Enfermagem e a implantação da Terapia Comunitária Integrativa na Estratégia
Saúde da Família: relato de experiência
INTRODUÇÃO
O setor saúde, no Brasil, tem avançado no campo das políticas sociais, por
adotar o Sistema Único de Saúde com seus princípios de Universalidade,
integralidade, Equidade, pela descentralização e participação da comunidade(1).
A adoção desses princípios possibilitou a introdução de práticas que possam
romper com as formas tradicionais do atendimento em saúde.
No campo da saúde mental a Reforma Psiquiátrica promoveu uma ruptura com o
modelo hospitalocêntrico, assegurando uma política de reabilitação e inclusão
social por meio de serviços de saúde mental, não hospitalares. Seguindo as
mesmas diretrizes, na Estratégia Saúde da Família (ESF) também devem ser
desenvolvidas ações de prevenção à doença mental e ao sofrimento psíquico. Para
isso, os profissionais que atuam nessas equipes de saúde, devem estar
capacitados para promover a saúde, prevenir o adoecimento mental, identificando
situações e fatores de risco que provocam esse adoecimento(2).
A enfermagem exerce papel importante no processo de cuidar na Estratégia Saúde
da Família. A função de assistir a comunidade e desempenhar atividades de
promoção e educação em saúde, manutenção e recuperação da saúde, prevenção às
doenças, tratamento e reabilitação têm facilitado aos enfermeiros grande
autonomia, resultando numa significante ascensão social e política da profissão
(3).
O profissional de enfermagem atuando na Estratégia Saúde da Família tem
possibilidade de utilizar diversas estratégias para o oferecimento do cuidado
em saúde. Nesse contexto, a Terapia Comunitária Integrativa (TCI) vem se
consolidando como uma nova tecnologia de cuidado em saúde mental, constituindo-
se em instrumento valioso de intervenção psicossocial na saúde pública, a mesma
não pretende substituir outros serviços de saúde, mas complementá-los, de modo
a ampliar as ações preventivas e promocionais. A TCI funciona como primeira
instância de atenção básica, porque acolhe, escuta e cuida dos sujeitos e de
seus sofrimentos e, desse modo, possibilita direcionar melhor as demandas. Com
isso, permite que só afluam para os níveis secundários de atendimento situações
que, devido à sua complexidade, exigem a intervenção complementar do
especialista(4).
A TCI é caracterizada como um espaço de promoção de encontros, interpessoais e
intercomunitários onde se procura partilhar experiências de vida e sabedoria de
forma horizontal e circular, objetivando a valorização das histórias de vida
dos participantes, a restauração da auto-estima e da confiança em si, a
ampliação da percepção dos problemas e possibilidades de resolução a partir das
competências locais. Tem como base de sustentação o estímulo para construção de
vínculos solidários e a promoção da vida. É uma prática de efeito terapêutico,
destinada à prevenção na área da saúde e ao atendimento de grupos heterogêneos
através do contato face-a-face, promovendo a construção de vínculos solidários
por meio de uma rede de apoio social, onde a comunidade busca resolver os
problemas de forma coletiva(4).
O trabalho realizado pelos profissionais de saúde envolvidos na promoção da
saúde mental baseia-se na proposta de um ambiente de escuta e acolhimento, a
fim de estimular a mediação para prevenção e inserção social, proporcionando a
formação de vínculos entre as pessoas e a partilha de experiências. Dessa
forma, o terapeuta comunitário pode compreender melhor os problemas da
comunidade e direcionar suas condutas terapêuticas, melhorando a qualidade de
vida da população e economizando custos para os gestores(5).
A prática da Terapia Comunitária Integrativa integra, desde 2008, a Política
Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC), do Departamento de
Atenção Básica, do Ministério da Saúde. Tem se revelado para os gestores de
saúde e comunidade um instrumento de grande valor estratégico, uma preciosidade
rumo à efetivação do Sistema Único de Saúde (SUS), respondendo dentro deste
universo a importantes diretrizes como a equidade e universalidade, grandes
fontes de inclusão e cidadania(6-7).
