Diagnóstico de HPV: o processo de interação da mulher com seu parceiro
INTRODUÇÃO
O câncer do colo do útero permanece como uma importante causa de morbidade e
mortalidade na população feminina em todo mundo, embora possa ser curado se
detectado precocemente. No Brasil, em 2002, a taxa de mortalidade por câncer de
colo do útero foi de 5,03 por 100.000, sendo esta a quarta causa de óbito entre
as mulheres. Estimativas do Instituto Nacional do Câncer (INCA) indicam que, em
2012, ocorreram cerca de 17.540 casos novos, com taxa estimada de 17 casos a
cada 100.000 mulheres. De acordo com a incidência por regiões no Brasil, sem
considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer de colo de útero ocupa a
primeira posição na região norte (24/100 mil). Nas regiões Centro-Oeste (28/100
mil) e Nordeste (18/100 mil) se encontra em segundo lugar em incidência; na
região Sudeste (15/100 mil), ocupa a terceira posição, e na região Sul (14/100
mil), a quarta posição(1).
Na última década, a infecção pelo papilomavírus humano (HPV) por tipos de alto
risco oncogênico tem sido reconhecida como uma causa necessária para
desenvolvimento do câncer do colo do útero(2-4). O HPV é transmitido
principalmente por via sexual através do contato direto com a pele ou mucosa
infectada. As lesões, quando presentes, são contagiosas e em alguns casos o uso
do preservativo, por si só, não assegura proteção. No entanto, embora estas
lesões possam ser assintomáticas e transitórias, algumas mulheres desenvolvem
infecções persistentes e que podem resultar em lesões precursoras do câncer do
colo do útero(5).
Diante disto, o objeto desta pesquisa foi o processo de interação da mulher com
seu parceiro a partir do diagnóstico de HPV. Considerando que o significado é
construído pelo indivíduo a partir de um processo de interação social e este
expressa a síntese conceitual e prática das dimensões políticas e sociais(6),
compreender e interpretar o significado atribuído pela mulher ao diagnóstico de
HPV é uma ferramenta fundamental para o planejamento e avaliação das ações de
saúde.
Assim, definiu-se como objetivo analisar o processo de interação da mulher com
seu parceiro a partir do diagnóstico de HPV.
METODOLOGIA
Trata-se de pesquisa com abordagem qualitativa, considerando a natureza
subjetiva do objeto de estudo. Foi realizada em treze comunidades dos
municípios de Duque de Caxias e de Nova Iguaçu, no estado do Rio de Janeiro, no
período de outubro/2006 a setembro/2008. A escolha deste cenário se deu em
função da ocorrência da infecção pelo HPV em mulheres que ali habitam e que
tiveram acesso ao exame de captura híbrida para rastreamento de câncer de colo
do útero, no ano de 2002, registradas através de estudo prévio ali realizado
(7). Os sujeitos da pesquisa foram selecionados entre as mulheres que
participaram deste estudo anterior(7) e tiveram diagnóstico de infecção pelo
HPV dos tipos relacionados ao alto risco oncogênico, e que eram assintomáticas.
A constituição do grupo amostral foi definida no decorrer do estudo em função
do processo de análise comparativa constante, característica da Grounded Theory
(8). O quantitativo total de mulheres foi determinado com base no critério de
saturação teórica(9).
Para este estudo, como estratégia de coleta de dados, utilizou-se a entrevista
semi-estruturada, o que permitiu ao entrevistador utilizar um guia de tópicos
para garantir que todas as áreas das questões fossem cobertas(10). Como ponto
de partida para estas entrevistas empregou-se uma pergunta sobre significado
atribuído pela mulher ao diagnóstico de infecção pelo HPV no contexto de
rastreamento para câncer do colo do útero. As entrevistas foram gravadas em
equipamento midiaplayer MP4 e posteriormente transcritas para análise de dados,
cujo processo baseou-se nos pressupostos teórico-metodológicos do
Interacionismo Simbólico(6) e da Grounded Theory(8).
