Elaboração e validação do instrumento de entrevista de enfermagem
PESQUISA
Elaboração e validação do instrumento de entrevista de enfermagem
Elaboration and validation of the instrument nursing interview
Elaboración y validación del instrumento de la entrevista de enfermería
Patrícia Madalena Vieira HermidaI; Izilda Esmênia Muglia AraújoII
IMestre em Enfermagem pela Universidade Estadual de Campinas. Especialista em
Formação Profissional na Área da Saúde - Enfermagem, Enfermeira do Programa de
Saúde da Família. patymadale@yahoo.com.br_
IIEnfermeira, Doutora e Professora Assistente do Departamento de Enfermagem da
FCM - UNICAMP; Orientadora deste estudo
1. INTRODUÇÃO
O desenvolvimento do conhecimento de enfermagem baseado em teorias próprias,
deu origem ao Processo de Enfermagem (PE) que recebe várias definições de
acordo com muitos autores e teóricas de enfermagem. Em cada teoria, ele segue
um modelo específico e é fundamentado de acordo com os conceitos, pressupostos
e proposições próprios dessas teorias. Pode ser entendido como a aplicação
prática de uma teoria de enfermagem no cotidiano da assistência de enfermagem.
Para Orem(1) "o processo de enfermagem é um termo usado pelas enfermeiras ao
referirem-se às operações profissionais-tecnológicas da prática da enfermagem e
ao planejamento e operações avaliatórias associadas". É uma ação regular e
contínua ou uma sucessão de ações que ocorrem de maneira definida.
A escolha do modelo teórico e a adaptação da teoria à realidade que se pretende
aplicar, são apontados por alguns autores(2,3). Um deles escreve que, "O modelo
teórico escolhido deve atender ao perfil epidemiológico da clientela,
direcionando a assistência de enfermagem para o atendimento ambulatorial, de
emergência ou de uma unidade de internação"(3).
O PE vem sendo estudado por muitos autores e possui aplicações tanto no âmbito
nacional como no exterior. No Brasil, Wanda de Aguiar Horta baseada na Teoria
das Necessidades Humanas Básicas, foi a precursora do PE nos anos 70(4).
O PE é composto por fases que diferem entre si de acordo com cada modelo
teórico e diversos autores. A fase da coleta de dados é apontada como a base
fundamental para o desenvolvimento da SAE e todo o planejamento da assistência
depende da objetividade, fidedignidade e abrangência com que os dados iniciais
são coletados(5). Essa fase tem recebido diversas denominações: levantamento de
dados, avaliação, histórico de enfermagem e anamnese de enfermagem, esta última
se refere à primeira terminologia atribuída a essa fase, no Brasil(4,6,7).
Nesse momento do texto, convém destacar e discutir como o termo Histórico de
Enfermagem vem sendo utilizado. Para alguns autores, Histórico de Enfermagem e
Exame Físico são etapas distintas do PE. A exemplo, o próprio Conselho Federal
de Enfermagem os considera dessa forma, segundo a Resolução 272/2002(8).
Segundo outros autores, o Exame Físico juntamente com a Entrevista de
Enfermagem, constituem o Histórico de Enfermagem(3,4,9,10). Essas aplicações
distintas do termo Histórico de Enfermagem apontam a necessidade de se refletir
a definição e delimitação dessa terminologia, para que a comunicação entre os
profissionais de enfermagem seja uniforme, coerente e compreensível.
No PE a fase de coleta de dados é definida por alguns autores(4,6,11). A
análise dos conceitos de vários autores acerca da terminologia "Histórico de
Enfermagem", apontou que há uma predominância em defini-lo como a primeira fase
de um processo, no qual coleta-se dados do paciente, e estes, após analisados,
permitem identificar problemas e determinar o diagnóstico de enfermagem,
fornecendo, conseqüentemente, subsídios para elaborar o plano de cuidados(7).
Alguns autores apresentam quatro tipos de dados coletados nessa primeira fase
do PE: dados subjetivos, objetivos, históricos e atuais. Estes podem ser
obtidos, utilizando-se: a entrevista, a observação, o exame físico, os
resultados de provas diagnósticas, a revisão de do prontuário e a colaboração
de outros profissionais(5).
