Produção do conhecimento científico de Enfermagem em Nefrologia
INTRODUÇÃO
A pesquisa em enfermagem vem ganhando espaço e importância no âmbito da
produção e divulgação do conhecimento, a qual é disponibilizada à comunidade
científica, acadêmica e sociedade em geral. Inegavelmente, o aumento das
pesquisas surge com a ampliação dos cursos de pós-graduação que tem o
acompanha-mento e orientação da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de
Nível Superior (CAPES). Nesse sentido, uma grande vitória na história da
enfermagem foi o fato de ter sido reconhecida com Linha de Pesquisa no Fórum
Nacional de Coordenadores de Cursos de Pós-graduação em Enfermagem, promovido
em 2000 pela CAPES. Isto legitima enquanto área importante de investigação(1).
No Brasil, os anos 60 e 70 foram marcados pelo desenvolvimento teórico da
profissão com o surgimento do primeiro programa de pós-graduação stricto sensu
em Enfermagem no Brasil em 1972 na Escola de Enfermagem Ana Nery da
Universidade Federal do Rio de Janeiro, sendo o primeiro doutorado autorizado
somente em 1980(2).
Diante desta perspectiva(3), o significativo desenvolvimento da pós-graduação a
partir da década de 80, foi inegável a ampliação da produção científica na área
de enfermagem, tanto do ponto de vista de dissertações e teses como de outras
produções científicas. Atualmente a pós-graduação stricto sensu é um seguimento
consolidado no cenário educacional brasileiro e internacional, na área da saúde
e da enfermagem. Ressalta ainda(4) a contribuição do repensar e reconstruir na
qualificação em enfermagem, à medida que, subsidia uma atitude reflexiva em
torno dos significados e das tecnologias no cuidado humano.
Considerando que a assistência de enfermagem é uma atividade fundamental para a
formação profissional do enfermeiro, o estudo da produção científica das teses
e dissertações na área da enfermagem em nefrologia busca entender como estas
pesquisas exercem influência na práxis da enfermagem junto ao paciente com
Insuficiência Renal Crônica Terminal (IRCT).
Sabe-se que a Insuficiência Renal Crônica (IRC) geralmente se desenvolve após
uma injúria renal inicial que é seguida de perda lenta, progressiva e
irreversível da função renal. Em sua fase mais avançada, chamada de fase
terminal, os rins não conseguem mais manter as suas funções regulatórias,
excretórias e endócrinas. O diagnóstico da IRC baseia-se na identificação dos
grupos de risco, presença de microalbuminúria, proteinúria, hematúria e na
redução do ritmo de filtração glomerular (RFG) avaliado por um teste
laboratorial chamado clearance da creatinina sérica(5).
O tratamento da IRC inclui duas etapas: 1 - O tratamento conservador, antes da
necessidade da terapia de substituição da função renal; 2 - Terapia de
substituição renal (TSR), incluindo as diversas modalidades de diálise e o
transplante renal. Considerando o censo 2008 da Sociedade Brasileira de
Nefrologia(6): no mundo, cerca de 1 milhão e 200 mil pessoas sobrevivem sob
tratamento hemodialítico. No Brasil são aproximadamente 87.044 pacientes por
ano, dos quais 89,4% estão em tratamento hemodialítico e 10,6% em diálise
peritoneal.
Diante deste contexto, devido ao aumento da demanda da Terapia Renal
Substitutiva (TRS) a Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) considera que a
tragédia de Caruaru, ocorrida no Instituto de Doenças Renais na cidade de mesmo
nome no estado de Pernambuco, marcou a história da diálise brasileira quando em
1996, morreram 54 pacientes renais vitimados pela contaminação da água. Diante
da importância epidemiológica da doença renal, bem como suas repercussões
sociais, psicológicas, econômicas e de baixa qualidade de vida, o Ministério da
Saúde edita portarias com regulamentações e normas técnicas, visando uma
melhoria na qualidade do atendimento ao cliente que necessita de diálise(5).
Analisando o processo histórico da Enfermagem, nota-se uma vertiginosa
influencia, da profissão, pelos ideais positivistas de Comte (1789-1857) desde
o século XIX até a gênese da ciência no Brasil no século XX. É oportuno
salientar que essa enfermagem moderna do século XX e início do século XXI segue
os padrões propostos por Florence Nightingale: a noção do "dever de todos para
com todos"; a fórmula "viver para outrem", onde se verifica uma preponderância
dos instintos altruístas sobre os egoístas; e ainda, a concepção biologicista
do homem/ambiente/doença(7).