Sintetizando as idéias centrais do Interacionismo Simbólico, a sociedade é uma
instituição composta por pessoas e grupos em constante interação. Esta
interação tem como alicerce o compartilhamento de sentidos sob a forma de
compreensões e expectativas comuns. Este processo interativo é dinâmico,
variando de acordo com as diferentes situações que são enfrentadas. Estas
situações são percebidas de forma seletiva, de acordo com as necessidades, que
por sua vez são definidas a partir dos sentidos que as coisas têm para as
pessoas, e que são derivadas da interação(11).
De acordo com a Grounded theory, a análise comparativa constante dos dados
indica que novos grupos amostrais devem ser incluídos e, dessa forma, que novos
conjuntos de dados devem ser obtidos. Por esse método há um ir e vir entre a
coleta e a análise, em que as informações são analisadas sistemática e
simultaneamente à coleta(12-13):
codificação aberta ou
codificação substantiva, realizada com todos os dados após cada
coleta, em que os dados são analisados linha por linha e com a
atribuição de códigos, mantendo-se os termos que foram utilizados
pelos sujeitos do estudo;
[/img/revistas/reben/v66n3/a11img01.jpg]categorização provisória, em
que os códigos substantivos são agrupados observando-se as
similaridades e diferenças conceituais e, nessa fase, não são
considerados o assunto ou o tema tratado, apenas os conceitos
relevantes que parecem pertencer a um mesmo fenômeno;
codificação teórica ou categorização
, momento em que, definidas as categorias emergentes dos dados, serão
estabelecidas as inter-relações entre estas, consideradas suas
subcategorias;
codificação seletiva
, quando há a descrição do Processo Social Básico, desencadeando a
Categoria Central que é o elo entre todas as categorias.
Foram atendidas todas as exigências preconizadas pelo Conselho Nacional de
Saúde, tendo sido o projeto avaliado pela Comissão de Ética em Pesquisa da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) e aprovado sob Protocolo nº031/
2007.
RESULTADOS
Os dados revelaram o processo de interação da mulher com o parceiro desde o
diagnóstico de HPV relacionado ao tipo de alto risco oncogênico até a
conscientização e enfrentamento da nova situação.
A partir do diagnóstico do HPV e conhecendo a sua forma de transmissão, a
mulher inicialmente nega a situação de portadora da doença e busca argumentos
que reforcem a impossibilidade de ter adquirido a doença. Utiliza argumentos
mais subjetivos expressando: saber como ela vive, com quem ela vive e que
saberia se estivesse doente, ou ainda se seu parceiro estivesse doente.
Porque eu pensei assim: "eu sei como eu vivo, com quem eu ando",
entendeu?... E quando você tem uma coisa, você sente que você está
sentindo alguma coisa, entendeu? (E01)
Como, se eu só vou com meu marido? (E06)
Posteriormente, a mulher lança mão de argumentos mais racionais, relacionados
ao processo de transmissibilidade da doença, muitas vezes recém aprendidos,
como o uso de preservativo durante as relações sexuais.
Eu falei:'é impossível, eu não'. Eu falei assim:'é impossível, pois
eu estou usando a camisinha [...] que agora eu só uso camisinha, não
vou com ele sem camisinha'... Por isso que eu falo'desse não foi que
eu peguei'. (E03)
No processo de conscientização, a mulher se reconhece como portadora do HPV e
que o parceiro está, direta ou indiretamente, relacionado a essa nova situação.
Neste momento a mulher vivencia outro conflito, revelar ou não ao parceiro
sobre a sua situação.
Ao decidir não comunicar ao parceiro, busca argumentos para justificar a sua
decisão, tais como: não se sente à vontade para abordar o tema, encontra-
o poucas vezes durante a semana e têm diversos outros assuntos para conversar.
Ah! Mais ou menos. Porque eu só vejo ele em final de semana, e quando
eu vejo, eu nem falo sobre isso não, eu não falo. Não contei não, não
parei para conversar com ele não. [...] chegar assim e conversar? Ai,
não gosto não. (E02)
No entanto, percebe a necessidade de usar preservativo e exige o uso do mesmo
alegando não poder ter relação sexual desprotegida por ordem médica, sem
explicar o real motivo.