2. REFERENCIAL TEÓRICO
Para consolidar a proposta deste estudo, primeiramente, definiu-se o
referencial teórico que o sustentaria, optando-se pela teoria de Dorothea E.
Orem.
2.1 A Teoria
A teoria geral de Orem, denominada Teoria do Déficit de Autocuidado de
Enfermagem, é constituída por três teorias interrelacionadas (construtores
teóricos): teoria do autocuidado; do déficit do autocuidado e, dos sistemas de
enfermagem(1).
2.2 Componentes Funcionais
Dentre os componentes funcionais da teoria, a metodologia será destacada, uma
vez que, neste estudo, o instrumento Entrevista de Enfermagem elaborado e
testado quanto à validade, poderá ser utilizado como uma estratégia
metodológica para a assistência de enfermagem.
2.2.1 Metodologia
O PE pode ser entendido como a metodologia ou o modelo pelo qual a teoria deve
ser aplicada pela enfermagem. No modelo de Orem o PE segue três passos:
1º - Diagnóstico de enfermagem e prescrição -determina as necessidades ou não
dos cuidados de enfermagem. O enfermeiro realiza a coleta de dados, reunindo
esses dados conforme os requisitos de autocuidado (universais,
desenvolvimentais, desvios de saúde). Também se analisa e inter-preta dados,
fazendo julgamentos;
2º - Esboço de um sistema de enfermagem e de um plano para o fornecimento de
atendimento - é a fase do planejamento dos sistemas de enfermagem e do
planejamento da execução das ações de enfermagem, de acordo com a demanda de
autocuidado do indivíduo identificada na etapa do diagnóstico;
3º - Produção e controle dos sistemas de enfermagem (planejamento e controle) -
a enfermagem realiza os cuidados ao indivíduo ou o auxilia; inclui a avaliação
dos cuidados prestados e a evolução do paciente perante esses cuidados.
Para melhor compreensão do modelo do PE proposto por Orem, no Quadro_1 estão
representadas suas fases, comparando-as com as de outros autores(12).
Quanto ao referencial teórico adotado, convém ressaltar que:
- uma justificativa relevante para este estudo, está no fato de não ter sido
encontrada, após vasto levantamento bibliográfico no sistema Bireme, nenhuma
pesquisa direcionada para os pacientes neuro-cirúrgicos utilizando Orem;
- neste estudo os requisitos de autocuidado, um dos conceitos do referencial de
Orem, estão presentes no instrumento Entrevista de Enfermagem, orientando os
questionamentos e observações dos enfermeiros;
- optou-se por desenvolver a coleta de dados por meio do instrumento Entrevista
de Enfermagem, compreendendo-se que a coleta de dados faz parte do primeiro
passo da fase intelectual do PE de Orem.
3. OBJETIVOS
Elaborar o instrumento Entrevista de Enfermagem como uma das etapas da SAE,
respaldando-se no referencial teórico de Dorothea Orem e, avaliar a validade de
conteúdo deste instrumento.
4. SUJEITOS E MÉTODOS
4.1 Delineamento do estudo
O presente estudo é do tipo pesquisa de desenvolvimento, estratégia de pesquisa
que, utilizando sistematicamente os conhecimentos existentes, objetiva elaborar
uma nova intervenção, ou melhorar consideravelmente uma intervenção existente
ou, ainda, elaborar ou melhorar um instrumento, um dispositivo ou um método de
medição
(13)a
. Este estudo foi dividido em duas etapas:
1ª Etapa- Nesta fase, foi elaborado o instrumento Entrevista de Enfermagem, com
o objetivo de coletar os dados de pacientes internados.
2ª Etapa - Foi solicitado para dois docentes de enfermagem e para dois
enfermeiros com experiência na área, para realizarem a validação do conteúdo.
4.2 Procedimento
Procurou-se, inicialmente, descrever os aspectos relacionados à elaboração do
instrumento e, em seguida, os procedimentos metodoló-gicos da sua validação.
2.2.1 Instrumento
a) Elaboração do instrumento
O instrumento foi elaborado com base na Teoria de Orem, em outros instrumentos
e publicações sobre o tema e, na experiência assistencial das pesquisadoras.
Para orientar o preenchimento do mesmo elaborou-se o Guia de Apoio à Decisão.
