Aconselhamento em HIV/AIDS: pressupostos teóricos para uma prática clínica
fundamentada
INTRODUÇÃO
O termo aconselhamento foi usado, tradicionalmente, em conexão a situações como
fornecer informações, dar conselhos, criticar, encorajar, apresentar sugestões
e interpretar o cliente e o significado de seu comportamento. Enquanto prática,
o aconselhamento foi desenvolvido, inicialmente, nos Estados Unidos, no
princípio do século XX, como um dispositivo da assistência social, oferecendo
apoio a problemas financeiros, oportunidades de expressão e alívio das tensões
e angústias. Entretanto, à medida que as suas técnicas tornaram-se mais
elaboradas e a sua aplicação ampliada através da utilização de teorias
científicas, as definições de aconselhamento sofreram idênticas evoluções,
transformando-se em um ramo da psicologia(1-2).
No âmbito HIV/AIDS, o termo aconselhamento surgiu como uma estratégia elaborada
pela equipe nacional do Ministério da Saúde para se trabalhar com HIV/AIDS,
caracterizando-se por ser uma estratégia de prevenção que atua no âmbito do
indivíduo, de forma a trabalhar com a identificação do próprio risco e
propiciar uma reflexão sobre medidas preventivas viáveis para o indivíduo que
deseja realizar a sorologia anti-HIV, tendo como componentes o apoio emocional,
o apoio educativo que trata das trocas de informações sobre DST e HIV/AIDS,
suas formas de transmissão, prevenção, tratamento e avaliação de riscos(3).
No Brasil, a primeira experiência oficial de orientação sobre modos de
prevenção do HIV foi em 1988 com a implantação do primeiro Centro de Orientação
e Apoio Sorológico (COAS). Em 1997, houve a consolidação da prática de
aconselhamento e a mudança do nome COAS para Centro de Testagem e
Aconselhamento (CTA). Atualmente, o aconselhamento é uma das prioridades do
Programa Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e AIDS (PN-DST/AIDS),
que tem como meta a incorporação dessa prática nas atividades assistenciais já
existentes nos serviços de saúde(3).
O aconselhamento pode ser considerado uma estratégia de prevenção que
transcende o âmbito da testagem, configurando-se como uma ação em saúde, que
contribui para a formulação de discursos que propõem a reflexão, a superação de
dificuldades no enfrentamento dos problemas relacionados às DST/HIV/AIDS e a
adoção de medidas preventivas na busca de uma melhor qualidade de vida e,
sobretudo, da autonomia do sujeito no processo de prevenção e cuidado. Esses
discursos não apenas refletem relações sociais, mas as constroem e posicionam
as pessoas de diversas maneiras como sujeitos sociais, sejam estes
aconselhadores ou aconselhandos(4-5).
Assim, o aconselhamento consiste em auxiliar na (re)construção do "saber fazer"
do outro com vistas ao estabelecimento de uma autonomia em relação à prevenção
do HIV/AIDS, pautado em uma relação dialógica entre usuários e profissionais do
serviço que sinaliza a existência de um jogo entre necessidades
democraticamente contempladas e modos tecnológicos de agir(6).
Ressalta-se que a prática do aconselhamento não se restringe a uma categoria
profissional específica, podendo o profissional que a desempenha se utilizar de
concepções teóricas de diferentes campos da ciência, embora se perceba mais
comumente a presença implícita ou explícita de teorias da psicologia na sua
fundamentação prática.
Entretanto, atualmente, um aspecto percebido na realização do aconselhamento é
o fato dessa estratégia estar voltada para os aspectos práticos e para a
natureza geral do processo, muitas vezes, sendo conduzido de forma intuitiva, o
que evidencia a superficialidade de concepções teóricas que fundamentam as
ações e os fenômenos ocorridos.