A prática da Terapia Comunitária Integrativa surgiu em 1986, na comunidade do
Pirambú, uma das maiores favelas de Fortaleza-CE, Brasil, como resposta a uma
crescente demanda de indivíduos com sofrimento psíquico que buscavam apoio
jurídico junto ao Projeto de Apoio aos Direitos Humanos da favela. É uma
construção metodológica do psiquiatra, antropólogo e professor universitário
Dr. Adalberto de Paula Barreto, para atender às necessidades de saúde da
população da referida comunidade. Atualmente, a TCI está implantada em alguns
países como França e Suíça, com alguma experiência no Uruguai e Argentina aonde
vem sendo desenvolvida por enfermeiras, além de estar presente em todos os
estados brasileiros(4,8). No Brasil, atualmente, a Terapia Comunitária
Integrativa está implantada em dezessete estados brasileiros. A partir das
experiências nos vários cantos do Brasil, constata-se que o mais importante é
transformar o unitário em comunitário, o individual em coletivo.
O objetivo deste estudo é relatar a experiência de implantação da prática da
Terapia Comunitária Integrativa na Estratégia do Saúde da Família em uma
unidade básica de saúde de um bairro periférico de Fortaleza, Ceará, Brasil. A
opção por esta forma de apresentação deve-se ao fato de termos experimentado,
atuando na ESF como profissionais de enfermagem, um espaço de diálogo que
incluiu nossas emoções, nossas opiniões, os conceitos de autores, como também,
as ideias e as falas daqueles que têm estado conosco nos últimos tempos
refletindo e vivenciando o tema. Assim, esse trabalho foi construído em
sintonia com a prática, com as emoções e com a pesquisa bibliográfica, além de
incluirmos todas as "vozes" que reencontramos no caminho e que colaboraram para
o significado que hoje damos para esse tema.
EIXOS TEÓRICOS DA TERAPIA COMUNITÁRIA INTEGRATIVA
A Terapia Comunitária Integrativa tem construído sua identidade, alicerçada em
cinco grandes pilares teóricos: Pensamento Sistêmico; Teoria da Comunicação;
Antropologia Cultural, Pedagogia Freireana e Resiliência. Esses referenciais
estão imbricados numa interpelação consistente e indissociável para a
compreensão da metodologia da TCI.
O Pensamento Sistêmico é uma maneira de abordar, de ver, de situar, de pensar
um problema em relação ao seu contexto. Essa abordagem permite perceber a
pessoa humana na sua relação com a família, a sociedade, com seus valores e
crença, contribuindo, assim, para a compreensão e transformação do indivíduo(9-
10).
A Teoria da Comunicação proporciona inúmeras possibilidades de comunicação
entre as pessoas, convidando-as a ir além das palavras para entender a busca
desesperada de cada ser humano pela consciência de existir e pertencer, de ser
confirmado e reconhecido, como indivíduo e cidadão, o que permite a ampliação
de nossas próprias possibilidades de transformação e de resignificação(9-10).
A Antropologia Cultural ressalta os valores culturais e as crenças como
importante fator na formação da identidade do indivíduo e do grupo(9-10).
A pedagogia Freireana nos lembra que ensinar não é apenas uma transferência de
conhecimentos acumulados por um educador(a) experiente e que sabe tudo para um
educando(a) inexperiente que não sabe nada. Ensinar é o exercício do diálogo,
da troca, da reciprocidade, ou seja, de um tempo para escutar, de um tempo para
aprender e de um tempo para ensinar(4).
E, por último, a Resiliência, capacidade dos indivíduos, famílias e comunidades
em superar as dificuldades contextuais, funciona como fonte importante do
conhecimento que confere segurança, competência e saber(4,8-10)
ETAPAS DE EXECUÇÃO DA TERAPIA COMUNITÁRIA
A Roda de Terapia Comunitária Integrativa se desenvolve percorrendo as
seguintes fases: 1- Acolhimento; 2- Escolha do tema; 3- Contextualização; 4-
Problematização e, 5- Encerramento. No Acolhimento procura-se ambientar o
grupo, colocando as pessoas bem à vontade e confortáveis, de preferência em
círculo. Nesse momento o terapeuta comunitário apresenta uma síntese do que é a
Terapia Comunitária e discorre sobre as regras ou condições para o
funcionamento do grupo.
