Importância da anamnese e do exame físico para o cuidado do enfermeiro
INTRODUÇÃO
Na área da saúde, existe uma preocupação crescente dos diversos profissionais
em aprimorar conhecimentos técnicos e científicos, estimulando assim seu
desenvolvimento e aumentando suas responsabilidades, de forma que o nível de
assistência prestada ao cliente, família e comunidade seja qualificado. Entre
os enfermeiros, esta preocupação evidencia-se através do aprimoramento da
aplicação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) a qual é
composta pelas seguintes etapas: histórico de enfermagem que compreende a
anamnese e o exame físico; diagnóstico de enfermagem; prescrição de
enfermagem,evolução de enfermagem e plano de alta. A anamnese e o exame físico,
etapas deste processo, representam um instrumento de grande valia para a
assistência, uma vez que permite ao enfermeiro realizar o diagnóstico e
planejar as ações de enfermagem, acompanhar e avaliar a evolução do paciente(1-
2). A partir do momento que o enfermeiro é capaz de definir diagnósticos de
enfermagem, estabelecer prescrições, avaliar a evolução do seu cliente ele
estará apto para, juntamente com a equipe multiprofissional, planejar a alta do
seu cliente. Para tanto, é muito importante que sejam implementadas todas as
etapas da SAE.
A SAE tem suas origens no processo de Enfermagem e a legislação brasileira
ratifica isso através da Lei do Exercício Profissional, Lei nº 7498/86, que em
seu artigo 8º, dispõe que ao enfermeiro incumbe (...) a participação na
elaboração, execução e avaliação dos planos assistenciais de saúde (...), ou
seja, cabe a nós, enfermeiros, sistematizar, individualizar, administrar e
assumir o papel de prestador do cuidado de enfermagem junto à equipe.
No Brasil, o emprego do processo de enfermagem foi incentivado por Wanda de
Aguiar Horta, na década de 1970, em São Paulo, que trouxe como referencial
teórico a Teoria das Necessidades Humanas Básicas (NHB) de Maslow e Mohama. A
Teoria das NHB engloba a Teoria da Motivação Humana de Maslow (1970) e de João
Mohana (1964) que classifica as necessidades humanas em psicobiológicas,
psicosociais e psicoespirituais. Essas necessidades obedecem a uma hierarquia,
ou seja, níveis de valores a serem ultrapassados, onde, no momento em que o
indivíduo realiza uma necessidade, surgem outras em seu lugar, exigindo sempre
que as pessoas busquem meios para satisfazê-las(3-4). Ressaltamos que o
Processo de Enfermagem é embasado numa metodologia científica, e contempla as
seguintes etapas: levantamento de dados (histórico), diagnóstico, planejamento,
execução e avaliação.
No entanto, com a aplicação da SAE o processo de cuidar em enfermagem torna-se
mais amplo, através de planejamento ainda mais individualizado e holístico,
mantendo o conhecimento científico como âncora deste cuidado. Para isso é
imprescindível o levantamento sistematizado dos dados do paciente realizado no
momento da internação ou na consulta de enfermagem que consiste na primeira
etapa da Sistematização da Assistência de enfermagem denominada de anamnese.
Segundo Porto, 2001, Anamnese significa Ana=trazer de volta, recordar mnese=
memória, e é realizada através da técnica da entrevista.
A anamnese é definida como a primeira fase de um processo, na qual a coleta
destes dados permite ao profissional de saúde identificar problemas, determinar
diagnósticos, planejar e implementar a sua assistência. Alguns autores
apresentam quatro tipos de dados coletados nessa primeira fase do Processo de
Enfermagem que são: dados subjetivos, objetivos, históricos e atuais. Estes
podem ser obtidos, utilizando-se: a entrevista, a observação, o exame físico,
os resultados de provas diagnósticas, a revisão de prontuário e a colaboração
de outros profissionais(4).
O Exame Físico, etapa relevante para o planejamento do cuidado do enfermeiro,
busca avaliar o cliente através de sinais e sintomas, procurando por
anormalidades que podem sugerir problemas no processo de saúde e doença. Este
exame deve ser realizado de maneira sistematizada, no sentido céfalo-caudal,
através de uma avaliação minuciosa de todos os segmentos do corpo utilizando as
técnicas propedêuticas: inspeção, palpação, percussão e ausculta. Para isto o
enfermeiro necessita de recursos materiais, tais como esfigmomanômetro,
estetoscópio, termômetro, diapasão, martelo de reflexo, espéculo de Collin,
lanternas, otoscópios, luvas de procedimento estéril e não estéril, dentre
outros. Além destes instrumentos básicos para a realização do exame físico, o
enfermeiro deve utilizar os órgãos do sentido: visão, audição, tato e olfato
para subsidiar o seu plano de cuidar/ cuidado.