Destaca-se que o propósito da teoria não é de oferecer explicações universais e
amplas previsões acerca do funcionamento da realidade, mas sim o de promover
uma compreensão mais abrangente de situações complexas. A capacidade
explanatória e explicativa da teoria permite que algumas generalizações possam
ser realizadas aumentando a compreensão dos fatos e situações. Entretanto, essa
compreensão precisará, inevitavelmente, ser sensível a fatores contextuais e
poderá ser redesenhada através das experiências vivenciadas(7).
Ao se considerar o aconselhamento como um momento de troca de informações e
interações de sentimentos entre o aconselhador e aconselhando, assim também
como uma reflexão sobre a demanda do sujeito aconselhado, este estudo
justificou-se pela necessidade do profissional que realiza o aconselhamento
possuir um embasamento científico, ou seja, utilizar uma teoria como base
filosófica que possa direcionar as suas ações diante da sua realização prática,
sendo essa de grande importância para tornar o aconselhamento uma prática mais
fundamentada, coerente e consistente.
Desta forma, defende-se a necessidade do aconselhador nortear sua prática,
tendo por base algum princípio teórico em relação ao aconselhamento, tornando
seu saber/fazer fundamentado. Logo, questiona-se: como as teorias de
aconselhamento, englobando sua concepção sobre o ser humano e os seus
pressupostos, podem ajudar o aconselhador a pensar na sua posição frente ao
aconselhando? O objetivo desta reflexão foi apresentar os principais
pressupostos de algumas teorias do aconselhamento psicológico e sua relação com
a prática do aconselhamento em HIV/AIDS.
Dentre as teorias que mais se aproximam do Aconselhamento em DST/AIDS,
desenvolvido no Brasil, destacam-se a Centrada no Cliente, a Existencial e a
Comportamental(8). Por esse motivo, este estudo buscou deter-se a tais teorias,
tendo em vista serem essas as correntes teóricas mais amplamente observadas nos
estudos que abordam esta prática. Enfatiza-se, porém, a existência de outras
teorias que podem ser aplicadas como base para o aconselhamento.
A. Contextualizando as teorias de aconselhamento
Teoria Centrada no Cliente
Essa abordagem é produto do trabalho de Carl Rogers e seus colaboradores.
Observa-se que várias são as vertentes atuais, provenientes direta ou
indiretamente do pensamento de Rogers, com significativos desdobramentos,
sobretudo, após a sua morte em 1987. Entretanto, reconhece-se a importância de
apresentar a proposta original de Carl Rogers em seu caráter humanista, de
respeito pelo ser humano e suas potencialidades(9).
Sua teoria é representada por um dos seus postulados básicos que diz: "todo
indivíduo existe em um mundo de experiências, continuamente em mudança, do qual
ele é o centro"(10). Esse mundo de experiências representa o indivíduo, mundo
esse de natureza interna, denominado campo fenomenológico ou experiencial, que
só pode ser completamente conhecido pelo próprio sujeito. Os outros podem
observá-lo, medir suas reações, fazê-lo registrar seus pensamentos, mas nunca
poderão conhecer de maneira completa e detalhada como certa situação é
experienciada ou percebida pelo indivíduo(2).
Assim, o indivíduo é o único que tem a potencialidade de saber a dimensão
absoluta da dinâmica de seu comportamento e das suas percepções da realidade e,
dessa forma, descobrir comportamentos mais apropriados para si, sendo,
improvável, segundo essa teoria, ajudarmos de forma integral o sujeito a
ajustar-se à sociedade, pois somente ele possui o conhecimento da totalidade de
seu comportamento(11).
Partindo do princípio que a filosofia operacional de uma pessoa não é algo fixo
e imutável, mas uma organização fluida e em evolução, o orientador trabalha de
modo coerente sobre a hipótese de que o indivíduo tem capacidade suficiente
para lidar de forma construtiva com todos os aspectos de sua vida que possam,
potencialmente, alcançar sua percepção consciente, para, assim, tornar-se capaz
de conduzir a si próprio. A função do terapeuta seria assumir, tanto quanto for
possível, a estrutura de referência interna do cliente, de forma a perceber o
mundo assim como o cliente o vê, deixando de lado, enquanto estiver fazendo
isso, todas as percepções a partir da estrutura de referência externa e
comunicar algo de sua compreensão empática para o cliente(12).