Na Escolha do Tema a fala fica aberta para os participantes apresentarem, de
forma sucinta, os problemas ou situações que estão gerando preocupação. Após a
exposição dos problemas, o grupo se manifesta escolhendo o tema daquela roda e
dizendo sumariamente o porque da escolha.
Na fase de Contextualização é solicitado à pessoa cujo tema foi escolhido que
explicite o problema ou situação apresentada. A pessoa em foco detalha a
situação e, nesse momento, todos, inclusive os terapeutas, podem fazer
perguntas para esclarecer melhor a questão. As perguntas vão ajudando na
reordenação das idéias, quebra das certezas e, portanto na criação de
disponibilidades para mudanças. Então o terapeuta condutor deve estar atento
para extrair dos depoimentos da pessoa escolhida o mote - uma pergunta chave
que vai permitir a reflexão do grupo durante a terapia. É um instrumento de
transformação do problema a partir da dimensão individual para a dimensão
grupal. Representa o ponto de encontro entre os participantes da terapia,
aquilo que liga, solidariza, exprime a mesma humanidade dentro de cada um.
No momento em que o mote é retransmitido para o grupo chega-se na fase da
Problematização. Nessa fase, o grupo se coloca atendendo à solicitação do mote,
sempre falando de sua própria experiência. O grupo torna-se envolvido com o
problema e as alternativas apresentadas passam a ser do próprio grupo. Entende-
se que o grupo alcança então, uma compreensão diferenciada do problema assim
como a própria pessoa que o expôs, pode vê-lo em diferentes vieses e
compreensões.
No Encerramento, é proporcionado um ambiente de interiorização, de clima
afetivo para que as pessoas se sintam apoiadas pelos outros. O terapeuta
procura fazer conotações positivas a todos que se expuseram ou apresentaram
seus sofrimentos e pede para que os participantes falem das coisas boas que
mais lhes tocaram e admiraram. A sessão da TCI termina com os agradecimentos
dos terapeutas e com convite para os próximos encontros.
DESCRIÇÃO DA EXPERIÊNCIA
A experiência relatada ocorreu no bairro Quintino Cunha, localizado na Zona
Oeste da cidade de Fortaleza, área de cobertura da Estratégia Saúde da Família
do Centro de Saúde George Benevides. Tudo começou a partir do curso de formação
em terapeuta comunitário oferecido pelo Movimento Integrado de Saúde Mental do
Ceará (MISMEC/CE). Diz um ditado popular, que: "só se aprende praticando", ou
seja, tínhamos que transpirar TCI para que o nosso aprendizado realmente
acontecesse. Então fomos à busca de grupos de pessoas da comunidade que iriam
participar das terapias.
Mobilizar é convocar vontades para atuar na busca de um propósito comum, sob
uma interpretação e um sentido também compartilhados. As pessoas são chamadas,
mas participar ou não é uma decisão de cada uma. Esta decisão depende
essencialmente das pessoas se verem ou não como responsáveis e como capazes de
provocar e construir mudanças(11). Mas como fazer? Por onde iniciar?
O início - sensibilização dos gestores e profissionais de saúde
A Terapia Comunitária Integrativa obedece a uma sequência já mencionada
anteriormente que vai desde o acolhimento até o encerramento. Estávamos com a
teoria e precisávamos unir com a prática.
O objetivo do curso era formar um enfermeiro e um agente comunitário de saúde
da Estratégia Saúde da Família para realização de Terapias Comunitárias
Integrativas junto às famílias assistidas pela equipe. O curso contava com 360
horas, entre parte teórica e prática. Era realizado através de encontros
mensais no município de Beberibe, localizado na região leste do Estado.
Ficávamos em regime de dedicação exclusiva, durante quatro dias seguidos,
realizando práticas de Terapia Comunitária Integrativa entre os próprios
alunos. Participávamos de encontros mensais chamados intervisões onde tirávamos
dúvidas e trocávamos experiências. Esses encontros eram realizados no Projeto
Quatro Varas no bairro do Pirambú, em Fortaleza-CE. A parte prática do curso
era de, no mínimo, 48 terapias até o final da capacitação. Essa parte prática
tinha que ser feita junto a nossa comunidade.
