Atuação do enfermeiro no cuidado com o cateter central de inserção periférica
no recém-nascido
PESQUISA
Atuação do enfermeiro no cuidado com o cateter central de inserção periférica
no recém-nascido
Action of the nurse with peripherally inserted central catheter in the infant
newborn
Actuación del enfermero en el cuidado con el cateter central de inserción
periferica en el recién nacido
Zaira Simas RodriguesI;Edna Maria Camelo ChavesII; Maria Vera Lúcia Moreira
Leitão CardosoIII
IEnfermeira assistencial da Unidade Neonatal do Hospital Geral de Fortaleza,
CE. Especialista em Enfermagem Neonatológica.
IIEnfermeira. Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade
Estadual do Ceará (UECE). Mestranda do Curso de Cuidados Clínicos em Saúde da
UECE. Membro do Projeto de Pesquisa Saúde do Binômio Mãe e Filho/UFC,
Fortaleza, CE. ednacam3@hotmail.com
IIIEnfermeira. Mestre e Doutora em Enfermagem pela UFC. Professora Adjunta do
Departamento de Enfermagem da FFOE/UFC, Fortaleza, CE. Coordenadora do Projeto
Saúde do Binômio Mãe e Filho/UFC. cardoso@ufc.br
1. INTRODUÇÃO
De 1980 a 2000, intensificaram-se os avanços tecnológicos em terapia
intravenosa na Neonatologia, beneficiando os recém-nascidos (RN) de alto risco
que necessitam de um acesso venoso seguro, por um tempo prolongado, visando à
administração de drogas vasoativas e irritantes, soluções hidroeletrolíticas,
nutrição parenteral e antibióticos.
A utilização desta terapêutica apresenta determinadas peculiaridades práticas
que vão desde a escolha do vaso sanguíneo até a manutenção do acesso. Por isso
é importante que o enfermeiro tenha conhecimentos básicos em relação à
fisiologia e à anatomia da rede venosa. Após o nascimento, a limitação venosa é
condicionada pelo organismo do RN, ainda em fase de crescimento e
desenvolvimento, o que pode influenciar no aparecimento de sérios transtornos à
manutenção dessa terapêutica.
O procedimento da punção venosa é uma das práticas mais difíceis de realizar no
neonato. Além disso, a perda do acesso venoso freqüentemente causa interrupções
na infusão de líquidos e eletrólitos, comprometendo a eficácia da terapêutica.
As repetidas venopunções comprometem os vasos periféricos com certas
complicações, que podem ser locais ou sistêmicas, culminando muitas vezes com a
necessidade de uma dissecção venosa(1,2).
Os dispositivos periféricos utilizados são os cateteres montados sobre agulha,
os cateteres periféricos de curta duração e os Cateteres Centrais de Inserção
Periférica (PICC).
No momento atual, os PICCs são indicados para todo RN que necessite de terapia
intravenosa por um período superior a seis dias, sendo que o tempo de
permanência é oito semanas em média(3). A composição do PICC pode ser de
poliuretano ou elastômeros de silicone, que são materiais biocompatíveis, menos
trombogênicos, que dificultam a agregação de microorganismos em sua parede(3).
Os PICCs são inseridos por enfermeiros capacitados e médicos neonatologistas
habilitados para realizar o procedimento à beira do leito. Estes dispositivos
foram aprimorados para uso em Neonatologia devido ao pequeno diâmetro do
cateter e da flexibilidade do material.
A partir dos anos 90 do século XX, no Brasil, têm-se utilizado cada vez mais os
PICC, principalmente em RNs(1).
Neste contexto, insere-se a terapia intravenosa como recurso terapêutico para
uma clientela específica, que necessita de uma abordagem diferenciada para a
prática da enfermagem neonatal(4).
Diante deste fato, o cuidado com o PICC é garantia de um acesso venoso
confiável para o recém-nascido internado, que necessita da administração de
soluções e medicamentos, cabendo à equipe de enfermagem, cada vez mais, a
capacitação teórica e prática concomitante com o avanço tecnológico crescente.
2. OBJETIVO
Investigar a atuação do enfermeiro no cuidado com PICC em recém-nascidos de
alto risco em uma unidade neonatal.
3. MÉTODO
Trata-se de um estudo do tipo descritivo-exploratório, para avaliar a atuação
dos enfermeiros sobre o uso do PICC. Estes estudos são feitos em campo, em
locais de convívios sociais como hospitais, clínicas, unidades de tratamento
intensivo e comunidades(5).
