Rede de Prevenção de Acidentes de Trabalho: uma estratégia de ensino a
distância
INTRODUÇÃO
Os trabalhadores de saúde, entre eles os de enfermagem, desenvolvem atividades
em ambiente de trabalho onde estão expostas a riscos ocupacionais peculiares as
atividades que executam na assistência a pacientes, famílias e á comunidade.
Estes riscos são classificados em: biológicos, físicos, químicos, psicossocial
e fatores ergonômicos.
O risco biológico é um dos principais geradores de periculosidade e
insalubridade para os trabalhadores de enfermagem, em decorrência do contato,
direto e permanente, dos profissionais com pacientes e objetos contaminados por
patógenos responsáveis por doenças como a Hepatite e a Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida - AIDS(1).
Preocupados com a transmissão de infecção de natureza ocupacional, o Centers
for Disease Control and Prevention (CDC), publicou algumas recomendações para
prevenção da transmissão do HIV a profissionais de saúde que posteriormente
foram revistas, ampliadas e atualmente denominadas "Precauções-padrão",
considerando que todos os pacientes são potencialmente infectados pelo HIV,
Hepatite B e outros patógenos passíveis de transmissão(2). Estas precauções têm
como base a utilização de barreiras para prevenção parenteral, de membranas e
mucosas e de exposição de pele não íntegra dos profissionais de saúde expostos
ao sangue e fluidos corpóreos. As barreiras protetoras recomendadas são:
utilização de luvas ao manipular sangue e fluidos orgânicos, mucosa ou pele com
lesões, materiais contaminados e sempre que praticar punções venosas ou outros
procedimentos vasculares; utilização de máscara e óculos protetores, sempre que
houver possibilidade do procedimento gerar gotículas de sangue ou outro fluido
orgânico, que possa atingir as mucosas da boca, nariz e olhos; utilização de
aventais, durante os procedimentos que possam gerar borrifamento de sangue e/ou
de outros fluídos; lavagem das mãos imediata e intensamente sempre que em
contato com sangue, ou outros fluidos orgânicos, inclusive após a retirada das
luvas; não encapar agulhas usadas nem dobrá-las; desprezá-los em recipientes de
paredes rígidas e o mais próximo possível da área em que estão sendo usados.
A adoção de medidas preventivas é considerada a melhor estratégia para
minimizar a ocorrência dos acidentes com lesões per cutâneas desde que os
programas preventivos estejam centrados na prevenção primária efetuada através
da análise das práticas de trabalho, identificando os riscos das mesmas e no
controle de engenharia e ergonomia dos instrumentos e materiais que impedem a
ocorrência de lesões per cutâneas.
Em nossos estudos(3-5) temos constatado que múltiplos fatores podem estar
associados à ocorrência dos acidentes; no entanto, dentre os principais fatores
estão àqueles relacionados a inadequações da organização do trabalho, das
práticas de trabalho adotadas, dos materiais disponíveis e aos fatores
pessoais. Temos observado o registro de um pequeno número de acidentes, fato
que nos leva a considerar a hipótese de subnotificação das inoculações
acidentais, quando relacionado ao grande volume de manipulação de agulhas e
cateteres intravenosos, efetuada pelos profissionais de enfermagem na execução
de suas atividades.
A Rede de Prevenção de Acidentes de Trabalho com exposição à material biológico
em hospitais brasileiros (REPAT) foi criada com a finalidade de incentivar os
registros dos acidentes do trabalho e possibilitar conhecer a situação de
ocorrências destes acidentes em diferentes regiões do país utilizando para isto
os recursos da Internet para intercambiar informações entre profissionais da
área de Saúde do Trabalhador, realizar pesquisas conjuntas e elaborar
estratégias preventivas para serem implementadas de acordo com a realidade
local visando à promoção da Saúde do Trabalhador.