Este estudo foi motivado pelo fato de que durante as práticas acadêmicas
evidenciou-se a ineficiente aplicabilidade da SAE, em especial, nas etapas que
correspondem a anamnese e o exame físico. Sabe-se que todas as etapas da SAE
devem ser implementadas tanto nos atendimentos domiciliares quanto nas redes
básicas e hospitalares.
O objetivo da pesquisa foi descrever sobre a importância da anamnese e do exame
físico no cuidado prestado pelo enfermeiro. Assim sendo, este estudo é
relevante porque possibilitará maior apreensão e socialização de conhecimentos
sobre a temática, aumentar a aplicabilidade da SAE nos serviços e,
consequentemente, motivar novas pesquisas sobre o assunto.
MÉTODO
Realizou-se uma revisão de literatura que conduziu à compreensão do objeto de
estudo e fundamentou a análise dos dados. Esta pesquisa foi desenvolvida
através de material bibliográfico obtido de bases indexadas como LILACS e
SciELO, entre os anos 2000 - 2009, além de livros e revistas disponíveis nas
bibliotecas locais da cidade de Salvador, BA. Dessa forma, os temas
considerados convergentes com os propósitos já explicitados são: anamnese,
exame físico, cuidado, enfermagem.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A enfermagem é uma profissão secular que desde os seus primórdios, teve sua
formação voltada para o modelo de assistência centrado na execução de tarefas e
procedimentos rápidos sob rígida disciplina. Os conhecimentos e atuação destes
profissionais eram diretamente relacionados e subordinados aos saberes médico.
Não haviam bases teóricas que norteavam a profissão e, por isto esta categoria
desenvolvia as suas atividades de modo, eminentemente, tecnicista. Em 1543, as
primeiras Santas-Casas de Misericórdias foram fundadas, e, nesta época, a
Enfermagem aí desempenhada, tinha cunho essencialmente prático. Em 1979, tem-se
a criação do Centro de Estudos e Pesquisas em Enfermagem- CEPEN e com isso os
currículos passam a ser centrados na assistência curativa e estágios realizados
em hospitais. Assim sendo, sabe-se que a formação do profissional enfermeiro
enfatizava apenas as condutas práticas em detrimento do conhecimento científico
e da correlação entre essa prática e a teoria.
No intuito de possibilitar que a atuação de enfermagem tivesse um raciocínio
mais crítico e clínico, surge o Processo de Enfermagem (PE) que consiste em um
instrumento metodológico empregado para favorecer o cuidado, além de organizar
as condições necessárias para a sua ocorrência. Este era composto pelo
diagnóstico, intervenções e resultados de enfermagem. O PE contribuía para o
desenvolvimento de sistemas de classificação considerados instrumentos
tecnológicos importantes para o processo de raciocínio e julgamento clínico dos
elementos da prática profissional das enfermeiras(5).
A metodologia do PE foi inserida nas escolas de enfermagem brasileiras, nos
anos 1970, em São Paulo, a partir das contribuições de Wanda Horta que trouxe
como referencial teórico a Teoria das Necessidades Humanas Básicas de Maslow
(1970) e Mahoma (1964). Organizado em três partes, o referido livro reuniu os
escritos de Horta publicados anteriormente. Na primeira parte, que trata da
Filosofia da Enfermagem, a autora evidencia seu entendimento de que Filosofia é
"pensar a realidade"; na segunda parte, ela descreve o Processo de Enfermagem;
e, na terceira, apresenta o aplicativo do Processo de Enfermagem. Seus estudos,
publicados em textos, artigos e livros que têm como aspecto central o processo
de enfermagem e a metodologia da assistência, foram utilizados em muitas
Instituições de ensino de Enfermagem. Os escritos de Horta oportunizaram o
desenvolvimento da enfermagem e a difusão das Teorias de Enfermagem(6).
