde
Pública e Administração Aplicada à Enfermagem do Departamento de Enfermagem da
UNIFESP. Orientadora
Enfermeira. Doutora em Saúde Pública. Professora Adjunto do Departamento de
Enfermagem da UNIFESP
1. INTRODUÇÃO
A preocupação com a qualidade é inerente ao ser humano e evolui com ele,
gerando com o correr dos tempos, variadas formas de esforços contra a
imperfeição, segundo as circunstâncias do momento(1).
Os conceitos de gerência da qualidade foram desenvolvidos no contexto
industrial, inicialmente a partir de pensadores norte-americanos. Seu apogeu se
deu na indústria japonesa do pós-guerra. Neste cenário, Deming que é
considerado um teórico nesta área, propôs um Método por meio do qual a
qualidade é alcançada(1-3).
Teóricos como Crosby, Deming, Juran, Ishikawa e Taguchi desenvolveram
concepções e modelos trazendo novos enfoques a respeito da produção e dos
serviços. Estes pensadores criaram conceitos, métodos e técnicas para
implantar, manter e avaliar a qualidade. O enfoque dos princípios sobre
melhoramento contínuo foi transferido para as outras áreas de atuação.
Concepções como ausência de defeitos, fazer certo da primeira vez, conformidade
com as exigências e expectativas do cliente, sentir orgulho do que se faz,
sintetizam o que significaria qualidade(1-7).
A Associação Brasileira de Normas Técnicas faz recomendações para as atividades
das organizações, seja no setor industrial ou comercial, privado ou
governamental, apresentando normas para sistemas da qualidade. A finalidade é
auxiliar as empresas a documentar com eficácia os elementos dos sistemas que
devem ser postos em prática para mantê-los eficientes e com qualidade(8).
Assim, diversas instituições se mobilizaram no sentido de adotar estas
recomendações para mensurar e monitorar a qualidade dos seus produtos e
serviços. E o movimento pela qualidade incorporado na indústria nos anos 50,
foi sendo lentamente absorvido pela área da saúde na década seguinte e início
dos anos 70(3).
A QUALIDADE NOS SERVIÇOS DE SAÚDE
Desde que teve início o atendimento médico-hospitalar, pôde-se identificar uma
preocupação com a qualidade, uma vez que parece pouco provável o fato de alguém
atuar sobre a vida de seu semelhante sem manifestar a intenção de fazê-lo com a
melhor qualidade possível.
Berwick(9,10) afirma que é possível adaptar os conceitos de qualidade
utilizados na indústria, para o setor saúde, até com certa facilidade, dando
exemplos concretos da utilização das tradicionais ferramentas da qualidade.
Contudo, a evolução da qualidade nos serviços de saúde, embora recente, seus
antecedentes situam-se na metade do século XIX(11).
Em geral, a avaliação da qualidade é realizada tendo por base variáveis
gerenciais, segundo o enfoque de sistemas. Procura medir as condições
estruturais dos serviços, desde os parâmetros físicos, de habilitação de
pessoal, e/ou do desempenho do equipamento. Outras maneiras de realizar a
avaliação são através de indicadores do processo, função de sensibilidade das
tarefas ou especificação da assistência médica e da indicação e aplicação
apropriada da terapêutica(12).
Assim, os serviços de saúde iniciaram o engajamento no movimento pela qualidade
já existente em outras áreas de atuação. Avedis Donabedian(13,14), pediatra
armênio radicado nos Estados Unidos, foi o pioneiro no setor saúde, sendo o
primeiro autor que se dedicou de maneira sistemática a estudar e publicar sobre
qualidade em saúde. Este autor, absorveu da teoria de sistemas a noção de
indicadores de estrutura, processo e resultado adaptando-os ao atendimento
hospitalar, abordagens que se tornaram um clássico nos estudos de qualidade em
saúde.
O componente Estrutura corresponde às características relativamente estáveis e
necessárias ao processo assistencial, abrangendo a área física, recursos
humanos (número, tipo, distribuição e qualificação), recursos materiais e
financeiros, sistemas de informação e instrumentos normativos técnico-
administrativos, apoio político e condições organizacionais.
