Análise de um programa municipal de prevenção do câncer cérvico-uterino
INTRODUÇÃO
O câncer cérvico uterino é a terceira neoplasia maligna mais comum entre as
mulheres, no Brasil, sendo superado apenas pelo câncer de mama e câncer de pele
(não melanoma)(1).
Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA)(2), o câncer cérvico uterino é
uma forma grave de morbidade que atinge a população feminina em idade fértil.
De acordo com dados do INCA(3) o câncer cérvico uterino foi responsável pela
morte de 3.953 mulheres em 2000 no Brasil. Este câncer representa 10% de todos
os tumores malignos em mulheres.
O câncer cérvico uterino é uma doença que pode ser prevenida e está diretamente
vinculada ao grau de subdesenvolvimento do país. É o segundo tipo de câncer
mais comum entre as mulheres no mundo. Quase 80% dos casos novos ocorrem em
países em desenvolvimento(3).
Esta problemática se torna inquietante, quando se considera que a detecção
precoce do câncer cérvico uterino pode ocorrer através de um exame tecnicamente
simples e de baixo custo: exame de papanicolaou. Também conhecido como:
citologia oncótica, exame citológico, exame de lâmina, exame citopatológico ou
citologia cervicovaginal.
Este exame foi introduzido por Papanicolaou e Traut em 1943 devido ao fácil
acesso ao colo uterino e às suas características morfológicas e funcionais
tornando possível a identificação precoce das neoplasias cervicais(4,5).
O exame de papanicolaou apesar de não estabelecer diagnóstico definitivo,
conduz à propedêutica seguinte(4). É considerado como um método de rastreamento
com razoável sensibilidade, seguro e de baixo custo(6,7).
Utilizando-se o exame de papanicolaou como rastreador de câncer de colo uterino
em programas bem estruturados nota-se uma queda significativa das taxas de
incidência e de mortalidade(8-9).
No exame de Papanicolaou são colhidas células da ectocérvice com a espátula de
Ayre e da endocérvice com a escova cervical, após a introdução do espéculo e
exposição do colo uterino. O material é colocado em uma lâmina transparente de
vidro com uma parte fosca numerada e identificada com o nome da mulher. Logo
após a coleta é feita a fixação do esfregaço com álcool a 95% ou
polietilenoglicol ou propinilglicol. A lâmina é acondicionada em tubete e
encaminhada para o laboratório, onde é corada e levada ao microscópio para
identificação de células esfoliadas, atípicas, malignas ou pré-malignas(10).
O câncer de colo uterino é uma das raras moléstias malignas curáveis em 100%
dos casos, quando diagnosticada precocemente através do exame de Papanicolaou.
A coleta do material para o exame de papanicolau é realizada na consulta
ginecológica com médico ou enfermeiro(11).
As principais alterações associadas a processos pré-neoplásicos ou malignos
detectáveis facilmente pelo Papanicolaou são(11):
- Atípicas de significado indeterminado em células escamosas (ASCUS) e/ou
glandular (AGUS): alterações citopatológicas que devem ser melhor investigadas.
A mulher deve ser reavaliada e, de acordo com a história clínica repetir a
citologia em seis meses ou encaminha-la para colposcopia(12);
- Efeito citopático compatível com Vírus do Papiloma Humano (HPV): alterações
celulares ocasionadas pela existência do HPV. É classificada como lesão de
baixo risco. Como conduta clínica, a mulher deve ser acompanhada e repetir a
citologia em seis meses(12);
- Neoplasia Intra-Epitelial Cervical I - NIC I (displasia leve): as alterações
se limitam a um terço do epitélio de revestimento da cérvice. É classificada
como lesão de baixo grau de malignidade. Segundo o Ministério da Saúde(1),
aproximadamente 60% das mulheres com NIC I apresentam regressão espontânea, 30%
apresentam persistência da lesão e menos de 10% evoluem para NIC III. A conduta
clínica é acompanhar a mulher e repetir a citologia em seis meses(12);
- Neoplasia Intra Epitelial Cervical II - NIC II (displasia moderada) e
Neoplasia Intra Epitelial Cervical III - NIC III (displasia intensa ou
carcinoma in situ): as alterações atingem ¾ do epitélio pavimentoso de
revestimento do colo uterino (NIC II) ou atingem toda a espessura epitelial
(NIC III). São lesões de alto grau de malignidade. A mulher deve ser
encaminhada para colposcopia e biópsia, se necessário(12);
- Carcinoma Escamoso Invasivo: as alterações celulares são semelhantes ao NIC
III, necessitando comprovação histopatológica para determinar a invasão(12);
- Adenocarcinoma in situ ou invasivo: alterações nas células glandulares do
colo uterino. A conduta é encaminhar a mulher para colposcopia e biópsia, se
necessário(12).
