Aspectos legais da enfermagem hiperbárica brasileira: por que regulamentar?
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
Desde o ano de 1995, os procedimentos envolvendo a Oxigenoterapia Hhiperbárica
(OHB) foram regulamentados no Brasil, pelo Conselho Federal de Medicina,
através da Resolução nº 1.457/95(1) como modalidade terapêutica; porém esta
atividade envolve também profissionais de enfermagem e outras áreas correlatas.
A OHB é um método terapêutico capaz de combater algumas condições adversas ao
processo de cicatrização(2). Como vantagens desse tratamento podemos citar a
diminuição de: tempo de internação, emprego de antibioticoterapia, número de
amputações, além de reduzir custos e oferecer melhores condições de qualidade
para os procedimentos cirúrgicos.
Em 2003, com base nas Diretrizes de Segurança e Qualidade, a Sociedade
Brasileira de Medicina Hiperbárica (SBMH)(3) normatizou que os serviços que
possuíssem câmaras hiperbáricas deveriam operá-las com técnicos de enfermagem,
exercendo as atividades específicas inerentes ao ambiente hiperbárico. Esse
espaço além de simular condições atmosféricas subaquáticas, exige maior
destreza visual, intelectual e manual desses profissionais para prestar
assistência aos pacientes, a fim de evitar complicações e intervir em
ocorrências inerentes ao meio, tratando-se, portanto, de uma atividade
especial. Atividade significa qualidade do que é ativo; ocupação profissional
ou trabalho produtivo e Especial é tudo o que tem função, propósito ou
aplicação particular(4).
Mesmo com a inserção dos técnicos de enfermagem nos serviços hiperbáricos ainda
existe uma grande lacuna - a inexistência de enfermeiro para treinamento,
supervisão e orientação destes profissionais, conforme a Lei Federal nº 7.498/
86, em seu Artigo 15º que preconiza: As atividades desenvolvidas pelos Técnicos
e Auxiliares de Enfermagem e aprovadas nesta Lei, quando exercidas em
instituições de saúde, públicas e privadas, e em programas de saúde, somente
podem ser desempenhadas sob orientação e supervisão de Enfermeiro(5).
Em 2008, a SBMH e o Capítulo Brasileiro da Undersea Hyperbaric Medical Society
(UHMS), passaram a exigir a presença do enfermeiro responsável técnico pela
unidade, conforme preconizado no Manual para Acreditação de Unidades
Hiperbáricas Clínicas(6) com formação básica e treinamento na área. Dessa forma
os enfermeiros buscaram instrução nesse novo campo, contribuindo para o
conhecimento nessa nova área da enfermagem, realizando cursos e treinamentos em
unidades hiperbáricas hospitalares. Somente participam enfermeiros nos cursos
realizados em São Paulo, filiados ao Capítulo Brasileiro da UHMS, sendo
acreditados pela Associação de Enfermeiras do Texas. Trata-se do Curso
Fundamental de Medicina Hiperbárica e do Curso Avançado de Segurança em
Medicina Hiperbárica, aprovados pelas: UHMS, Sociedade Médica Hiperbárica e
Subaquática dos Estados Unidos da América e National Board of Diving and
Hyperbaric Medical Technology.
A prática da OHB exige conhecimento de normas de segurança de pessoal e de
equipamentos (máscaras, câmaras, tendas cefálicas, compressores dentre outros),
dos protocolos de tratamento dos pacientes, dos efeitos terapêuticos e adversos
do oxigênio hiperbárico, das leis da física do mergulho que fundamentam a
terapêutica e as complicações das atividades hiperbáricas que são o seu
alicerce(7).
Objetivamos nesse estudo: apontar as necessidades de normatizar a assistência
de enfermagem relativa à oxigenação hiperbárica e regulamentar as condições de
trabalho para a equipe de enfermagem que atua nessa área.
Observou-se a necessidade de regulamentar/padronizar tal atividade para os
Enfermeiros, uma vez percebida sua inexistência na Resolução COFEN nº 290/2004,
bem como de contribuir para a expansão desta nova área no mercado de trabalho
da enfermagem. Assim, no ano de 2004 o COFEN aprovou quarenta e duas
especialidades na enfermagem, não contemplando a hiperbárica.
