Mortalidade materna: perfil sócio-demográfico e causal
PESQUISA
1. INTRODUÇÃO
A mortalidade materna ainda é um problema de saúde pública no Brasil. Os
números atuais revelam índices alarmantes, quando comparados a outros países.
Quando morre uma mulher grávida, no parto ou no puerpério, falharam as
diretrizes políticas e os profissionais de saúde e, por conseguinte, a
sociedade como um todo. A sociedade falhou, pela forma excludente com que se
acostumou a viver; as diretrizes políticas, por promoverem ações que nem sempre
estão de acordo com a necessidade da população; e os profissionais de saúde,
pela falta de sensibilidade e comprometimento(1).
A Comissão Parlamentar de Inquérito (CPI) da mortalidade materna(2) constatou
que, na morte de uma mãe, os filhos são os que mais sofrem, seja pela
necessidade de separação dos irmãos, quando os mesmos são distribuídos entre os
familiares, ou, então, pela sobrecarga da filha mais velha, que, muitas vezes,
assume os cuidados dos demais. Estas crianças têm mais probabilidade de
desajustes emocionais e abandono escolar.
Os índices de mortalidade materna, nos países em desenvolvimento, estão ainda
distantes dos desejáveis. Estima-se que, em 1990, morreram 585.000 mulheres no
mundo, vítimas de complicações durante o ciclo gravídico-puerperal. A
discrepância entre os países desenvolvidos e em desenvolvimento, quanto a este
dado, é grande. Os índices de países como o Canadá e os Estados Unidos são
inferiores a nove óbitos maternos para 100.000 nascidos vivos enquanto Bolívia,
Peru e Haiti somam mais de 200 óbitos por 100.000 nascidos vivos. Destes casos,
98% poderiam ser evitados, com medidas preventivas na área da saúde(3).
A mortalidade materna também é um indicador de desenvolvimento humano e socio-
econômico de um país. Demonstra determinação política em ações de saúde, como é
o caso de países como Chile, Cuba, Costa Rica e Uruguai, com índices de
mortalidade materna menores que 40 por 100.000 nascidos vivos(3).
No Brasil, há duas razões que dificultam o monitoramento do número real de
óbitos maternos: a subinformação e os sub-registros das declarações de óbito. A
subinformação é o preenchimento incorreto das declarações de óbito, nos casos
de omissão da causa morte relacionada à gestação, ao parto ou ao puerpério.
Muitas vezes, é decorrente da falta de conhecimento do profissional responsável
pelo seu preenchimento, quanto à importância deste documento. Já o sub-registro
é a omissão do registro do óbito, em cartório, mais freqüente nas regiões
Norte, Nordeste e Centro-Oeste, devido ao difícil acesso aos cartórios ou à
existência de cemitérios clandestinos(3).
Ainda assim, a mortalidade materna declinou, no período de 1980 até 1997,
considerando-se os óbitos declarados. Houve uma discreta elevação em 1997,
possivelmente atribuída à melhor qualidade nas informações. Um ano antes, em
1996, a Organização Mundial da Saúde (OMS) modificou o formulário para
declaração de óbito, com perguntas específicas para reconhecimento dos óbitos
maternos. Neste período, alguns estados e cidades já investigavam óbitos de
mulheres em idade fértil, como é o caso do Rio Grande do Sul, que passou a
utilizar o Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) para aqueles óbitos
maternos descobertos. No ano de 1998, a razão da mortalidade materna, como é
denominada pelo Ministério da Saúde, foi de 64,8 por 100.000 nascidos vivos. Na
região Sul, o índice ficou em 76,2 e, na Sudeste, 70. Na região Norte, a
proporção foi de 56,1; no Nordeste, de 54,8 e no Centro-Oeste, de 57. Essas
diferenças são atribuídas à melhor qualidade de registro nas regiões Sul e
Sudeste. As causas obstétricas diretas somam 62,6% e as indiretas 34,3%(3).