Só falo que tem que colocar a camisinha, tem que botar... A médica
mandou botar... Porque não pode e que tem que usar e pronto. É isso
(E11).
As mulheres enfrentam a sua dificuldade e decidem comunicar ao parceiro da sua
situação e que há necessidade de usar preservativo. Vale destacar que elas só
utilizam preservativo devido ao problema atual.
Pelo problema que eu tive, aí só uso camisinha. (E14).
Após superar suas dificuldades para informar ao parceiro, a sua situação de
portadora do HPV, tem que enfrentar a reação do mesmo que, geralmente, não a
apóia. O parceiro não acredita na possibilidade de ter a doença, reage de forma
grosseira, e a acusa de traição.
O parceiro acha impossível ter a doença, negando a situação apresentada, pois
se cuida e usa preservativo, sendo este problema somente dela.
Meu marido dizia que ele se cuidava direitinho e o problema é que
apareceu em mim. (E08)
Ele ficou assim:'como? Comigo? A gente só vai com camisinha!'(E03)
O parceiro reage de forma grosseira ou não dando importância para o problema.
Nega a situação apresentada, o que dificulta sua compreensão.
Porque tem homens que são machistas, que não querem saber. Meu marido
foi, no primeiro dia, grosso, estúpido, né?'Ah!, que isso é uma
palhaçada, que não sei o que mais!'. (E12)
E ficava falando aquela coisa toda dele, né? "[...]" e ficava com
aquela estupidez dele, dizendo assim:'ah, isso é besteira, isso é só
invenção desse povo'. (E02)
Neste processo de discussão, o parceiro acusa a mulher de traição, projetando
nela toda a culpa da situação vivenciada.
Ele disse:'Ah, não! Você me traiu com outro. (Já que eu trabalho
fora...) você está é com outra pessoa'... não sei que lá. "[...]" Aí,
ele falou:'é por isso mesmo, duvido que você não está com algum
médico desses de lá'. (E04)
A dificuldade de relacionamento vivenciada, neste período, dificulta a
compreensão e adesão ao tratamento por parte do parceiro. Este não aceita ter
relações sexuais com preservativo e não adere às demais orientações.
Aí, meu esposo, ele não aceita transar de camisinha, meu primeiro
marido. Aí, ficou aquilo... (E09)
Frente às acusações e dúvidas, sobre a sua conduta e ao diagnóstico, a mulher
tenta contra-argumentar a seu favor, explicando como descobriu e convidando o
parceiro a participar dos atendimentos. Como conseqüência a mulher acaba
vivenciando brigas em casa e deixa de fazer atividades que possam justificar as
acusações, como por exemplo trabalhar fora. Ela continua tentando pedir apoio
ao parceiro, mas, geralmente, sem sucesso, o que leva, muitas vezes, à
separação.
Aí, eu disse assim:'poxa, você que tem que me dar o apoio!'. Nos
separamos, que a gente teve muita briga. Ele não quis aceitar muitas
coisas, né? Teve muitas brigas e nos separamos. (E01)
Agora eu não trabalho mais fora. Mas antigamente eu trabalhava fora,
saía 4 horas da manhã e só chegava 8. (E16)
Ainda bem que eu convidei ele para ir, "[...]" eu dizia:'não, não é
isso não. Você pode até ver, foi uma campanha que eu fiz'. Mostrei os
exames, eu mostrei o hospital, eu mostrei a doutora que eu estava
consultando, a doutora..., eu esqueci o nome dela, está aí no carimbo
também. (E04)
Meu marido, que esse daqui é do meu segundo casamento, "[...]" Hoje,
eu já sou casada pela segunda vez, né? Não, ele é uma pessoa legal
pra caramba. (E07)
A mulher, apesar dos problemas vivenciados, tenta justificar a reação do
parceiro como natural. Reconhece o predomínio da concepção machista de
relacionamentos. Acrescenta ainda o fato de serem homens jovens e por isso não
aceitam o uso do preservativo nem o tratamento. Tal situação evidencia o maior
poder do homem na relação.