Na análise de registros dos Acidentes do Trabalho (AT) com exposição à material
biológico disponibilizados no site da REPAT, podemos observar que alguns
profissionais não estavam usando luvas quando da ocorrência do acidente de
trabalho. Esta constatação, agregada a nossa experiência profissional
consideramos relevante investigar os fatores intrínsecos e extrínsecos que
levam a utilização, ou a não, de luvas na execução da administração de
medicamentos endovenosos. Assim, com base nos conceitos do Modelo de Promoção
da Saúde(6-7) foi construído o treinamento interativo por meio de ferramenta
eletrônica composta por hipertexto dividido em: instruções aos usuários, pré -
teste, treinamento e pós - teste. Foram utilizados recursos de interface
diversificada quanto ao design a fim de tornar fácil a navegação e a
compreensão, sem limitação quanto ao equipamento, versão do browser e resolução
do monitor. O Treinamento foi disponibilizado no site da REPAT.
MARCO METODOLÓGICO DE REFERÊNCIA
Os programas de promoção da saúde no local de trabalho destinam-se a aumentar o
bem-estar do trabalhador e avançar para um estado de saúde ótimo, bem como
reduzir os riscos para a saúde(8) e devem visar três níveis: conhecimento,
alteração comportamental do estilo de vida e ambientes de apoio(9).
A prevenção primária oferece a melhor e mais segura oportunidade para reduzir
infecções causadas por patógenos veiculados pelo sangue; porém, acredita que se
conhece muito pouco sobre o que leva os profissionais a adotarem comportamentos
seguros em seu local de trabalho e que esse deve ser foco primário do interesse
científico nos próximos anos(10).
Nos Estados Unidos, a estratégia inicial usada para a prevenção da exposição a
sangue e outros fluidos corpóreos foi à introdução de intervenções de prevenção
primária, como: precauções universais, fornecimento de equipamentos de proteção
individual, padronização sobre o local e descarte de materiais
perfurocortantes, lavagem correta das mãos, treinamento e programas de educação
relacionados aos riscos de exposição a material biológico(11).
Estratégias preventivas como a mudança de comportamento dos profissionais da
área da saúde em relação a não encapar ativamente agulhas e descartá-las em
recipientes próprios, o uso de barreiras protetoras, a implementação de
dispositivos seguros e políticas de controle administrativo, podem diminuir o
risco de acidentes com material pérfurocortante. Nessa temática, os fatores
organizacionais, comportamentais e epidemiológicos compõem os três domínios que
requerem pesquisas urgentes por parte da enfermagem.
Dentre os referenciais metodológicos utilizados com enfoque na promoção da
saúde, o Modelo de Promoção da Saúde desenvolvido por Pender(6) tem sido
utilizado com sucesso na área de saúde ocupacional. Este modelo está embasado
na teoria social de aprendizado, para explicar comportamentos individuais em
promoção da saúde e tem o seu foco na mudança de comportamento para a
realização de uma ação promotora de saúde.
O modelo foi desenvolvido por Nola Pender, uma professora emérita da Escola de
Enfermagem da Universidade de Michigan - Estados Unidos, surge como uma
proposta para integrar a enfermagem à análise comportamental, identificando os
fatores que influenciam comportamentos saudáveis e vem sendo amplamente
utilizado por muitos pesquisadores americanos, asiáticos e europeus. No Brasil,
sua utilização na prática de enfermagem começa a ser iniciada(12).
O modelo de Pender identifica em indivíduos fatores cognitivos e perceptivos
que são modificados pelas características situacionais, pessoais e
interpessoais que resulta na participação em condutas favorecedoras de saúde
quando existe uma pauta para a ação. Este modelo serve para identificar
conceitos relevantes sobre as condutas de promoção à saúde para integrar os
itens de investigação de tal maneira que facilitem a geração de hipóteses
comprováveis.
A construção do treinamento, estruturado no MPS revisado(7), foi elaborado com
base nos resultados de uma pesquisa preliminar onde identificamos os elementos
que constituíram barreiras e benefícios ao uso de luvas pelos trabalhadores de
enfermagem(13), as "barreiras" identificadas para não uso de luvas foram: falta
de provisão em qualidade, quantidade, diminuição da sensibilidade tátil na
palpação da rede venosa, hábitos enraizados e os "benéficos" identificados
pelos trabalhadores que utilizaram luvas para a execução da tarefa foram:
sentimento de segurança oportunizado, conscientização do trabalhador sobre os
riscos a que estão expostos ao realizar a tarefa, provisão de material
adequado, influência da chefia e dos colegas de trabalho.