Acompanhando essa construção histórica, é no século XXI que a enfermagem
brasileira se insere no universo das terapias renais substitutivas e no
transplante renal, se integrando a uma clínica permeada pela expansão dos
equipamentos tecnológicos, da tecnologia dura, distanciando as relações
subjetivas do cuidado ao paciente renal crônico. Estudos(8) mostram que desde a
década de 60, o enfermeiro inserido no serviço de diálise tem ampliado o seu
campo de atuação, exercendo diversificadas funções, a saber: a) assistencial,
proporcionando ao paciente um tratamento dialítico eficiente; b) social,
ensino, pesquisa, gerenciamento, responsabilidade legal; c) interdependência,
mantendo, promoven-do e recuperando a saúde, junto aos demais integrantes da
equipe multidisciplinar.
Diante do exposto, este trabalho teve como objetivo: identificar a produção
científica das teses e dissertações disponíveis nos catálogos do Centro de
Estudos e Pesquisa em Enfermagem (CEPEn) e sua aplicabilidade na área de
enfermagem em nefrologia.
METODOLOGIA
Tratou-se de uma pesquisa bibliográfica. O material para a consolidação da
pesquisa bibliográfica já deve ter sido publicado e se constitui principalmente
de livros, artigos de periódicos e atualmente de material disponibilizado na
Internet(9).
A fonte de dados da pesquisa foram os resumos publicados nos catálogos do
Centro de Estudos e Pesquisa em Enfermagem (CEPEn) da Associação Brasileira de
Enfermagem (ABEn). Os catálogos estão disponíveis em CD-ROM e divididos em dois
períodos: CD 75 Anos da ABEn (1979 a 2000) e CD 80 Anos da ABEn (2001 a 2007) -
também disponível no site da ABEn. A busca aconteceu nos meses de outubro e
novembro, através da consulta dirigida pelo índice de assunto dos catálogos do
CEPEn, foram utilizadas as seguintes palavras-chave: insuficiência renal
crônica, diálise, diálise renal e hemodiálise.
O CEPEn, foi criado em 17 de julho de 1971, é destinado a incentivar o
desenvolvimento e a divulgação da pesquisa em enfermagem, organizar e preservar
documentos históricos da profissão e rege-se pelas disposições do Estatuto da
ABEn e de Estatuto Especial. Possui o maior banco de teses e dissertações na
área de Enfermagem no Brasil, hoje com mais de 4000 trabalhos registrados em
seu acervo, além de possuir quase todos os títulos de periódicos brasileiros de
enfermagem(10). Nesse contexto, o CEPEn ao disponibilizar seu acervo
científico, está contribuindo para a socialização do conhecimento produzido
pela enfermagem, e ainda, para a construção da história da enfermagem
brasileira.
Foram encontrados 48 resumos referentes às teses e dissertações disponíveis no
CEPEn, no período de 1979 a 2007. Como critério de inclusão considerou-se os
resumos pertinentes ao objetivo do estudo, dentro deste corte temporal; como
critério de exclusão não foi contemplado para análise os resumos referentes à
temática que abordava a Insuficiência Renal Aguda, pois o contexto da
assistência de enfermagem nesta condição é significativamente distinto do
processo crônico que envolve a Insuficiência Renal Crônica, já que este
acontece de forma permanente.
Diante desses critérios, a amostra do estudo correspondeu a 46 resumos que
foram submetidos às seguintes etapas: leitura e preenchimento do formulário,
construção de banco de dados e análise.
A leitura do material foi orientada por um roteiro que contemplava os aspectos
relacionados aos objetivos da pesquisa. Foram considerados como critérios de
caracterização do estudo: a abordagem metodológica do estudo, o seu referencial
teórico-metodológico, a região onde foi desenvolvida, a fonte de coleta de
dados e/ou participantes do estudo, a área temática e a sua aplicabilidade na
enfermagem, a modalidade terapêutica em nefrologia e o ano de defesa das teses
e dissertações.
As informações foram armazenadas em banco de dados informatizado com apoio do
programa Microsoft Excel. A construção deste banco de dados correspondeu à
etapa de organização dos fenômenos coletados, visando contemplar as informações
relevantes e inerentes ao objeto de estudo desta pesquisa. Inicialmente,
fizemos o rol, ou seja, a ordenação dos dados brutos, partindo, então, para a
construção das séries estatísticas. O agrupamento dos dados contidos nas séries
estatísticas encontradas considerou a quantidade de elementos, o número de
repetições e o tipo de variável.