Porque tem homens que são machistas, que não querem saber, "[...]"
Que ele é mais jovem que eu, e ficava com aquela estupidez dele.
(E02)
Normalmente não parte da mulher, parte do homem querer ter filho. Da
mulher é meio difícil, a não ser que o casamento seja um mar de
rosas, aí sim, mas quando não é? É muito difícil. A maioria dos
casamentos hoje é por conveniência. (E05)
DISCUSSÃO
O processo de descoberta de si como portadora de HPV afeta de alguma forma a
relação com o parceiro. Considerando as relações de gênero, em especial as
características do gênero feminino, verifica-se que a vulnerabilidade em
relação às Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) cresce a cada dia, pois as
mulheres, muitas vezes, não conseguem perceber a existência do risco para
contrair uma DST. Este dado pode ser encontrado em um estudo realizado com
mulheres na cidade de Pelotas, RS, em que 64% das mulheres achavam impossível
ou quase impossível contrair este tipo de doença(14).
Na presente pesquisa, quando as entrevistadas negam a doença, utilizam
argumentos subjetivos para expressar esta situação, afirmando conhecer seu
parceiro e como elas vivem, enfocando que fazem parte de um relacionamento
estável. As mulheres se consideram em relacionamento estável em função das
características ou comportamentos que reconhecem em seus parceiros, advindos do
fato de conhecê-los, como, por exemplo, estar sempre presente e o fato do
parceiro ser uma boa pessoa(15-16).
Algumas mulheres colocam o "conhecer o parceiro" como organizador do seu
relacionamento, dentro do seu mundo afetivo e amoroso. A categoria "conhecer"
estrutura as relações sociais e sexuais, garantindo segurança, aproximação e
aumento da intimidade(15). E nas entrevistas de um estudo sobre o significado
da fidelidade para homens casados, surgiu a importância de valorizar a pessoa
que está sempre ao lado buscando o mesmo ideal(17).
Em seguida, a mulher busca argumentos mais consistentes para a negação da
doença, relacionados ao processo de transmissibilidade da doença, muitas vezes
recém-aprendidos, como o uso de preservativo durante as relações sexuais. Vale
ressaltar que o número de mulheres que utilizam preservativos em todas as
relações sexuais é muito pequeno. Em um estudo sobre vulnerabilidade às doenças
sexualmente transmissíveis entre mulheres com alta escolaridade apenas 23,3%
declararam manter relações com proteção sempre(18).
Quando a mulher se conscientiza de que é uma portadora do HPV, ela reconhece
que o parceiro está relacionado de alguma forma com esta nova situação. Nesta
ocasião a mulher decide se revela ou não ao seu parceiro sobre o diagnóstico
positivo.
Em pesquisa sobre o comportamento preventivo com relação às DST de estudantes
universitários de comunicação social de São Paulo, verificou-se a existência
distintos padrões de comportamento com relação ao parceiro, em que 56% optou
pela comunicação e divisão do problema com o parceiro. A ocorrência de
problemas na saúde sexual e reprodutiva e a observação de quase 20% de omissão
adotado com os parceiros chamam a atenção, pois as mulheres não desejam correr
o risco de perder o namoro e suas atividades sociais(19).
No presente estudo, a mulher, ao resolver que não vai comunicar ao parceiro,
justifica a sua decisão dizendo que não se sente à vontade para abordar o tema,
encontra-o poucas vezes durante a semana e têm diversos outros assuntos para
conversar. Porém, ela percebe a necessidade do uso do preservativo e negocia
seu uso, mesmo sem dizer o verdadeiro motivo. E como o uso do preservativo está
na condição de negociação, muitas vezes as relações de poder não permitem que a
mulher faça valer suas vontades. A necessidade de usar o preservativo masculino
gera conflitos interpessoais, resultantes de duas vontades, e isto é uma
questão central para a diminuição da transmissão sexual do vírus da
imunodeficiência adquirida ' HIV(20). A negociação do sexo seguro muitas vezes
é considerada uma "batalha" entre homens e mulheres, e a mulher, que opta por
não informar seu diagnóstico ao parceiro, deve resistir e se impor sem um
argumento real.