Para a OMS(4), mortalidade materna pode ser definida das seguintes maneiras:
Morte_materna: é a morte durante a gestação ou no período de 42 dias
após o término da gestação, independentemente da duração ou da
localização da gravidez, devida a qualquer causa relacionada ou
agravada pela gravidez ou, ainda, por medidas em relação a ela, não
incluindo as causas incidentais e acidentais;
Morte_materna_tardia: é a morte por causas obstétricas diretas ou
indiretas, que ocorre após mais de 42 dias do parto e em um prazo
inferior a um ano;
Morte_materna_relacionada_com_a_gravidez: é a morte da mulher durante
a gravidez ou até 42 dias após o término da gestação,
independentemente da causa da sua morte.
As mortes maternas são divididas em dois grupos: mortes obstétricas diretas ou
mortes obstétricas indiretas. As mortes obstétricas diretas: são resultantes de
complicações obstétricas durante a gravidez, parto ou puerpério, causadas por
intervenções, omissões ou tratamento incorreto. Já as mortes obstétricas
indiretas decorrem de doenças existentes anteriormente à gestação ou que são
desenvolvidas neste período, não devidas a causas obstétricas diretas, porém
agravadas pelo efeito fisiológico da gestação.
A 43ª Assembléia Mundial de Saúde, em 1990, passou a recomendar que os países
considerem a inclusão, nos atestados de óbito, de questões que digam respeito à
gravidez, durante um ano após a morte. A intenção é melhorar a qualidade dos
dados de mortalidade materna e oferecer métodos alternativos de coleta sobre
mortes, durante a gravidez ou relacionadas a ela, bem como encorajar o registro
de mortes por causas obstétricas, ocorridas em mais de 42 dias após o término
da gestação(4).
O presente estudo avalia a morte materna na cidade de Porto Alegre (RS), nos
anos de 1999, 2000 e 2001, e tem como objetivos: investigar a causa básica do
óbito materno e demais variáveis presentes na declaração de óbito - idade,
escolaridade, bairro de residência, ocupação, estado civil, raça/cor e local do
óbito bem como discutir os coeficientes de mortalidade materna da cidade de
Porto Alegre, RS, no período correspondente ao estudo.
Esta pesquisa foi apresentada, inicialmente, como monografia para obtenção do
título Bacharel em Enfermagem na Universidade do Vale do Rio dos Sinos
(UNISINOS), em 2003. Neste artigo, a ênfase será a busca de responder os
objetivos apresentados e sustentá-los teoricamente, para, desta forma,
vislumbrarmos o cenário atual, no que diz respeito à mortalidade materna.
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
O estudo da mortalidade materna vem desvelar questões relacionadas à qualidade
de vida da mulher. Alguns fatores possuem relevância, ao se abordar este
assunto: seu perfil socioeconômico, acesso à assistência de saúde e sua
qualidade dentro do ciclo gravídico-puerperal. Outro fator importante é a
região onde ocorrem os óbitos maternos(5).
Em relação às causas diretas da morte materna, pode-se dizer que, de maneira
geral, estas podem ser prevenidas, com um bom acompanhamento de pré-natal,
realização de consultas e exames adequados. Isto é fundamental, para maior
conhecimento do desenvolvimento da gestação, parto e puerpério(6).
Muitas mulheres jovens morrem por complicações na gestação, parto ou puerpério.
Na sua maioria, elas pertencem à classe social mais desfavorecida, em termos de
renda, escolaridade e acesso a serviços de saúde de qualidade. A assistência
sem qualidade a essas jovens mulheres transforma um fenômeno natural em
sofrimento, para elas próprias e suas famílias. Além disso, pode-se ressaltar
que, se não ocorre a morte, é possível a existência de seqüelas. Para as
famílias, há grande risco de dor e desajuste, que podem ser causados por sua
perda. Também nestes casos de mulheres jovens, a real magnitude da mortalidade
materna não é conhecida, muitas vezes, em função do sub-registro. É necessário,
neste sentido, rastrear esses eventos e conhecer sua dimensão concreta(7).