Selecionou-se a Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) de um hospital
público, credenciada pelo Sistema Único de Saúde (SUS), composta por 25 leitos,
12 de alto risco e 13 de médio risco, que é referência para o atendimento de
alto risco.
A população foi composta por 20 enfermeiros lotados na referida unidade. A
amostra foi constituída por todos os 17 enfermeiros assistenciais que
trabalhavam nesta unidade, nos turnos da manhã, tarde e noite, responsáveis
pela manutenção, remoção do cateter e que auxiliam na inserção do PICC, que é
feita por um dos membros da equipe de cateteres, a qual é composta por duas
enfermeiras e duas médicas neonatologistas habilitadas para realizar o
procedimento.
Instrumento de coleta de dados
Os dados foram coletados por meio de um questionário com perguntas abertas e
fechadas nos turnos e horários concordantes com a escala de trabalho de cada
participante. Foram abordadas questões sobre a utilização, os cuidados e a
manutenção do PICC, e foi aplicado nos meses de julho e agosto de 2004.
Quanto aos aspectos éticos, o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da instituição pesquisada atendendo à Resolução 196/96, sobre
pesquisas que envolvem seres humanos, do Conselho Nacional de Saúde/ Ministério
da Saúde, tendo sido aprovado conforme o protocolo nº 072106-04 de 21/07/2004.
Solicitamos por escrito mediante termo de livre consentimento a participação
dos enfermeiros no estudo. Foi resguardada a identidade e preservou-se o
anonimato dos participantes.
Os dados foram tratados pela estatística descritiva em números absolutos,
apresentados em quadros e discutidos conforme literatura pertinente ao tema.
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
No período do estudo, foram entrevistadas 17 enfermeiras que atuam no Serviço
de Neonatologia nos diferentes turnos, prestando assistência aos RNs internados
na UTIN e que ficam responsáveis pela monitorização dos PICC. Em relação à
faixa etária, sete está entre 20 a 30 anos, seis entre 31 e 40 anos, quatro
acima de 40 anos. Constatamos um perfil de enfermeiros jovens dentro de um
ambiente especializado. Vale ressaltar a importância das vivências adquiridas
com o passar dos anos por parte dos profissionais, uma vez que as instituições
buscam na contratação de recursos humanos, basicamente, conhecimento,
habilidade, saúde e disponibilidade para as atividades(6).
Em relação ao tempo de formação, encontramos 11 enfermeiras com menos de 10
anos; seguidas de quatro entre 10 e 20 anos e duas acima de 20 anos. Quando
analisamos o tempo de serviço dentro da unidade, encontramos 11 enfermeiras no
intervalo menor do que 10 anos seguidas de seis dentro do intervalo de 1020
anos. Faz-se necessário um constante incentivo para manter o entusiasmo dentro
de um setor com alto nível de complexidade, onde o tecnicismo presente não se
deve sobrepor ao humano.
Dentre estes, 12 enfermeiros têm curso de especialização, enquanto 05 ainda
permanecem somente com a graduação. Diante dos dados, podemos constatar que a
qualificação, apesar das dificuldades como o baixo salário, jornada de trabalha
longa, falta de incentivo das instituições não foi um empecilho para os que
buscam capacitação. Os cursos de especialização têm a finalidade de aprofundar
os conhecimentos teóricos e práticos de uma área limitada do saber e da
profissão, a fim de capacitar o profissional, tornando-o especializado(7).
No quadro_1 estão apresentados os resultados que abordam o conhecimento do
enfermeiro na atuação com o PICC no recém-nascido de alto risco.
Relativo à indicação do acesso central, obtivemos mais de um item como
resposta, sendo 11 por acesso venoso precário, seguidos de 10 por necessidade
de um acesso por um período superior a seis dias e três por necessidade do
acesso por mais de 12 meses.
Todo recém-nascido que necessite de infusão hidroeletrolítica por um período
superior a 06 dias tem indicação de um PICC(3,8). Este deve ser a primeira
escolha, desde que o recém-nascido tenha condições clínicas, como boa perfusão
periférica, normotérmico, hidratado, com saturação de oxigênio acima de 90%.
Este procedimento deve ser eletivo, não podendo ser realizado em situação de
urgência.
