Elementos de vulnerabilidade individual de adolescentes ao HIV/AIDS
INTRODUÇÃO
Atualmente, a infecção do vírus da imunodeûciência humana (HIV) representa um
fenômeno global e dinâmico cuja ocorrência depende de uma rede complexa de
determinantes políticos, econômicos, sociais e culturais. O percentual de
infecções na adolescência torna-se mais significativo se considerarmos que a
AIDS se manifesta entre sete a dez anos após a infecção pelo HIV. Logo, supõe-
se que parte significativa das notificações da faixa etária de 25 a 29 anos
corresponda a indivíduos que se infectaram na adolescência ou no início da
juventude(1).
Dados epidemiológicos internacionais mais recentes apontaram a estimativa que
para o ano de 2007, em todo o mundo, 33 milhões de pessoas vivam infectadas com
o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV). Os jovens entre 15 e 24 anos
representam atualmente 45% do total estimado das novas infecções por HIV em
todo o mundo(2).
No Brasil, a taxa de incidência (por 100.000 hab.) de casos de AIDS notificados
no sexo masculino na faixa etária de 13 a 19 anos foi de 2,2 em 2008, para o
mesmo ano e faixa etária a incidência foi de 2,8 entre o sexo feminino.O
crescimento das notificações no sexo feminino foi maior se comparado ao sexo
masculino, o qual se manteve relativamente estável. A categoria de exposição
heterossexual foi a principal causa de contaminação em ambos os sexos com
indivíduos com 13 anos ou mais(3).
Estudos demonstram que muitos jovens estão iniciando sua vida sexual mais cedo
(em média 15 anos para ambos os sexos)(4-7)muitas vezes sem proteção contra
gestações não planejadas e DST/AIDS. Tal dado torna o percentual de infecções
na adolescência mais significativo se considerarmos que a AIDS se manifesta de
sete a dez anos após a infecção pelo HIV. Logo, supõe-se que grande parte das
notificações, em pessoas com 25 a 29 anos corresponda a indivíduos que se
infectaram na adolescência ou no início da juventude, cujos parceiros sexuais
também estiveram vulneráveis à infecção.
A educação sexual para adolescentes tem sido influenciada pelas políticas de
governo e pela opinião pública. Ainda que se apresentem pautadas em diferentes
ideologias e estratégias, o sucesso dos programas é avaliado por promover
mudanças comportáveis que levem a práticas sexuais mais seguras(7).
A crítica a essas abordagens educativas centradas na informação para a mudança
de comportamentos mostra a necessidade de refletir não só sobre o conteúdo da
informação, mas, principalmente, sobre como e por que a informação é comunicada
(8).
Intervenções bem sucedidas que produzam de fato recursos para a proteção dos
adolescentes, devem ser pensadas e avaliadas de forma a considerar que os
problemas de saúde possuem componentes amplos e inter-relacionados, que não
podem ser avaliados e tratados de forma isolada. Pensar em estratégias de
intervenções que não somente definam comportamentos corretos para os demais,
mas que criem oportunidades de reflexão e interação dialógica entre sujeitos
sociais, torna-se um convite desafiador.
O conceito de vulnerabilidade, emergiu no Brasil, em meados da década de 90
como possibilidade de interpretação da epidemia da AIDS e com a perspectiva de
reconceituar a tendência de culpabilizar os indivíduos infectados, destacando-
se os estudos de Ayres e colaboradores(9). Segundo os autores o conceito pode
ser sintetizado como "o movimento de considerar a chance de exposição das
pessoas ao adoecimento como a resultante de um conjunto de aspectos não apenas
individuais, mas também coletivos e contextuais"(10).
Segundo Takahashi(11) um importante alcance do conceito é conferir maior
integralidade às ações de saúde, pois defende propostas de intervenções que
consideram a interdependência dessas três dimensões citadas.