O treinamento interativo foi construído pela coordenadora da REPAT que elaborou
o texto, o roteiro de imagens e fotografias. A confecção da ferramenta
interativa foi assessorada por uma empresa de multimídia. O treinamento
consiste em uma seqüência de questões, seguidas pela parte educativa e de
treinamento propriamente dita, e um pós-teste. Além de fornecer diversas
informações sobre o assunto, o material fornece as respostas emitidas pelos
trabalhadores, permitindo assim, uma melhor análise da situação de trabalho. Os
recursos de mídia eletrônica utilizados no treinamento interativo são de fácil
acessibilidade. O material foi hospedado no site http://repat.eerp.usp.br/
estrategia/index.php e é acessado clicando o link "Estratégias Preventivas" -
Série: "Promoção da Saúde no Trabalho".
OBJETIVOS
Implementar e avaliar um treinamento interativo estruturado no modelo promoção
da saúde de visando o uso apropriado de luvas na administração de medicamentos
endovenosos.
MÉTODO
Trata-se de um estudo quase-experimental realizado em um hospital da cidade de
São Paulo e um hospital da cidade de Ribeirão Preto - Estado de São Paulo -
Brasil, ambos pertencentes à REPAT sendo realizado a manipulação da variável
(conhecimento sobre o uso de luvas) e o controle parcial das variáveis.
Amostra não-probabilística do tipo conveniência composta por 60 trabalhadores
de enfermagem, sendo 30 sujeitos do hospital de São Paulo e 30 sujeitos do
hospital de Ribeirão Preto. Foi realizado no mês de novembro de 2007 nas
unidades de internação de clínica médica dos hospitais e teve a duração média
de 15 minutos para cada trabalhador.
Os sujeitos foram convidados a participar voluntariamente do treinamento pelas
enfermeiras, autoras desta pesquisa, que individualmente orientaram os sujeitos
para o treinamento que é auto-explicativo e de fácil navegação. O treinamento
foi constutuido de quatro momentos: identificação e consentimento, questionário
(pré-teste), treinamento e questionário (pós-teste).
Os dados foram coletados por meio da ferramenta multimídia composta por um
questionário de identificação de dados biográficos composto por questões
abertas e fechadas e um questionário (pré-teste) contemplando elementos do
comportamento do uso ou não de luvas, na última semana e ultimo mês, na
administração de medicamento, sendo o enfoque centrado nos benefícios e
barreiras da ação (uso de luvas). Após o treinamento interativo foi aplicado o
questionário pós-treinamento com foco no uso de luvas na realização de futuros
procedimentos de administração de medicamentos.
Os sujeitos do estudo consentiram em participar por meio de um Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido apresentado online. A investigação foi
aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa de um dos hospitais estudados
(Processo CEP HC-FMRP-USP 3452/2007). Os dados foram tratados por estatística
descritiva.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Participaram do estudo 60 profissionais de enfermagem pertencentes às
categorias auxiliar de enfermagem (46,66%), técnico de enfermagem (26,67%) e
enfermeiro (26,67%). Destes 85% trabalhadores pertencentes ao sexo feminino e
65% com idades entre 21 e 40 anos.
A figura apresentada a seguir ilustra as respostas emitidas pelos trabalhadores
de enfermagem antes da realização do treinamento interativo.
A pergunta foi elaborada abordando a última semana de realização das técnicas
devido à potencialidade recordatória dos fatos - memória recente.
Constata-se que 58,3% dos trabalhadores responderam ter usado luvas para
administrar medicamentos endovenosos em números percentuais entre 90,0 a 100,0%
dos procedimentos executados na última semana. Analisando separadamente as
respostas emitidas pelos trabalhadores dos hospitais constata-se que os
sujeitos do hospital 1 responderam ter usado luvas, em 86,66% das vezes e os
sujeitos do hospital 2 apenas 36,66% das vezes.
