Aborto provocado e violência doméstica entre mulheres atendidas em uma
maternidade pública de Salvador-BA
INTRODUÇÃO
No Brasil, mais de 30% das gestações terminam em aborto. As mulheres mais
atingidas são as de baixa renda, particularmente as negras. Em 2004, cerca de
240 mil internações pelo SUS foram motivadas por curetagens pós-aborto(1). A
interrupção da gravidez representa a quinta maior causa de internações na rede
pública de saúde brasileira e é a terceira causa de morte materna. Nas cidades
do Nordeste do país, o aborto provocado é uma das mais significativas causas de
morte materna. Em Salvador, desde o início da década de 90 do século XX, o
aborto vem despontando como a primeira causa de óbito entre mulheres em idade
fértil, sendo que, a cada mês, morre uma mulher vítima de aborto(2).
O aborto provocado é uma das principais causas de morbi-mortalidade materna em
países onde existem restrições legais ao aborto, especialmente quando realizado
por pessoal não qualificado(3). As mulheres que não morrem podem ter
complicações graves, tais como hemorragias, septicemia, peritonite e choque, e
outras podem ter comprometimentos psicológicos.
A violência durante a gravidez se insere dentro da saúde reprodutiva, sendo
considerada, mundialmente, uma questão de interesse particular. Alguns estudos
apontam a gravidez como fator de risco para a ocorrência de violência
doméstica, destacando-se, entre suas consequências, o abortamento e a
natimortalidade(4).
São muitas as formas que a violência doméstica assume: desde os maus-tratos,
que deixam marcas no corpo da vítima e podem culminar com a morte, até as mais
sutis, como as torturas psíquicas diárias, que aterrorizam e minam a
autoestima. O Ministério da Saúde já reconhece em suas ações políticas que a
violência contra a mulher tem impacto sobre a saúde física e mental das
mulheres e sobre os membros da família, orientando para o fato de que o
atendimento às pessoas em situação de violência deva contemplar o aspecto
psicossocial da assistência, independente da opção de interromper ou não a
gestação(5). Embora o aborto seja legal para os casos de estupro, sua prática
não é aceita quando se trata de situações de violência sexual no âmbito
conjugal, o que resulta no aborto provocado ilegal.
Diante do exposto, este estudo tem como objetivo geral estudar a violência
doméstica em mulheres em situação de aborto provocado e como objetivos
específicos caracterizar as mulheres em situação de aborto provocado segundo as
condições sociais, demográficas e obstétricas e a história de violência
doméstica; descrever as formas de violência sofrida por mulheres em situação de
aborto provocado; e identificar as repercussões de violência doméstica para a
saúde mental de mulheres em situação de aborto provocado.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo descritivo, exploratório, de natureza quantitativa. A
população da pesquisa foi constituída por mulheres internadas em uma
maternidade pública de Salvador-BA por aborto provocado. A seleção da amostra
foi de conveniência e constou de todas as mulheres que provocaram aborto e que
se encontrava em processo de alta hospitalar no período compreendido entre os
meses de fevereiro e abril de 2006. Diariamente, foram consultados os
prontuários para a identificação dos sujeitos, considerando o período mínimo de
internação, que era em torno de 24hs. A consulta nos prontuários e a entrevista
foram realizadas por uma mestranda, enfermeira obstetra, e uma aluna da
graduação em enfermagem, ambas treinadas em oficinas vinculadas a Projetos de
Extensão, onde semanalmente, durante seis meses, se trabalhou a temática aborto
provocado.
As mulheres foram informadas acerca do objetivo da pesquisa, de sua relevância
social, da garantia ao sigilo das informações. E ainda do não pagamento pela
participação, do anonimato, da publicação dos resultados, do tempo de
armazenamento destas informações (cinco anos) e do direito de desistir do
estudo a qualquer momento, não havendo, por isso, prejuízo no atendimento.