Essa etapa de elaboração do instrumento exigiu, primeiramente, um levantamento
bibliográfico para identificar trabalhos que utilizassem o referencial teórico
de Orem e/ou instrumentos de coleta de dados, especialmente aqueles baseados
nesse referencial. Para tanto, foram acessadas as bases de dados do LILACS,
MEDLINE e BDENF da Bireme, utilizando os descritores: sistematização,
assistência e enfermagem. A leitura dos resumos dos estudos apontados nesse
levantamento possibilitou selecionar principalmente os que se referiam ao uso
de instrumentos de coleta de dados e/ou à aplicação do referencial de Orem.
A partir daí, as pesquisadoras reuniram alguns instrumentos encontrados na
literatura e estabeleceram as principais características do instrumento que
seria elaborado para este estudo. Nesse momento, definiu-se que o foco da
coleta de dados seria identificar os déficits de autocuidado, a partir do
levantamento dos requisitos de autocuidado. Uma vez isto definido, foram
selecionados e escritos tais requisitos no instrumento Entrevista de
Enfermagem.
Baseado em Orem, o instrumento possui quatro categorias, na sequência: Fatores
Pessoais e Condicionantes Básicos; Requisitos de Autocuidado nos Desvios de
Saúde; Requisitos de Autocuidado Desenvolvimentais e Requisitos de Autocuidado
Universais.
Os Fatores Pessoais e Condicionantes Básicos compõem-se de: nome do paciente,
número de registro no hospital, procedência, idade, estado civil, filhos, sexo,
naturalidade, data de nascimento, escolaridade, profissão, ocupação atual,
etnia, unidade de internação procedente, diagnóstico médico atual, quarto,
leito, data, hora e médico responsável. Estes dados permitem caracterizar a
população estudada e realizar trabalhos futuros.
A categoria Requisitos de Autocuidado nos Desvios de Saúde é constituída pelos
itens: queixa principal; início das queixas; evolução do problema;
manifestações associadas; o que fez ao perceber o problema; exames realizados;
tratamentos convencionais já realizados; terapêutica complementar usada. Todas
essas informações devem ser descritas por extenso, pois tratam-se de itens
abertos, importantes na compreensão do problema atual de saúde do paciente.
Nos Requisitos de Autocuidado Desenvolvimentais são apresentados os itens
antecedentes pessoais e antecedentes familiares. Dentro do primeiro item
incluem-se os subitens: imunizações; doenças; outras doenças ou informações;
cirurgias realizadas; hospitalizações; medicamentos já utilizados. Quanto aos
antecedentes familiares, o instrumento questiona os subitens: Causa Mortis de
pais/irmãos, ocorrência de doenças na família e, outras doenças ou informações.
Os subitens desta categoria permitem respostas abertas e/ou fechadas.
A categoria Requisitos de Autocuidado Universais permite identificar as
características fisiopatológicas do paciente e as necessidades de autocuidado
relacionadas. Nesta categoria estão os itens: padrões de sono e repouso;
exercícios físicos; hábitos; padrões nutricionais/hidratação; atividade diária;
participação ou dependência familiar; relacionamento familiar; espiritualidade;
segurança emocional; higiene pessoal e, informações adicionais (espaço
destinado à informações julgadas necessárias e que não podem ser registradas em
nenhuma outra parte do instrumento). Esses itens admitem tanto respostas
abertas como fechadas.
b) Avaliação da validade do instrumento
A validade é um dos critérios capaz de avaliar a qualidade de um instrumento
(13,14). Ela pode ser definida como a capacidade de um instrumento medir com
precisão o que se propõe a medir, ou seja, o fenômeno estudado(13-15).
Existem três tipos principais de validade: validade de conteúdo, de construto e
relacionada a um critério. A validade de conteúdo refere-se à análise minuciosa
do conteúdo do instrumento, com objetivo de verificar se os itens propostos
constituem-se numa amostra representativa do assunto que se deseja medir. Nesse
tipo de validação, os instrumentos são submetidos à apreciação de peritos no
assunto, os quais podem sugerir a retirada, acréscimo ou modificação dos itens
(13-15).
