Dimensionamento de pessoal de enfermagem em um hospital de ensino
PESQUISA
Dimensionamento de pessoal de enfermagem em um hospital de ensino
Nursing personnel downsizing in a teaching hospital
Dimensionamiento de personal de enfermería en un hospital de enseñanza
Flávio Trevisan FakihI; Maria Isabel Sampaio CarmagnaniII; Isabel Cristina
Kowal Olm CunhaIII
IEnfermeiro. Especialista em Enfermagem do Trabalho. Assessor da Diretoria de
Enfermagem do Hospital São Paulo. Membro do Grupo de Estudos e Pesquisa em
Administração em Saúde e Gerenciamento de Enfermagem - GEPAG / UNIFESP.
ffakih@denf.epm.br
IIEnfermeira. Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana. Professora Adjunta
da Disciplina de Administração Aplicada à Enfermagem do Departamento de
Enfermagem e Membro do GEPAG-UNIFESP. Diretora de Enfermagem do Hospital São
Paulo. carmagnani@denf.epm.br
IIIEnfermeira. Doutora em Saúde Pública. Professora Adjunta da Disciplina de
Administração Aplicada à Enfermagem do Departamento de Enfermagem e Líder do
GEPAG-UNIFESP. icris@denf.epm.br
1. INTRODUÇÃO
Nas instituições de saúde, especialmente as hospitalares, o Serviço de
Enfermagem representa um papel fundamental no processo assistencial e, por
isso, constitui-se numa parcela significativa de seu quadro de pessoal. Por
esse motivo, as chefias desses serviços devem instrumentalizar-se para
gerenciar os recursos humanos sob sua responsabilidade, no sentido de melhorar
a eficiência e a qualidade da assistência, sem perder de vista os custos
hospitalares.
O dimensionamento de pessoal de enfermagem é definido como sendo a "etapa
inicial do processo de provimento de pessoal e tem por finalidade a previsão da
quantidade de profissionais por categoria, requerida para suprir as
necessidades da assistência de enfermagem, direta ou indiretamente prestada à
clientela"(1). A previsão do quantitativo de pessoal é um processo que depende
do conhecimento da carga de trabalho existente nas unidades de internação e de
trabalho depende, por sua vez, das necessidades de assistência dos pacientes e
do padrão de cuidado pretendido(2).
As unidades de internação, particularmente nos hospitais de ensino,
caracterizam-se por reunir pacientes de diferentes níveis de complexidade
assistencial e, em muitos casos, pacientes de diferentes especialidades. É
comum verificar-se também uma inconstância no número e grau de complexidade dos
pacientes, na maioria delas.
A fim de se avaliar necessidade de assistência, Fugulin et al(3) desenvolveram
um sistema de classificação de pacientes (SCP), abrangendo cinco níveis de
cuidado, de acordo com a complexidade assistencial: intensivo, semi intensivo,
alta dependência, intermediário e mínimo. Esse sistema foi referendado pelo
COFEN, na Resolução nº 189/96(4), porém sem contemplar o nível de alta
dependência. Perroca construiu e validou um instrumento de classificação de
pacientes, segundo treze indicadores críticos, baseados nas necessidades
individualizadas de cuidado de enfermagem e no SCP proposto por Fugulin et al
(3). Essa forma de classificação propiciou uma melhor avaliação das reais
necessidades assistenciais em unidades de internação.
Em estudo(5) realizado em 2003, sobre o dimensionamento de pessoal de
enfermagem para as unidades de internação em Hospital universitário, baseado na
resolução COFEN 189/1996 e utilizando as propostas de diferentes pesquisadores
(2,3,6). Neste estudo foi concluído que à época havia uma maioria de pacientes
classificados como intermediários, um percentual de ausências programadas
(folgas) maior que as não programadas (faltas e licenças) e que havia um
déficit no quadro de enfermeiros.
Em pesquisai(7) na qual aplicou-se o modelo de Gaidzinski para dimensionar o
quadro de enfermagem de um hospital universitário do estado do Paraná, seus
autores consideraram que seria necessário rever as situações em que os
pacientes de cuidados intensivos ou semi intensivos ficam em unidades comuns de
internação, ser reavaliado sistematicamente as ausências não previstas dos
funcionários e adequar o número de enfermeiros segundo a recomendação do COFEN.
Outro estudo(8), em um hospital universitário do interior do estado de São
Paulo, comparou três métodos de dimensionamento de pessoal: da Secretaria de
Estado da Saúde, do Conselho Federal de Enfermagem e de produtividade. Seus
autores apontaram resultados semelhantes, na maioria das unidades, observando-
se, assim, uma coerência nas três metodologias.