Destacamos que na área da saúde, o COFEN é uma autarquia federal criada pela
Lei nº 5905/73, filiado ao Conselho Internacional de Enfermeiros de Genebra(5).
Partindo do princípio que a enfermagem hiperbárica ainda não foi incluída na
Resolução nº290/2004 COFEN, salienta-se por intermédio dessas observações a
necessidade de sua inserção na relação de especialidades da enfermagem. Cabe
ressaltar que para tal ato é necessário cumprir seu Artigo 2º, que trata: "As
especialidades de enfermagem, porventura não contempladas ou criadas após o
presente ato, serão, após apreciação do COFEN, objetos de norma própria".
A enfermagem como profissão precisa de novas frentes para sua expansão e esse
espaço é importante, principalmente no setor saúde. Esforços devem ser
envidados para que a atuação da enfermagem nesse novo papel seja conscientizada
como alternativa, uma vez que vem crescendo a cada dia(8). Assim, considerando
as legislações pertinentes à OHB é necessário implantar, implementar e cumprir
vários parâmetros estabelecidos para que a enfermagem sistematize e organize
todo o seu processo de trabalho nessa nova área de atuação, conforme preconiza
a Resolução COFEN nº 272/2002 (Sistematização da Assistência de Enfermagem nas
Instituições de Saúde Brasileiras)(5) substituída pela Resolução COFENnº 358/
2009.
Portanto, o Ministério do Trabalho regulamentou por meio da Norma Reguladora
NR-15 (Diário Oficial da União de 26-11-90) Atividades e Operações Insalubres
(115.000-6) em seu Anexo 6 - Trabalho sob condições hiperbáricas (115.010-3/
14):
6.1) Trabalhos sob ar comprimido - são os efetuados em ambientes onde o
trabalhador é obrigado a suportar pressões maiores que a da atmosfera e onde se
exige cuidadosa descompressão de acordo com tabelas afins;
6.2) Trabalhos submersos
- Câmara Hiperbárica: um vaso de pressão especialmente projetado para a
ocupação humana, no qual os ocupantes podem ser submetidos a condições
hiperbáricas;
- Condição Hiperbárica: qualquer condição em que a pressão ambiente seja maior
que a atmosférica.
Já no item 2 do seu artigo 15 - O exercício de trabalho em condições de
insalubridade assegura ao trabalhador a percepção de adicional, incidente sobre
o salário mínimo da região, dependendo do grau máximo, médio ou mínimo.
Quanto ao Controle de Infecção Hospitalar devem ser cumpridas a NR-32 do
Ministério do Trabalho. Considerando a Resolução COFEN nº146/92 em seu Artigo
1º que diz: toda instituição onde exista unidade de serviço que desenvolva
ações de enfermagem deverá ter enfermeiro durante todo o período de
funcionamento da unidade.
Considerando a Resolução COFEN nº 225/00 que diz em seu Artigo 1º: é vedado ao
profissional de enfermagem aceitar, praticar, cumprir ou executar prescrições
medicamentosas e terapêuticas, oriundas de qualquer profissional da área de
saúde, através de radio, telefonia ou meios eletrônicos, onde não conste a
assinatura dos mesmos.
Considerando o primeiro documento brasileiro elaborado pela Sociedade
Brasileira de Medicina Hiperbárica, em 2003, que aponta a capacitação e o papel
da enfermagem nessa área, as Diretrizes de Segurança e Qualidade da SBMH/03
abordam em sua Seção V material de suma importância sobre a capacitação da
equipe de enfermagem e definem a habilitação e treinamento que os profissionais
de enfermagem que atuam em câmaras hiperbáricas situadas em hospitais ou
clínicas devem possuir(3). Esse documento alerta que o referido treinamento e
habilitação não fazem parte dos cursos regulamentares de enfermagem (pós-
graduação, graduação, técnico e auxiliar de enfermagem).
Diz ainda que esse treinamento pode ser oferecido pela instituição empregadora,
desde que documentado por declaração do médico hiperbárico e da enfermeira do
serviço, como também pode ser realizado por cursos regulares em instituições de
ensino reconhecidas pelo Ministério da Educação e Cultura, abrangendo como
conteúdo mínimo, protocolos de tratamento para todas as doenças que fazem parte
da Resolução nº 1.457 do Conselho Federal de Medicina CFM(1) que aprovou as
indicações para a OHB no Brasil; normas de biossegurança em ambiente
pressurizado e o Anexo 6 da NR-15.