Para proceder à validade de conteúdo neste estudo, optou-se em submeter o
instrumento e respectivo Guia de Apoio à Decisão à apreciação de quatro juízes
com experiência na área, sendo dois docentes de enfermagem de duas
universidades públicas, uma do Estado de São Paulo e outra de Santa Catarina, e
dois enfermeiros assistenciais, um atuando em hospital público e o outro em
hospital privado, ambos do Estado de São Paulo. Os juízes foram selecionados
pelas competências:
- docente com titulação de doutor, experiência em assistência de enfermagem ao
paciente neurocirúrgico e dissertação de mestrado em sistematização da
assistência de enfermagem em terapia intensiva.
- docente com titulação de doutor, domínio acerca da organização e de
metodologias assistenciais.
- enfermeiro e mestrando em enfermagem, com experiência em assistência de
enfermagem ao paciente neurocirúrgico;
- enfermeiro e mestre em enfermagem, com dissertação baseada em Orem.
Para que o instrumento Entrevista de Enfermagem e seu respectivo guia pudessem
ser apreciados pelos juízes, foram elaborados dois instrumentos de avaliação,
constituídos pelos itens do instrumento e pelos critérios de avaliação:
organização, objetividade, clareza, facilidade de leitura e compreensão do
conteúdo. Cada item foi avaliado com relação a estes cinco critérios, para os
quais os juízes deveriam responder sim ou não. Vale esclarecer que, como não
foi especificado para os juízes a definição dos termos utilizados como
critérios de avaliação, cada juíz adotou seus próprios conceitos acerca dos
mesmos para avaliar cada item.
No final destes instrumentos de avaliação dos juízes existiam espaços em aberto
para que fossem registrados: itens necessários, porém ausentes no instrumento;
itens desnecessários no instrumento e, comentários e/ou sugestões.
As avaliações dos juízes retornaram às pesquisadoras após dois meses, com a
análise dos itens do instrumento, sugestões de alterações, de acréscimos e
também de referências bibliográficas.
4.3 Aspectos éticos da pesquisa
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de
Ciências Médicas FCM, da UNICAMP, sob parecer nº 290/2003.
4.4 Tratamento e análise estatística dos dados
Os dados obtidos foram tabulados eletronicamente com o auxílio do programa
Microsoft Excel XP e analisados quantitativamente sob orientação do Serviço de
Estatística da Comissão de Pesquisa da FCM Unicamp.
Para analisar a concordância das respostas dos juízes, quando da validação de
conteúdo do instrumento Entrevista de Enfermagem, para todos os itens do
instrumento foi utilizado o Teste Qui-Quadrado de Cochran para respostas
dicotômicas. O nível de significância considerado foi de 5% (p < 0,05). Para a
análise de concordância das respostas dos juízes para o Guia de Apoio à
Decisão, realizou-se a análise da freqüência das respostas (sim ou não) bem
como a análise descritiva das sugestões de alterações dos juízes.
Para incorporação das sugestões dos juízes no instrumento e respectivo guia,
foi considerada a porcentagem obtida em cada item. Com isso, o item que obteve
pontuação total menor que 75% para qualquer um dos critérios avaliados, foi
alterado ou excluído do instrumento. Entretanto, mesmo quando o item recebeu
pontuação total acima de 75%, mas algum dos juízes deferiu pontuação menor que
75% foi considerada a justificativa/sugestão do juiz para alteração.
As respostas dos juízes receberão análise descritiva expressa por tabelas e
figuras. Na avaliação do instrumento Entrevista de Enfermagem, os itens
analisados serão representados por letras que corresponderão a: Identificação
(A); Histórico da Patologia atual (B); Histórico da Saúde (C); Padrões de Sono
e Repouso (D); Exercícios Físicos (E); Vícios (F); Padrões Nutricionais/
Hidratação (G); Estilo de Vida (H); Relacionamento Familiar (I);
Espiritualidade (J); Ansiedade (K); Depressão (L); Comportamento Emocional (M)
e, Higiene Pessoal (N).
Na avaliação do Guia de Apoio à Decisão do instrumento, realizada pelos juízes,
as respostas estarão representadas por meio de figuras, nas quais os números 1,
2, 3, 4 e 5 corresponderão aos critérios organização, objetividade, clareza,
facilidade de leitura e compreensão de conteúdo, respectivamente.