O componente Processo corresponde à prestação da assistência segundo padrões
técnico-científicos, estabelecidos e aceitos na comunidade científica sobre
determinado assunto e, a utilização dos recursos nos seus aspectos quanti-
qualitativos. Inclui o reconhecimento de problemas, métodos diagnósticos ,
diagnóstico e os cuidados prestados.
O componente Resultados corresponde às conseqüências das atividades realizadas
nos serviços de saúde, ou pelo profissional em termos de mudanças verificadas
no estado de saúde dos pacientes, considerando também as mudanças relacionadas
a conhecimentos e comportamentos, bem como a satisfação do usuário e do
trabalhador ligada ao recebimento e prestação dos cuidados, respectivamente.
Mesmo que os resultados constituam um indicador de qualidade da assistência
médica, é necessário realizar avaliações simultâneas das estruturas e dos
processos para conhecer as razões das diferenças encontradas, de forma a
planejar intervenções, que levem não apenas à melhoria da assistência à saúde,
mas também ao alcance da eficiência na administração dos serviços de saúde(15).
Neste sentido, ganha relevância a avaliação dos resultados obtidos pela
assistência prestada, com o objetivo de intervir nos vários componentes dos
sistemas e sub-sistemas, para operar mudanças e melhorar a qualidade dos
serviços.
Donabedian(16) sugere verificar as anotações de enfermagem, e compara-las com
os registros médicos, no sentido de obter informações mais fidedignas sobre os
fatos, avaliando também, coerência entre a história clínica e a assistência
prestada.
Este mesmo autor(16) relata que na redefinição do sentido da qualidade, deve-se
desenvolver a base científica para mensurar a efetividade e a eficiência;
equilibrar a assistência prestada nos aspectos técnicos e nas relações
interpessoais; equilibrar, na assistência, a efetividade e os custos, assim
como, os valores individuais e sociais. Lembra ainda, que é importante avaliar
a habilidade para identificar o que é mais efetivo e eficiente em termos de
assistência à saúde, pois depende do conhecimento científico prévio, caso
contrário os juízos sobre qualidade podem ser duvidosos(17).
Outro fator que este teórico considera, é que devem ser formados sistemas
inter-relacionados compostos por elementos novos e antigos; de atividades
centralizadas e descentralizadas; de controle e de motivação; de reconhecimento
de falhas e de ações educativas; de prevenção de riscos e de promoção da
qualidade. Os elementos internos e externos da instituição não devem se opor,
mas se complementar por meio de um sistema de informações que facilite a
contínua vigilância do desempenho como um elemento de todo o sistema de
garantia da qualidade. Relata ainda, como imprescindível a participação ativa
do usuário, junto com o médico, no seu próprio cuidado. Assim, todos os
aspectos relacionados com a qualidade são relevantes, contudo, a prioridade é a
avaliação dos métodos que garantem a qualidade e, esta deve ser conhecida,
aceita e julgada necessária na vida profissional. Propõe como mecanismos o
incentivo na educação profissional; a participação e capacitação na vida
profissional e o apoio institucional e político. Em 1985 considerou ainda, que
existe uma Epidemiologia da Qualidade com sua tradicional tríade, envolvendo
tempo, lugar e pessoas e que este modelo é aplicável para o estudo da melhoria
da qualidade em saúde(18).
Estes vários empreendimentos demonstram o interesse em relação à avaliação da
qualidade dos serviços de saúde e especialmente das instituições hospitalares.
Assim, a discussão sobre qualidade permite que se amplie o campo conceitual e
facilite a operacionalização da avaliação da qualidade dos serviços de saúde
(19). Donabedian(20) ainda estabeleceu sete atributos como os pilares de
sustentação que definem a qualidade em saúde, quais sejam: a eficácia,
efetividade, eficiência, otimização dos recursos, aceitabilidade, legitimidade
e eqüidade. Também fazem parte de atributos da qualidade: eqüidade,
acessibilidade, adequação e, qualidade técnico-científica(21). São citadas
ainda, a continuidade dos cuidados e a comunicação entre o profissional e o
usuário(19).