O enfermeiro, ao selecionar o tipo de dispositivo intravenoso que será usado,
deverá considerar o tratamento a ser realizado, a condição clínica do recém-
nascido e a disponibilidade do material e pessoal(1,2). Diferente das
dissecções venosas o PICC é deve ser instalado logo que o RN tenha condição
para ser submetido ao procedimento, quando a rede venosa ainda estiver
preservada, pois a presença de hematomas decorrentes das punções venosas
anteriores, dificultam a progressão do cateter de silicone.
As veias de eleição para inserção do PICC citadas pelas participantes foram:
nove na basílica; cinco na antecubital mediana; três na antebraquial mediana;
uma cefálica e uma sem resposta. Salientamos que alguns enfermeiros responderam
mais de um item nesta questão.
A veia basílica, por ter uma anatomia favorável, ser calibrosa e ter um menor
número de válvulas tem sido a mais citada nos estudos, seguida da veia cefálica
(3, 8,9). A sua localização facilita a manipulação durante a troca do curativo
e dos dispositivos utilizados para melhorar a acurácia da terapia intravenosa.
Os sítios mais freqüentes de inserção do PICC foram: veia basílica, 56,6%; veia
cefálica, 25%; veia metacarpiana, 3%; veia pedial, 1,2%;e entre as veias safena
interna e externa 1%(10).
Observamos nos resultados que ainda há desconhecimento na veia de eleição, pois
a veia cefálica obteve apenas uma resposta. A veia basílica é a mais utilizada,
seguida da veia cefálica, quando a rede venosa está preservada. A busca por
outros locais de inserção é decorrente da rede venosa limitada, freqüentemente
presente no recém-nascido prematuro, em virtude das punções para terapia
intravenosa e para coleta de sangue para os exames laboratoriais.
Todos os itens citados como cuidados com o PICC são imprescindíveis ao
tratamento com o PICC, razão pela qual foi obtido mais de um item como
resposta. Em relação ao cuidado, dois itens foram citados por todos os
entrevistados, a saber: 17 vezes lavar o PICC com água destilada antes e após a
medicação e lavar as mãos antes e após o manuseio com o PICC, seguidos de 15
respostas da troca de curativos a cada 07 dias; da realização de raio-X após a
inserção do cateter e da limpeza das torneiras com álcool a 70%; 13 relatos da
troca de torneiras; 05 da lavagem do cateter 03 vezes ao dia e 03 relatos do
uso de seringas de 10ml.
Percebemos que, apesar de reconhecerem a importância de lavar o PICC antes e
após a medicação, o mesmo não ocorre em relação à lavagem do cateter no início
de cada turno, quando o recém-nascido é manuseado, a fim de identificar
complicações, como obstrução por falta de infusão ou por interação de
medicamentos, que precipitam ocluindo a luz do cateter.
Em nossa vivência dentro da unidade após elaboração e operacionalização do
protocolo de cateter observamos a melhoria da qualidade do cuidado prestado na
assistência.
A manutenção está relacionada com o cuidado dispensado durante a assistência. A
infusão deve ser contínua, uma vez que não utilizamos a solução de heparina
para manter o cateter pérvio. A salinização do cateter deve ser feita com uma
seringa de 10 ml, que tem menor pressão, reduzindo o risco de rompimento
acidental do cateter(11,12).
No que diz respeito ao curativo do PICC, os participantes consideraram mais de
uma opção como importantes, quando marcaram as respostas por considerarem
corretas. A troca do curativo por falta de integridade da película foi citada
14 vezes, seguida de proporcionar um ambiente estéril 13- vezes; evita a
danificação do cateter -12 vezes; previne a migração do cateter - 06 vezes e 01
sem resposta.
A maioria das participantes em relação à fixação do cateter respondeu em
consonância com a literatura, pois o cateter deve ficar fixo à pele com uma
película transparente, que seja impermeável aos microorganismos e que permita a
evaporação da água. No momento atual, a orientação para recém-nascidos é que a
troca deve ser feita quando as bordas estiverem soltas ou o curativo sujo de
sangue(3,12). Os enfermeiros ficam responsáveis pela observação da integridade
do óstio de inserção para a detecção precoce de complicações.
A manipulação mínima faz-se necessária, pela facilidade com que pode ocorrer o
deslocamento acidental do cateter durante a troca do curativo, além de
assegurar menor trauma na epiderme do neonato, mantendo a integridade cutânea
muitas vezes comprometida pela própria imaturidade do sistema.
Outra vantagem para o recém-nascido é que a película permite inspecionar
diariamente o local de inserção, o trajeto do cateter, os sinais de infiltração
e edema, isquemia e infecção(9).