5. RESULTADOS
5.1 Instrumento Entrevista de Enfermagem
Na Tabela_1 encontram-se as respostas da avaliação do instrumento Entrevista de
Enfermagem quanto à organização, não havendo discordância entre os juízes
(p=0,087), uma vez que foram observadas um total de 83,9% de respostas
positivas. Entretanto, o resultado de 64,3% de respostas positivas apontado
pelo juiz nº 1, sugeriu a necessidade de rever alguns itens do instrumento. As
modificações realizadas no instrumento para melhor adequá-lo ao aspecto da
organização estão relacionadas à mudança na seqüência de apresentação dos
subitens, acréscimo de subitens, troca de terminologias e a numeração de todos
os itens e subitens.
A Tabela_2 apresenta os resultados da avaliação da objetividade do instrumento,
mostrando que houve discordância significativa entre as respostas (p<0,001),
ocorrida especialmente pelo número de respostas negativas do juiz nº 1, embora
o total de respostas positiva tenha sido 76,9%, valor este que obedece ao
critério de validação deste instrumento. Tal discordância sugeriu a necessidade
de rever alguns itens apontados pelos juízes nº 1 e nº 2.
Para melhor visualizar os itens que influenciaram tal discordância, o Gráfico_1
representa a freqüência das respostas dos juízes para os quatorze itens
avaliados, os quais se encontram identificados pelas letras de A a N. Observa-
se que os itens com maior número de respostas negativas foram: Estilo de Vida,
representado pela letra H; Ansiedade, (K) e, Depressão, (L), todos com 50%.
Considerando-se que o maior número de respostas negativas foram atribuídas aos
itens Estilo de Vida, Ansiedade e Depressão, conforme o Gráfico_1, as
modificações mais relevantes sugeridas pelos juízes e acatadas pelas
pesquisadoras para melhorar a objetividade do instrumento, foram a exclusão
destes itens, com a reelaboração e a substituição do item Estilo de Vida pelos
itens Atividade Diária e Participação ou Dependência Familiar e, a Ansiedade e
Depressão substituídos por um novo item denominado Segurança Emocional. A
definição e delimitação deste, permitiu inclusive a exclusão do item
Comportamento Emocional. As demais modificações foram menos significativas.
Na Tabela_3 as respostas mostram que houve concordância entre os juízes quanto
à clareza dos itens (p=0,095) com um total de 75% de respostas positivas, porém
houve necessidade de rever itens, indicados principalmente pelo juiz nº 1.
A maioria das modificações realizadas para melhorar a clareza do instrumento
está relacionada a: descrição por extenso de palavras abreviadas e de siglas
técnicas, exclusão de palavras desnecessárias, troca de algumas terminologias e
reescrita de alguns subitens para evitar dúbio sentido. Além disso, foram
excluídos os itens Ansiedade e Depressão, como já mencionado.
A Tabela_4 mostra que houve concordância entre as respostas dos juízes em
relação à facilidade de leitura dos itens (p=0,223) e um total de respostas
afirmativas de 91,1%, mesmo assim, os itens que receberam respostas negativas
foram revistos e as alterações sugeridas pelos juízes e acatadas pelas
pesquisadoras são referentes a: especificação de abreviaturas no guia,
substituição de siglas pelo seu significado escrito por extenso e a exclusão
dos itens Ansiedade e Depressão.
A Tabela_5 demonstra a concordância entre as respostas dos juízes quanto à
compreensão do conteúdo dos itens do instrumento (p=0,112), porém, a avaliação
do juiz nº 1 representada por 42,9% de respostas negativas, sugeriu a
necessidade de rever alguns itens, mesmo tendo na totalidade 78,6% de respostas
positivas.
As modificações realizadas para melhorar a compreensão do conteúdo tratam-se de
alterações descritas anteriormente, sendo a mais significativa a exclusão dos
itens Ansiedade e Depressão, substituindo-os pelo item Segurança Emocional com
definição própria bem caracterizada no Guia de Apoio à Decisão.
Do total de avaliações do instrumento Entrevista de Enfermagem, realizada pelos
quatro juízes, pode ser observado que o maior número de respostas negativas
foram apresentadas pelo juiz nº 1 e, atendendo o critério adotado foi
considerada a justificativa/sugestão do juiz para alteração dos itens.
