Sistematização da Assistência de Enfermagem ao portador de Diabetes Mellitus e
Insuficiência Renal Crônica
INTRODUÇÃO
O Diabetes Mellitus (DM) é um grupo de doenças metabólicas caracterizada por
níveis elevados de glicose no sangue (hiperglicemia), decorrentes de defeitos
na secreção e/ou na ação da insulina. A insulina, hormônio produzido pelo
pâncreas, tem o papel de controlar o nível de glicose no sangue, ajustando a
produção e armazenamento de glicose(1). A prevalência mundial do DM apresentou
um aumento significante nas últimas duas décadas e, como consequência, o
aumento no número de indivíduos diabéticos, devido a fatores como:
envelhecimento populacional, níveis crescentes de obesidade e sedentarismo(2).
Existem tipos distintos de diabetes, causados por uma complexa interação de
fatores genéticos, ambientais e de estilo de vida. Neste contexto, "a
desregulação metabólica associada ao diabetes pode gerar alterações
fisiopatológicas secundárias em múltiplos sistemas orgânicos, impondo um enorme
'fardo' sobre o indivíduo com diabetes e o sistema de saúde"(3).
Em pessoas portadoras deste distúrbio, por um período de tempo
consideravelmente longo - em média dez anos, o DM pode causar inúmeras doenças
crônicas como a insuficiência renal crônica, uma enfermidade que se caracteriza
por lesão renal e perda progressiva e irreversível da função dos rins. Em sua
fase mais avançada ela é denominada de Insuficiência Renal Crônica (IRC), visto
que os rins não conseguem manter a homeostase do indivíduo(4).
Considerando que o DM e a IRC são importantes problemas de saúde pública, o
enfermeiro ao prestar cuidados à pessoas portadoras destas afecções, tanto na
atenção básica quanto no âmbito hospitalar, vê-se frente a um grande desafio -
sistematizar o cuidado. Assim sendo, a Sistematização da Assistência de
Enfermagem (SAE), neste contexto, emerge como instrumento essencial que pode
subsidiar e/ou guiar a assistência de enfermagem, com foco na integralidade das
dimensões do ser cuidado e garantindo ao enfermeiro, autonomia e segurança,
além de atendimento humanizado e individual. Sendo assim, este estudo objetiva
relatar a aplicação da SAE no cuidado a um paciente portador de DM e IRC.
O DM não representa uma única patologia, mas um grupo heterogêneo de distúrbios
metabólicos que apresentam em comum a hiperglicemia(2). Os fatores que
contribuem para a hiperglicemia dependem da etiologia do DM e incluem redução
da secreção de insulina, diminuição da utilização e/ou aumento da produção de
glicose(1). Desta forma, pode-se inferir que o diabetes é classificado segundo
o processo patogênico que acarreta a hiperglicemia (3) e as duas categorias
gerais de classificação do diabetes são designadas como tipos 1 e 2.
O DM tipo 1 (DM1), forma presente em 5-10% dos casos, caracteriza-se pela
destruição das células beta pancreáticas com a consequente deficiência relativa
ou absoluta de insulina. Na maior parte dos casos, a destruição destas células
é mediada por autoimunidade, existindo, porém, casos em que não há evidências
de processo autoimune, sendo referida, portanto, como forma idiopática do DM1.
Além dos fatores imunológicos, os fatores ambientais (como vírus e toxinas) e
genéticos, têm sido considerados como desencadeadores do DM I(2).
O DM tipo 2 (DM2), forma presente em 90-95% dos casos diagnosticados,
caracteriza-se por defeitos na ação da insulina (resistência à insulina) e na
sua secreção. A maior parte das pessoas com essa forma de diabetes apresenta
sobrepeso ou obesidade. O DM2 geralmente é diagnosticado após os 40 anos, porém
pode ocorrer em qualquer idade(2).
As manifestações clínicas mais frequentes e comuns a ambos são: poliúria,
polidipisia, polifagia, fadiga, irritabilidade, feridas cutâneas que demoram de
cicatrizar, turvação visual, formigamento nas mãos e nos pés e alterações
visuais súbitas.
Com relação ao tratamento deste distúrbio, pode-se dizer que a sua meta
principal consiste em normalizar a atividade da insulina e os níveis sanguíneos
de glicose, a fim de prevenir o desenvolvimento de complicações
cardiovasculares e neuropáticas e os cinco componentes essenciais da
terapêutica são: tratamento nutricional, exercícios físicos, monitorização,
terapia farmacológica e educação(1).