É importante ressaltar que a lesão não tem que passar obrigatoriamente por
todas estas etapas para chegar ao câncer invasor (carcinoma), sendo as lesões
de alto grau consideradas as verdadeiras precursoras do câncer, pois, na
maioria dos casos, evoluirão para carcinoma invasor do colo uterino(11).
As lesões iniciais pré-invasivas do câncer de colo uterino desenvolvem-se sem
nenhuma sintomatologia específica e seu diagnóstico ocorre ocasionalmente na
coleta de citologia oncótica (Papanicolaou)(13).
A sintomatologia específica do câncer do colo uterino só ocorre quando o tumor
invade o estroma cervical ocasionando sangramentos e infecções bacterianas
secundárias, com corrimento aquoso de odor fétido. Ocorre metástase para os
tecidos vizinhos e para a via linfática ocorrendo edema em membros inferiores.
A dor na região hipogástrica está sempre presente nesta fase(13).
Apesar da reconhecida importância desse exame, vários estudos mostram que a
falta de adesão ao preventivo pela população feminina deve-se a fatores como o
desconhecimento do próprio corpo, do exame e da sua realização, dificuldade de
acesso, e outros de ordem pessoal(14,15). Assim concebemos que esse
comportamento esteja relacionado ao fato de tratar-se de um procedimento que
requer a exposição e a manipulação da genitália feminina.
Existe um consenso entre os autores a respeito dos fatores de risco para o
desenvolvimento do câncer do colo uterino. O processo carcinogênico do colo
uterino envolve um ou mais fatores. Dentre estes fatores temos(4,5,16):
- início precoce da atividade sexual;
- múltiplos parceiros sexuais masculinos;
- parceiro sexual masculino com múltiplas parceiras;
- multiparidade;
- história de doença sexualmente transmissível (DST), principalmente
papilomavírus humano (HPV) e herpes (HSV2);
- baixo nível socioeconômico;
- idade;
- tabagismo;
- carência de vitaminas A e C;
- história familiar e hereditariedade;
- imunodepressão.
O Ministério da Saúde padronizou através do Programa de Controle de Câncer
Cérvico Uterino (PNCCU - 1997), ações de baixo custo e fácil execução que foram
implantadas e implementadas nos serviços básicos de saúde(17).
Estas ações incluem o rastreamento, a coleta de material citopatológico
(papanicolaou), tratamento e acompanhamento das mulheres com possíveis
resultados alterados, educação e orientações à população em geral.
Segundo a comprovação do estudo de Diógenes, Rezende e Passos(18), o programa
de prevenção do câncer cérvico uterino depende de fatores importantes como:
prestação de serviços adequados, definições da população-alvo, capacitação da
comunidade de maneira responsável e consistente.
Em 2006, o Pacto de Atenção Básica incluiu como um de seus indicadores a razão
entre os exames de papanicolaou em mulheres de 25 a 59 anos e a população
feminina nesta faixa etária. A razão mínima esperada para os municípios é de
0,3 exame/mulheres/ano(1).