5.2 Guia de Apoio à Decisão
O Gráfico_2 apresenta a freqüência das respostas dos juízes quanto à
organização, objetividade, clareza, facilidade de leitura e compreensão do
conteúdo, representados respectivamente pelos números 1, 2, 3, 4 e 5,
observados na avaliação do Guia de Apoio à Decisão da Entrevista de Enfermagem.
A objetividade foi o único item que obteve 50% de respostas negativas, enquanto
os demais receberam 75% de respostas afirmativas.
As sugestões dos juízes foram analisadas e o guia foi submetido à alterações,
como: síntese; conceituação/definição de termos, como atividade diária,
segurança emocional, medo, ansiedade e desesperança; descrição por extenso dos
níveis de escolaridade e descrição dos sintomas de medo, ansiedade e
desesperança.
6. DISCUSSÃO
O instrumento Entrevista de Enfermagem teve uma avaliação positiva em relação à
organização, objetividade, clareza, facilidade de leitura e compreensão do
conteúdo, respectivamente, representada por 83,9%, 76,9%, 75%, 91,1% e 78,6%,
sugerindo que é organizado, objetivo, claro, fácil de ler e ser compreendido.
As sugestões dos juízes foram incorporadas para o aperfeiçoamento do
instrumento.
Embora os resultados mostrem que, apenas quanto à objetividade ocorreu
diferença estatisticamente significativa (p<0,001) no número de respostas entre
os juízes e que um deles apontou mais respostas negativas do que os demais, o
total de respostas positivas continuou maior, indicando que os juízes
compreenderam a maioria dos itens do instrumento e que o conteúdo desse poderia
ser entendido pelos enfermeiros. Sugere-se que o instrumento apresenta validade
de conteúdo.
A aplicação do referencial teórico por meio da metodologia da assistência de
Enfermagem, constituída pela Entrevista de Enfermagem, exige destacar que,
neste estudo limitou-se ao caráter de pesquisa, uma vez que foi realizada a
validação do instrumento sem que fosse aplicado à assistência. Portanto, o uso
deste instrumento na prática diária do serviço deve suscitar novas necessidades
de adaptações, que demandarão, novos estudos de validade inclusive em relação
ao referencial teórico.
Para exercer de maneira segura e direcionada qualquer atividade profissional,
são necessários instrumentos. Especificamente na enfermagem, é preciso
direcionamento, sistematização, organização e embasamento científico(2). Esses
requisitos da prática podem encontrar subsídios nas teorias de enfermagem.
Acredita-se que a escolha da teoria foi adequada e os resultados da validação
sugerem que as modificações necessárias ao modelo adotado foram realizadas.
7. CONCLUSÕES
O referencial teórico de Orem possibilitou organizar no instrumento Entrevista
de Enfermagem, as necessidades do paciente de acordo com os Fatores
Condicionantes Básicos e Requisitos de Autocuidado. Este instrumento, na forma
como foi elaborado, possibilita identificar os déficits de autocuidado e a
demanda terapêutica, essenciais para o enfermeiro determinar o sistema de
autocuidado que será adotado para manter a vida, a saúde e o bem-estar do
paciente.
O instrumento e seu respectivo guia foram apresentados de forma organizada,
objetiva, clara, fácil de ler e ser compreendido, sugerindo que podem ser
utilizados na prática da enfermagem de uma unidade de internação por possuírem
validade de conteúdo. Além disso, alguns itens e subitens do instrumento
apontaram a necessidade de serem reavaliados, devido à avaliação negativa que
obtiveram.
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Dentre as dificuldades e limitações deste estudo, pode-se destacar: o fato dos
juízes terem competências/experiências distintas; a falta de especificação aos
juízes sobre a definição dos termos utilizados como critérios de avaliação
(organização, objetividade, clareza, facilidade de leitura e compreensão do
conteúdo) e, a carência de estudos de validação sobre o tema para fundamentar
as análises e discussões.
O instrumento pesquisado oferece subsídios para direcionar os enfermeiros a
documentar a entrevista de enfermagem, permitindo discussões e pesquisas
futuras. Tal instrumento pode ser adaptado às características de cada serviço,
e quanto mais evidências surgirem de que descreve adequadamente as
particularidades de cada paciente, mais validade lhe será conferida. Assim,
consciente de que o instrumento apresentado não é definitivo, as pesquisadoras
sugerem outras avaliações no futuro.