O enfermeiro tem papel essencial na prestação de cuidados a indivíduos com DM,
principalmente por desenvolver atividades educativas, com o objetivo de
aumentar o nível de conhecimento dos pacientes e comunidade, além de contribuir
para a adesão destes ao tratamento. Assim, o enfermeiro, estando mais próximo e
capacitado para o desenvolvimento das atividades educativas efetivas, muito
poderá fazer para o controle desta doença e para a promoção da saúde deste
grupo(5). Nesta perspectiva, é correto inferir que as ações educativas,
desenvolvidas juntamente com o paciente, família e comunidade, têm um papel
fundamental no controle dessa enfermidade, já que as complicações oriundas do
diabetes estão diretamente relacionadas ao conhecimento para o autocuidado
diário e ao estilo de vida saudável(6).
Para os pacientes diagnosticados com o DM1 o uso regular da insulina, associado
a exercícios físicos e uma dieta adequada, equilibrada e rigorosa, torna-se
essencial para o controle da glicemia, já aqueles recém diagnosticados com o
DM2, em geral, adota-se inicialmente a prática regular de exercícios físicos,
redução de peso (para pacientes obesos) e uma reeducação alimentar. Caso essas
medidas não obtenham êxito, o uso de hipoglicemiantes orais é indicado e a
insulinoterapia é iniciada quando os tratamentos anteriores não produzem
resultados satisfatórios e o controle da glicemia não é efetivo. Além dessas
medidas, nos casos de pacientes com obesidade, a cirurgia bariátrica tem sido
discutida como alternativa futura de solução para o DM2.
Com base no exposto, pode-se afirmar que o diagnóstico tardio do diabetes
mellitus pode acarretar consequências agudas e crônicas, devido à exposição do
indivíduo à hiperglicemia por um longo período de tempo (cerca de 10 a 15
anos).
Dentre as complicações agudas, destacamos a cetoacidose diabética. Esta é uma
complicação típica do DM1, causada por uma quantidade inadequada de insulina,
constituindo-se em uma afecção grave em que a hiperglicemia e a
hiperosmolaridade predominam, com alterações no sensório (sensação de
consciência), ocorrendo frequentemente em pessoas idosas. Esse déficit de
insulina resulta em distúrbios no metabolismo dos carboidratos, proteínas e
lipídios. Os três principais aspectos clínicos nesta complicação são a
hiperglicemia, desidratação com perda de eletrólitos e acidose metabólica(1).
As complicações crônicas do DM estão se tornando cada vez mais comuns e
evidentes na medida em que, cada vez mais as pessoas desenvolvem este
distúrbio. No mundo, a estimativa de óbitos atribuída ao DM encontra-se em
torno de 800 mil. Contudo, salienta-se que esse número é consideravelmente
subestimado, pois frequentemente, na declaração de óbito, não é mencionado o DM
como causa da morte e sim as suas complicações, particularmente as
cardiocerebrovasculares(2).
Dentre as complicações crônicas do DM, vale destacar a nefropatia, atualmente
considerada como a principal causa de IRC(7), condição esta tida como
irreversível. A IRC é uma síndrome clínica causada pela perda progressiva e
irreversível das funções renais, resultando em uremia(8), cujo tratamento é
bastante invasivo e incômodo.
A IRC é uma doença com vários efeitos na vida do pacientes e de difícil
tratamento, com sérias implicações físicas, psicológicas e sócioeconômicas, não
apenas para o indivíduo, mas também para a família e a comunidade(9). Além
disso, a IRC é uma enfermidade que altera o cotidiano do indivíduo que a
vivencia, sendo caracterizada também como um problema social, que interfere no
papel que esse indivíduo desempenha na sociedade. Então, estabelece-se um longo
processo de adaptação a essa nova condição, no qual o indivíduo precisa
identificar meios para lidar com o problema renal e com todas as mudanças e
limitações que o acompanham(10).
Mediante estes fatos, podemos inferir que o estresse da doença renal afeta a
autoestima, as relações familiares e conjugais, além de quase todos os aspectos
da vida diária do indivíduo acometido por esta complicação crônica consequência
do diabetes mellitus. À medida que a função renal diminui e o paciente evolui
para a IRC, ele apresenta em geral falência de múltiplos órgãos levando a
sequelas como, por exemplo, deficiência da acuidade visual, impotência e
insuficiência cardíaca(1).