Portanto, a opção pela vulnerabilidade não é somente uma tentativa de aderir a
um conceito ou refutar os demais, e sim, um esforço para entender o fenômeno
AIDS em sua totalidade dinâmica e complexa.
O levantamento bibliográfico preliminar ao projeto desta pesquisa permitiu
constatar que a maioria dos estudos sobre vulnerabilidade ao HIV centrava-se
unicamente na dimensão do indivíduo, em comportamentos de risco ou traziam
pouca ou nenhuma evidência sobre outros determinantes e condicionantes da
doença.
Acredita-se que a caracterização da vulnerabilidade à infecção pelo HIV,
possibilita identificar seus elementos, os quais por sua vez, contribuem para a
proposição de intervenções voltadas para os reais determinantes da ocorrência
da infecção. Dessa maneira, ter-se-á subsídios concretos, isto é, aderentes à
realidade dos adolescentes, para o desenvolvimento de ações protetoras contra
as condições que determinam a ocorrência da infecção.
Com base no exposto realizou-se a presente revisão integrativa, com objetivo
identificar as evidências científicas da literatura sobre os elementos da
dimensão individual da vulnerabilidade de adolescentes ao HIV/AIDS. O objetivo
deste artigo é caracterizar os estudos selecionados e apresentar os resultados
focalizando os elementos da dimensão individual da vulnerabilidade de
adolescentes ao HIV/AIDS.
METODOLOGIA
A Revisão Integrativa (RI) é assim denominada por fornecer informações mais
abrangentes sobre um fenômeno ou problema de saúde interconectando elementos
isolados de estudos já existentes.
Essa modalidade de revisão é definida como um método que agrupa os resultados
obtidos de pesquisas primárias sobre o mesmo assunto, com o objetivo de
sintetizar e analisar esses dados para desenvolver uma explicação mais
abrangente de um fenômeno específico(12). Realizada com rigor metodológico,
contribui para o desenvolvimento da teoria e tem aplicabilidade direta nas
práticas de saúde e na elaboração de políticas(13).
Frente à diversidade de etapas para a realização da RI disponíveis na
literatura, neste estudo optou-se pela proposta de Cooper(12)devido à clareza
na definição das etapas a serem seguidas, a saber: formulação da questão
norteadora da pesquisa, coleta dos dados, avaliação dos dados coletados,
análise e interpretação dos dados e apresentação dos resultados.
A questão norteadora do presente estudo foi "quais os elementos considerados na
caracterização e análise da vulnerabilidade individual dos adolescentes ao HIV/
AIDS"?
Face ao vasto volume de informação disponível para a coleta de dados, foram
utilizadas bases gerais, usuais em revisões sistemáticas na saúde e áreas afins
e bases específicas direcionadas a temática do HIV/AIDS: Cummulative Index to
Nursing and Allied Health Literature (Cinahl) - base internacional da produção
da área de enfermagem), National Library of Medicine (PubMed - base
multidisciplinar norte-americana), Scopus (base multidisciplinar com 53% de seu
conteúdo originário de países da Europa, América Latina e região Pacífica
Ásia), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS),
Saúde na Adolescência (ADOLEC - base especializada em adolescentes). Além
dessas bases adotou-se como fonte de dados: Banco de dados bibliográficos da
Universidade de São Paulo (Dedalus), Biblioteca Digital de Teses e Dissertações
da Universidade de São Paulo USP e a Biblioteca Digital Brasileira de Teses e
Dissertações (BDTD) da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível
Superior (Capes), contatos, por meio eletrônico, com alguns autores e busca por
documentos e publicações no site oficial do Programa Nacional de DST/AIDS.
Os critérios de inclusão foram: produções científicas (artigos, teses e
dissertações) que abordassem algum elemento, já descrito, da vulnerabilidade de
adolescentes de ambos os sexos soronegativos ao HIV/AIDS,estudos publicados em
língua portuguesa, inglesa ou espanhola entre os anos de 1996 e 2006. A
delimitação do recorte temporal da pesquisa teve por início o ano de 1996, ano
que iniciaram no Brasil as produções científicas sob a ótica do conceito de
vulnerabilidade à AIDS. Por se tratar de um estudo com limite temporal definido
para sua realização para busca optou-se por restringir a busca até o fim do ano
de 2006.