A Organização Mundial da Saúde(22,23) em 1993 definiu qualidade da assistência
à saúde em função de um conjunto de elementos que incluem: um alto grau de
competência profissional, a eficiência na utilização dos recursos, um mínimo de
riscos e um alto grau de satisfação dos pacientes e um efeito favorável na
saúde.
A respeito de qualidade, um dos conceitos relacionados é o da avaliação, que
significa atribuir valor a uma coisa emitindo um juízo de valor que depende
muitas vezes dos valores de quem avalia, contendo questões subjetivas e de
interesse, critérios e valores do observador. Sendo assim, as práticas de
saúde, à semelhança de outras práticas sociais, podem constituir-se em objeto
de avaliação nas suas diversas dimensões, seja enquanto cuidado individual,
seja nos níveis mais complexos de intervenção e de organização, como nos
aspectos de políticas, de programas, serviços ou sistemas(24). Assim, a
avaliação é um processo intencional, técnico e político, isento de neutralidade
e que pode ser aplicado a qualquer ramo de atividade profissional, tipo de
serviço ou organização, utilizando diversas áreas do conhecimento(7,25).
Embora existam uma série de dificuldades para avaliar a qualidade na área da
saúde há uma unanimidade entre os gestores de que é necessário escolher
sistemas de avaliação e indicadores de desempenho institucional adequados para
apoiar a administração dos serviços e propiciar a tomada de decisão com o menor
grau de incerteza possível(9).
Um indicador pode ser definido como um sensor que auxilia a verificar se os
objetivos propostos foram ou não alcançados. Este processo deve ser visto como
algo positivo, estabelecendo assim, objetivos cada vez mais próximos ao ideal,
e tentar alcançá-los.
A criação de indicadores é extremamente importante para a avaliação da
qualidade pois proporciona uma medida e permite o monitoramento e a
identificação de oportunidades de melhoria de serviços e de mudanças positivas
em relação ao alcance da qualidade a um custo razoável.
Os atributos que dão o grau de excelência a um indicador são: disponibilidade:
dados de fácil obtenção; confiabilidade: dados fidedignos; validade: deve ser
em função das características do fenômeno que se quer ou necessita medir;
simplicidade: facilidade de cálculo a partir das informações básicas;
discriminatoriedade: o poder de refletir diferentes níveis epidemiológicos ou
operacionais; sensibilidade: o poder de distinguir as variações ocasionais de
tendência do problema numa determinada área; abrangência: sintetizar o maior
número possível de condições ou fatores diferentes que afetam a situação que se
quer descrever; objetividade: deve ter um objetivo claro; baixo custo: altos
custos financeiros inviabilizam sua utilização rotineira; utilidade: as
informações obtidas devem ser utilizadas para a tomada de decisão de quem
coleta ou de quem gerencia o serviço (26).
Embora existam inúmeras dúvidas conceituais sobre o assunto indicadores de
qualidade, como questões relacionadas à metodologia de aplicação e análise e
uso efetivo dos resultados encontrados, é necessário que se incentive a troca
de experiências e a divulgação de estudos e pesquisas sobre a utilização de
indicadores(26).
Um estudo realizado em hospitais de Santa Maria em 1998, indicava a dificuldade
de avaliação na área hospitalar pela falta de tradição da utilização de
indicadores de desempenho institucional de forma sistematizada e integrada,
tanto nos aspectos qualitativos, como nos quantitativos(27). Em estudo
realizado em 2001, das 97 instituições hospitalares do Estado de São Paulo que
responderam à pesquisa, 23% afirmaram ter alguma iniciativa visando a qualidade
hospitalar. Deste segmento, a maioria informou monitorar indicadores gerenciais
(28), demonstrando o interesse crescente dos dirigentes das instituições
hospitalares em avaliar e monitorar a qualidade, tanto de cuidados ao paciente,
como de atividades de apoio.
Assim, para avaliar a qualidade nos serviços de saúde é necessário considerar
uma série de variáveis, monitorar indicadores e responder a estas questões:
onde, com o que, como, o que, quando, e por que estamos fazendo algo, e isto
implica no interesse de se obter qualidade(24).