Em 2004, o COFEN alterou a Resolução 189/96(4),que tratava do dimensionamento
de pessoal e publicou a Resolução nº 293/2004(9), onde acrescentou algumas
variáveis qualitativas. Aumentou o número de horas para o cuidado, conforme a
complexidade do paciente, sendo mais significante para os intensivos, que
passou de 15,4 horas para 17,9 horas, por paciente e por dia. Passou a levar
também em consideração a idade dos profissionais que prestam os cuidados, sendo
esta uma variável que poderá aumentar o número de horas necessárias para o
cuidado. Orienta que, para o cálculo de dimensionamento, o índice de segurança
técnica não seja inferior a 15%. Também aumentou, proporcionalmente, o
percentual de enfermeiros em relação ao de técnicos e auxiliares de enfermagem,
em cada nível de complexidade assistencial, onde, para a assistência semi
intensiva, passou a admitir apenas técnicos, ao invés de auxiliares de
enfermagem.
Com esta Resolução surge a necessidade de novamente analisar os recursos
humanos de enfermagem da instituição pesquisada. Assim, o presente estudo
apresenta uma revisão do dimensionamento de pessoal de enfermagem do hospital
escola, adequando-o à Resolução COFEN nº 293/2004(9), sendo, para isso,
estabelecidos os seguintes objetivos: Classificar os pacientes do Hospital São
Paulo segundo níveis de complexidade assistencial de enfermagem; Verificar o
tempo requerido na assistência de enfermagem aos pacientes internados; Fazer o
dimensionamento do pessoal de enfermagem, por categoria profissional,
necessário para a assistência aos pacientes, conforme orienta a Resolução COFEN
nº 293/2004(9) e comparar os resultados obtidos nos cálculos de dimensionamento
com o quadro de pessoal de enfermagem existente nos serviços de enfermagem do
HSP.
2. METODOLOGIA
Trata-se de um estudo descritivo, transversal sobre o dimensionamento de
pessoal de enfermagem dos serviços de enfermagem em um hospital de ensino da
cidade de São Paulo. Esse dimensionamento baseou-se na Resolução COFEN nº 293/
2004(9) .
Caracterização da Instituição
O hospital estudado é um hospital universitário, categorizado como de nível
terciário e quaternário. Possui 746 leitos disponíveis para internação
(excluídos os leitos "externos" e de "hospital dia"), que estão compreendidos
em 49 unidades de internação. Essas unidades estão agrupadas em 7 serviços de
enfermagem, conforme as especialidades. Como hospital universitário, desenvolve
atividades de ensino e pesquisa, que sempre requerem a colaboração dos
profissionais de enfermagem para a sua realização.
As unidades de internação do hospital compreendem pacientes de diferentes
níveis de complexidade assistencial, onde verifica-se também uma inconstância
do número e grau de complexidade destes. Em algumas dessas unidades há
pacientes de diferentes especialidades.
Há dois tipos de vínculo empregatício no hospital: contratados segundo o regime
da Consolidação das Leis Trabalhistas (CLT) ou segundo o Regime Jurídico Único
(RJU), mediante concurso público federal. Cada regime determina direitos e
deveres distintos, inclusive quanto à carga horária semanal de trabalho.
Nesse estudo, os cálculos de dimensionamento de pessoal de enfermagem (QP)
abrangeram 42 unidades e seus 658 leitos disponíveis. Assim, ficaram excluídas
7 unidades e seus 88 leitos, onde realizam-se exames (hospital dia) e há uma
grande rotatividade de pacientes, ou aquelas onde ficam pacientes em observação
(unidades de emergência), além daquelas que se encontravam em reforma no
período em que o estudo foi realizado.
A Jornada Semanal de Trabalho (JST) considerada para o HSP é de 36h. O índice
de Segurança Técnico (IST) considerado condizente com a necessidade e a
realidade do hospital, a partir de levantamentos realizados, é 1,30 (30%). Para
o cálculo da Taxa de Ocupação (TO) das unidades de internação do HSP foi
considerado o mês de abril de 2005. Essas informações foram obtidas no Setor de
Internação do hospital. A "constante de Marinho" (KM) definida para o HSP foi
0,2528.
Considerando-se que a maioria das unidades mantêm internados pacientes com os
vários níveis de complexidade assistencial, optou-se por verificar, em cada
unidade, a média diária de pacientes de cada um desses níveis, a fim de
estabelecer-se uma proporção mais adequada e real do Total de Horas de
Enfermagem (THE) necessárias de cuidados à cada 24 horas.
