Competências da enfermeira para a triagem clínica de doadores de sangue
INTRODUÇÃO
A triagem clínica de doadores de sangue tem o objetivo de proteger tanto os
doadores de sangue, quanto os pacientes que vão receber a transfusão. Este
procedimento consiste na avaliação da história clínica e epidemiológica do
doador, do estado atual de saúde, dos hábitos e comportamentos do candidato à
doação para determinar se ele está em condições de doar o sangue(1). A
realização da triagem clínica deve ser feita por um profissional de saúde
capacitado, de nível superior, qualificado e conhecedor das normas que avaliará
os antecedentes e o estado atual do candidato(2).
O triador precisa ter uma habilidade e sensibilidade para analisar as
informações e as expressões do candidato à doação, também precisa manter uma
postura ética, sigilo de todas as informações, comunicação adequada e passar
segurança para o doador(1-3). É na entrevista da triagem clínica que se pode
identificar as situações de risco para a janela imunológica, uma vez que a
transmissão de doenças pelo sangue não pode ser totalmente evitada com a
realização dos testes sorológicos.
Os profissionais de saúde durante a triagem precisam demonstrar familiaridade
com as perguntas do questionário, lidar com questões que se referem à
intimidade do doador e ter grande preparo técnico e emocional, pois cada doador
tem uma história diferente(3).
Além da grande demanda, do trabalho exaustivo, a omissão dos doadores durante a
entrevista em relação a determinadas perguntas também pode acontecer(3-4).
Com isso é de extrema importância que a triagem clínica seja feita de forma
rigorosa, chamando a atenção para todas as informações que os doadores passarão
durante a entrevista, evitando posteriormente uma possível infecção, sendo
necessárias para a enfermeira competências específicas para a realização desta
atividade. A Resolução COFEN 306 de 2006 fixa as competências e atribuições do
Enfermeiro na área de Hemoterapia(5).
A triagem clínica por se tratar de um processo investigativo, visa à segurança
do processo de doação, ao mesmo tempo é considerado um momento de educação e
cuidado dos doadores. As enfermeiras que realizam esta atividade integram a
educação, o conhecimento, a consultoria, a perícia e a peculiaridade para
realizar a triagem. A importância das competências educacionais da enfermeira
tem sido descrita na literatura(6).
Este estudo visa identificar as competências de enfermeira generalista
necessárias para a triagem clínica de doadores de sangue, já que para atuar nos
Bancos de Sangue atualmente não é exigida uma especialização em hemoterapia e
as enfermeiras que compõem este serviço são de maioria generalista, adquirindo
a experiência no trabalho.
Para isto, foi utilizada uma estrutura de competências desenvolvida pelo
Conselho Internacional de Enfermeiras (CIE) para a enfermeira generalista(7).
Sendo assim, o objetivo desse estudo foi identificar quais as competências da
enfermeira são necessárias para a triagem de doadores de sangue, dentre as
preconizadas pelo CIE.
MÉTODO
Tratou-se de um estudo qualitativo do tipo estudo de caso(8-9).
O estudo foi realizado no Serviço de Hemoterapia Unidade Banco de Sangue do
Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), hospital universitário da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
No Banco de Sangue atuam cinco enfermeiras fixas, contratadas para atuar no
Serviço de Hemoterapia, distribuídas nos turnos manhã, tarde e final de semana
e enfermeiras de outros setores do hospital, que tem uma atuação sob forma de
ação diferenciada (AD) pela manhã ou pela tarde uma vez na semana no serviço.
Para a seleção dos sujeitos foi considerado o respeito e a valorização da
experiência e do conhecimento de cada um dos participantes(10). Considerando
estes critérios, foram selecionadas todas as enfermeiras contratadas (5) pelo
HCPA que trabalham no Serviço de Hemoterapia, por estarem realizando esta
atividade diariamente e por terem mais experiência devido à carga horária e ao
tempo de atuação neste serviço.
Assim, o critério de inclusão para o estudo foi ser enfermeira fixa da Unidade
de Banco de Sangue do HCPA que realize entrevista clínica de doadores e o
critério de exclusão foi ser enfermeira de hora extra ou AD de outros serviços
do HCPA.