O DESENVOLVIMENTO DA QUALIDADE EM SAÚDE NO MUNDO E NO BRASIL
Os Estados Unidos desde o início do século 20 envidaram esforços para melhorar
os hospitais e faculdades de medicina, a partir dos trabalhos de Flexner,
Codman e do Colégio Americano de Cirurgiões(3). A criação em 1951 da Comissão
Conjunta de Acreditação de Hospitais, que em 1988 passou a denominar-se Joint
Commission Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) com a finalidade
de monitorar a qualidade dos serviços de saúde oferecidos à população por meio
da acreditação, foi um marco para o desenvolvimento da qualidade. Devido à
complexidade do trabalho, passou a contar gradativamente com a colaboração de
outras instituições como a Associação Médica Americana e a Associação Americana
de Hospitais, de profissionais (odontólogos e enfermeiros) e de representantes
de consumidores(3,11). Nos últimos anos, a JCAHO passou a direcionar sua
atuação por meio de indicadores de desempenho ajustados à clínica e à gravidade
do estado dos pacientes, monitorando também o desempenho institucional. Mais
recentemente assumiu um papel educativo com a publicação de documentos contendo
normas, padrões e recomendações(3).
No Canadá a implantação de medidas destinadas a assegurar a qualidade da
assistência ocorreu de forma semelhante à dos Estados Unidos. Uma lei do
Ministério da Saúde em 1983 determinou que todos os hospitais contassem com
programas destinados à garantia da qualidade. Nos países da Europa esse
movimento surgiu por volta dos anos 70 tomando impulso no final da década de
80, tendo por base os aspectos éticos e profissionais assim como a
competitividade entre instituições(11).
Quanto aos países da América Latina e do Caribe, é difícil identificar ações
concretas visando a garantia da qualidade de forma sistemática e extensiva como
nos Estados Unidos da América, Canadá e países europeus. Existe contudo, um
movimento iniciado pela Organização Panamericana de Saúde (OPAS) e Federação
Latino-Americana de Hospitais que propôs um modelo de acreditação de hospitais,
discutido em diversos países e considerado passível de adoção dada sua
flexibilidade(11). Ainda sobre acreditação, estudo revela que 68% dos países
latino-americanos, iniciaram a acreditação hospitalar embora em alguns, a
implementação, seja ainda, de forma limitada(29).
No México, pesquisadores encontraram um impacto positivo de cobertura,
acessibilidade e qualidade nos serviços de saúde das localidades pesquisadas
com melhoria dos principais indicadores de saúde da população infantil e
materna, apesar dos resultados poderem ou não ser atribuídos exclusivamente ao
programa desenvolvido(30).
No Brasil, principalmente a partir dos anos 90, instituições públicas e
privadas estão desenvolvendo estratégias no sentido de adotarem programas de
garantia da qualidade(28).
A Constituição da República Federativa Brasileira, o Código de Defesa do
Consumidor e o Manual dos Direitos do Paciente, propiciaram esclarecimento,
orientação e conhecimento dos seus direitos e responsabilidades. Assim, o
relacionamento entre os profissionais de saúde e clientes, deverá ser mais
humanizado com vistas a obter-se um resultado mais satisfatório para todos
(13,31).
No Estado de São Paulo, em 1991 foi criado o Programa de Controle da Qualidade
Hospitalar (CQH), patrocinado pala Associação Paulista de Medicina (APM) e pelo
Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP). Esta proposta
tem apoiado os esforços da OPAS para implantar no Brasil um Programa Nacional
de Acreditação Hospitalar contando com a adesão de aproximadamente 100
hospitais do Estado e tem como objetivo principal realizar avaliação do
atendimento médico-hospitalar prestado à comunidade, de maneira responsável,
isenta e transparente, possibilitando a adoção de um novo modelo de serviço e
introdução de instrumentos gerenciais que conduzam a maior eficácia e
eficiência(31).