Então como sensibilizar a coordenação local da nossa unidade e os demais
profissionais de saúde? Esse processo de sensibilização ocorreu através de
depoimentos dos agentes comunitários de saúde (ACS) que participaram da
primeira terapia comunitária integrativa realizada dentro da própria unidade
básica de saúde. E agora? Tínhamos que traçar estratégias de mobilização da
comunidade para participarem da TCI.
Estratégias de mobilização da comunidade para adesão ao grupo de TCI
Divulgação das Sessões de TCI: utilizamos, inicialmente, o convite informal
durante as consultas dos profissionais de saúde, na visita do ACS e através de
cartaz fixado dentro da unidade de saúde.
Horários: tínhamos que colocar em nosso cronograma de atendimento o dia e o
horário de realizações da TCI. O curso de formação exigia duas vezes na semana.
Então colocamos uma sessão no período da manhã e a outra no período da tarde.
Local das terapias e formação dos grupos que iriam participar das terapias: a
princípio o local ideal para as terapias seria na própria unidade de saúde.
Entretanto, não tínhamos o espaço físico adequado. Então, buscamos espaços
sociais dentro da própria comunidade. Dentre esses espaços estivemos no Centro
Comunitário São Francisco, com grupos de terceira idade e gestantes; na Escola
de Ensino Médio e Fundamental Jesus Maria José com grupos de estudantes; e com
o grupo de moradores da comunidade Alto Jerusalém.
A comunidade do Alto Jerusalém está localizada no bairro do Quintino Cunha,
região periférica de Fortaleza. Com aproximadamente 1.114 famílias, coberta por
cinco agentes comunitários de saúde, estando situada em uma das 32 micro-áreas
que fazem parte da área de adscrição do Centro de Saúde George Benevides - SER
III, em Fortaleza-CE, sendo a comunidade geograficamente mais distante da
unidade de saúde. Encontra-se próximo a uma região de mangue, sendo considerada
uma área de risco 1 e 2 com baixos índices de desenvolvimento humano
(desemprego; falta de saneamento básico e violência urbana). Existia no local
uma associação comunitária que na prática não funcionava. Resolvemos então
utilizar este espaço social para a utilização de nossas terapias. As pessoas
eram convidadas a participar das terapias todas as quartas-feiras no período da
tarde.
A quantidade de pessoas presentes, inicialmente, era pequena. A comunidade
justificava não poder ir as terapias for falta de tempo, estavam dormindo ou
não tinham interesse. Muitas vezes, pensamos em desistir e mudar de local. No
entanto, decidimos mudar de estratégia, na tentativa de sensibilizar mais
pessoas a participar. Foi então que surgiu a idéia de oferecer as terapias
durante o acesso da população a outros serviços básicos de saúde, a princípio
aos exames de Papanicolaou (prevenção do câncer de colo uterino). Como a
comunidade era distante da Unidade de Saúde, e na maioria das vezes as mulheres
não conseguiam marcar as consultas, ao conciliar a participação da terapia com
o acesso às consultas pelas mulheres, a participação das mesmas foi
considerável. E a ideia deu certo.
Daí por diante a divulgação ocorreu dentro da própria comunidade através das
pessoas que participavam da Terapia Comunitária Integrativa.
A mobilização da comunidade em torno da participação de práticas diferenciadas,
pode se dar de forma natural, mas também pode ser provocada por profissionais
comprometidos com a qualidade de vida das pessoas, que incorporem em sua
prática a socialização e discussão dos saberes que permeiam a área da saúde
(12).
RESULTADOS E AVANÇOS DA EXPERIÊNCIA
Atualmente as terapias acontecem na Associação Comunitária Alto Jerusalém, de
forma sistemática, todas as quartas-feiras no período da tarde com uma média de
25 participantes, entre adultos, idosos e crianças. A condução da TCI é feita
por um enfermeiro e um agente comunitário de saúde. Além dos participantes da
própria comunidade, recebemos pacientes encaminhados da Unidade de Saúde da
Família, do Centro de Atenção Psicossocial e Centro de Referência de
Assistência Social. Antes do início das sessões da TCI, divulgamos atividades
relacionadas à saúde coletiva, entre elas avisos sobre as campanhas de
vacinação, a importância do pré-natal, da prevenção do câncer de colo uterino e
mamas, combate a dengue, marcação de prevenção, marcação da avaliação da bolsa
família, dentre outras, ou seja, o local da terapia se tornou além de um espaço
para tratar os sofrimentos em um espaço de educação em saúde e participação
popular.