A coleta de dados foi realizada por meio de observação estruturada e gravação
da atividade triagem de doadores de sangue. Foram observadas 25 entrevistas,
cinco de cada enfermeira.
A pesquisadora usou como guia para observação a ficha de triagem
disponibilizada pelo HCPA. Esta ficha teve a finalidade de avaliar se as
perguntas foram realizadas em sua totalidade pela enfermeira. O instrumento é
composto por 26 perguntas que avalia o estado de saúde dos doadores de sangue,
investigando a história prévia de doenças, vacinas, cirurgias, tatuagens, vida
sexual e viagens.
A análise dos dados foi baseada na adequação ao padrão, que compara um padrão
fundamentalmente empírico com outro de base prognóstica(11). Foi utilizado como
padrão o referencial de competências para enfermeiras generalistas do CIE. A
estrutura do CIE apresenta as competências da enfermeira generalista em três
categorias: Prática Profissional, Ética e Legal, Provisão e Gerenciamento do
Cuidado e Desenvolvimento Profissional(7).
As gravações foram transcritas, assinalando-se as perguntas que compõem o
roteiro da triagem das outras falas como indagações ou orientações que as
enfermeiras realizaram no decorrer da triagem clínica.
Os princípios éticos foram respeitados, de acordo com a Resolução 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde(12). A devolução do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) da enfermeira preenchido formalizou o consentimento do
informante em participar do estudo. A devolução do TCLE do doador preenchido
autorizou a realização da observação e gravação de sua triagem. A fim de
preservar a identidade das enfermeiras observadas, foram utilizados os grupos
sangüíneos (A+, B+, AB+, O+ e Rh) na apresentação dos resultados. O projeto foi
aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto
Alegre (GPPG/HCPA), protocolo número 08-347.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A análise das entrevistas evidenciou competências da enfermeira para a triagem
de doadores de sangue relacionadas às categorias prática profissional, ética e
legal (6) e à provisão e gerenciamento do cuidado (11). Estas competências
estão apresentadas no quadro a seguir.
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Pratica Profissional, Ética e Legal
Na sub-categoria prestação de contas, foi identificada a competência "consulta
com outros profissionais de saúde e organizações/instituições quando as
necessidades individuais ou de grupo estão além do alcance da sua prática de
enfermagem". Esta competência foi identificada nas situações a seguir.
O doador referiu um tratamento para infecção urinária e inflamação no útero. A
enfermeira questionou:
Quando isso? Faz seis meses? Deixa eu perguntar para a doutora! (AB+)
A Resolução da Diretoria Colegiada RDC n° 153 de 14 de julho de 2004 é a lei
que rege atualmente sobre os Serviços de Hemoterapia no Brasil. Conforme a RDC,
o doador não deve apresentar nenhuma enfermidade infecciosa aguda, sendo
excluído temporariamente até a cura definitiva(2).
Outra consulta realizada com outros profissionais de saúde acontece na
entrevista a seguir, na qual o doador de aférese comeu batatas fritas.
Hoje tu não comeu nada com gorduras? Nada frito assim? Vou perguntar
para a doutora se pode um pouquinho de batata frita.(AB+)
Esta competência também foi identificada na entrevista clínica a seguir com a
dúvida da enfermeira quanto às respostas confusas e de risco sexual que o
doador referiu.
Eu vou falar com a médica, vou explicar teu caso para ela, porque tem
muitas coisas que tu não pode doar. Eu vou explicar para ela teu caso
para ver se ela libera tua doação ou não.(B+)
Na RDC consta como inaptidão à doação de sangue durante 12 meses, todas as
pessoas que tenham feito sexo com um ou mais parceiros ocasionais ou
desconhecidos, sem o uso de preservativo pelo risco da janela imunológica(2).
Na sub-categoria prática ética, foram identificadas as competências "assegura
sigilo e segurança da informação escrita e verbal adquirida em uma situação
profissional" e "respeita o direito do paciente/cliente à privacidade".
Estas competências foram identificadas em todas as entrevistas de doadores de
sangue, pois a triagem clínica, conforme a RDC deve ser realizada em salas
reservadas e sem interrupções, sendo que todas as informações prestadas pelo
doador deverão ser sigilosas, antes, durante e depois do processo de doação(2).