O critério de inclusão, relativo à faixa etária correspondente a adolescência,
teve como base a definição da OMS que considera o grupo com idade entre 10 e 19
anos. Estudos que tinham como amostra este e outros segmentos etários deveriam
apresentar os resultados por faixa etária para serem incluídos na revisão. Da
mesma forma procedeu-se com os estudos desenvolvidos com grupos de adolescentes
soronegativos ou soropositivos, sendo que estes últimos seriam incluídos se
estivesse descrito algum elemento de vulnerabilidade presente anteriormente à
infecção.
Na fase de coleta de dados foram testadas duas estratégias de busca (A e B). Na
estratégia A os descritores "HIV", "HIV Infections", "Acquired Immunodeficiency
Syndrome" e "Adolescent "foram pesquisados separadamente em todas as bases.
Vulnerabilidade como foi utilizada como palavra do título, resumo ou texto, uma
vez que não foi encontrado nenhum descritor correspondente. Na estratégia B com
o objetivo de reduzir a quantidade e aumentar a especificidade dos trabalhos,
como recomendam Bernardo, Nobre e Jatene(14), foram incluídas na busca palavras
referentes aos elementos da dimensão individual da vulnerabilidade a saber:
modos de vida, conhecimento, atitudes e práticas em saúde, comportamento de
saúde ou reprodutivo, prevenção primária. A estratégia A recuperou maior número
de estudos pertinentes em todas as bases de dados quando comparada à estratégia
B, sendo por isso eleita como melhor estratégia para busca para esta revisão.
O software Endnote® foi utilizado para o gerenciamento das referências
bibliográficas pela facilidade de aplicação e disponibilidade na maioria das
bases e periódicos. Auxiliou na importação e transferência direta dos estudos
selecionados das bases pesquisadas para um arquivo pessoal da pesquisadora.
Dentre o universo de 661 estudos que tiveram os resumos lidos, foram pré-
selecionados 65 estudos que foram lidos leitura na íntegra. Foram realizadas
reuniões de consenso com outra pesquisadora quando havia dúvidas sobre a
inclusão de estudos na revisão e os estudos cujos resumos eram dúbios foram
lidos na íntegra.
Para orientar a extração dos dados dos estudos elaborou-se uma ficha contendo
dados relativos ao título, autoria, ano da publicação, metodologia, objetivos e
resultados que abordassem os elementos da vulnerabilidade e a decisão por
incluir ou excluir o estudo.
Para avaliar a qualidade metodológica dos estudos foi utilizado um instrumento
modificado a partir do Critical Appraisal Skills Programme (CASP)(15). Optou-se
por este instrumento por permitir aos pesquisadores iniciantes avaliar a
qualidade dos estudos quantitativos e qualitativos de maneira objetiva,
sistemática e ser de fácil operação. Os estudos foram classificados segundo a
pontuação obtida na aplicação deste instrumento, sendo: A (06 a 10 pontos) os
estudos com boa qualidade metodológica e viés reduzido e, B (no mínimo 05
pontos), estudos com qualidade metodológica satisfatória, mas com potencial de
viés aumentado.
Na etapa de interpretação dos dados os elementos da dimensão individual
identificados foram comparados com os já descritos por Ayres et al(10)visando
destacar as semelhanças, diferenças ou novos elementos que retratassem a
vulnerabilidade de adolescentes. Frente à intersecção entre as evidências
científicas relacionadas a cada elemento realizou-se um novo agrupamento
destas, segundo três categorias temáticas seguintes: conhecimento,
comportamento e percepção da vulnerabilidade
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Dentre os 661 estudos identificados nas fontes de pesquisa, foram eliminados
596 por não atenderem aos critérios de inclusão. Na base Cinahl recuperou-se
maior número de estudos, entretanto na base PubMed obteve-se o maior número de
estudos selecionados.