Chaves, Fonseca e Amin(8) relatam que, em muitos casos, o risco de a grávida
vir a falecer é observado durante a gestação. São mulheres desinformadas, com
nível socioeconômico baixo e doentes. Não lhes é oferecida assistência à saúde
adequada ou informações de planejamento familiar. O que se percebe, então, é
que não se detecta, nem se corrige o risco de morte.
A mortalidade materna é um indicador da saúde feminina, assim como de toda a
população. Ao se analisar a mortalidade materna, é importante conhecer o status
social e econômico da mulher e seu acesso à saúde. No município de São Paulo,
nas áreas mais carentes, constatou-se quase o dobro de óbitos maternos do que
em outras áreas, representadas por melhor escolaridade, habitação e acesso a
serviços de saúde. Diferente da mortalidade infantil, para a mortalidade
materna não havia grandes investimentos por parte de autoridades sanitárias(8)
A atenção dispensada durante o pré-natal deve continuar no parto e puerpério.
Dados revelam que, no parto vaginal, o número de óbitos é de 24 para 100.000
nascidos vivos, enquanto que, no parto cesáreo, é de três vezes mais. As
principais causas de morte no parto compreendem a dequitação e as hemorragias.
Isto não quer dizer que o parto cesáreo deva ser evitado. O que se preconiza é
a realização de critérios para tal procedimento, como os que visem o bem estar
fetal e materno(9).
A partir de 2001, com maior efetividade em 2002, através do Comitê Municipal de
Estudos e Prevenção das Mortes Maternas de Porto Alegre (CMEPMM), efetuou-se a
pesquisa de todas as mortes de mulheres em idade fértil (10 aos 49 anos), no
município de Porto Alegre, cuja declaração de óbito apresentava os campos
referentes à morte materna sem o preenchimento. Com este estudo, estima-se que,
estatisticamente, o número de óbitos maternos apresente índices mais elevados
no período de 2002, visto que houve um melhor rastreamento das informações dos
óbitos de mulheres em idade fértil.
No ano de 2001, morreram em Porto Alegre 558 mulheres em idade fértil. Através
da análise do Sistema de Informações de Mortalidade foram estudados 172 casos
suspeitos, cuja declaração de óbito não trazia preenchido os campos referentes
à morte materna. Esta investigação deu-se através de correspondências enviadas
aos médicos, de pesquisa nos prontuários das pacientes nas instituições
hospitalares e visitas domiciliares(10).
3. METODOLOGIA
A presente pesquisa caracteriza-se por um estudo observacional descritivo, tipo
documental (dados secundários), com enfoque quantitativo. O estudo foi
realizado juntamente com a Equipe de Informação sobre Mortalidade, da
Coordenadoria Geral de Vigilância em Saúde (CGVS), da Secretaria Municipal de
Saúde de Porto Alegre (SMS) e no Conselho Municipal de Estudos e Prevenção das
Mortes Maternas de Porto Alegre (CMEPMMPA). Foram utilizados os dados do
Sistema de Informações dos Nascidos Vivos (SINASC), referentes a cada ano
estudado, disponibilizados pela mesma Secretaria.
A população foi composta por mulheres que residiam no município de Porto Alegre
e que faleceram, com idades entre 10 e 49 anos, durante a gravidez, parto ou
puerpério até um ano após estes eventos, no período de 1999 a 2001, incluindo
as causas não obstétricas ou externas.
O registro dos dados coletados e a análise foram realizados no programa Excel,
versão 2000 Premium, sendo utilizada a análise estatística descritiva.
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Ainda que o preenchimento dos atestados de óbitos seja passível de omissões e
falhas, esta fonte traz subsídios para um aproximado conhecimento das causas
básicas da mortalidade, bem como seu número, dados demográficos e
socioeconômicos da população pesquisada.