Além disso, é fundamental que a entrevista seja realizada em um espaço de
privacidade para que o candidato se sinta a vontade para expor aspectos de sua
vida, apresentando confiança no profissional que está lhe questionando.
Outra competência da categoria prática ética é "identifica prática insegura e
toma as providências apropriadas" que apareceu nas triagens abaixo.
Deixa eu ver, estou notando que tu estás com uma bolinha ali no olho
[...] inter-sol tu não teve? (A+)
Uhm... esse braço tem uma descamação oh! Vai ter que dar esse braço
aqui para puncionar, porque o outro elas não vão puncionar por causa
dessa descamação. [...] Daí tu diz para ela puncionar o braço
direito.(O+)
Neste caso, a enfermeira avaliou e considerou o doador assintomático no momento
da doação. No caso dos sintomáticos, são inaptos definitivos aqueles que
padecem de enfermidades atípicas graves, como por exemplo, asma brônquica grave
(2) e durante a crise alérgica o doador fica impedido de doar, pois tem
substâncias (imunoglobulinas) circulando no seu sangue que podem passar para o
paciente e causar reações(1).
Nesta entrevista a enfermeira identifica o emagrecimento do doador e o
questiona sobre o seu peso, tomando as providências necessárias.
[...] teu peso chega a 50kg? A última vez que tu se pesou foi quando?
Vamos lá se pesar para confirmar! (A+)
O peso mínimo para um candidato ser aceito é de 50 kg(2). Este peso possibilita
que a cota do volume de sangue possa ser retirado sem danos para sua saúde(1).
Na entrevista a seguir a enfermeira questiona o doador a respeito da sua
pressão, pois ele confirma que tem o diagnóstico de hipertensão, mas não usa
medicação diária. Doadores com a pressão arterial alterada são inaptos para a
doação de sangue pelas reações que podem acontecer no decorrer da doação.
Toma medicação? O que tu toma? Mas não toma todo dia?... Então como
sabe que tem pressão alta? O médico não pediu para tomar medicação
todo dia? (O+)
Na entrevista a seguir é identificada a prática insegura do doador.
Então assim, tu não vai poder doar, porque tu já tiveste mais de uma
parceira sexual no ano sem o uso de preservativo.(B+)
A triagem clínica é muito importante, uma vez que a transmissão de doenças pelo
sangue pode não ser totalmente evitada com a realização dos testes sorológicos
(2).
Na sub-categoria prática legal, foram identificadas duas competências da
enfermeira durante a triagem clínica de doadores de sangue sendo estas,
"pratica de acordo com a legislação vigente" e "pratica de acordo com as
políticas nacional e local e com as diretrizes normativas".
Os bancos de sangue seguem a legislação vigente RDC 153 de 14 de junho de 2004.
Portanto a competência pratica de acordo com a legislação vigente aparece em
todas as situações na triagem, pois tudo que as enfermeiras questionam é
referente à lei.
Em uma das entrevistas aparece um caso de hipotensão. A enfermeira reconhece a
situação vivenciada e informa sua decisão.
Está bem baixa tua pressão, 80/55 mmHg, o problema é que com ela
assim tu não vai poder doar. (A+)
Conforme a Lei RDC 153, para doação de sangue, a pressão sistólica não deve ser
maior que 180 mmHg e nem inferior a 90 mmHg, e a pressão diastólica não deve
ser menor que 60 mmHg nem maior que 100 mmHg(2).
Ainda na situação do doador que teve infecção urinária e inflamação vaginal há
mais ou menos 6 meses, evidenciou-se em outra fala esta competência no momento
em que a enfermeira explica para o doador o porquê da inaptidão, conforme a
legislação(1).