Os principais conceitos apresentados nesta abordagem são de tendência
atualizante e de não-diretividade. Compreendemos a tendência atualizante como
um processo que se alimenta da diferença e que impacta o sujeito centrado,
trazendo-lhe uma novidade para aquilo que ele pensa ser sua própria imagem
(self). O processo terapêutico, facilitador da liberação desta "tendência",
muito mais do que um conhecer a si mesmo, diz respeito a uma desconstrução da
imagem rígida de si, o que pode ocasionar um estranhamento e uma sensação de
vulnerabilidade(13).
Percebe-se, então, que ao mesmo tempo em que há confirmação do self, uma
espécie de retrato que o indivíduo tem de si próprio, há também a presença da
tendência atualizante que permite, por outro lado, a preservação do organismo,
facultando assim, a consonância entre a experiência vivida e a sua
simbolização. O surgimento de desacordo entre o seu autoconceito ou self e as
suas experiências vividas originam problemas de ajustamento no indivíduo,
denominadas incongruências. Tais situações poderão colocar o indivíduo em
adversidade entre seu autoconceito e suas experiências, sendo produzido um
comportamento desajustado, o que poderá ocasionar nele um abalo no seu próprio
autoconceito, afetando a sua personalidade, sendo esse um dos conceitos chaves
da teoria. Assim, o self é visto como um regulador do comportamento, uma vez
que o indivíduo se comporta de maneira coerente com seu autoconceito(8).
O conceito de não-diretividade passa, segundo Rogers, pelo acreditar que "o
indivíduo tem dentro de si amplos recursos para autocompreensão, para alterar
seu autoconceito, suas atitudes e seu comportamento autodirigido"(14).
Portanto, Rogers acredita na autonomia do indivíduo, no seu direito de escolher
qual a direção a tomar no seu comportamento, bem como, na sua responsabilidade
pelo mesmo.
Verifica-se, assim, que os postulados da teoria centrada no cliente seguem um
modelo "se-então", que abrangem três partes principais: condições, processo e
resultados. Os resultados esperados, em termos dos objetivos do aconselhamento,
seria o seu funcionamento como pessoa completa, envolvendo o desenvolvimento de
suas tendências atualizantes e a capacidade de realização e de preenchimento de
suas necessidades de consideração positiva. Envolvem, ainda, a obtenção de
congruência interna, que permita ao cliente autoaceitar-se na sua autenticidade
e ser aquilo que realmente é(2).
Teoria Existencial
O existencialismo é expresso por uma corrente filosófica que se caracteriza
pela preocupação de compreender o homem como ser único, livre e vivente, em
busca de um sentido existencial, tendo como principais colaboradores dessa
teoria, Rollo May, Van Kaam e Sartre.
O pensamento existencial ressalta a necessidade da tomada de consciência da
própria existência, da importância de uma direcionalidade existencial e do
livre arbítrio, da aceitação da responsabilidade pela própria existência(2). A
frase de Sartre(15) "O homem não é nada mais do que aquilo que ele faz de si
próprio", converteu-se em um dos pressupostos básicos do existencialismo.
A abordagem existencialista permite refletir sobre as possibilidades de atuação
do aconselhador, a partir de uma concepção histórico-dialética de homem,
segundo a qual o sujeito só pode ser compreendido mediante sua história
individual e seu contexto sociocultural. Para tanto, tem-se como fundo de
sustentação a noção de que o sujeito se faz e é feito por esse conjunto de
fatores, sendo possível, por isso mesmo, alterar sua personalidade conforme os
acontecimentos que vivencia(15).