Sendo assim, é necessário e fundamental julgar as respostas dessa clientela aos
cuidados de enfermagem. O enfermeiro tem um papel essencial no cuidado aos
indivíduos portadores de IRC e DM, principalmente no que tange ao estímulo ao
autocuidado à saúde, de modo a facilitar a cooperação e adesão do paciente ao
tratamento, além de estimulá-lo a enfrentar as mudanças cotidianas e a alcançar
o seu bem-estar(11). Esta situação nos reporta a Sistematização da Assistência
de Enfermagem, a qual contribui para a organização do trabalho do enfermeiro e
para um melhor relacionamento deste com o paciente, proporcionando assim melhor
norteador do cuidado prestado pelo enfermeiro a essa clientela"(9).
A consulta de enfermagem representa o primeiro momento para a aplicação da SAE,
sendo uma atividade privativa do enfermeiro, que através de um método e
estratégia de trabalho científico, realiza a identificação das situações de
saúde/doença, subsidiando a prescrição e implementação das ações de Enfermagem.
Dessa forma, vem contribuir para a promoção, prevenção, recuperação e
reabilitação da saúde do indivíduo, família e comunidade(12). Neste contexto, a
SAE fornece um método organizado e sistemático para uma análise do estado de
saúde do indivíduo, identificando suas necessidades e padrões de resposta aos
problemas, possibilitando a determinação de soluções apropriadas no atendimento
dessas necessidades(13).
Ressalta-se que na aplicação da SAE se faz necessário entender o paciente como
uma pessoa que age, reage e interage diferentemente, à medida que sua situação
particular de vida muda, ao longo do ciclo vital. Ao interagir com seres
humanos, nenhuma ação instrumental, por mais aperfeiçoada que seja, pode estar
desvinculada dos aspectos humanísticos e de suas necessidades espirituais que
lhes são intrínsecas(14).
Diante do exposto, é possível depreender que o papel da enfermagem na
assistência ao paciente portador de DM e IRC é essencial, principalmente
através de um cuidado de enfermagem sistematizado e coerente, com enfoque no
ser humano e na sua família, de modo a tornar menos estressante e doloroso o
tratamento desta complicação secundária a este distúrbio plurimetabólico
denominado diabetes mellitus.
METODOLOGIA
Tratou-se de um estudo de caso clínico, que se constitui em uma modalidade de
pesquisa bastante utilizada nas ciências biomédicas e sociais, comumente
realizado no intuito de se reconhecer situações específicas. O objetivo do
estudo clínico é contribuir para a compreensão de determinadas situações e a
consequente aplicação de condutas compatíveis, vindo a constituir-se de um
importante instrumento de investigação das questões enfrentadas por
profissionais em sua prática(15).
O presente estudo foi realizado em maio de 2008, em uma unidade de internação
de Clínica Médica de um hospital público da cidade de Salvador, BA, durante as
atividades práticas da disciplina Enfermagem Clínico-Cirúrgica I. O sujeito
escolhido para o estudo foi uma idosa de 81 anos, portadora de DM e IRC que foi
acompanhada durante o período de admissão até sua alta hospitalar.
A paciente aceitou participar espontaneamente do estudo, tendo assinado o termo
de autorização no ato da internação, orientada sobre a realização do mesmo e
sobre a confidencialidade das informações, conforme o preconizado pela
Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, que se refere aos aspectos
éticos para pesquisas que envolvem seres humanos.
Para a coleta dos dados foi utilizado um impresso do histórico de enfermagem
composto de anamnese e exame físico, baseado na Teoria das Necessidades Humanas
Básicas proposta por Wanda Horta, utilizado durante as atividades práticas da
disciplina onde se desenvolveu esse estudo. Este histórico estava dividido em
duas partes: a primeira, composta por dados sobre as principais características
sócio-demográficas da paciente e a segunda por questões semi-estruturadas sobre
as necessidades humanas básicas.
A aplicação do histórico de enfermagem possibilitou o levantamento de
informações de ordem subjetiva e individual sobre os aspectos socioculturais e
das necessidades humanas básicas da paciente. O exame físico possibilitou
complementar a coleta de dados, fornecendo deste modo, os dados objetivos que
subsidiaram a definição dos problemas, estabelecimentos dos diagnósticos, das
intervenções e evolução de enfermagem.