O que a legislação diz! Não sei o que tu teve, tu também não sabe me
explicar, disse que teve um corrimento mas não me deu o nome. A
legislação diz que quem teve alguma coisa nos genitais assim, tem que
esperar 1 ano para poder doar novamente.(AB+)
A competência "pratica de acordo com as políticas nacional e local e com as
diretrizes normativas" aparece na entrevista a seguir:
Quando o doador é frequente, ele pode entrar para o clube de doadores
aqui do hospital e assim, a vantagem que tu tem é que não precisa
esperar. Quando tu chega, passa na frente dos outros doadores, que é
uma coisa que motiva o doador, pois muitos não vem por falta de
tempo. ( A+)
O Banco de Sangue do HCPA tem em sua política local o Clube de Doadores onde os
doadores espontâneos com mais de três doações podem se cadastrar e participar.
O enfermeiro deve ser capaz de através da relação, da comunicação e da
interação com o doador, envolvê-lo no contexto da dádiva de sangue, fornecendo-
lhe o ensino dos cuidados e promover a sua fidelização à doação de sangue(13).
Provisão e Gerenciamento do Cuidado
Princípios centrais da provisão e gerenciamento do cuidado
A competência "aplica conhecimento e habilidades relevantes à prática de
enfermagem" foi identificada em uma entrevista em que o cliente pergunta o que
muda quando a pessoa doa sangue e ela responde:
...o que muda é que nos próximos 3 dias tu vai estar com menos
líquido no teu organismo, tem que tomar um pouco mais de líquido do
que costuma [...] é bom fazer duas refeições de sal durante o dia,
porque a tua pressão pode baixar um pouquinho.(A+)
Nesta entrevista a enfermeira aplica seus conhecimentos quanto à atividade
física realizada.
[...] é bom que não faça força com o braço que for doar, porque
quando acontece é um hematoma doloroso, o braço fica inchado e ai
custa um tempo até absorver, ta? Se acontecer aplicar gelo. (A+)
O gelo promove a vasoconstrição local e evitará a formação de grandes
hematomas. Deve ser prolongado por 24 horas, deixando sempre períodos de
repouso, sendo recomendada a aplicação de gelo por cada 15 minutos por dez
minutos de descanso, para evitar a lesão de estruturas nervosas na região
atingida(14).
Em algumas situações, apareceram mais de uma competência da enfermeira, como é
o caso da entrevista a seguir:
Não assim, quem comeu arroz, feijão carne, o mínino pra digestão da
carne é 8 horas né? A legislação dá 4 horas e no banco de sangue a
combinação é assim, depois que almoça tem que esperar 2 horas para
poder doar o sangue. (AB+)
Ao mesmo tempo em que a enfermeira aplica seus conhecimentos para explicar e
justificar o porquê deste impedimento, ela baseia-se nas leis nacional e local,
para explicar sua decisão(1).
A competência "aplica pensamento crítico e habilidades de resolução de
problemas" aparece na situação em que a enfermeira se depara com um motorista
de caminhão na triagem clínica de doadores de sangue. A partir deste momento
ela começa a questioná-lo:
O senhor é motorista de caminhão? Para que cidades o senhor viaja?
Região nordeste, norte o senhor nunca vai? Tem viajem marcada? O
senhor não usa aquelas medicações para ficar acordado? (A+)
O interessante nessa entrevista é observar o pensamento critico e rápido que a
enfermeira fez com apenas uma informação do doador. Aproveitou e o questionou
sobre as viagens para se certificar que ele não viaja para as áreas de malária
e também se não usa medicações já que algumas são impeditivas. Também solicita
informação sobre viagens programadas, pois a legislação prevê que operadores de
máquina, condutores de veículos coletivos devem interromper suas atividades por
12h depois da coleta(2).
A competência "aplica julgamento clínico e tomada de decisão em uma variedade
de contextos profissionais e de prestação de cuidados" foi encontrada nas
entrevistas a seguir.
A enfermeira pergunta se o cliente tem algum problema de saúde, aproveitando
sua resposta, ela faz o julgamento clínico fazendo mais perguntas, para
realmente certificar-se que o cliente é saudável.
Chegaste a fazer alguma endoscopia para ver essa gastrite? Esse
omeprazol é indicação médica? Quanto tempo faz que tomou?(Rh)
Os doadores que foram submetidos a exames de endoscopia ou broncoscopia devem
esperar um período de um ano para poder doar sangue, pois por mais seguros que
sejam estes exames, existem evidências de contaminação nos exames de endoscopia
por pseudômonas aeruginosa(15).