As causas mais freqüentes do óbito materno, no período do estudo, foram
infecção pós-aborto (15%) e distúrbio hipertensivo da gestação (15%), seguidos
de doença do aparelho circulatório/Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) (13%), e
septicemia (10%). Além disso, 8% foram relacionados a causas vinculadas à
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA) e 3%, registrados como outras
causas, totalizando 36% no período do estudo, conforme gráfico_1.
Conforme Zampiéri(9), a doença hipertensiva da gestação e a infecção pós-aborto
são as causas mais freqüentes de óbito materno no Brasil e na América Latina. O
aborto, na maioria das vezes, é realizado em más condições de higiene e na
clandestinidade. Quando não causa seqüelas, pode levar a mulher à morte. A
gravidez não desejada pode culminar em aborto, o que deixa claro a falha nas
informações no planejamento familiar.
As causas básicas mais freqüentes para o óbito materno são as complicações
relacionadas com gravidez, sendo a hemorragia a principal delas. Dentre as
complicações do puerpério, destaca-se a infecção. A hipertensão é relacionada
com complicações da gravidez e puerpério(11).
Em relação à faixa etária, os óbitos maternos concentram-se na faixa etária dos
30 aos 39 anos, com 46,2%, e dos 20 aos 29 anos de idade, com 43,6%. Estas
representam a faixa etária em que ocorre o maior número de nascimentos. O maior
risco de morte materna encontra-se em mulheres muito jovens ou com idade mais
avançada - menores de 15 anos ou maiores de 35 anos - sendo que as mais velhas
são mais suscetíveis à hipertensão específica da gestação. As hemorragias são
mais freqüentes em mulheres multíparas e com mais de 35 anos. No Brasil, há
relatos de morte materna, por esta causa, na faixa etária de 10 a 59 anos de
idade(2).
Em relação à escolaridade, 50,3% das declarações de óbito (DO) estudadas não
traziam este campo preenchido, dificultando uma melhor leitura desta variável,
dos dados registrados.Tem-se que 25,6% estudaram de oito a 11 anos e 12,8%, de
quatro a sete anos de estudos. Este fato levanta a questão da qualidade do
preenchimento das DOs e o comprometimento dos profissionais, no sentido de
respeitarem um documento que pode desvelar uma população mais vulnerável.
Resultados semelhantes foram apontados pela CPI da Mortalidade Materna(2),
demonstrando maior percentagem de analfabetismo, entre as vítimas de
mortalidade materna, do que dentre a população em geral.
Bairros - Restinga apresentou cinco óbitos; Rubem Berta e Lomba do Pinheiro,
quatro óbitos; Navegantes e Cavalhada, três óbitos, cada; Bom Jesus e Centro
apresentaram dois óbitos. Os três bairros com maior expressão correspondem a
regiões mais populosas e envolvem áreas demográficas onde as pessoas possuem
situação socioeconômica menos favorecida.
Ocupação - Na análise da ocupação habitual ou ramo de atividade, de acordo com
o gráfico de número dois, observou-se que 66,7% eram do lar; 10,3%, domésticas;
7,7%, professoras; 5,1% tinham ocupação ignorada; e 2,6% eram estudantes e
recreacionistas.
É importante salientar que a ocupação 'do lar', muitas vezes desvalorizada por
não ser um trabalho remunerado, é responsável pelo desgaste e grande esforço
físico, mesmo durante a gravidez. Desta forma, pode acarretar risco para óbito
(2).
Estado civil - Em relação ao estado civil das mulheres pesquisadas, 71,8% eram
solteiras; 17,9%, casadas; 7,7%, de estado civil ignorado; e 2,6%, separadas.
De acordo com a CPI da Mortalidade Materna(2), as mulheres solteiras apresentam
maior probabilidade para o óbito, considerando o abandono como fator
contribuinte para este fim.