Para classificar os pacientes, segundo os níveis de complexidade assistencial
(NCAs), utilizou-se um instrumento de classificação de pacientes, baseado no
modelo proposto por Fugulin(10), adaptado à Resolução 293/2004 (utilizando 4
níveis de complexidade), e no modelo proposto por Perroca(6), adaptado
(utilizando 9 dos 13 indicadores críticos propostos).
A distribuição percentual de profissionais de enfermagem, por categoria e por
nível de complexidade assistencial de cada unidade, foi realizada segundo os
parâmetros mínimos e máximos da Resolução COFEN nº 293/2004(9).
Cálculo da quantidade de pessoal de enfermagem
Para efetuar os cálculos de QP, dos serviços de enfermagem, realizaram-se:
1) a elaboração de um instrumento de classificação dos pacientes internados,
por nível de complexidade assistencial (NCA), a partir do sistema proposto por
Fugulin(10) e de nove indicadores críticos propostos por Perroca(6). O
instrumento previu a classificação diária dos NCAs, por paciente e por unidade,
utilizando um sistema de pontuação, atribuído a cada indicador, mediante a
avaliação do paciente, e um "score" de classificação, para a obtenção do NCA de
cada paciente;
2) a classificação diária do NCA, de cada paciente internado no HSP, por
unidade de internação, feita por enfermeiras (previamente orientadas quanto ao
preenchimento do instrumento), no período da manhã, no mês de abril de 2005;
3) o cálculo da média dos NCAs apurados, por unidade, no mês de abril de 2005,
proporcionalmente à TO do mesmo mês;
4) o cálculo do total de horas de enfermagem (THE), segundo as médias de NCAs
obtidas e o número de horas de enfermagem necessárias, por paciente, nas 24
horas, conforme a Resolução COFEN Nº 293/2004;
5) o cálculo da QP, por unidade de internação e por serviço de enfermagem,
conforme preconiza a Resolução COFEN nº 293/2004, ou seja, considerando-se o
total de horas de enfermagem (THE), o índice de segurança técnica (IST) adotado
no hospital, o número de dias da semana (DS), a jornada semanal de trabalho
(JST) e a taxa de ocupação dos leitos (TO) no mês de abril de 2005.
Uma vez obtidas as QPs dos serviços de enfermagem, essas foram, então,
distribuídas por categoria profissional (enfermeiros e/ou técnicos/auxiliares
de enfermagem), conforme recomenda a Resolução COFEN nº 293/2004, a partir da
NCA predominante em cada unidade de internação, verificada no levantamento
realizado no mês de abril de 2005.
Procedeu-se, então, uma comparação entre as QPs apuradas, com as QPs existentes
no hospital no mês de abril de 2005, por categoria e por serviço. Os dados e
resultados estão apresentada abaixo, em forma de tabelas.
3. RESULTADOS
A distribuição dos pacientes, por nível de complexidade assistencial (NCAs):
PCM; PCI; PCSI e PCIt, foi feita por unidade de internação, conforme apurado no
mês de abril de 2005, proporcionalmente à TO do mesmo período. A tabela_1
apresenta a distribuição de pacientes, por NCA, em cada serviço de enfermagem.
Para o cálculo do total de horas de enfermagem (THE), foram considerados os
níveis de complexidade assistencial (NCAs): PCM; PCI; PCSI e PCIt, de cada
paciente internado, em cada unidade de internação, no mês de abril de 2005. O
número de pacientes, de cada NCA, foi multiplicado pelo número de horas de
enfermagem que cada nível demanda, conforme recomenda a Resolução COFEN.
No cálculo de quantidade de pessoal de enfermagem (QP) foi considerado o IST
equivalente a 30%. O THE e a QP estão apresentados na tabela_2.
Para a distribuição das QPs em categorias profissionais, estabeleceu-se a
proporção das mesmas a partir da NCA predominante em cada unidade de
internação, verificada no levantamento realizado. Calculou-se então a proporção
da categoria profissional, por NCA predominante, conforme recomenda a Resolução
COFEN.
A distribuição das QPs foi feita por unidade de internação e por categoria
profissional: enfermeiros e técnicos e/ou auxiliares de enfermagem, baseado na
NCA predominante em cada unidade de internação. A tabela_3 apresenta a
distribuição das QPs por serviço de enfermagem.
O gráfico_1 apresenta uma comparação entre a QP de enfermagem calculada e a
existente no hospital, por categoria profissional, segundo levantamento
realizado.