Analisar a faixa etária da população feminina submetida ao exame de
papanicolaou, o número total de exames realizados, os resultados,
acompanhamentos, tratamentos e encaminhamentos em um determinado espaço
geográfico e num determinado tempo é salutar na medida em que possibilita a
elaboração de políticas voltadas para a realidade local. Neste contexto, nosso
objetivo de estudo mostra-se válido e importante para organizar um programa de
prevenção, priorizando grupos de riscos, por idade e características da vida
sexual, para diminuir a taxa de mortalidade por câncer cérvico uterino.
Com este estudo podemos traçar e estabelecer propostas concretas para a
melhoria das políticas públicas municipais de saúde para a prevenção do câncer
cérvico uterino.
OBJETIVOS
- identificar as faixas etárias da população feminina submetida ao exame de
papanicolaou no ano de 2006 na rede pública municipal;
- calcular a razão entre os exames de papanicolaou realizados e a população
feminina na faixa etária de 25 a 59 anos;
- calcular a proporção de mulheres que não retornaram para receber o resultado
de papanicolaou em relação ao total coletado;
- analisar os resultados dos exames de papanicolaou coletados no ano de 2006
verificando o acompanhamento e tratamento daquelas mulheres cujos resultados se
apresentaram alterados.
MÉTODOS
Tratou-se de um estudo descritivo-exploratório com o intuito de analisar o
programa de prevenção do câncer cérvico uterino a nível municipal.
O local da pesquisa foi o município de Igarapava/SP que possui uma população de
28.144 habitantes. O município possui cinco postos de saúde que coletam o exame
de Papanicolaou, sendo realizados no ano de 2006, por cinco ginecologistas e
três enfermeiras, um total de 1501 coletas.
Segundo a rotina preconizada, após a coleta, os exames e requisições são
encaminhados semanalmente para o laboratório credenciado pelo SUS na cidade de
Franca/SP. O resultado retorna para o município após aproximadamente 15 dias.
Como no município não existe o protocolo de terapêutica para DSTs, as mulheres
submetidas ao exame de papanicolaou devem passar pela consulta médica para
estabelecer o tratamento necessário.
Toda coleta de papanicolaou é registrada em um livro controle onde constam:
nome, endereço, bairro, número do prontuário, número da lâmina, telefone,
idade, data da coleta, nome do profissional que fez a coleta, data do retorno e
o resultado. Este livro é utilizado como controle da unidade para que não haja
risco de extravio de exames, garantir à mulher o recebimento do resultado,
realizar busca ativa no caso de resultados alterados e realizar
acompanhamentos.
Nesta pesquisa utilizamos o livro referente ao ano de 2006 de cada unidade,
onde analisamos o número mensal de coletas, as idades das mulheres e os
resultados dos exames de papanicolaou realizados.
As unidades também possuem outro livro de controle de entrega dos resultados,
onde constam: nome, endereço, data e assinatura da retirada do resultado.
A população alvo foi aquela composta por todas as mulheres que realizaram a
coleta de papanicolaou no ano de 2006 na rede pública municipal, as referidas
1501 coletas.
Todas as mulheres que participaram da pesquisa tiveram assegurada a sua
privacidade e o sigilo das informações, uma vez que não foi necessário
identificar nome e endereço das mesmas; cada sujeito foi identificado por um
número.
Os dados coletados foram analisados com base em sua freqüência estatística
simples sendo ainda determinadas as razões entre exames realizados e a
população feminina com 25 a 59 anos, bem como a análise dos resultados e a
proporção de mulheres que não retornaram para receber o mesmo.
O estudo foi norteado pela resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde,
sobre pesquisa envolvendo seres humanos, incorporando sob a ótica do indivíduo
e da coletividade os quatros referenciais básicos da bioética: autonomia, não
malediciência, beneficiência e justiça, visando também, assegurar os deveres e
os direitos que dizem respeito à comunidade científica, aos sujeitos da
pesquisa e ao Estado(19). Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa (CEP), da Universidade Federal do Triângulo Mineiro.