Baseado, então, na posição existencialista, o aconselhamento busca localizar o
sujeito, isto é, situá-lo no modo como vivencia sua própria história, assim
como pretende elucidar o contexto histórico-social em que está inserido e no
qual vem constituindo sua personalidade. A partir disso, o sujeito terá
condições de compreender como chegou a ser quem é naquele momento e,
principalmente, que pode agir de forma a alterar o seu futuro, considerando que
os sujeitos se caracterizam, fundamentalmente, pelo que ainda não são e,
portanto, pela liberdade de se modificarem e modificarem o curso de suas vidas
(16). O aconselhamento se configura, assim, como uma atitude perante o ser
humano, no sentido de entendê-lo nas suas experiências individuais,
particularmente, aquelas de natureza não-intelectuais e no seu envolvimento
total com a situação no mundo em que vive(17).
O aconselhamento existencial centraliza-se nas experiências subjetivas do
indivíduo que representam a fonte de todos os seus significados e oferece- lhe
uma ajuda para se reestruturar e se reencontrar, bem como, para o
desenvolvimento de novos valores. Em última análise, pode-se definir o
aconselhamento como um encontro humano autêntico, no qual o sentido da
existência é encontrado pelo sujeito, sendo esse um conceito básico da
concepção existencial.
Teoria Comportamental
A teoria comportamental fundamentada, predominantemente, nas concepções de
Skinner, postula a ideia de que o comportamento humano é conceituado como o
resultado da ação reforçadora do ambiente, considerando-se que esse ambiente
pode ser alterado a fim de que comportamentos adequados sejam mantidos, novos
comportamentos eficazes sejam aprendidos e comportamentos inadequados sejam
extintos(2). Assim, a principal característica dessa teoria volta-se para o
homem como "tábula rasa", que com o surgimento de mudanças específicas no meio
em que está inserido, pode modificar certos comportamentos(18).
Dentro da perspectiva comportamental existem dois tipos de comportamento: o
conhecido como "comportamento respondente" (denominado assim por responder a um
estímulo específico como os comportamentos reflexos, por exemplo) que tem
caráter involuntário e o "comportamento operante" que tem caráter voluntário
(19).
O comportamento operante é aquele que modifica o ambiente, estando sujeito a
alterações a partir das consequências de sua atuação sobre o meio, ou seja, as
probabilidades futuras de um operante ocorrer novamente está na dependência das
consequências que foram geradas por ele(20).
O condicionamento operante pode ser utilizado através de um procedimento
conhecido como modelagem, que consiste na forma progressiva com que o
repertório comportamental de um organismo vai sendo modificado através de
reforços sistemáticos de comportamentos que se assemelham ao comportamento
final ao qual se quer atingir(19).
Portanto, o aconselhamento comportamental é conceituado como uma aprendizagem
de comportamentos adaptativos, atuando o aconselhador como auxiliar no
processo, de forma que ele irá ajudar o aconselhando a resolver seus problemas,
ensinando-o comportamentos ou soluções eficazes.
B. Influência das concepções teórico-filosóficas e seus pressupostos na prática
do aconselhador em HIV/AIDS
A escolha de uma posição teórica possibilita o desenvolvimento do
aconselhamento de forma mais aprofundada, não o convertendo a um "bate papo"
desimplicado. Logo, a concepção teórico-filosófica na qual o aconselhador se
apoia irá de alguma forma direcionar sua prática em aconselhamento.
O aconselhador que se fundamenta em conceitos da Teoria Centrada na Pessoa
implementa atitudes facilitadoras como: a consideração positiva incondicional,
ou seja, aceitar o aconselhando do jeito que ele é, sem pré-julgamentos; a
compreensão empática do aconselhando, ou seja, a capacidade do aconselhador de
compreender a realidade do ponto de vista do indivíduo; e a congruência,
atitude em que o aconselhador é coerente com ele próprio e com o aconselhando.