4. DISCUSSÃO
Este estudo abrangeu apenas as unidades de internação do hospital,
compreendidas em sete serviços de enfermagem, e seus respectivos profissionais
de enfermagem, que totalizaram 243 enfermeiros e 836 técnicos e auxiliares de
enfermagem. Esses 1079 profissionais correspondem a aproximadamente 55% do
contingente subordinado à Diretoria de Enfermagem. Para o cálculo do
dimensionamento do pessoal de enfermagem das unidades de internação foram
utilizados os níveis de complexidade, os respectivos valores, e as fórmulas
indicadas na Resolução COFEN nº 293/2004.
No serviço de enfermagem de unidades cirúrgicas predominam pacientes de nível
intermediário e um pequeno número de pacientes que demandam cuidados
intensivos. Esse fato se dá porque o serviço conta com uma Unidade de Terapia
Intensiva (UTI), com cinco leitos, para pacientes da especialidade de
neurocirurgia.
No serviço de enfermagem de unidades médico-cirúrgicas verificou-se uma
distribuição mais homogênea entre os níveis de complexidade assistencial,
predominando o nível intermediário. O mesmo ocorre com o serviço de enfermagem
de unidades de clínica médica.
Observou-se um aumento do número de pacientes com complexidade de nível
intensivo no serviço de enfermagem em pediatria e obstetrícia, porque nesse
serviço há duas UTIs (pediátrica e neonatal), com um total de trinta e um
leitos e uma unidade de cuidados semi intensivos, com cinco leitos. O serviço
de enfermagem em emergência apresentou a maior parte de seus pacientes entre os
níveis intensivos e semi-intensivos.
O serviço de enfermagem em Terapia Intensiva, que compreende duas UTIs, com um
total de vinte e seis leitos, mantém exclusivamente pacientes do nível de
complexidade intensivo. As unidades de convênios apresentaram pacientes com
níveis de complexidade variáveis, porém com predomínio do nível intermediário.
Os 467 pacientes avaliados, segundo o nível de complexidade assistencial,
conforme verifica-se na tabela_1, distribuem-se da seguinte forma: 18%
assistência mínima; 42% assistência intermediária; 20% assistência semi
intensiva e 20% assistência intensiva. Este resultado é compatível com as
características de um hospital universitário, que necessita atender desde os
casos mais simples aos mais complexos. Existe, no entanto, uma tendência de
aumento do atendimento de pacientes de alta complexidade, relacionado aos
recursos tecnológicos utilizados no hospital e à grande variedade de
especialidades médicas e de pesquisas clínicas.
A tabela_2 mostra o tempo necessário, em horas, para atender os pacientes nas
24 horas, mostrando os resultados por serviço e por unidade. A partir dos
resultados das somas das horas (THE), por nível de complexidade, fica evidente
que os pacientes que recebem cuidados intensivos demandam um maior número de
horas de enfermagem, seguido pelo nível intermediário, porque representa o
maior número de pacientes internados (42%). Seguem o nível de cuidados semi
intensivos e, finalmente, o de cuidados mínimos. É interessante ressaltar que a
metodologia utilizada para o cálculo do total de horas de enfermagem apura o
cuidado direto, ou seja, o tempo necessário aos procedimentos junto aos
pacientes, não estando contempladas as atividades de planejamento da
assistência, que incluem o processo de enfermagem e as orientações feitas pelo
enfermeiro, as atividades administrativas, que também competem ao enfermeiro,
além das tarefas burocráticas, realizadas por todo o pessoal de enfermagem. No
HSP ainda é bastante comum o deslocamento de funcionários de enfermagem para
encaminhamentos de pacientes para exames e materiais em geral, inclusive para
áreas externas.
Na tabela_3 está apresentada a quantidade de pessoal de enfermagem necessária,
por unidade e por serviço, segundo a categoria profis-sional: de nível superior
(enfermeiro) e de nível médio (técnicos e auxiliares de enfermagem), seguindo a
proporção de profissionais recomendadas pelo COFEN. Os dados dessa tabela
apontam para a necessidade de 1000 profissionais para as unidades envolvidas
nesse estudo, sendo: 448 enfermeiros e 552 profissionais de nível médio. Esse
resultado já está acrescido de 30%, este que se refere ao índice de segurança
técnica (IST), onde estão consideradas as ausências programadas, como folgas e
férias, e as ausências não programadas, como faltas de licenças médicas.
A necessidade da utilização de 30% como índice de segurança técnica (IST) deve-
se principalmente ao elevado número de folgas dadas aos funcionários deste
hospital, especialmente os regidos pelo Regime Jurídico Único (RJU) ou aqueles
que trabalham nas chamadas "unidades fechadas" como: UTIs, unidades de
isolamento, emergência etc., que contam com um acréscimo no número de folgas
mensais. Essas características contribuem para que o real índice seja de pelo
menos 50%, maior do que geralmente se verifica em hospitais privados.