Em relação à administração de medicamentos em injetores laterais observa-se que
apenas 18,3% dos sujeitos referiram usar luvas em 91,0 a 100,0% das vezes para
injetar as drogas endovenosas. Embora neste procedimento o risco de exposição
ao sangue seja pequeno, ele não exclui a ocorrência da exposição em casos de
acidentes assim, é recomendado o uso de luvas sempre que exista a probabilidade
de exposição a sangue. Quando analisados separadamente as respostas dos dois
hospitais foi constado que apenas 26,6% dos trabalhadores usam luvas neste
procedimento e no hospital 2, a freqüência é ainda menor, ou seja, de 13,3%.
Os resultados obtidos em relação à retirada da punção foram de que 61,66% do
total de trabalhadores da amostra estudada usaram luvas para retirar agulhas ou
cateteres intravenosos, em números percentuais entre 90,0 a 100,0%, na semana
antecedente ao treinamento interativo. Analisando separadamente as respostas
emitidas pelos trabalhadores dos hospitais constata-se que os sujeitos do
hospital 1 responderam ter usado luvas, em 83,3% das vezes e os sujeitos do
hospital 2 em 46,6% das vezes.
A Figura_2 mostra as respostas emitidas pelos sujeitos em relação ao a
observação do uso de luvas pelos seus colegas de trabalho e chefia para
administrar medicamentos endovenosos.
Os resultados obtidos revelam que a maioria dos colegas de trabalho dos
sujeitos não usava luvas para administrar medicamentos endovenosos,
comportamento observado apenas por 34,0% dos trabalhadores. Em relação à
chefia, 54,0% dos trabalhadores entrevistados relataram observar o uso de luvas
em freqüência de 91,0 a 100,0% das vezes.
As barreiras identificadas pelos trabalhadores para o não uso de luvas na
administração de medicamentos endovenosos são ilustradas na Tabela_1. As
variáveis descritas como barreiras ao uso de luvas foram listadas a partir da
identificação feita pelos trabalhadores na primeira fase desta pesquisa, no
entanto, os resultados mostram que algumas delas não constituíram barreiras
para a maioria dos sujeitos nesta fase da investigação. O tamanho das luvas
inadequado foi identificado como barreira por 34,9% dos sujeitos que referiu
concordar ou parcialmente concordar com a afirmação que isto seria um motivo
para o não uso das luvas para administrar medicamentos, segurança pessoal
devido à experiência profissional adquirida foi identificada por apenas 16,6%
dos trabalhadores como barreira, falta de informação/conhecimentos sobre os
riscos de contrair doenças como hepatite e AIDS referida por 3,3% e 4,9% dos
sujeitos respectivamente, dúvidas quando devo ou não usar luvas no procedimento
16,6%. Duas variáveis foram identificadas por um maior numero de sujeitos sendo
estas; a diminuição da sensibilidade para palpação da veia (53,3%) e a não
oferta quanto à quantidade e qualidade pelo serviço (76,6%).
A Tabela_2 mostra os resultados a partir de variáveis consideradas como
benefícios para a ação "uso de luvas na medicação endovenosa". Estes resultados
mostram que 70% dos sujeitos, da amostra estudada na terceira fase da pesquisa,
reconhecem a ação de uso de luvas como beneficio por evitar a contaminação
pelos vírus da Hepatite e da AIDS, 93,3% devido à prevenção de exposição a
sangue em casos de acidentes, 83,3% por sentir-se seguro usando luvas ao
puncionar uma veia e 68,3% ao administrar medicações endovenosas.
Segundo o MPS(7) as barreiras previstas podem afetar as intenções de execução e
o engajamento em um dado comportamento. As barreiras são freqüentemente vistas
como bloqueios mentais, obstáculos para o comprometimento em um dado
comportamento e provocam motivos para se evitar certos comportamentos. No
entanto quando a interpretação dos benefícios é alta e as barreiras são baixas,
a probabilidade de ocorrência da ação é bem maior. Neste contexto e através dos
resultados obtidos neste estudo, onde foi observado que a maioria dos
trabalhadores tem informações sobre a necessidade do uso de luvas, reconhecem a
ação como beneficio e as principais barreiras para a sua não utilização estão
relacionadas à provisão inadequado, quanto à quantidade e qualidade, do
material pelo serviço e a perda de sensibilidade ao puncionar veias, considera-
se este resultado como indicativo de boas chances para a mudança do
comportamento inseguro que muitos trabalhadores estão adotando ao administrar
medicamentos endovenosos.