Todos esses aspectos éticos estão baseados na Resolução 196/96 (6) do Conselho
Nacional de Saúde, que norteia a prática das pesquisas em seres humanos, e
estão expressos no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido o qual contém,
ainda, o telefone para contato com as pesquisadoras e dados para contato com o
Comitê de Ética em Pesquisa - SESAB (Registro CEP: CAAE - 0012.0.053.000-06),
que apreciou o projeto e aprovou seu desenvolvimento.
Visto que a amostra compreendeu todas as situações de aborto provocado no
intervalo de tempo determinado, vale dizer que algumas das entrevistadas ainda
não tinham completado 18 anos, o que as colocava no grupo de adolescentes,
segundo definição do Estatuto da Criança e do Adolescente. Contudo, diante da
relevância social do estudo, do fato de o aborto provocado ser uma realidade
nesta faixa etária e de ocorrer em um contexto sigiloso, o CEP aprovou a
realização do estudo sem restrições.
O contato com as mulheres se deu na enfermaria, no momento da alta hospitalar.
Todas as mulheres aceitaram participar do estudo e foram convidadas a responder
à entrevista em uma sala privada.
A consulta nos prontuários foi apenas para fins de identificação dos casos de
aborto e condição de alta hospitalar. Utilizamos como técnica de coleta de
dados a entrevista, acompanhada de um formulário semiestruturado com perguntas
abertas e fechadas. Elegemos como variáveis condições sociais e demográficas
(idade, cor, grau de escolaridade, estado civil, trabalho, dependência
financeira), história obstétrica (gestações anteriores, abortamento provocado
anteriormente), vivência de violência (algum momento da vida, na gestação
atual), tipo de violência, tipo de agressor; motivos para o aborto;
consequências do aborto para a saúde das mulheres; sintomas de estresse pós-
traumático.
Na identificação das repercussões psicológicas do aborto para as mulheres,
utilizamos a escala do Manual de Diagnósticos e Estatística de Transtornos
Mentais (DSM IV), que permite mostrar sintomas do estresse(7).
Independentemente do grau de estresse, todas as mulheres com história de
violência doméstica, atual ou anterior, foram orientadas quanto à importância
do Centro de Referência Loreta Valadares, que compõe a rede para atendimento às
mulheres em situação de violência e presta assistência especializada nos
âmbitos psicológico, social e jurídico para as situações de violência
doméstica.
APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Caracterização dos sujeitos
Foram entrevistadas 147 mulheres internadas por aborto provocado. O maior
percentual se encontrava na faixa etária compreendida entre os 19 e os 24 anos
(45,5%), seguido de adolescentes na faixa etária compreendida entre os 12 e os
18 anos de idade (22,5%). Resultados semelhantes foram encontrados nos estudos
de Martins (8) e Hardy et al. (9). Destacamos a precocidade do ato sexual pois,
neste estudo, encontramos histórias de abortamento em meninas com 12 anos.
Cerca de 90% das entrevistadas eram negras, autodefinindo-se como pretas
(54,5%) ou pardas (36%). Este percentual reflete a situação da população de
Salvador (BA), estimada em 83% de negros em 2004 (10). No que tange à
escolaridade, o estudo mostrou que as mulheres entrevistadas, na sua maioria,
declararam possuir o 1º grau incompleto (38,8%); o 2º grau incompleto mostrou
ser o segundo maior índice (33,3%). Corroborando o que foi encontrado no
estudo, pesquisa sobre desigualdades raciais em uma metrópole brasileira aponta
que o nível de escolaridade das mulheres de raça negra está entre o 1º grau
incompleto e o 2º grau incompleto(11).
Chama a atenção o grande número de adolescentes e adultas jovens negras, com
baixa escolaridade, cuja gravidez se deu de forma espontânea. Esta realidade
guarda relação com a vivência da sexualidade sem necessariamente observar o
corpo biologicamente passível de gestar, elevando, assim, os índices de
gravidez indesejada e, por conseguinte, o aborto provocado.