Matsushita, Adami e Carmagnani(5) observaram que as soma das ausências
programadas e não programadas no hospital foi, em média, de 50% e que o fator
preponderante para este elevado índice foi o número de folgas, seguido pelas
licenças médicas.
O gráfico_1 apresenta uma comparação entre o quadro atual de pessoal de
enfermagem e o resultado obtido, segundo os parâmetros do COFEN. Observa-se um
excedente de 79 funcionários no quadro atual do hospital, em relação ao
resultado obtido nesse estudo. De forma um pouco mais apurada os resultados
apontam que o quadro atual apresenta um excedente de 284 funcionários de nível
médio, porém também revelam um déficit de 205 enfermeiros. A deficiência do
número de enfermeiros ocorre em todos os serviços de enfermagem. As UTIs,
apresentam um número mais privilegiado de enfermeiros, no entanto, ainda abaixo
do recomendado.
O excesso do número de funcionários de nível médio também se deve aos concursos
públicos, realizados entre os anos de 2003 e 2005, onde ingressaram 737
auxiliares e técnicos de enfermagem e apenas 30 enfermeiros. O hospital vem
cumprindo um programa de demissões de funcionários anteriormente contratados
pelo regime de CLT e, assim, vem adequando o seu quadro em relação às admissões
ocorridas em função dos concursos. Na área de enfermagem esse processo ainda
não foi concluído.
Della Coletta e Prochet(8) também discutem a qualificação dos profissionais de
enfermagem, principalmente por que o hospital em questão ainda conta com
atendentes de enfermagem fazendo parte da escala de serviço. Destacam também a
permanência de pacientes graves em unidades comuns e, ainda, o fato de o
hospital atender pacientes ambulatoriais nas unidades de internação e que esta
demanda de trabalho não aparece nas estatísticas de atendimento. Nicola e
Anselmi(7) chegaram a resultados semelhantes e ressaltaram a importância na
adequação do quadro de enfermeiras.
Acredita-se que, a médio prazo, será necessário adequar a proporção de
enfermeiros e profissionais de nível médio no hospital, seja para atender a
nova resolução do COFEN ou as exigências do mercado de trabalho, onde a
inserção do enfermeiro em procedimentos de alta complexidade junto às equipes
médicas tem sido crescente.
5. CONCLUSÕES
Os resultados encontrados permitiram chegar-se às seguintes conclusões:
1) Os níveis de complexidade assistenciais dos pacientes das unidades de
internação envolvidas nesse estudo foram: 42% assistência intermediária; 20%
assistência semi intensiva; 20% assistência intensiva e 18% assistência mínima;
2) O tempo requerido para a assistência de enfermagem foi maior nos pacientes
classificados como de cuidados intensivos (42%), seguido pelos pacientes com
cuidados intermediários (28%), com cuidados semi intensivos (22%) e,
finalmente, com cuidados mínimos (8%);
3) Segundo o dimensionamento de pessoal de enfermagem realizado, nas unidades
envolvidas, o quadro necessário é de 448 enfermeiros e 552 funcionários de
nível médio;
4) Comparando-se o quadro de pessoal calculado, baseado na Resolução COFEN nº
293/2004, com o quadro atual, as unidades de internação estudadas possuem em
excedente de 79 funcionários, que se caracteriza por um considerável déficit de
enfermeiros (205) e por um excesso de profissionais de nível médio (284).
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo permitiu, ainda, analisar as diversas variáveis que influenciaram o
dimensionamento de pessoal de enfermagem do hospital estudado, tais como: a
taxa de ocupação das unidades; o índice de ausências, programadas e não
programadas; a complexidade dos pacientes internados e a relação entre a
quantidade e a qualidade dos profissionais de enfermagem que assistem aos
pacientes. Além disso, o estudo possibilitou avaliar que:
1) o quadro de pessoal de enfermagem do hospital estudado pode parecer hiper
dimensionado, quando comparado a outros hospitais, mas o índice de segurança
técnica necessita ser revisto e aumentado, principalmente devido ao elevado
número de folgas que os profissionais têm direito;
2) o número de leitos intensivos são insuficientes e a ausência de unidades
específicas para pacientes com cuidados semi intensivos acarretam um índice
elevado de pacientes intensivos e semi intensivos em unidades de internação
comuns, que não contam com a infra estrutura adequada e pessoal qualificado e
em número suficiente para o atendimento;
3) a proporção entre enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem é
inadequada, devendo ser aumentado o quantitativo de enfermeiros e técnicos de
enfermagem.