Essas diretrizes reforçam quem são os profissionais indicados para cuidar dos
pacientes - enfermeiros e técnicos de enfermagem- atendendo a Lei do Exercício
Profissional que preconiza a presença da enfermeira em serviços onde sejam
realizados cuidados de enfermagem e existam auxiliares e técnicos de
enfermagem. Partindo-se dessas considerações faz-se necessário a observância da
Resolução COFEN nº 302/05 que abrange as normas para anotação de
responsabilidade técnica do enfermeiro, em cargo de chefia de serviços de
enfermagem, nos estabelecimentos das instituições e empresas públicas onde é
realizada assistência à saúde.
Quanto aos cuidados de enfermagem necessários em uma unidade hiperbárica cabe
ressaltar que são aqueles realizados pela equipe de enfermagem, enfermeiros e
técnicos e operadores de câmaras hiperbáricas, visando conforto, segurança e
prevenção de acidentes; detecção precoce de possíveis intercorrências para
intervenções imediatas, a partir de avaliação geral do paciente e maior
interação paciente-equipe(9).
Os cuidados de enfermagem hiperbárica são prestados desde a chegada do paciente
ao serviço para tratamento até a sua saída. Portanto, podem ser classificados
em: Pré-OHB que são os cuidados prestados ao paciente antes de entrar na câmara
hiperbárica para efetivo tratamento, trans-OHB referentes aos cuidados
prestados ao paciente durante toda a sua sessão de tratamento, ou seja, desde o
momento em que se iniciou a pressurização até o final da despressurização e
pós-OHB que se referem aos cuidados prestados ao paciente imediatamente após a
sessão de tratamento até a sua saída da instituição(9). Essa assistência é
realizada pelos técnicos de enfermagem operadores de câmaras hiperbáricas,
guias interno (GI) e externo (GE), responsáveis pelos controles interno e
externo da câmara hiperbárica para a realização da sessão de tratamento, sob a
supervisão do enfermeiro.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM PRÉ-OHB
Os cuidados de enfermagem na fase pré-OHB tem por objetivo preparar o ambiente
terapêutico e o paciente, de modo a garantir segurança e conforto coletivo
durante o tratamento. O guia interno é responsável por: promover um ambiente
terapêutico limpo, organizado e confortável; checar o funcionamento dos
equpamentos de fonia e daqueles que controlam temperatura, umidade, iluminação
e concentração de oxigênio no interior da câmara hiperbárica; prover meios de
entretenimento para os pacientes durante o tratamento; avaliar o material de
composição das vestimentas dos pacientes, permitindo apenas o uso de roupas
confeccionadas a base de fibras naturais (algodão ou linho); conferir os
objetos que estão sendo levados para dentro da câmara, não permitindo a entrada
de pacientes portando quaisquer elementos que sirvam de fonte de ignição na
presença de oxigênio; solicitar a remoção de materiais como graxa, óleo,
gordura, álcool e outros, caso estejam presentes na pele.
Executa cuidados especiais com artigos invasivos como: desinsuflar os cuffs dos
tubos orotraqueais e de traqueostomia, preenchendo-os com água destilada;
preencher drenos e cateteres com soro fisiológico 0,9% ou água destilada;
esvaziar bolsas coletoras dos drenos ou dispositivos urinários; esvaziar o
cálice dos equipos de soro e interromper, a critério médico, a administração de
líquidos parenterais, tendo o cuidado de manter a via de acesso venosa pérvea,
empregando solução salina. Este profissional ainda acomoda os pacientes dentro
da câmara hiperbárica, priorizando aqueles com dificuldade de locomoção.
Com relação às atividades do guia externo, este: identifica os pacientes
iniciantes para dar-lhes orientações inerentes à terapia hiperbárica e quanto
ao uso, cuidados e responsabilidades com a máscara de OHB. Esta deve ser
compatível com o tamanho da face do paciente, de modo que haja conforto e não
permita o vazamento de oxigênio para a atmosfera da câmara através de uma
máscara inadequadamente superdimensionada para o tamanho do seu rosto,
aumentando a concentração deste gás neste ambiente, para valores acima dos
limites de segurança pré-estabelecidos. Da mesma maneira, não deve ser frouxo a
ponto de permitir a entrada de ar do ambiente terapêutico no seu interior,
diminuindo a eficácia do método devido à diluição do oxigênio inalado.