A leitura na íntegra dos estudos revelou que a utilização do descritor
"adolescente" recuperou estudos que continham no título o descritor, todavia a
população estudada incluía além de adolescentes, jovens e crianças sem
discriminar os resultados e análises por faixa etária, não permitindo a
extração dos resultados e as discussões referentes ao grupo de adolescentes. Da
mesma forma os estudos mencionavam e/ou usavam o termo vulnerabilidade,
entretanto a análise pautava-se no conceito de risco. Assim, após leitura na
íntegra e análise do total de trabalhos pré-selecionados 41 estudos
constituíram a amostra final dessa revisão.
Foram analisados 38 artigos publicados em periódicos nacionais e
internacionais, especializados (ou não) em adolescência e AIDS e três
dissertações de mestrado. Na avaliação todos os estudos (100%) foram
classificados em nível A.
A maioria dos estudos foi de origem brasileira (quatorze), seguidos de estudos
de origem norte-americana (doze), africana (sete), asiática (três), oriente
médio (três), australiana (um) e jamaicana (um).
A prevalência de estudos brasileiros dentre os países da América Latina pode
ser justificada pela concentração de mais de um terço do total das pessoas
vivendo com HIV no Brasil(16). Além disso, a consolidação de esforços no
enfrentamento da epidemia, seja pela definição de políticas públicas,
operacionalizada pelo Programa Nacional de DST/AIDS, que tornou o Brasil
referência no âmbito da prevenção e controle do HIV para muitos países.
Acresce-se a união de segmentos da sociedade na forma de organizações não-
governamentais (ONG) e os recursos financeiros disponibilizados para pesquisas.
Quanto ao período de publicação, quatro estudos situam-se na década de 1990,
entre 1996 e 2000, e 37 entre 2001 e 2006. O grupo de estudos de 1996 e 2000,
com exceção de um artigo que trabalhou com profissionais de saúde, teve a
abordagem focalizada no comportamento e conhecimento dos adolescentes sobre
HIV/AIDS. Entre 2001 e 2006 observa-se que embora muitos estudos ainda tivessem
foco neste aspecto, as análises se ampliaram a outros campos de investigação,
por exemplo, aos fatores socioculturais que influenciavam os comportamentos, às
desigualdades socioeconômicas e grupos específicos em situação de maior
vulnerabilidade.
No tocante ao desenho dos estudos, vinte e três eram qualitativos, doze
quantitativos, e seis estudos utilizaram a metodologia qualitativa e
quantitativa simultaneamente.
Em relação à formação profissional do primeiro autor, médicos apresentaram a
maior porcentagem (24,4%), seguido de enfermeiros e de cientistas sociais em
mesma proporção (17,1%), psicólogos (14,6), antropólogo (4,9), assistente
social (2,4%). Sendo que 19,5% (8) dos estudos não mencionaram a formação do
autor. Nas publicações em que não foi possível identificar a formação
profissional dos autores, foram referidas suas instituições de origem, e todas
estavam relacionadas à área de saúde ou ciências sociais.
A diversidade de formação dos profissionais, correspondente a várias subáreas
de conhecimento das áreas da saúde e ciências sociais, retrata a complexidade
da AIDS, a qual requer o desenvolvimento de pesquisas, que se complementem pela
multiplicidade de abordagens, favoreça o diálogo interdisciplinar e permita uma
melhor compreensão deste fenômeno.
O Quadro_1 contém os elementos da dimensão individual da vulnerabilidade a
infecção pelo HIV de adolescentes elementos da dimensão individual da
vulnerabilidade da de adolescentes ao HIV, distribuídos em dois grupos: no
primeiro grupo estão expostos os elementos apresentados pelo conceito de
vulnerabilidade proposto por Ayres et al(10 ) e no segundo grupo apresentam-se
os elementos de vulnerabilidade extraídos das evidências científicas dos
estudos.