Dentre as mudanças após a prática da TCI, podemos citar: adesão da comunidade
em participar das terapias comunitárias; o interesse da comunidade em
revitalizar a associação comunitária; o aumento do vínculo da comunidade com os
profissionais do PSF; o fortalecimento da comunidade que se organizou e
escolheu um representante para participar do novo Conselho local de Saúde. Além
disso, observou-se o aumento em 100% do número de prevenções realizadas em
nossa unidade; a garantia de acesso a alguns serviços básicos de saúde; e a
diminuição da demanda reprimida daquela comunidade que não procurava os
serviços de saúde.
A experiência da TCI na comunidade Alto Jerusalém tem demonstrado adesão pela
comunidade e pelos profissionais de saúde, consolidando-se numa estratégia na
atenção básica de saúde, além de representar uma ferramenta de integração e
consolidação na formação de vínculos e da coletividade social, fomentando ações
capazes de transformar a realidade local.
DESAFIOS NA IMPLEMENTAÇÃO DA TERAPIA COMUNITÁRIA INTEGRATIVA
Compreendemos que a vida em comunidade é difícil e que os problemas e os
conflitos são inevitáveis. Entretanto, eles podem ser fonte de crescimento.
Muitas vezes vamos buscar as soluções desses problemas, fora da comunidade,
esquecendo que a própria comunidade pode solucionar o problema, sendo capaz de
gerir a crise e encontrar uma saída.
Prevenção primária é um conceito comunitário que envolve a diminuição da
incidência da doença em uma comunidade pela modificação dos fatores causais,
antes que eles tenham oportunidade de causar malefícios(13).
Entendemos que o grande desafio para a promoção e o incentivo ao processo de
participação comunitária, é saber como envolver as pessoas com seus problemas,
suas contradições e adversidades, para agirem juntas, na tentativa de melhorar
o quadro de vida da comunidade.
Ressalta-se que a TCI apresenta-se como uma possibilidade de aproximar os
profissionais de saúde, com destaque para o profissional enfermeiro, as
demandas da comunidade sendo um instrumento que possibilita uma escuta
qualificada, um estar junto, trocar experiências, trabalhar prevenção e
promoção da saúde de forma significativa e principalmente, valorizando o saber
popular.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A Terapia Comunitária Integrativa vem se consolidando como uma tecnologia de
cuidado, de baixo custo, desenvolvendo ações de promoção da saúde e prevenção
do sofrimento emocional nas comunidades, podendo ser considerada, também, uma
estratégia de reabilitação e de inclusão social pela rede de apoio psicossocial
que ela pode ajudar a construir. Portanto, este estudo vem contribuir, de
maneira significativa, para a prática do cuidado.
Como instrumento de cuidado, a TCI demonstrou atender aos princípios
norteadores do SUS, ensinando-nos a construir redes de apoio social,
possibilitando mudanças sociais e reconhecendo as competências de cada ator
social para contribuir na superação das dificuldades.
A Terapia Comunitária Integrativa atende às metas a que se propõe e que deve
ser divulgada como uma prática de caráter terapêutico, transformadora da
realidade e que pode ser utilizada nos diversos níveis de atenção à saúde,
especialmente na atenção básica.
Destacamos ainda a inserção do profissional enfermeiro nesse novo contexto,
como terapeuta comunitário. Esperamos que, a partir deste relato, tanto os
gestores como as equipes de saúde da família possam incorporar no cotidiano do
seu processo de trabalho, a preocupação com o sofrimento emocional da população
e terem, na TCI, um referencial de uma tecnologia de cuidado que promova a
qualidade de vida das pessoas, que possa gerar processos de mudanças na
comunidade, tornando-a mais participativa na conquista de seus direitos e de
cidadania.