Após a análise dos dados coletados, levantaram-se os problemas de enfermagem
que subsidiaram a definição dos Diagnósticos de Enfermagem, segundo a Taxonomia
II da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)(16). Posteriormente,
planejaram-se as intervenções de acordo com os problemas identificados na
paciente em estudo, centrando nossa atenção na integralidade da assistência
durante o processo do cuidar e dos cuidados de enfermagem. A utilização de um
modelo de coleta voltado para os grandes domínios e classes do referencial da
NANDA poderia ter facilitado o trabalho de definição dos diagnósticos, o que se
constituiu numa das limitações do estudo, considerando a utilização do
formulário padrão do Hospital, o qual não esta adequado a estrutura de domínios
e classes da Taxonomia II da NANDA.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Apresentação do Caso
I.R.G, 81 anos, sexo feminino, negra, brasileira, natural de Salvador, BA,
viúva, aposentada, primeiro grau incompleto, recorreu ao hospital por conta de
dor intensa em flanco esquerdo à esclarecer. DM 2, hipertensa, dislipidêmica,
portadora de IRC. Mobilidade no leito prejudicada por conta de dor em flanco
esquerdo, vigil, padrões de sono e repouso alterados, com queixa de nictúria e
da rotina da unidade. Ao exame apresentou couro cabeludo íntegro, mucosas
oculares normocrômicas, escleróticas anictéricas, acuidade visual e auditiva
diminuídas, narinas sem lesões. Tórax simétrico, murmúrio vesicular fisiológico
em ambos hemitórax; bulhas normofonéticas em 2 tempos; abdome distendido,
doloroso à palpação, principalmente no flanco esquerdo; RHA presentes;
extremidades perfundidas e sem edemas. Definiu-se como uma pessoa tranquila e
"sem grandes preocupações com a sua doença". Descobriu que era diabética há 26
anos após a realização de uma cirurgia de hérnia. Sua última hospitalização foi
no dia 23/06/07, para a realização de uma cirurgia de catarata, a qual ocorreu
sem intercorrências. Apresentou bom conhecimento acerca do diabetes e dos
mecanismos de controle da mesma. Consulta-se com o nefrologista a cada dois
meses. Não pratica atividades físicas. Conforme a prescrição médica, estava em
uso das seguintes medicações: insulina NPH SC pela manhã; AAS 100 mg após o
almoço; Atensina 0, 150 pele a manhã e pela noite; Sinvastatina 20mg à noite,
Carbonato de Cálcio pela manhã e 1 ampola de furosemida EV pela manhã e
soroterapia em acesso periférico no MSD. Negou tabagismo, alcoolismo e
alergias. Apetite e paladar preservados, deglutição e mastigação realizada à
custa de prótese dentária total. Diurese presente com relato de poliúria assim
como evacuações ausentes há ± 4 dias. Referiu ainda não ingerir muito líquido
ao dia "para evitar ficar urinando toda hora". Cansaço ao vestir-se, e enjôo ao
andar por conta da labiritite, o que a deixou restrita quanto à deambulação,
permanecendo por muito tempo deitada no leito. Segundo a filha que a
acompanhava no momento da realização do histórico de enfermagem, a paciente
alimenta-se fora do horário e por conta disso ficava sem apetite e sem almoçar.
Além disso, a filha relatou também que a paciente passava a maior parte do
tempo deitada no sofá de sua casa e tinha "preguiça" de deambular e praticar
atividades físicas. Dados vitais e antropométricos: PA: 150x80 mmHg; FC: 80
bpm; FR: 16 inc/min; T: 36, 5º C; Peso: 65, 7 kg; Altura: 1, 59m; IMC: 25, 99.
Problemas identificados e Diagnósticos de Enfermagem tendo por base a Taxonomia
II da NANDA
A partir do levantamento de problemas e demandas de cuidados, identificamos e
estabelecemos nove Diagnósticos de Enfermagem relacionados às dimensões
biopsicossociais da paciente. A seguir (Apêndice 1) descrevemos os problemas
identificados e os respectivos Diagnósticos de Enfermagem.
Planejamento da Assistência de Enfermagem
Com base nos problemas identificados e na formulação dos diagnósticos
apropriados à situação da paciente, fez-se necessário planejar uma assistência
de enfermagem adequada à sua individualidade, de modo a garantir que não
somente a situação clínica seja superestimada, mas que os aspectos
biopsicossociais assumam posição privilegiada nas intervenções de enfermagem
implementadas. Deste modo, propomos (Apêndice 2) as seguintes intervenções, com
as suas respectivas justificativas:
Após o planejamento e implementação das condutas apresentadas na prescrição de
enfermagem é possível afirmar que as respostas da paciente face às intervenções
adotadas foram positivas. Na primeira semana, percebeu-se uma evolução pouco
significativa do seu quadro clínico, considerando-se que ainda queixava-se de
dor intensa em flanco esquerdo e constipação.