Outra competência encontrada foi "justifica o cuidado de enfermagem prestado"
em duas entrevistas nas quais as enfermeiras explicam e justificam a
importância da ingesta hídrica e alimentar após a doação.
Procura tomar bastante líquido hoje tá? Para repor essa quantidade de
500 ml de sangue que tu vai doar hoje. Não faz atividade física, não
carregar peso para não criar hematoma. (B+)
Vai ter que fazer um lanche antes.[...] Não o negócio é antes, tu
tens que tomar liquido porque tu vai poder ter tontura em função de
estar com pouco volume de liquido no organismo. (Rh)
Em relação à competência "apresenta informação clara e sucintamente", na
entrevista abaixo o doador apresentou várias informações consideradas de risco
para a doação de sangue e a enfermeira informa os motivos pelos quais ele não
poderá doar.
Eu demorei e perguntei tudo isso, porque tem o tempo da janela
imunológica que a gente chama, quando as pessoas transam sem
preservativos, tem um tempo para as doenças aparecerem, não quer
dizer que vai aparecer, mas poderá. Ai é risco, daí a gente não
libera aqui [...](B+)
A janela imunológica corresponde ao período, a partir do contato com o agente
infeccioso, em que o organismo ainda não produz anticorpos em quantidade
suficiente para serem detectados nos testes de sorologia(4,16).
A competência "interpreta apuradamente dados objetivos e subjetivos e seu
significado para a prestação de cuidado seguro", foi identificada em um maior
número de situações.
[...] o que deu na biópsia? Não precisou usar nenhuma medicação para
a tireóide? [...] é medicação natural, fitoterápico?(A+)
Na triagem acima, o doador refere que o único problema de saúde que tinha era
três nódulos na tireóide. A enfermeira interpreta a resposta e pergunta sobre a
biópsia e medicamentos, garantindo que o sangue doado será seguro.
Em outra situação o doador refere ter utilizado antibiótico para tratar uma
ferida no útero. A partir desta informação a enfermeira questiona o doador para
se certificar que não há algo mais grave.
Para que tomou a medicação? Ferida ainda tem? Chegou a fazer biópsia?
Algum sangramento que tenha?(O+)
Algumas doenças são causas de inaptidão definitiva para a doação de sangue,
dentre elas bronquite, asma, câncer, cardiopatias graves, diabetes, doenças de
chagas, malária entre outras(2).
Esta competência também foi bastante evidenciada nos questionamentos sobre as
práticas sexuais inseguras que os doadores referem durante a triagem clínica.
No último ano teve relações com prostitutas? Quanto tempo faz? E esse
tempo faz mais ou menos quanto? Foi com o uso de preservativos?(B+)
Tem parceira fixa? Nesse último ano relações somente com sua
parceira? As duas tu não utiliza preservativos? Esta com as duas
juntas?(B+)
Lidar com questões sobre a intimidade de uma pessoa exige grande preparo tendo
em vista que a entrevista precisa de fatos verdadeiros(3). No momento em que as
enfermeiras demonstram conhecimento sobre o questionário da triagem clínica,
acabam adquirindo uma postura de total atenção no momento da entrevista,
possibilitando uma melhor investigação quando algo inseguro for observado.
Provisão do cuidado
Na sub-categoria da promoção da saúde foi identificada a competência "reconhece
o potencial para o ensino da saúde nas intervenções de enfermagem."
Nas situações a seguir, as enfermeiras explicam o cuidado e as providências que
devem tomadas com a pressão arterial.
As pessoas com a pressão baixa, devem tomar bastante líquido, tá? Te
alimenta bem nos próximas dias [...] (A+)
[...] te cuida guri, tem que controlar a pressão porque a pressão
alta é silenciosa né? Tu pode não ter sintoma nenhum, tem que cuidar.
(O+)
Pois é, mas não dá para doar com essa pressão, ta muito alta. Tu é
bem jovem, 24 anos para ter essa pressão. Tem que procurar o médico.
Vai ter que tomar um remedinho, regular a alimentação. (O+)
É importante enfocar o papel educativo da enfermeira na triagem clínica de
doador de sangue, tendo em vista que ela deverá esclarecer possíveis dúvidas,
orientar os doadores sobre seu estado, assim como explicar os motivos porque
não poderão realizar a doação(3).