Em 25 de junho de 1986, a Lei N° 7.498, normatizou o exercício profissional
quanto ao PE e estabeleceu como deveres privativos do enfermeiro o
planejamento, a organização, a coordenação, a execução e a avaliação dos
serviços, bem como a prescrição da assistência de enfermagem. O histórico de
enfermagem que compreende a anamnese e o exame físico ainda não estavam muito
bem estabelecidos e implementados pela equipe de enfermagem. Coletar dados do
cliente e examiná-lo ainda eram tidos como procedimentos e ou atuações médicas.
Deste modo, como o enfermeiro podia prestar um conhecimento holístico,
individualizado e mais humanizado ao seu paciente? Como definir diagnósticos de
enfermagem, fazer prescrições e acompanhar a evolução dos seus pacientes?
Em 2002 o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), por meio da Resolução COFEN
272/2002, dispôs sobre a SAE. Assim, no seu artigo 3º, estabelecem que deva
fazer parte do prontuário do cliente/paciente/usuário, as seguintes etapas:
Histórico de Enfermagem Diagnóstico de Enfermagem, Prescrição, Evolução e
Relatório de Enfermagem(8-10).
A SAE é uma abordagem sistematizada que visa apoiar o trabalho da enfermeira,
com a qual ela organiza a assistência de enfermagem, planeja o seu fazer,
executa cuidados e avalia a assistência prestada. A SAE é o modelo metodológico
ideal para o enfermeiro aplicar seus conhecimentos técnico-científicos na
prática assistencial.
É fundamental que o enfermeiro assista e avalie o seu cliente numa visão
holística no tocante aos aspectos biopsicossociais e espirituais. Quando o
corpo e ou a mente sofrem, a pessoa é afetada em sua totalidade. Não se deve,
portanto, enfocar apenas as partes que incomodam o individuo. Faz-se necessário
que o enfermeiro tenha conhecimento técnico e cientÍfico para assistir o seu
cliente, resgatando os princípios de necessidades humanas básicas citados por
Básicas de Maslow , Mahoma e Horta. Ao realizar uma boa anamnese e um completo
exame físico torna-se possível aumentar o elo de confiança entre profissional
de saúde e cliente, coletar dados indispensáveis para o seu tratamento,
identificar sinais e sintomas. Vale ressaltar que a anamnese e o exame físico,
são as etapas inicias da SAE e as demais etapas (retirar; palavra repetida) que
compõem este método científico devem ser, rigorosamente, contempladas.
Implantar todas as etapas da SAE no processo de cuidar é uma maneira de tornar
a atuação da enfermagem mais científica, possibilitar melhores prognósticos e
oferecer uma assistência de enfermagem de excelência.
O enfermeiro tem encontrado dificuldades na aplicação da metodologia da
assistência de enfermagem como instrumento científico de trabalho. Tais
dificuldades estão diretamente relacionadas às precárias condições de trabalho,
ao quantitativo insuficiente de funcionários e à formação acadêmica dos
profissionais enfermeiros que não esta voltada para a valorização da
aplicabilidade da SAE e suas respectivas etapas. Ressalta-se que as grades
curriculares dos cursos de enfermagem têm contemplado este conteúdo, no entanto
a oportunidade de correlacionar da teoria com a prática, no tocante a
implementação da SAE, tem sido deficiente no cotidiano do enfermeiro. Outros
aspectos relevantes à não aplicabilidade da SAE são o aprendizado tecnicista em
detrimento de uma abordagem mais científica e a lógica da priorização do
tratamento curativo. Vale ressaltar que é através da anamnese e do exame físico
que é possível conhecer melhor os nossos clientes e planejar uma assistência
não só curativa, mas também preventiva.
A anamnese e o exame físico são partes integrantes do PE e consistem em um
método sistematizado que o enfermeiro utiliza para a prestação de cuidados
humanizados ao cliente, ao mesmo tempo em que auxilia os demais profissionais a
tomarem decisões e avaliarem os diagnósticos, prevenindo complicações e
facilitando o tratamento do cliente(11-12). Aqui é realizada a coleta dos dados
e a investigação feita nesta etapa é considerada de suma importância, pois se
insuficiente ou incorreta pode levar ao diagnóstico de enfermagem errôneo e,
consequentemente, resultará em um planejamento, implementação e avaliação
inapropriados.