A análise dos dados foi frequencial e a sua apresentação em forma de gráficos e
quadros, sendo, os mesmos discutidos de acordo com material bibliográfico
concernente às tendências na produção do conhecimento científico na enfermagem,
bem como de reflexões acerca da aplicabilidade e contribuição desse
conhecimento para a enfermagem atuante na área da nefrologia.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A evolução histórica da Enfermagem evidencia a disposição de seus exercentes,
numa busca permanente para a prestação de um cuidado de qualidade ao paciente.
No inicio, esse cuidado era ministrado com característica empírica, baseado em
normas e rotinas repetidas, sem reflexão crítica e registro das ações
executadas. Na necessidade de questionar esse seu modo de agir tecnicamente e
intuitivamente orientado, a Enfermagem teve que refletir sobre a eficiência de
seus métodos e práticas cotidianas, atribuindo maior importância à aplicação de
princípios científicos que pudessem conferir cientificidade à profissão.
Nesse sentido, o conhecimento científico de enfermagem enunciado da análise dos
resumos das teses e dissertações que rege este trabalho propõe-se agora a ser
reconstruído. Para tanto, devemos lembrar que conhecemos com base no que já
está conhecido. Sendo a construção do conhecimento preterida a sua reconstrução
porque devemos retomar o conhecimento disponível e o refazermos com a
autenticidade inerente ao ato de pesquisar e elaborar(11).
A primeira variável a ser apresentada é a abordagem metodoló-gica das
pesquisas, verificou-se que houve uma aproximação estatística entre as
abordagens quantitativas (52%) e qualitativas (46%), demonstrando a importância
e aplicabilidade das diferentes naturezas de pesquisa. Apareceu também a
pesquisa Clínico-qualitativa(12) que é sustentada por três pilares: a atitude
existencia-lista da valorização dos elementos; a atitude clínica da acolhida
dos sofrimentos emocionais das pessoas. Inclinando-lhe a escuta e o olhar; e
atitude psicanalítica da dinâmica do inconsciente do indivíduo.
Quanto ao referencial teórico presente no Quadro1 das teses e dissertações,
infere-se que o conhecimento da enfermagem flexibilizou a aproximação com as
ciências humanas. Consequentemente, possibilitou a aquisição de habilidades na
utilização de outras referências teóricas metodológicas, tais como, a abordagem
compreensiva, representções sociais, sociopoética e etnometodologia.
Levando-se em consideração o método de assistência de enfermagem, como terceiro
referencial teórico mais utilizado, nota-se uma preocupação de mudança na
organização do processo de trabalho desse enfermeiro. O método de assistência
de enfermagem engloba o processo de enfermagem e o uso de teorias na
sistematização dessa assistência(13). Contudo, a utilização de diferentes
trajetórias metodológicas e marcos conceituais demonstram a amplitude de
abordagens e fundamentações possíveis à prática da enfermagem em nefrologia.
Com relação ao ano de defesa, houve um aumento na produção científica das teses
e dissertações no decorrer dos períodos analisados, sendo que até 1988 a
produção científica na área de enfermagem em nefrologia correspondia a 4% do
total de resumos analisados. Somente no final da década de 90 que esta produção
tornou-se mais expressiva.
Ao analisarmos os indicadores sobre o ensino de pós-graduação do Ministério da
Ciência e Tecnologia(14), verificamos uma evolução vertiginosa e perene nos
cursos de mestrado e doutorado brasileiros na última década. Fato este
congruente com os dados coletados, todavia é relevante ressaltar que neste
período a enfermagem em nefrologia passou por transformações na sua atuação e
formação, decorrentes da Tragédia de Caruaru em 1996, fato este de repercussão
internacional, diante disto, o Ministério da Saúde estabeleceu o Regulamento
Técnico para o funcionamento dos serviços de diálise e as normas para
cadastramento destes junto ao Sistema Único de Saúde através da portaria 082 de
03 de janeiro de 2000.
Entre 2004 e 2007 esta produção correspondeu a 39% do total, o que vale dizer
que existe uma tendência de expansão de estudos em enfermagem nefrológica nos
últimos anos. Esse fato vem se intensificando na enfermagem com a
regulamentação da pós-graduação stricto-sensu, e mais recentemente ainda quando
se trata de investigar um fenômeno tão novo como é o ensino(15).