Quanto ao estado civil, 54,4% das entrevistadas conviviam conjugalmente com o
companheiro, embora apenas 8,2% destas se declarassem casadas e as demais, em
união consensual. As solteiras representaram 42,8% das entrevistadas e as
viúvas, 2,8%. Percebe-se que as mulheres usufruem de sua sexualidade
independentemente da situação de conjugalidade e que a interrupção da gravidez
não tem relação com o fato de ser solteira ou casada. O estudo "Decisão de
abortar" também demonstrou que tanto as mulheres em união estável como as
solteiras realizam abortamento provocado(12).
Com relação à variável trabalho, o estudo mostrou que cerca de 40% das
entrevistadas se ocupavam com atividades domésticas, sem remuneração. Um
percentual equivalente de mulheres (43,6%) declarou exercer ocupações
remuneradas, fora de casa, tais como empregada doméstica, manicure, babá,
cuidadora de idosos. Nota-se que, embora exercendo atividades remuneradas fora
de casa, as funções são eminentemente domésticas.
Dentre as entrevistadas, 80% se encontravam em relação de dependência
financeira (47,9% eram parcialmente dependentes e 52,1%, totalmente
dependentes). Destas, 60% disseram receber ajuda do marido/companheiro. As
demais recebiam ajuda dos familiares, principalmente de pai e mãe. Este alto
percentual de dependência econômica não tem relação apenas com o grande número
de mulheres desempregadas (44%), mas também com aquelas que ocupam atividades
remuneradas. Vale salientar que muitas destas ocupações constituem empregos
informais, ou seja, subempregos, gerando uma renda mensal abaixo do salário
mínimo. Além disso, as mulheres ainda são as responsáveis pelas tarefas
domésticas e pelo cuidado com os filhos, o que implica uma dupla jornada de
trabalho. Yannoulas (13) mostra, em seu estudo, que grande parte das
trabalhadoras, principalmente as negras, se concentra em setores que oferecem
menores rendimentos e possibilidades de ascensão, tais como, por exemplo, os
serviços domésticos.
Quanto às condições obstétricas, a maioria das mulheres (54,4%) apresentou uma
ou duas gestações anteriores. Igualmente expressivo foi o número de mulheres
com três ou quatro gestações (34,7%). Com relação ao aborto provocado, 64,0%
das mulheres declararam ser aquele o primeiro aborto realizado. Estes dados são
compatíveis com os resultados do estudo de Hardy et al. (9).
Continuando, 31% das mulheres afirmaram ter realizado entre dois e três abortos
e 5%, de quatro a sete. Resumindo, nota-se que mais de um terço das
entrevistadas já havia realizado pelo menos outro aborto, sinalizando para a
dificuldade de associar a vivência da sexualidade e a possibilidade de uma
gravidez, o que, por sua vez, compromete a prevenção.
As mulheres se referiram a complicações do abortamento para sua saúde, tais
como, secreção vaginal fétida (32,6%), hemorragia (82,9%) e infecção (29,3%),
entre outras. As complicações do abortamento incompleto representam a quinta
causa de internações no SUS e respondem por 9% dos óbitos maternos. A curetagem
pós-aborto representa o segundo procedimento obstétrico mais realizado nos
hospitais da rede pública(14). Por ser ilegal, as mulheres que abortam se
encontram expostas a praticas não seguras, levando com mais frequência a
situações de risco.
A situação econômica (36,7%) foi o principal motivo alegado pelas mulheres para
a prática do aborto, estando esta associada à falta de condições para criar o
filho. Os demais motivos foram vivência de violência doméstica (27,9%), pouca
idade (19%) e o fato de uma gravidez atrapalhar os planos para o futuro (10%).
Com relação aos planos futuros, não querer ter filhos na ocasião foi uma das
razões mais citadas para a prática em estudo realizado por Martins et al.(8).
Vivência de violência doméstica
O estudo mostrou que 88% das entrevistadas (130 mulheres) declararam vivência
de violência doméstica em algum momento de suas vidas. Estudo realizado em uma
maternidade pública mostrou que 80% das mulheres entrevistadas tinham história
de violência doméstica(15).