Na segunda semana, a evolução da paciente foi um pouco mais significativa,
porém a dor e constipação persistiram apesar de menos intensas e a mobilidade
física ainda continuava reduzida. Com isso, optou-se por aumentar os estímulos
à deambulação, auxiliando a mesma a sentar-se no leito e em seguida deambular
por 15 minutos, pelo menos duas vezes ao dia, de modo compatível com as suas
limitações.
Na terceira semana, observou-se que a paciente evoluiu com uma resposta
positiva e a dor, apesar de ainda não ter sido completamente eliminada, houve
uma redução significativa. A deambulação, bastante estimulada na semana
anterior, tornou-se mais constante, superando o diagnóstico de mobilidade
física reduzida, identificado no início da hospitalização. Não se registraram
episódios de hipoglicemia e as evacuações tornaram-se mais frequentes.
Vale ressaltar que apesar da evolução satisfatória da paciente, observada
diariamente pelos autores deste estudo, e da eficácia das intervenções
implementadas, era notório que a equipe de enfermagem da unidade não
considerava devidamente o que havia sido planejado para a paciente. A ênfase
nos procedimentos técnicos e na prescrição médica impossibilitou que as
condutas planejadas fossem por completo adotadas. Prova disso, foi que a
inspeção diária da pele, a hidratação da mesma e o auxílio e estímulo à
deambulação não foram observados e/ou efetivados por outros membros da equipe
de enfermagem da clínica onde esse estudo foi desenvolvido. A cooperação da
equipe, apesar de fundamental, não foi suficiente para que a paciente tivesse
um resultado ainda mais satisfatório, como era esperado pelos autores durante a
formulação das prescrições de enfermagem.
Apesar dos problemas identificados na implementação total da prescrição de
enfermagem, obteve-se êxito na assistência prestada à paciente, em especial na
redução da constipação, na melhora da mobilidade física e no seu estado geral.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ao final dessa experiência pudemos perceber que a paciente hospitalizada,
portadora de diabetes mellitus e de insuficiência renal crônica, necessitou de
condutas eficazes que visaram não somente o controle dos desequilíbrios na
dimensão fisiopatológica, mas também com enfoque nos aspectos
psicossocioespirituais. A SAE, considerada como um método científico orienta a
prática do enfermeiro e de toda sua equipe, sendo de extrema importância para
que o cuidado profissional de enfermagem prestado ao paciente hospitalizado
seja eficiente e individualizado, de modo a garantir a integralidade e a
qualidade da assistência.
Com isso, a realização do histórico de enfermagem que priorizou a totalidade da
atenção ao paciente, possibilitando a identificação dos problemas, formulação
de diagnósticos de enfermagem precisos, o planejamento adequado e avaliação
diária das intervenções realizadas, foi essencial para a recuperação e
reabilitação do sujeito do estudo.
As respostas da paciente face às condutas implementadas e conforme o planejado
foram positivas, corroborando a eficiência da assistência prestada e o alcance
dos objetivos propostos. Porém, evidenciaram-se como necessárias, durante a
realização do estudo, uma maior integração da equipe de Enfermagem e a
superação do tecnicismo vinculado ao modelo biomédico reducionista, que acaba
afastando a enfermagem da essência de sua prática: o cuidado.
A implementação da SAE exige da profissão uma integração efetiva com a equipe
multidisciplinar, ao considerá-la um instrumento essencial ao bom
desenvolvimento das ações do enfermeiro e, principalmente, na adoção de ações
individualizadas e humanizadas. Como alternativas para promover a adoção
efetiva da SAE, propomos uma maior aproximação da equipe de enfermagem com a
SAE, através do conhecimento e o fomento a discussões sobre sua implementação;
superação do tecnicismo que ainda é hegemônico na assistência que a enfermagem
presta aos indivíduos e, por fim a integração e prática do cuidado humanizado e
sistematizado por toda a equipe multidisciplinar.
Esperamos com este relato fomentar a pesquisa e o debate acerca da temática e
demonstre a importância da SAE para a prática profissional do enfermeiro e de
toda a equipe de saúde, em especial para os pacientes que apresentam
enfermidades como a IRC e DM, muito incidentes nas unidades de internação dos
serviços públicos, e que exigem da enfermagem condutas rigorosas e efetivas.