Essas atitudes são destinadas a modificação positiva do comportamento do
indivíduo, a fim do aconselhando "tornar-se pessoa", um ser humano livre, capaz
de encontrar a resolução para as suas dificuldades, realizar escolhas
construtivas e de se autocompreender.
O papel do aconselhador centrado no cliente consiste na real percepção das
vivências e experiências do aconselhando, a fim de dialogar com o indivíduo
sobre suas dificuldades e pontencialidades, e auxiliá-lo a constatar e
compreender uma possível atitude "desajustada" nas suas experiências e a
correção desse comportamento, seguindo o aconselhando suas tendências
atualizantes.
Desta forma, quando o aconselhador não dirige o aconselhamento com perguntas
pré-formuladas, ele possibilita que o cliente fale e se expresse, compreendendo
sua realidade e se colocando de forma empática. Logo, a partir da demanda do
cliente, ele direciona seu atendimento, tendo como pressuposto que a pessoa
aconselhada terá capacidade de desenvolver todas as suas potencialidades de
maneira a favorecer sua conservação e enriquecimento, ou seja, capacidade de
superar suas crises e conflitos.
Na teoria existencial, o aconselhador percebe o ser humano como um ser único,
livre e vivente, em busca de um sentido existencial. O aconselhamento é
caracterizado pela reflexão profunda da existência do indivíduo na qual ele
compartilha com o aconselhador o seu próprio mundo e o aconselhador aceita de
forma genuína e incondicional o indivíduo. Portanto, o aconselhador por meio de
uma atitude calorosa, proporciona ao aconselhando uma percepção do senso de
liberdade do indivíduo; a aceitação de si mesmo, respeitando suas limitações e
assumindo um compromisso com ele próprio, levando-o ao encontro de um sentido
para sua existência. Seria um aconselhamento no qual o aconselhador iria
utilizar recursos para convocar o aconselhando a assumir as responsabilidades
de suas ações e escolhas.
Na concepção da teoria comportamental, o homem é caracterizado por
comportamentos observáveis, resultantes de reforços ou estímulos vindos do
ambiente. No aconselhamento, o aconselhador é responsável por essa introdução
de novos estímulos e modificações o ambiente em que o indivíduo está inserido,
estruturando e dirigindo a situação e, quando necessário, intervir nesse meio.
Assim, o aconselhador visa ajudar o aconselhando a aprender maneiras eficazes
de solucionar os seus problemas, a partir da preparação do ambiente de forma
adequada. Isto ocorre, metodicamente, através do ensino ao aconselhando de
formas e fórmulas para sua autoproteção. Como exemplo, cita-se o momento em que
o aconselhador incentiva o aconselhando a usar o preservativo e ensina-lhe as
etapas de sua utilização como forma de proteção das DST e Aids.
Reconhece-se a complexidade do aconselhamento em HIV/AIDS no qual diversos
discursos podem existir dentro de uma mesma estratégia, conjugando modos
informais e regulatórios, liberadores e disciplinares. Isso significa que a
norma e o diálogo podem servir, ao mesmo tempo, como orientação e auxílio para
um processo de autoidentidade e de mudanças, em que os sujeitos podem
interferir, resistir e negociar com os variados discursos materializados na
interação aconselhador-usuário(6).
Aqui pontuou-se algumas abordagens teóricas ou filosóficas que funcionam como
bússolas para a prática do aconselhamento em HIV/AIDS. Este estudo não defendeu
que o profissional aconselhador deva utilizar esse arsenal teórico de forma
fechada, sem contextualização ou como um dogma, apenas apontou alguns caminhos
teóricos no sentido do aconselhamento não ser percebido como uma conversa
improvisada, sem conceituação teórica e metodológica. Cada profissional poderá
utilizar a teoria que mais se aproxime da sua visão de mundo, como também a que
irá nortear sua prática clínica em aconselhamento.