Após a realização do treinamento interativo foi perguntado aos trabalhadores
sobre a porcentagem das vezes que ela usará luvas ao puncionar uma veia com
agulha ou cateteres para administrar medicamentos. Os resultados obtidos estão
apresentados na Figura_3. Observa-se que 83,3% dos sujeitos indicaram que
pretendem usar luvas para puncionar veias em frequência de 90,0 a 100,0% das
vezes. Este número antes do treinamento era de 58,3%. Observou-se que 71,6% dos
sujeitos pretendem usar luvas para administrar medicamentos através de
injetores laterais de equipo de soro, em freqüência de 90,0 a 100,0% das vezes
após o treinamento, antes, este número percentual era 18,3%.
Constatou-se também que ouve indicação de mudança de comportamento pelos
trabalhadores quanto ao uso de luvas na retirada de punções, pois 90% dos
sujeitos indicaram que pretendem fazer esta ação, em frequência de 90 a 100%
das vezes após o treinamento, antes este número percentual era 61,6%.
Considerando-se que a influência de chefes e colegas é fator importante no
comportamento do indivíduo, o resultado do questionamento sobre a atitude do
trabalhador de enfermagem frente à observação do não usa de luvas por um colega
ou chefe indicou que após o treinamento realizado 90,0% dos trabalhadores
respondeu que irá encorajar estas pessoas a usar luvas ao administrar
medicamentos endovenosos.
No Modelo Revisado de Promoção da Saúde, as influências situacionais têm sido
reconhecidas como capazes de afetar direta e indiretamente o comportamento(14).
CONCLUSÕES
O uso de luvas é uma prática recomendada internacionalmente quando da
possibilidade de exposição a sangue e outros fluídos corpóreos capazes de
transmitir microorganismos patogênicos a exemplo dos vírus HCV, HBV e HIV.
Apesar desta recomendação e da formação recebida pelos profissionais de
enfermagem, que contempla informações relativas à Biossegurança e a legislação
constatou-se nesta pesquisa que muitos trabalhadores não utilizam luvas aos
administrar medicamentos endovenosos, principalmente quando administrados por
meio de injetores laterais do equipo de soro e na retirada de agulhas ou
cateteres intravenosos, observou-se que alguns trabalhadores não utilizam luvas
nem mesmo ao puncionar veias onde o risco de exposição a sangue é ainda maior.
O resultado da aplicação do treinamento em 60 trabalhadores de enfermagem
mostrou que ele pode auxiliar na mudança do comportamento de trabalhadores no
que se refere à utilização de luvas na administração de medicamentos
endovenosos. Antes do treinamento 58,3% dos sujeitos respondeu usar luvas na
frequência entre 90,0 a 100,0% das vezes ao executar a atividade estudada e
depois do treinamento a frequência aumentou para 83,3%. No procedimento de
administrar medicamentos por injetores laterais do equipo de soro a freqüência
passou de 18,33% para 71,66% após o treinamento e em relação à retirada de
agulhas e cateter intravenosos a freqüência subiu de 61,66% para 90%.
Constatou-se ainda que após o treinamento, 90,00% dos trabalhadores informaram
que irá incentivar os colegas quando estes não estiverem usando luvas ao
administrar medicamentos endovenosos, este comportamento é considerado no MPSP
um fator de influência positiva.
Conclui-se que a utilização da ferramenta interativa facilitou a implementação
da estratégia educativa de Promoção da Saúde no Trabalho e pode auxiliar na
mudança de comportamento de trabalhadores de enfermagem, no entanto, sabe-se
que para efetiva mudança de comportamento é necessário dar continuidade ao
processo iniciado com o treinamento interativo, o qual de ser apenas parte de
programa maior e contínuo que inclui também melhorias nas condições de trabalho
oferecidas aos trabalhadores. Há necessidade de ampliar discussões sobre
práticas seguras de trabalho nos hospitais.