Desde então, muitas conquistas aconteceram, os cursos de especialização foram
expandidos por todo Brasil, isso devido à exigência do Ministério da Saúde com
relação à capacitação técnica dos enfermeiros atuantes nos serviços de Terapia
Renal Substitutiva. Além disso, a RDC nº 154 de 2004 torna imperativo que o
enfermeiro que esteja inserido nos serviços de diálise seja especializado em
Enfermagem em Nefrologia, ou que esteja em processo de capacitação(16).
O desejo e as necessidades dos profissionais enfermeiros de fortalecer a
categoria e conquistar novos espaços deram origem à Associação Brasileira de
Enfermagem em Nefrologia - SOBEN em 1983(17). Esta associação é significativa
no desenvolvimento do conhecimento em nefrologia, porque favorece a inclusão
dos enfermeiros que trabalham na área, em grupos de estudos, pesquisas e
especializações, isso também influenciou a ampliação conhecimento na área e a
buscar por cursos de pós-graduação. Uma das conquistas da SOBEN foi a
participação na elaboração da portaria 2042 do Ministério da Saúde, que
determina o regulamento técnico para o funcionamento de serviços de TRS e suas
normas a serem definidas em todo o país.
É evidente a supremacia da Região Sudeste (63%) na produção desse conhecimento,
enquanto a Região Norte não apresentou nenhum estudo na área. A Região Sul
apresentou 20%, a Nordeste 13% e a Centro Oeste 4%. Resgatando informações do
Ministério da Ciência e Tecnologia(18) percebemos que na última década há um
incentivo maior de investimento em pesquisa no âmbito de pós-graduação, tanto
em instituições federais como estaduais. Portanto, espera-se que haja uma
ampliação dos cursos de pós-graduação stricto sensu em todas as regiões, em
especial a região norte.
No Quadro_2 está demonstrado que os enfermeiros priorizaram trabalhar com o
paciente em suas investigações. Em seguida, verifica-se que os profissionais
enfermeiros são escolhidos como os sujeitos dos estudos, demonstrando que é
necessário explorar suas experiências enquanto atuantes nos serviços de diálise
e transplante renal. A família também aparece com enfoque no processo
investigativo.
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Nesse sentido, o desafio atual dos profissionais é reconhecer e utilizar os
relacionamentos que as pessoas identificam como família ou externam como tal. É
necessário repensar a família em termos de processo de interações entre pessoas
e como elas constroem a noção de família num contexto múltiplo de raça, idade,
gênero, preferência sexual, situação socioeconômica, etnicidade, localidade e
historicidade. O trabalho com famílias requer habilidades do profissional para
identificar a complexidade das relações que se estabelecem nas famílias, por
meio das interações entre seus próprios membros e deles com a comunidade(19).
No Quadro_3 verifica-se que a assistência de enferma-gem no processo dialítico
foi a área temática mais pesquisada pelos enfermeiros em seus estudos. Esta
área temática desvela a preocupação dos pesquisadores com a população adulta,
em investigações sobre qualidade de vida, educação em saúde, acesso vascular
para hemodiálise, adesão ao tratamento dialítico e dietético, relação
enfermeiro e paciente, compreensão do fenômeno da cronicidade pelo enfermeiro,
o cuidado recebido e prestado na visão do enfermeiro e paciente.
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O processo de enfermagem, enquanto método para resolução de problemas e forma
de prestar cuidados de enfermagem fundamentados com o uso de teorias de
enfermagem ocorre nesta análise gráfica como a segunda área temática de maior
interesse pelos profissionais. É relevante ressaltar que essa forma
sistematizada de cuidar teve representatividade na hemodiálise, diálise
peritoneal e transplante renal. Aparece como teorias de enfermagem utilizadas,
a teoria Humanística de Paterson e Zderad (1), a teoria do Autocuidado de
Dorothea Orem (2), a teoria do Cuidado cultural de Madeleine Leininger (2), a
teria do Alcance de Objetivos de Imogene King (1), teoria da Adaptação de
Callista Roy (1) e a teoria brasileira Sócio-Humanística (1) de Capella e
Leopardi.
Expor esta informação é de grande relevância, pois desde Wanda Aguiar Horta, em
1970, a tentativa de implantação dessa atividade tem sido relevante, porém
ainda não substancial na Enfermagem Brasileira. A sua árdua construção e
implementação, a dificuldade de manutenção, quando não obstante, a sua ausência
em muitos serviços de Enfermagem, vêm sendo destacadas por vários estudos(20-
24).