Os resultados foram apresentados à Secretaria Municipal de Saúde de Igarapava
em forma de relatório.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram realizadas 1501 coletas de exame de papanicolaou na rede pública
municipal de Igarapava no ano de 2006. De acordo com a Tabela_1, a faixa etária
predominante das coletas de exame de papanicolaou é de 20 a 34 anos,
representando um total de 43,2% das coletas. Isto na prática sugere, assim como
apresentado na literatura, que o exame de Papanicolaou é realizado de forma
oportunista nas consultas ginecológicas e obstétricas(10,11).
A faixa etária prioritária para detecção do câncer cérvico uterino é de 35 a 49
anos de idade, pois é o período que corresponde ao pico de incidência das
lesões precursoras que irão progredir para carcinoma invasivo se não detectadas
e tratadas em tempo hábil(10). Conforme a Tabela_1, apenas 27,7% das coletas de
exame de papanicolaou foram realizadas na faixa etária corresponde a 35 a 49
anos de idade. Contudo, verificamos na literatura científica que a quantidade
de exames realizados na faixa etária prioritária para a prevenção do câncer
cérvico uterino ainda é limitada no Brasil como um todo(20).
A população feminina na faixa etária de 25 a 59 anos do município no ano de
2006, segundo dados do Sistema Estadual de Análise de Dados (SEADE) era de
6.837. Houve uma cobertura de 14,9% da população feminina nesta faixa etária. A
razão entre o número de exames de papanicolaou realizados em relação a esta
população foi de 0,15; metade da razão mínima esperada (0,3 exame/mulheres/ano)
para os municípios estabelecidos no Pacto de Atenção Básica de 2006(1).
Estes dados demonstram a necessidade de aumentar o número de coletas de exame
de papanicolaou, assim como rastrear e mobilizar a população feminina na faixa
etária prioritária estabelecida pela literatura científica de 35 a 49 anos, com
o intuito de detectar as lesões precursoras e diminuir a mortalidade por este
tipo de câncer(10,11).
Quanto ao retorno para receber o resultado do exame, temos um total de 95
mulheres (6,3%) que não compareceram no serviço de saúde a fim de receber o
resultado. Salientamos que todos estes resultados estavam dentro dos limites da
normalidade, sendo negativos para neoplasia.
Na literatura, para fins de comparação, verificamos, com surpresa, que segundo
o Ministério da Saúde(11), cerca de 40% das mulheres que realizam o exame não
retornam para buscar o resultado.
Este é um dado interessante que precisamos ressaltar, pois, no momento da
coleta os profissionais devem enfatizar a necessidade do retorno para o
recebimento do resultado, através de uma adequada interação e de informações
precisas.
Um estudo realizado em uma Unidade Básica de Saúde em Fortaleza(21) obteve uma
porcentagem aproximada de 9% (87) de um total de 969 mulheres que não
retornaram para receber o resultado do exame. Dentre os motivos que justificam
o não retorno para receber o resultado de papanicolaou temos: motivos
relacionados à mulher (como o esquecimento, as dificuldades de ordem pessoal
para retornar ao local e data agendada) motivos relacionados à não interação
entre o profissional e a mulher e motivos relacionados ao serviço (atrasos,
falha de comunicação).
Em relação aos resultados dos exames de Papanicolaou, 51.6% (774) estavam
dentro do limites de normalidade, e as mulheres foram orientadas
individualmente de acordo com os dados clínicos atuais e anteriores.
Os resultados com alterações contabilizaram um total de 47,9% (719) do total de
coletas. Analisando a Tabela_2, podemos observar que houve prevalência de
inflamações pelos seguintes agentes causadores: flora inespecífica 37,1% (267),
e de Gardnerella vaginalis 34,7% (249), seguidas por Candida sp 12,7% (91) e
flora mista 10,2% (73).