Na sub-categoria planejamento, a competência evidenciada foi "assegura que
pacientes/clientes e/ou cuidadores recebam e compreendam informação para basear
o consentimento para o cuidado".
A enfermeira assegura na triagem abaixo que o doador compreendeu as informações
do voto de auto-exclusão. O voto de auto-exclusão é um mecanismo que tem por
finalidade dar mais uma oportunidade a todos os doadores de forma sigilosa se
seu sangue é adequado ou não para ser utilizado em transfusões(1).
O senhor não consegue enxergar aqui? Então a pergunta é a seguinte.
Considero meu sangue seguro para ser usado em outra pessoa?(O+)
Na sub-categoria comunicação terapêutica e relacionamento interpessoal, a
competência "assegura que a informação dada ao paciente/cliente e/ou cuidadores
é apresentada de maneira clara e apropriadamente" foi identificada nas falas
abaixo:
Tem tendência a hemorragia? Quando te corta custa a parar de sangrar,
fica hematoma? (Rh).
Nesta entrevista a enfermeira assegura que a informação da pergunta obrigatória
da legislação "tem tendência a sangramento?" seja apresentada ao doador de
forma clara e apropriada, quando ela explica o significado de hemorragia.
A competência "responde apropriadamente às perguntas, solicitações e problemas
do paciente/cliente e/ou cuidador" foi identificada nas situações a seguir.
Nesta triagem, o doador pergunta se o sangue não é analisado depois da doação:
O sangue é analisado, mas quando chega aqui uma situação de risco a
gente não passa, por isso que tem a triagem, qualquer dúvida que a
gente tenha que esteja fora das normas a gente pergunta para médica
se ela libera para doação.(B+)
Gerenciamento do cuidado
Na sub-categoria ambiente seguro foi evidenciada a competência "Implementa
procedimentos de controle de infecção" durante as triagens. Em todas as
situações que esta competência apareceu se relacionava ao mesmo procedimento, à
lavagem dos decúbitos dos braços antes de realizar a doação:
Depois ali na doação, quando pedirem para lavar o braço, o senhor
lava bastante no meio do braço, onde vai ser coletado. Que é porta de
entrada para alguma bactéria na hora da punção. (A+)
A lavagem dos braços é rotina do banco de sangue, recomendada para eliminar a
flora bacteriana da pele do candidato antes de realizar o procedimento da
punção.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados desta pesquisa fortalecem a importância da triagem clínica, como
cuidado de enfermagem para o doador, no momento em que realiza promoção à
saúde, além de assegurar ao receptor a qualidade do sangue a ser transfundido.
A enfermeira precisa compreender a individualidade de cada doador e, a partir
disso, tomar as atitudes apropriadas. Para ser uma enfermeira triagista, não
basta ter apenas o conhecimento da lei vigente, mas também precisa estar
preparada para atender todas as situações que vão surgir, tendo a habilidade
para agir adequadamente a partir da individualidade de cada doador.
Em algumas entrevistas apareceram situações emocionais referente à vida do
doador de sangue. Não conseguimos identificar nenhuma competência na estrutura
do CIE para enfermeira generalista para o atendimento destas situações, porém é
necessário que se investiguem quais seriam estas competências, pois a
enfermeira precisa ter grande preparo emocional, tendo em vista que muitas
vezes os doadores vão doar em situações de grande tristeza, sempre querendo
ajudar a pessoa a quem está se candidatando a doar.
As competências identificadas neste estudo contribuem para a definição de
elementos essenciais da profissão e a exploração da disposição e habilidades
que os profissionais de saúde devem possuir para responder melhor às
necessidades do público, constituindo-se como componentes críticos requeridos
para o atendimento da função essencial de saúde pública de vigilância,
prevenção e controle de enfermidades transmissíveis e não transmissíveis(17).
Além disso, poderão servir de subsídio para a prática e para o preparo das
enfermeiras generalistas para a realização da triagem clínica de doadores de
sangue, assim como para a realização de futuras investigações com o intuito de
identificar outras competências necessárias para a realização desta atividade.