Dos óbitos em que se obteve o dado raça/cor, 61,5% eram de mulheres brancas,
seguidos pelo percentual relativo à raça/cor negra, com 17,9%. Apesar de os
óbitos predominarem em mulheres de cor branca, é impreciso traçar a cor que
apresenta maior risco, em decorrência da intensa miscigenação racial(2).
Local do óbito - Em relação ao local do óbito, obteve-se que 89,7% dados
concordam com os encontrados no Ceará, por exemplo, que tem um percentual de
85%, de mortes ocorridas na residência da mulher, semelhante aos dados de
Recife(2).
O coeficiente de Morte Materna, para o ano de 1999, foi de 62,88. Com a soma
das mortes tardias e por causas externas, este número aumenta para 100,61. No
ano de 2000, as causas obstétricas diretas + indiretas geraram o coeficiente de
38,27. Com a soma das mortes tardias e externas, o coeficiente aumentou para
63,78. O coeficiente de Morte Materna, no ano de 2001, ficou em 33,55. Ao serem
somadas as mortes tardias, o índice passou para 47,92.
Apesar de terem sido analisadas 39 declarações de óbito, foram incluídas, na
Tabela a seguir, 49 óbitos maternos analisados, para que possamos entender a
diferença de incluí-los no cálculo de coeficiente de morte materna. A diferença
relativa a dez óbitos corresponde à morte tardia e causa externa.
Os coeficientes de mortalidade materna, para os três anos, ainda não são os
desejáveis o que representaria o índice, segundo a OMS, de até 20/100.000
nascidos vivos. Ao considerar os óbitos tardios e as causas não obstétricas,
este número aumenta, suscitando a necessidade de investigação e inclusão destas
mortes. Isto se torna fundamental, visto que o uso de suportes avançados e o
uso de potentes antibióticos permitem que mulheres, mesmo que venham adoecer
por causas ligadas à gravidez, parto e puérperio, sobrevivam por mais de 42
dias após estes eventos(2).
Nos anos de 1999 e 2001, 50% dos óbitos foram por causas obstétricas diretas.
Segundo Fonseca e Laurenti(6), de um modo geral, as mortes por estes eventos
podem ser prevenidas com um bom acompanhamento de pré-natal, realização de
consultas e exames adequados, para um maior conhecimento do desenvolvimento da
gestação, assim como medidas educativas e de planejamento familiar.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O aspecto sociodemográfico é um fator que pode revelar o grau de
vulnerabilidade; portanto, ao se pensar em ações que reduzam a morte materna, é
necessário que estas incluam, principalmente, a população menos favorecida
economicamente.
A redução da morte materna, além da vontade política, necessita da capacitação
dos profissionais da área da saúde, para um diagnóstico precoce da
vulnerabilidade da gestante e o acionamento de medidas que evitem a ocorrência
da morte materna. Estudos indicam que a morte materna é desnecessária, visto
que a maioria dos óbitos maternos ocorre por causas obstétricas diretas. A
implementação do planejamento familiar, na prática, com orientações e métodos
contraceptivos disponíveis para todas as mulheres que necessitarem, irá
diminuir o número de gravidez indesejada e, conseqüentemente, a prática de
aborto. As mulheres não precisam morrer de parto ou em situações relacionadas à
gestação ou puerpério. O que elas precisam é de uma equipe de saúde
comprometida com a saúde e com situações de vida que possam traduzir risco para
a morte.
Desta forma, a atenção interdisciplinar, no atendimento à mulher, seja no
planejamento familiar, pré-natal ou puerpério, melhora a qualidade de
assistência à saúde, assim como promove uma visão integral, respeitando seus
direitos como mulher e cidadã.
Evidentemente, a discussão sobre morte materna não se restringe a este estudo,
uma vez que é necessário aprofundar e estudar, com atenção, os fatores de
risco, associados ao óbito materno, devido à complexidade da temática e o
vislumbramento de muitas possibilidades de investigação quanto à mortalidade
materna na cidade de Porto Alegre.