O Ministério da Saúde(22) calcula que um total de 30% das mulheres que colhem o
exame de papanicolaou poderão necessitar de algum tipo de medicamento, sendo
esperada uma prevalência de inflamações por Gardnerella vaginalis seguida por
Cândida sp e Trichomonas vaginalis. Em um estudo realizado no município de
Mozarlândia/GO(23), os pesquisadores encontraram uma incidência de 27,6% (159)
do total de 577 resultados de papanicolaou com presença de inflamação sendo
prevalente também Gardnerella vaginalis, Cândida sp e Trichomonas vaginalis,
respectivamente.
Verificaram-se cinco resultados de metaplasia escamosa imatura (0,7%), sendo
todas estas mulheres medicadas e acompanhadas na própria Unidade Básica de
Saúde.
Houve um resultado (0,1%) compatível com Lesão Intra Epitelial de Alto Grau
(NIC II, NIC III). Esta mulher foi encaminhada para colposcopia e biópsia,
medicada e acompanhada em Serviço de Referência na cidade de Franca/SP.
Do total de 1501 coletas de exame de papanicolaou, oito (0,5%) foram
consideradas como amostras insatisfatórias por outros motivos, destas apenas
uma não fez nova coleta. Apesar da pequena porcentagem de amostra
insatisfatória frente ao total coletado, para a mulher que procura o serviço é
desgastante ter que voltar e repetir a coleta, ficando apreensiva e duvidosa
quanto ao real motivo da nova coleta. É extremamente importante que o serviço
de saúde tenha profissionais capacitados e atualizados para realizar as coletas
de exames de papanicolaou, fazer o acondicionamento das lâminas e o transporte
das mesmas até o laboratório para análise.
CONCLUSÃO
O exame de Papanicolaou é considerado um método de rastreamento do câncer
cérvico uterino detectando as lesões pré-neoplásicas.
A rede pública municipal de saúde de Igarapava realizou em 2006, 1501 coletas
de exame de papanicolaou, apresentando uma cobertura de 14,9% da população
feminina na faixa etária de 25 a 59 anos, sendo a faixa etária predominante das
coletas de 20 a 34 anos (43,2%).
Um total de 6,3% (95 mulheres) não compareceu ao serviço de saúde a fim de
receber o resultado do exame.
Em relação aos resultados dos exames 51.6% estavam dentro dos limites de
normalidade, e 47,9% dos resultados apresentaram alterações, com prevalência
dos agentes: flora inespecífica 37,1%, e Gardnerella vaginalis 34,7%.
Verificaram-se cinco resultados de metaplasia escamosa imatura (0,7%) e um
resultado (0,1%) compatível com Lesão Intra Epitelial de Alto Grau (NIC II, NIC
III).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Apesar do conhecimento amplamente divulgado sobre o câncer cérvico uterino e
suas medidas de controle, muitas mulheres continuam morrendo em razão da
detecção tardia deste tipo de câncer por não ter sido diagnosticado
precocemente.
Após esta análise e a fim de melhorar o Programa Municipal de Prevenção do
Câncer Cérvico Uterino, propusemos ao município em questão:
a) mobilizar a população na faixa etária prioritária de 35 a 49 anos, assim
como aquelas mulheres que nunca realizaram o exame de papanicolaou a fim de
aumentar a cobertura desta faixa etária, através de divulgações periódicas nos
meios de comunicação incluindo atividades educativas na comunidade;
b) mobilizar os profissionais de saúde para que possam oferecer o exame de
papanicolaou às mulheres que comparecem na unidade de saúde para outros fins;
c) realizar atividades de educação continuada para a equipe de enfermagem;
d) elaborar e distribuir panfletos e cartazes explicativos a respeito do câncer
cérvico uterino e suas medidas de prevenção;
e) realizar busca ativa das mulheres que não retornaram à unidade de saúde para
receber o resultado do exame de papanicolaou, investigando o motivo pelo qual
não retornou ao serviço;
f) continuar proporcionando às mulheres com resultados alterados,
encaminhamentos e tratamentos necessários;
g) instituir o protocolo de terapêutica para DSTs afim de facilitar o
tratamento de lesões diagnosticadas.