Quase todos os elementos extraídos dos estudos podem ser classificados como
constituintes dos elementos apresentados no conceito de vulnerabilidade. O
elemento que compõe a vulnerabilidade, mais frequente nos estudos, foi o grau e
qualidade do conhecimento sobre HIV/AIDS. Os estudos revelaram conhecimento
insuficiente sobre a infecção, ambivalência sobre o conhecimento e a adoção de
práticas protetoras e comportamentos sexuais vulneráveis.
Muitos adolescentes não tinham o conhecimento correto ou suficiente a respeito
dos comportamentos sexuais específicos de risco, por exemplo, não saber que
podiam se infectar por sexo oral/anal, ou durante o período menstrual ou que o
vírus pode ser transmitido durante a gestação ou no parto. Além disso,
apresentaram equívocos quanto às estratégias da prevenção que não envolviam o
uso do preservativo como as crenças sobre procedimentos que poderiam protegê-
los da infecção pelo HIV: praticar coito interrompido tomar um antibiótico,
realizar uma ducha ou tomar uma vitamina após a relação sexual(17).
Por outro lado, embora os adolescentes tivessem conhecimento acerca da
transmissão e formas de prevenção à infecção, notou-se um descompasso entre o
discurso e a prática de medidas de prevenção, de fato. Acreditar que o
preservativo "só precisava ser usado nas "transas" esporádicas, "com quem não
se conhece bem", separar com quem irão transar e ter relacionamento sério,
preferindo as virgens ou as garotas de "família" para não correr o risco de
"pegar alguma doença", são achados que explicitam conhecimentos, crenças,
valores culturais que os tornam vulneráveis(18-19).
A dificuldade e os incômodos relativos à negociação e ao uso do preservativo
remetem a aspectos ideológicos e culturais que influenciam substancialmente a
maneira de pensar e se portar frente à vulnerabilidade ao HIV.
Confiar no parceiro pode significar que só devem manter práticas sexuais com
este. O comportamento feminino ainda se encontra vinculado à subalternidade na
relação da mulher com o homem; quando o relacionamento envolve o afeto, é comum
a sensação ilusória de invulnerabilidade(20), como se o amor garantisse
"proteção" contra a infecção às DST/HIV. Esse pensamento permeia todos os
grupos etários, mas pode ser particularmente problemático para os adolescentes,
visto que mantém relacionamentos geralmente instáveis e de curta duração(21).
Assim, a confiança não seria o sentimento apropriado para resguardá-los da
infecção.
Podem se postular algumas hipóteses sobre as razões que levam os adolescentes a
não incorporarem o conhecimento sobre HIV/AIDS às práticas de prevenção. Uma
delas, também presente como resultado deste estudo, é que a não percepção dos
adolescentes sobre sua vulnerabilidade ao HIV/AIDS, abordada em muitos estudos
(22-23)foi considerada importante na não adoção de práticas preventivas ao HIV
entre os adolescentes. Tais autores constataram que os adolescentes possuem
representações sociais da AIDS como sendo "doença do outro", "doença de
adultos", de "gente velha" ou de "grupos de risco" identificados como
homossexuais, prostitutas e usuários de drogas.
O conhecimento de que os sintomas da AIDS aparecem tardiamente pode ser
apontado como outro elemento da vulnerabilidade dos adolescentes ao HIV, visto
que a adoção do comportamento preventivo seria mais provável se as
manifestações do agravo fossem imediatas. Uma vez que a AIDS não é percebida
como uma consequência imediata da relação sexual desprotegida, os adolescentes
passam a considerá-la uma ameaça distante de seu cotidiano deixando a prevenção
em segundo plano.