O guia interno também checa o estado clínico geral do paciente, comunicando
qualquer anormalidade ao médico, ensina e revisa as seguintes manobras de
equalização das pressões nos compartimentos anatômicos aerados, como a orelha
média e os seios da face, durante a pressurização, objetivando a diminuição dos
riscos de barotraumas, como: fechar a boca, pinçar o nariz e assoprar sem
liberar o ar; fechar a boca, pinçar o nariz e engolir; bocejar; realizar
movimentos de lateralização da mandíbula; ingerir ou mastigar algo (geralmente
água ou chiclete respectivamente); instrui o paciente a comunicar imediatamente
sintomas de desconforto como dor, tontura, cefaléia e outros, alem de
encaminhar para o interior da câmara os pacientes que deambulam, auxiliando o
GI a acomodar os pacientes acamados e os que deambulam com dificuldade.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM TRANS-OHB
Estes cuidados são realizados durante a sessão terapêutica com o objetivo de
viabilizar a adaptação do paciente ao ambiente hiperbárico, permitindo que o
mesmo cumpra o tempo de tratamento protocolado. Os cuidados trans-OHB prestados
durante a operação da câmara multiplace ou multipaciente (para 2 ou mais
pessoas) são de competência do guia interno, enquanto que a câmara monoplace ou
monopaciente (para 1 pessoa) exige cuidados de enfermagem apenas de um guia
externo, que, deste modo, acumula as funções e responsabilidades dos dois
técnicos de enfermagem envolvidos na operação de uma câmara multiplace.
Os GI nesta etapa promovem a melhor adaptação do paciente ao ambiente
terapêutico, por meio das seguintes ações:
- Pressurizar e despressurizar o vaso de pressão com uma velocidade compatível
com aquela necessária para que os pacientes se adaptem, através das manobras de
equalização já citadas, à variação de pressão que ocorre durante a
pressurização;
- Observar e detectar sinais de dificuldade de compensação das cavidades aéreas
por parte do paciente, devendo, caso ocorram, orientá-lo prontamente, de modo a
se obter a equalização destas cavidades. Simultaneamente, a pressurização da
câmara deverá ser interrompida ou, caso persista o desconforto ou a dor
manifestada pelo paciente, deverá dar lugar a uma pequena despressurização do
equipamento, até que o alívio destes sintomas ocorra;
- Informar o GE e solicitar ajuda do médico responsável caso observe a
incidência de sinais e sintomas adversos ao tratamento;
- Oferecer atividades de entretenimento;
- Provêem um meio ambiente confortável e seguro, através do monitoramento da
temperatura e umidade relativa do ar atmosférico dentro da câmara, da boa
acomodação dos pacientes, de minimização dos ruídos ambientais com música
ambiente neutra, promovendo, ao mesmo tempo, um clima de relaxamento nos
pacientes, além de se demonstrarem solícitos para que o paciente se sinta à
vontade para informar suas necessidades e queixas;
Estes provêem o atendimento das seguintes necessidades básicas dos pacientes
(durante o emprego da câmara multiplace):
- Necessidade hídrica: oferecer água durante a sessão prevenindo a desidratação
e facilitando a compensação do ouvido médio, cuja trompa de Eustáquio se abre
durante a deglutição;
- Necessidade de mobilização/locomoção: auxiliar no melhor posicionamento do
seu corpo com especial ênfase aos membros inferiores quando acometidos por
feridas, por meio da utilização de bancos de apoio apropriados e quanto à
prevenção de dores na região dorsal e lombar;
- Necessidade de eliminação: atender a essa necessidade respeitando os direitos
de privacidade;
- Necessidade terapêutica: ajustar e posicionar a máscara facial no rosto do
paciente ou a tenda cefálica ("capuz"), para administração de oxigênio a 100%;
administrar no horário previsto a medicação de rotina ou a determinada pelo
médico hiperbárico, por qualquer via, a qual deve ser devidamente preparada
pelo GE, caso tenha que ser introduzida na câmara através de um dispositivo de
transferência de material denominado "medical lock"; esvaziar o cálice do
equipo de soro, aumentando o seu volume aéreo, de modo a se controlar a sua
velocidade de administração e outros;
- Necessidade de comunicação e entretenimento: mostrar-se solícito para
esclarecimento de dúvidas e resolução de problemas que por ventura apresentem,
além de permitir jogos, leitura de revistas e livros.