Neste contexto, é imprescindível o papel do enfermeiro, o qual fica responsável
pela escolha do tipo de curativo a ser utilizado dentro da unidade, bem como
pela realização do procedimento técnico. Cabe ao profissional de enfermagem a
vigilância continua para detecção de alterações relacionadas à infecção da
corrente sanguínea, uma vez que este permanece a maior parte do tempo prestando
assistência ao cliente(13).
No que diz respeito ao curativo do PICC, os participantes consideraram mais de
uma opção como importantes, quando marcaram as respostas por considerarem
corretas. A troca do curativo por falta de integridade da película foi citada
14 vezes, seguida de proporcionar um ambiente estéril 13- vezes; evita a
danificação do cateter -12 vezes; previne a migração do cateter - 06 vezes e 01
sem resposta.
Quanto à fixação do cateter, a maioria das participantesrespondeu em
consonância com a literatura, pois o cateter deve ficar fixo à pele com uma
película transparente, que seja impermeável aos microorganismos e que permita a
evaporação da água. No momento atual, a orientação para recém-nascidos é que a
troca deve ser feita quando as bordas estiverem soltas ou o curativo sujo de
sangue(3,12). Os enfermeiros ficam responsáveis pela observação da integridade
do óstio de inserção para a detecção precoce de complicações.
A manipulação mínima faz-se necessária, pela facilidade com que pode ocorrer o
deslocamento acidental do cateter durante a troca do curativo, além de
assegurar menor trauma na epiderme do neonato, mantendo a integridade cutânea
muitas vezes comprometida pela própria imaturidade do sistema.
Outra vantagem para o recém-nascido é que a película permite inspecionar
diariamente o local de inserção, o trajeto do cateter, os sinais de infiltração
e edema, isquemia e infecção(9).
Neste contexto, é imprescindível o papel do enfermeiro, o qual fica responsável
pela escolha do tipo de curativo a ser utilizado dentro da unidade, bem como
pela realização do procedimento técnico. Cabe ao profissional de enfermagem a
vigilância continua para detecção de alterações relacionadas à infecção da
corrente sanguínea, uma vez que este permanece a maior parte do tempo prestando
assistência ao cliente(13).
Diante das complicações do PICC, 15 respostas foram marcadas para a
investigação da causa; 07 para a solicitação raios-X; 05 suspensão da infusão e
02 para a retirada do cateter imediatamente. Os enfermeiros consideraram mais
de uma resposta neste item por considerarem importante.
Os profissionais sentem dificuldades em investigar as causas das complicações,
pois esta situação é vivenciada no quotidiano da UTIN . A falta de infusão
contínua leva à obstrução do cateter que culmina com uma desobstrução ineficaz,
ocasionando a perda, em razões da complexidade que envolve a remoção de
coágulos em um cateter de diâmetro interno pequeno. Outro problema freqüente no
RN é a presença de edema por hipoalbuminemia, que leva muitas vezes à remoção
precoce deste por suspeita de infiltração. Para confirmação do posicionamento
da ponta do cateter em um vaso central, faz-se necessária a realização de um
raio-X de controle.
A manutenção segura do cateter reduz o risco de perda antes do término do
tratamento. A escolha da solução utilizada para esse fim é a salina a 0,9%.
Para assegurar a permeabilidade do cateter, este deve ser testado por turno por
um membro da equipe de enfermagem.
Diante desta incorporação tecnológica, deve ser um compromisso moral da
enfermagem conduzir a terapia intravenosa da forma mais eficiente e menos
traumática para o RN(14).
5.Conclusão
O PICC nos serviços de Neonatologia está se tornando mais freqüente, apesar do
pouco tempo de uso desta tecnologia dentro das unidades de alto risco. Por ser
um dispositivo novo, a necessidade de qualificação dos profissionais se faz
necessária para garantir a qualidade na assistência. Observamos lacunas na
fundamentação teórico-prática dos enfermeiros que prestam assistência. Em
relação à indicação do PICC foram obtidas 11 respostas de acesso venoso
precário. A veia de escolha foi à basílica com nove indicações. Entre os
cuidados com o PICC a lavagem das mãos e a lavagem do cateter antes e após a
medicação foram citadas por todos os participantes. Diante das complicações a
atitude dos enfermeiros foi investigar a causa em 15 respostas. o ambiente
estéril do curativo foi citado 13 vezes nas respostas. Conclui-se que o
manuseio deste dispositivo requer conhecimento, destreza e habilidade por parte
dos enfermeiros e membros da equipe de saúde.