Vale ressaltar que, entre estas, 47% sofreram violência na gestação atual. Este
percentual condiz com o que foi encontrado no estudo de Fernandes(16), que
apresenta um percentual de 50% de história de violência doméstica entre
mulheres que provocaram aborto. Das mulheres que sofreram violência doméstica
na gravidez atual, 67% disseram ter realizado o aborto em decorrência desta
vivência. Os dados sugerem, portanto, uma associação entre a vivência de
violência doméstica e o aborto provocado.
Os principais perpetradores da violência doméstica praticada contra as mulheres
(70%) possuem alguma relação de conjugalidade com as mesmas (maridos/
companheiros, namorados ou ex-maridos). Isto condiz com os resultados
encontrados em pesquisa de Menezes(4), que revela ser o marido/companheiro o
principal praticante da violência contra a mulher. A violência praticada pelo
parceiro íntimo constitui a forma mais endêmica de violência contra a mulher,
sendo, muitas vezes, aceito culturalmente o direito do homem de dispor da
mulher.
As mulheres citaram vivência de violência expressa sob as formas psicológica
(96,7%), física (11,5%) e sexual (6,5%). Para a violência psicológica, mais
expressiva, foram comuns relatos referentes a humilhações, xingamentos,
acusações (de ter amantes, por exemplo), violação do direito de ir e vir (foram
impedidas de sair de casa, inclusive para trabalhar) e negligências (ficaram
sem assistência durante o período da gestação ou quando estavam doentes).
Independentemente da forma como se expresse, a vivência de violência doméstica,
sobretudo durante a gravidez, leva a mulher a adoecer.
Adoecimento
O estudo mostra uma associação entre aborto provocado e o desenvolvimento de
sintomas do Transtorno por Estresse Pós-Traumático (Tabela_1).
Com relação aos sintomas de imagens em flashback, que fazem com que as mulheres
revivam o trauma e ao sentimento de culpa, o percentual entre as mulheres que
não têm história de violência foi de 35,2%. Já naquelas com história de
violência e em vivência de violência na gestação atual, este percentual aumenta
consideravelmente (66,6% e 83,6%, respectivamente).
Quanto a julgar-se a si mesmas e sentir culpa, quanto também aos sentimentos de
desamparo e impotência, eles se fizeram presentes em mulheres sem história de
violência (41,1% e 11,7%, respectivamente), é verdade, mas de forma menos
acentuada que em mulheres com história de violência (46,3% e 30,4%,
respectivamente) e em vivência de violência na gestação atual (83,6% e 59%).
Continuando, vimos que 17,6% e 29,4% das mulheres sem história de violência
apresentaram distúrbios do sono e tiveram sonhos que se repetiam,
respectivamente. Nas mulheres em vivência de violência na gestação atual, este
percentual sobe para 62,2% e 45,9%, respectivamente.
Exceto no que se refere à categoria "sente-se indigna", os demais sentimentos
tiveram seus percentuais consideravelmente aumentados em mulheres que
vivenciaram violência na gestação atual na comparação com as mulheres sem
histórias de violência, sugerindo que, embora o aborto esteja associado ao
estresse pós-traumático, a vivência de violência potencializa os sintomas.
Mulheres que relatam histórico de trauma, tais como aborto ou abuso físico,
estão mais sujeitas a apresentar sintomas do TEPT na comparação com mulheres
sem história de abuso(17). A violência doméstica durante a gestação pode trazer
consequências, sobretudo para a saúde mental. As suas vítimas estão mais
propensas a sofrer de estresse, depressão, consumir mais álcool e drogas e isso
pode incluir a perda do interesse da mulher por sua saúde (4).
Considera-se TEPT o transtorno de cunho emocional associado a um evento
traumático(18); a sensação de reviver o trauma gera angústia e sofrimento
psicológico intensos, trazendo como consequências o isolamento social, a
improdutividade profissional e a piora na qualidade de vida.