O consumo de álcool e drogas ilícitas por adolescentes, especialmente aqueles
em situação de rua, como estratégia de sobrevivência para fugir da fome, da
exclusão social foi identificado como condição que os colocam mais vulneráveis
a situações de risco, pois o estado alterado de consciência compromete a
capacidade de decisão para o uso do preservativo "O pessoal da rua não usa
camisinha não, toma droga, fica doidão, não dá moral e transa sem querer saber
de nada, não"(23).
Por outro lado, adolescentes da Mongólia, país em que a discussão sobre saúde
sexual ainda constitui um tabu, adolescentes sinalizaram que "é mais fácil usar
preservativo quando as luzes estão apagadas e quando se está bêbado", pois
sentem que seus medos ou rejeições são desinibidos, tornando-os "valentes" para
negociar e interagir sexualmente com as garotas(24).
A mudança de comportamento é fruto de um processo complexo, envolve um conjunto
de determinantes (classe social, idade, relações de gênero, valores, entre
outros) e exige uma continuidade de ações e projetos do próprio serviço de
saúde, da escola e da comunidade. Logo a qualidade do conhecimento e as
desigualdades nas condições de acesso são elementos pontualizadores da
vulnerabilidade.
A expectativa frustrada de ter um futuro promissor foi sugerida como um fator
desestimulante à adoção de comportamentos protetores à infecção pelo HIV.
Diante da situação econômica e social desfavorável, as oportunidades de obter
melhor nível de educação, emprego e moradia estavam limitadas; em decorrência
disso os adolescentes expressaram pequena preocupação e empenho em prevenir-se
contra o HIV, visto que o risco e a qualidade de vida são conceitos
relacionados ao futuro(56). Visão compartilhada por Peres(26)ao defender que se
os adolescentes não têm acesso ao mundo do trabalho regular, à saúde, à escola,
suas possibilidades de realização, acabam ficando restritas, porque o clima
psicológico de seu cotidiano fica comprometido pelas tensões e conflitos daí
derivados Assim, a ausência de um projeto de vida constitui um elemento da
vulnerabilidade. Os jovens de classes sociais mais favorecidas postergam o
início de sua vida sexual e usam mais proteção porque têm acesso à informação e
aos insumos, e também porque sentem que suas vidas têm valor, têm projetos para
o futuro e existem outros suportes para ancoragem da auto-estima que não apenas
a realização sexual/amorosa(27).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estudo teve por objetivo identificar as evidências disponíveis na literatura
científica sobre os elementos da vulnerabilidade individual de adolescentes ao
HIV/AIDS, extraídos de investigações produzidas na última década.
A metodologia utilizada possibilitou a identificação de evidências dos
elementos já descritos no conceito de vulnerabilidade que norteou a pesquisa.
Possibilitou também a inclusão de um elemento não definido previamente, o qual
foi ausência de perspectivas de um futuro promissor.
É importante lembrar que o método empregado neste estudo é limitado em alguns
aspectos, pois o uso rigoroso de descritores padronizados para a indexação
ainda não é uma realidade mundial, e os erros de indexação (adolescentis versus
adolescentes), dificultam o processo de localização das publicações. Essa é uma
grande dificuldade para os pesquisadores que desenvolvem revisões sistemáticas
(viés de localização).
A adolescência constitui uma fase de maior vulnerabilidade à infecção pelo HIV
não só pelas modificações biopsicossociais que ocorrem, mas também pela
necessidade que o adolescente possui de explorar o novo e experimentar riscos.
Os dados apresentados ao longo do texto indicam que a abordagem do sexo seguro
entre adolescentes continua sendo necessária.
Dada a complexidade da prevenção do HIV, não se pode ter um olhar individual e
particular sobre o problema, há que se considerar a interface entre as
dimensões da vulnerabilidade. Permanece o desafio de se buscar alternativas
criativas que contemplem os elementos de vulnerabilidade individual dos
adolescentes, e que façam sentido nos diferentes contextos sócio-culturais em
que os adolescentes estão inseridos e vivenciam sua sexualidade.