Etimologicamente, a palavra anamnese vem do grego anamnesis, e significa
recordar. A anamnese, na prática clínica, consiste na rememoração dos eventos
pregressos relacionados à saúde, na identificação dos sintomas e sinais atuais,
com o intuito principal de fazer entender, com a maior precisão possível, a
história da doença atual que traz o paciente à consulta. A anamnese clínica, ao
rememorar os acontecimentos referentes às condições de saúde, será tanto mais
fidedigna quanto mais for relatada pelo próprio paciente. Somente o paciente
pode expressar suas próprias sensações. Exceções se fazem em condições de
incapacidade deste, em urgências, ou quando o paciente é ainda uma criança
muito nova(8,11).
A anamnese subsequente oferece um quadro completo da história da doença atual e
patológica pregressa da pessoa. Descreve o indivíduo como um todo e a forma
como ele interage com o ambiente. É poder conhecer este paciente num primeiro e
importante momento, o que nos conduzirá de forma coerente as demais etapas
desse contato.
O exame físico representa um instrumento de grande valia para a assistência,
uma vez que permite ao enfermeiro validar os achados da anamnese, identificar
problemas, definir diagnóstico de enfermagem, planejar e implementar ações de
enfermagem e acompanhar a evolução do paciente. Como etapa relevante, procura-
se por anormalidades, sinais objetivos e verificáveis que possam conter
informações sobre os problemas de saúde significativos para a identificação dos
diagnósticos de enfermagem, subsídios essenciais para o planejamento da
assistência(12-13).
A realização do exame físico de enfermagem é uma fase essencial da assistência
sistematizada que deve ser executada de forma criteriosa pelos profissionais
enfermeiros, visando uma atuação profissional científica. A identificação
correta dos problemas apresentados pelos pacientes, através de uma avaliação
clínica cuidadosa, torna-se fundamental para o desenvolvimento das ações do
enfermeiro.
Assim, o Exame Físico é realizado de uma forma sistematizada, preferencialmente
no sentido céfalo-plantar ou céfalo-caudal, com uma revisão minuciosa de todos
os segmentos e regiões corporais. Para a realização do Exame Físico o
examinador necessita de conhecimentos científicos em anatomia, fisiologia,
fisiopatologia, diagnóstico por imagem, análises laboratoriais, patologia
clínica e semiologia, sem os quais ele não conseguirá detectar plenamente os
problemas identificados e que necessitam de sua intervenção(13). Ao fazer um
acompanhamento sistematizado de enfermagem deve-se valorizar não apenas o que
está sendo dito pelo cliente, mas também as suas linguagens não verbais
Ao implementarmos o método científico e sistematizado de cuidar dos nossos
clientes onde todas as suas etapas possam ser contempladas, será possível
prevenir, promover, proteger, recuperar e manter a saúde dos nossos clientes.
CONCLUSÃO
A enfermagem é uma profissão secular cuja atribuição era baseada em
conhecimentos empíricos e eminentemente, tecnicistas. Ao longo dos anos a
equipe de enfermagem, sob a supervisão dos enfermeiros, tem atuado de maneira
cada vez mais científica. As bases do cientificismo na enfermagem do Brasil
vieram do PE descrito e socializado por Wanda Horta. Recentemente, com o
advento da SAE o cuidado prestado pela equipe de enfermagem tornou-se mais
específico e detalhado contemplando as seguintes etapas: Histórico de
Enfermagem, Diagnóstico de enfermagem, Prescrição, Evolução e Relatório de
enfermagem. Estes termos dão significado ao ato de registrar as etapas do PE e
não substituem os termos usados para dar nome as etapas do PE.
É no histórico de enfermagem que se aplica a anamnese e o exame físico. Através
da anamnese e do exame físico é possível conhecer o cliente, estabelecer
vínculos de confiança, identificar alterações biopsicossociais e espirituais e
prosseguir definindo diagnósticos de enfermagem, traçando metas e ou
prescrições de enfermagem, avaliando o paciente e realizando registros. O
enfermeiro tem um papel fundamental na equação e resolução dos problemas
apresentados pelos pacientes/clientes.
Atuando como mediador entre cliente, equipe multiprofissional, família e
comunidade, o enfermeiro e a equipe de enfermagem auxiliam na resolutividade e
enfrentamento dos problemas de saúde por eles diagnosticados. Assim sendo, é
valioso que as instituições de ensino enfatizem esta temática na formação dos
seus discentes, que a Resolução COFEN 272/2002 que discorre sobre SAE seja,
efetivamente, aplicada pelos profissionais de enfermagem, porque através desse
método é possível realizar, além de outras etapas, uma boa anamnese, um
completo exame físico, que são itens de grande importância para a qualidade dos
serviços de enfermagem.