Iniciativas semelhantes às do CQH ocorreram em outros estados brasileiros
alinhados aos princípios do Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar. Este é
resultado de um conjunto de ações desenvolvidas em seminários e oficinas de
trabalho coordenado pela Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da
Saúde, utilizando como base inicial o Manual de Acreditação da OPAS, adaptado à
realidade brasileira. Este programa propõe a participação voluntária, de
instituições envolvidas com a saúde com o objetivo de estimular a melhoria
contínua da qualidade da assistência, permitindo desta forma, que os hospitais
acreditados sigam critérios básicos comuns, conquistando a confiança dos
usuários, independente do local em que estes sejam atendidos(32).
A QUALIDADE NOS SERVIÇOS DE ENFERMAGEM
Em meados do século XIX, Florence Nightingale lançou as bases da Enfermagem
moderna, desenvolvendo a organização dos hospitais de campanha visando a
melhoria da qualidade do atendimento diminuindo significativamente o número de
infecções e a mortalidade dos soldados ingleses feridos na guerra da Criméia.
Os ensinamentos desta enfermeira são ainda considerados apropriados,
constituindo-se numa base teórica para a prática, tanto quanto o foi na metade
desse século(13,33).
Diversos autores(33-42)preocuparam-se com a qualidade da assistência de
enfermagem, desenvolvendo estudos para avaliação dos cuidados prestados aos
pacientes. A auditoria em enfermagem, iniciada por enfermeiras norte-americanas
em 1955 e brasileiras em 1970, representa o envolvimento destas profissionais
com a avaliação da qualidade dos cuidados de enfermagem prestados ao paciente
(36).
A qualidade desta assistência é influenciada por diversos fatores tais como: a
formação profissional, o número de profissionais disponíveis, o mercado de
trabalho, a legislação vigente, as políticas, a estrutura e a organização das
instituições. Assim, a avaliação sistemática desses fatores que interferem nas
ações de enfermagem deve propiciar informações para subsidiar as intervenções
necessárias visando os resultados desejados(41). Quando se fala em qualidade da
assistência de enfermagem, como um fator fundamental para o benefício do
cliente, é importante esclarecer o que se entende por qualidade da assistência
e o que é esperado dos profissionais envolvidos no cuidado para atingi-la(43).
O momento atual é marcado por imensas transformações: a globalização da
economia, o custo crescente dos serviços, o contínuo progresso da ciência e da
tecnologia, a rapidez da comunicação e os avanços da informática, a produção e
difusão dos conhecimentos técnico-científicos colocados à disposição do
público. Estas mudanças provocam um impacto nas diversas profissões, dentre
elas a Enfermagem, aumentando ainda mais a responsabilidade dos profissionais
com a sociedade. Em 1997 a força de trabalho em enfermagem já contava com cerca
de cinco milhões de pessoas em todo o mundo, predominantemente do sexo
feminino, obtendo um incremento significativo nesses últimos anos. Esses
possuem uma diversidade de conhecimentos e habilidades técnicas, compromissada
com a qualidade da assistência. Desta forma pode e deve ser agente de mudanças
e contribuir para a melhoria dos serviços de saúde prestados à população.
Enfocada na qualidade, a assistência de enfermagem deve ter como finalidade a
contínua melhoria da prestação dos serviços, bem como a definição de
estratégias para alcançá-la levando em consideração o custo-benefício. A
eficácia das estratégias empregadas para alcançar a qualidade dos cuidados de
enfermagem somente poderá ser visualizada mediante avaliações criteriosas e
contínuas(44). A qualidade não deve ser entendida como uma meta, mas sim como
um processo contínuo. As estratégias que possibilitam à enfermeira o controle
da qualidade da assistência, exigem seu comprometimento e competência técnico-
científica, resgatando para o profissional e para a categoria a importância do
seu papel no contexto da assistência à saúde(40).
A Sistematização da Assistência de Enfermagem veio modificar as atividades da
enfermeira que normalmente assume variados papéis nas instituições de saúde,
gerando além da sobrecarga de trabalho, insatisfação com a profissão e
indefinição do seu real papel. A introdução de novas disciplinas na área da
saúde modificou seu papel de provedora para coordenadora, permitindo com isto,
que ela se concentre no campo do conhecimento peculiar à enfermagem, sendo o
processo de enfermagem o método pelo qual isto pode ser realizado(45).