Dentro deste contexto, percebe-se a atuação profissional de enfermagem em
nefrologia no setor de diálise renal, ainda tímida na realidade da
sistematização da assistência de enfermagem (SAE). Em estudo realizado(23)
constatou-se uma escassa produção científica publicada em periódicos
brasileiros na área, talvez refletindo as diminutas experiências da aplicação
dessa metodologia nos serviços hospitalares e satélites que prestam este tipo
de terapêutica ao paciente renal crônico.
Em análise do Quadro_4, constata-se que a hemodiá-lise foi a modalidade
terapêutica para o paciente com IRCT mais investigada pelos pesquisadores,
seguida da diálise peritoneal, contudo destaca-se o fato da modalidade
terapêutica indefinida com 18% que vela a possibilidade de sabermos qual a
modalidade investigada pelos estudos.
[/img/revistas/reben/v63n5/22q04.jpg]
O tratamento conservador aparece como contexto no cuidado à saúde da criança e
do adolescente, visando o planejamento da assistência de enfermagem para uma
melhor qualidade de vida a essa população. O transplante renal (Tx-renal) surge
como cenário para a realização da consulta de enfermagem e para educação em
saúde.
Ao observar o Quadro_5, tem-se uma visão da contri-buição dessas pesquisas para
a enfermagem, quando nele se elencam aplicabilidades de diversas ordens.
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Percebe-se que o cuidado está presente implícita ou explicitamente em todas as
finalidades do estudo. Um cuidado integral, previsto pela Portaria Nº 1.168 de
15 de junho de 2004 que institui a Política Nacional de Atenção ao Portador de
Doença Renal(25), um cuidado familiar, um cuidado domiciliar que permeiam as
atividades de assistência nefrológica a esses pacientes.
É perceptível que todas essas aplicabilidades visem uma melhoria da assistência
de enfermagem, com uma amplitude de ações que envolvem a educação em saúde, a
aplicação de instrumentos de qualidade de vida com o SF-36 e o WHOQoL, este
último específico para o paciente renal crônico, a consulta de enfermagem
sistematizada e embasada teoricamente e por último, a pesquisa em enfermagem a
favorecer terreno fértil para a produção científica elevando a profissão
enquanto ciência, na perene construção e reconstrução de saberes e prática.
A categoria alteração do estado de saúde tem atributos essenciais que firmam a
natureza da doença renal crônica. Descreve conceitos relacionados à
irreversibilidade da condição de doente, ao seu aparecimento lento, progressivo
e incurável, e a outras morbidades pré-existentes além da hereditariedade(26).
Dentro deste contexto é importante ressaltar que há preocupação do enfermeiro
em compreender o fenômeno da cronicidade.
A organização do processo de trabalho em enfermagem revela-se como uma
preocupação desses estudos. Os enfermeiros almejam uma reflexão da assistência
de enfermagem, bem como o seu planejamento para a presteza de um cuidado de
qualidade, seja no âmbito da saúde da criança ou do adolescente, adulto ou
idoso, ou no cenário da diálise e transplante renal.
Dessa forma, percebe-se que a amplitude de possibilidades de produção de
conhecimento na enfermagem em nefrologia, revelando interesse em diversas áreas
temáticas, ao refletir nos estudos analisados o desenvolvimento de atividades
das mais variadas preocupações.
CONCLUSÃO
Infere-se através desta análise, que a temática insuficiência renal crônica
ainda é pouco abordada nos cursos de pós-graduação stricto senso, entretanto,
há índicos de expansão dos estudos científicos nesta área desde a década de
noventa. Além disso, o estudo possibilitou identificar os marcos científicos
que norteiam o desenvolvimento das pesquisas na área de enfermagem em
nefrologia, possibilitando identificar a tendência de "pluralidade" de métodos
como um caminho de construção do conhecimento em saúde e Enfermagem. As
dissertações e teses estão sendo desenvolvidas nos diversos níveis de atenção à
saúde. Dessa forma, as questões relacionadas ao cuidado de enfermagem na
promoção e prevenção, assim como, na cronicidade e reabilitação no transplante
renal, foram contempladas nos diferentes ciclos desenvolvimentais.
Percebeu-se ainda, que a enfermagem vem ampliando a compreensão do seu foco de
atenção, contemplando no cuidado clínico a subjetividade do ser humano no seu
processo saúde-doença, levando em consideração as questões sociais, históricas
e fenomenológicas.