Born(17) afirma que as mulheres possuem índices mais altos de comorbidade
associadas ao TEPT e apresentam ansiedade, insônia, imagens em flashback, falta
de concentração, comportamento evasivo, sonhos recorrentes e desinteresse.
Podemos observar, de acordo com o estudo, que o aborto provocado traz
consequências traumáticas para as mulheres, independentemente da vivência de
violência doméstica. Contudo, nas mulheres com essa vivência, principalmente
nas que sofreram violência na gestação, esses sintomas do TEPT são bem mais
expressivos.
A natureza e a gravidade do trauma em mulheres constituem fatores de risco para
o desenvolvimento do TEPT, o que torna as mulheres que sofreram violência na
gestação, principalmente as que provocaram aborto em decorrência da violência,
mais vulneráveis ao desencadeamento de problemas físicos e psicológicos (18).
Daí a necessidade de maior atenção por parte dos profissionais que assistem a
mulheres em situação de aborto no sentido de melhor acolher a mulher, não
apenas nas situações clínicas, mas também no que diz respeito à vivência de
violência doméstica.
Os profissionais de saúde não podem restringir a assistência à esfera técnica.
É preciso considerar as diversas demandas das mulheres (19). Vale salientar a
importância da investigação da temática, as notificações dos casos confirmados
ou suspeitos, os protocolos de atendimento a mulheres em situação de
abortamento, bem como os encaminhamentos à Rede de Atendimento às mulheres em
situação de violência.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
As mulheres em processo de aborto provocado, sujeitos do estudo, foram
principalmente mulheres jovens, negras e com baixo nível de escolaridade. Neste
estudo, a situação de conjugalidade não interferiu na decisão de abortar,
embora a idade e a escolaridade possam estar associadas à não utilização de
medidas para a prevenção da gravidez, o que expõe as mulheres a uma gravidez
indesejada e, por conseguinte, ao aborto inseguro e a suas complicações. A
pouca idade foi o terceiro motivo mencionado pelas mulheres como justificativa
para a prática do aborto.
Quase metade da amostra não tem qualquer fonte de renda e as demais exercem
atividades de baixa remuneração, o que leva à dependência total ou parcial de
companheiros ou de familiares. A situação econômica foi justamente o principal
motivo alegado pelas mulheres para a realização do aborto. A segunda razão mais
citada foi a vivência de violência doméstica.
Mais de um terço das entrevistadas já havia realizado pelo menos outro aborto,
sinalizando para a necessidade de trabalhos educativos que valorizem o campo
das subjetividades com adolescentes, mulheres e homens, que permitam
desenvolver a consciência da vivência da sexualidade com entendimento do corpo
fisiologicamente preparado para gestar. No entanto, a submissão da mulher ao
homem a coloca em posição de aceitar sem questionar as vontades do companheiro,
inclusive no que se refere às relações sexuais desprotegidas.
A maioria das entrevistadas disse ter história de violência doméstica,
praticada pelo cônjuge e expressa nas formas psicológica, física e sexual.
Quase metade das mulheres a vivenciaram durante a gravidez atual, 67% das quais
declararam ser este o motivo que as levou a decidir pelo aborto. Resumindo, o
estudo revela uma associação entre a vivência de violência doméstica e o aborto
provocado. Também aponta para as repercussões do aborto provocado, sobretudo
quando associado à vivência de violência, para a saúde mental das mulheres, que
desenvolvem sintomatologias depressivas como o TEPT. Necessita-se, portanto, de
um olhar por parte dos profissionais de saúde, de modo a dar a devida
valorização a esta síndrome.
A identificação da vivência de violência doméstica pelos profissionais de saúde
enquanto agravo associado ao aborto provado é de extrema importância para o
processo de cuidar das mulheres, o que requer transformação no modelo de
formação que incorpore a violência domestica como objeto da saúde e ações
intersetoriais, especialmente no que tange aos encaminhamentos para serviços
especializados no atendimento às pessoas em situação de violência.