O processo de enfermagem é composto por cinco fases seqüenciais e inter-
relacionadas: histórico, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação.
Estas fases integram as funções intelectuais de solução de problemas, num
esforço para definir as ações de enfermagem sendo caracterizado como
intencional, sistematizado, dinâmico, interativo, flexível e baseado em
teorias. A utilização deste método de trabalho traz implicações para a
profissão, para o cliente e para a enfermeira, definindo o alcance da prática e
identificando padrões de cuidados de enfermagem. Garante o atendimento ao
cliente com qualidade, ao mesmo tempo em que o estimula a participar dos
cuidados. Por fim, promove o aumento da satisfação e a intensificação de
crescimento profissional(45). A mudança da forma de abordagem científica em
relação ao atendimento das necessidades básicas é resultado da aplicação deste
processo, acentuando ainda mais a preocupação das enfermeiras em avaliar suas
ações(46).
Tendo em vista o movimento mundial pela qualidade, a preocupação do setor saúde
em promover a melhoria da assistência prestada à população e a importância do
serviço de enfermagem para a efetivação desta assistência, é necessário adotar
um sistema de avaliação contínuo e sistematizado para melhorar progressivamente
a qualidade dos cuidados de enfermagem.
A qualidade da assistência da enfermagem envolve aspectos primordiais como os
conhecimentos e as habilidades, as crenças e os valores individuais,
profissionais e institucionais, o ser enfermeiro e o estar exercendo a
profissão. Os conhecimentos que fundamentam as ações da enfermagem constituem
um conjunto teórico, a ciência da enfermagem e são expressos operacionalmente
pelo processo de enfermagem, que busca por meio da sistematização das ações, um
nível de qualidade compatível com as necessidades do cliente, de sua família e
da comunidade, com os recursos disponíveis. A habilidade envolve a capacidade
de cuidar, constituindo um dos alicerces da qualidade da assistência. As
crenças e os valores individuais, profissionais e institucionais, influenciam o
padrão estabelecido para a assistência de enfermagem que se fundamenta na
qualidade dos resultados desejados da interação do enfermeiro com o cliente e
reflete-se no compromisso do ser enfermeiro e do estar exercendo a profissão
(33).
Os profissionais de enfermagem têm contribuído para o desenvolvimento da
qualidade assistencial e institucional participando dos processos avaliativos
em situações distintas, isto é, em determinadas condições o profissional e seu
trabalho são avaliados e em outros momentos, o enfermeiro é um dos agentes
avaliadores como nos casos da acreditação e da avaliação de riscos
profissionais-legais.
A padronização dos processos de avaliação vem evoluindo e aprimorando a
identificação de critérios, indicadores e padrões cada vez mais significativos
para vários serviços hospitalares(47), dentre eles o da Enfermagem. Aponta-se
cada vez mais a necessidade de implementar ações educativas que contemplem além
dos aspectos técnicos-científicos, a inclusão de temas sobre ética e de
humanização em busca do desenvolvimento integral dos grupos profissionais(48).
Propostas a serem trabalhadas na educação continuada seriam, a visão holística
do homem, a socialização do saber, o poder compartilhado e grande investimento
em recursos humanos quanto à competência e liberdade de criar ou inovar(49),
proporcionando serviços que realmente atendam as necessidades da população,
superando as expectativas dos pacientes.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Assim, o movimento pela qualidade nos serviços de Saúde e Enfermagem é hoje uma
necessidade incorporada à gestão dessas áreas a fim de assegurar a assistência
livre de riscos ao usuário. Na Enfermagem onde o cuidar é a essência da
profissão, a concentração de esforços em direção aos objetivos propostos deverá
levar à melhoria contínua desta assistência. Isso implica na conscientização de
toda a equipe quanto à sua importância e ao valor de suas ações. Dessa forma,
comprometimento, cooperação, dedicação e aprimoramento contínuos de enfermagem
deverão levar aos resultados desejados para o paciente e para os profissionais.