E aquelas que, apesar da dificuldade, decidem comunicar ao parceiro da sua nova
situação, percebem que existe a necessidade de usar preservativo e busca a
negociação. Em uma pesquisa sobre a autopercepção de mulheres quando a
vulnerabilidade para contrair DST/HIV(15), algumas mulheres entrevistadas
passaram a usar preservativo após descobrir que tinham uma DST, e somente por
esse motivo.
Quando ela comunica a nova situação, ela precisa lidar com a reação do parceiro
que, normalmente, é uma reação negativa e não a apóia. O parceiro nega a
situação apresentada, alegando ser somente problema da mulher. Ele reage de
forma grosseira, e a acusa de traição. A reação do parceiro gera uma
preocupação, pois o HPV é uma doença sexualmente transmitida e a questão da
fidelidade aflora e ocorre um questionamento da conduta sexual(21) e a
exigência da mulher para o uso do preservativo, faz com que o homem interprete
como infidelidade da mulher(16).
Diante desta situação, a mulher não recebe apoio durante o tratamento e ainda
não consegue negociar o sexo seguro. Sabe-se que a adesão ao tratamento de uma
DST deve ser vista como uma atividade conjunta com o parceiro, que nem sempre
concorda em participar. Em um estudo sobre a extensão do pré-natal ao parceiro
(22), a abordagem do companheiro durante a gravidez no controle das DST é um
dos principais problemas existentes. Esta mesma dificuldade se configura em
outros setores e também é destacado na presente pesquisa.
Essas situações, quando analisadas sob o olhar dos relacionamentos, as pessoas
que têm um diagnóstico de DST enfrentam muitos problemas, como mágoas de um dos
parceiros, pela suspeita ou certeza de ter sido enganado ou traído pelo
parceiro infectado(23).
Vivendo esta dificuldade, a mulher começa a reagir às acusações do parceiro,
tenta fazê-lo participar de sua nova situação de alguma forma, porém as brigas
levam a separação do casal. O HPV interfere no relacionamento conjugal, levando
a mudança nas atitudes do casal, a não aceitação e por conseqüência a
descontinuidade da relação com a separação(22,24).
Neste turbilhão de momentos angustiantes após a revelação do diagnóstico, a
mulher tenta justificar a reação do parceiro como natural e esperada. Desta
forma, torna-se evidente as relações assimétricas de poder e essas relações
desiguais prejudicam desde a negociação do sexo seguro até a acusação de terem
adquirido a doença. Sabe-se que a desigualdade entre os sexos, masculino e
feminino, tem produzido, historicamente, uma submissão e inferiorização da
mulher e isto produz uma condição de vulnerabilidade para contrair uma DST(17).
CONCLUSÃO
Ficou evidente que, para as mulheres, o diagnóstico significa uma série de
mudanças em seu relacionamento com o parceiro. A mulher, inicialmente, nega sua
situação por conhecer o parceiro e por usar preservativos. Em seguida, ela toma
consciência da sua nova situação e precisa enfrentá-la, trazendo sérios
desafios à relação. Ela precisa decidir se vai informar ou não o diagnóstico ao
seu parceiro. Com isso, vivencia uma experiência de dificuldade para adoção
efetiva de medidas preventivas e a reação do parceiro, abalando o
relacionamento. Embora nas questões relativas ao exercício pleno e livre da
sexualidade, para ambos os sexos, haja necessidade de decisões compartilhadas,
estas questões levam à necessidade de uma abordagem multiprofissional
humanizada, visando o empoderamento das mulheres para que elas possam decidir
sobre sua sexualidade e saúde.