Da mesma forma, durante o emprego da câmara monoplace o GE também deve mostrar-
se solícito para esclarecimento de dúvidas e resolução de problemas que por
ventura apresentem, além de permitir a leitura de revistas e livros. Realizam,
quando necessário, cuidados emergenciais, para isto o GI, durante o emprego da
câmara multiplace, deverá:
- Implementar o Protocolo de Cuidados Emergenciais da Instituição;
- Identificar de forma imediata sinais e sintomas adversos ao ambiente
hiperbárico, apresentados pelos pacientes.
- Comunicar imediatamente ao GE a intercorrência e solicitar orientação médica.
- Intervir prestando os cuidados básicos necessários, até que o médico
interceda lhe orientando, ou através da sua intervenção direta, quando ele se
insere na câmara e passa a atuar no paciente.
O GE assume as seguintes responsabilidades:
- Monitoramento da sessão a fim de garantir suporte ao GI (somente durante o
emprego da câmara multiplace).
- Controle da pressurização, não permitindo que ultrapasse a pressão
equivalente a 45 pés de profundidade na água salgada (2,36 ATAS - Atmosferas
Absolutas).
- Controle dos "tempos", objetivando orientar o GI, caso se utilize a câmara
multiplace, quanto aos períodos de interrupção no fornecimento de oxigênio aos
pacientes, quando estes passam a respirar ar comprimido, realizados
periodicamente e ao término da sessão.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM PÓS-OHB
São os cuidados de enfermagem prestados aos pacientes desde o término da sessão
de tratamento até o momento da saída da área física do serviço. Tem por
objetivo garantir a assistência completa ao paciente de OHB e permitir-lhe
estabilidade geral para retornar ao seu local de origem.
O GI deverá tomar providências como: recolher os rabichos e colocá-los nos
devidos lugares para pronto uso dos pacientes da próxima sessão; verificar se
houve esquecimento de algum objeto pessoal por parte dos pacientes para
entregá-lo; informar ao guia da próxima sessão qualquer problema técnico que
tenha ocorrido ou que preveja acontecer; ajudar o GE na retirada de pacientes
em macas ou que deambulam com dificuldades.
O GE é responsável pelas seguintes ações: auxiliar os pacientes na saída da
câmara; verificar sinais vitais quando for necessário; atender solicitações dos
pacientes; auxiliar, quando necessário, no transporte dos pacientes que fazem
uso de maca ou cadeira de rodas para o veículo de origem.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Segundo o COFEN existem cerca de 200.000 enfermeiros no Brasil. A enfermagem
hiperbárica foi reconhecida formalmente com a fundação e a incorporação da
Baromedical Nurses Association (BNA), nos Estados Unidos, em 1985, dirigida
exclusivamente para os enfermeiros que realizavam estes cuidados específicos.
Cabe salientar que no Brasil já existem 90 centros hospitalares de OHB
cadastrados e cerca de 2.500 espalhados pelo mundo, indicando que este trabalho
profissional exige uma regulamentação.Trabalho profissional, aqui,diz respeito
a trabalhos especializados e reconhecidos socialmente como necessários para a
realização de determinadas atividades(10).
Diante do exposto, consideramos evidente a necessidade de se regulamentar essa
especialidade na enfermagem brasileira, contribuindo para o desenvolvimento de
novas perspectivas para a profissão de enfermagem.
Nesse contexto, é que reconhecendo que a divulgação do estado da arte da
enfermagem hiperbárica no Brasil é necessária, recomendamos a regulamentação da
especialidade pelas instancias competentes no País o que proporcionará
segurança e espaços de trabalho compatíveis bem como a sua incorporação em
cursos de pós-graduação lato e stricto sensu pelas Escolas de Enfermagem,
gerando reflexos nos cursos de graduação.
