Instrumento de coleta de dados de enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva
Geral
INTRODUÇÃO
A necessidade de nomear os fenômenos de interesse para a Enfermagem e de
definir os seus conceitos específicos vem desde o início da Enfermagem Moderna,
o que impulsionou os enfermeiros a avançarem no conhecimento sobre o processo
de cuidar. Neste ínterim, a Enfermagem em Terapia Intensiva veio firmando a sua
prática na medida em que procurou integrar diversas inovações tecnológicas de
forma consistente, correta e segura ao sistema de cuidado, bem como buscou
sistematizar o seu saber por meio de uma linguagem padronizada que pudesse
alicerçar essa prática nos conhecimentos empírico, estético, pessoal e ético(1-
2).
A apropriação desse conhecimento por parte dos enfermeiros e o subsequente
processo de reconstrução da Enfermagem enquanto ciência e arte tem se
consolidado, dentre outros aspectos, na percepção dos problemas da clientela,
independente do diagnóstico médico; na sofisticação dos recursos tecnológicos
utilizados no cuidado; nas especificidades das necessidades de saúde de
indivíduos, famílias e coletividades humanas, produzindo importantes reflexos
sobre a prática do cuidar; como também no desejo dos próprios enfermeiros em
proporcionar aos clientes um atendimento holístico, favorecendo a construção de
uma identidade profissional e a consolidação do campo de domínio da profissão.
Dessa forma, torna-se imprescindível ao cuidado de enfermagem que os seus
agentes desenvolvam um pensamento crítico para a tomada de decisões seguras e
fundamentadas em evidências científicas. Com base em aspectos interpessoais,
intelectuais e científicos, modelos assistenciais de enfermagem são, então,
construídos a partir da relação das teorias com a prática, os quais necessitam
de um método - Processo de Enfermagem - caracterizado pela coleta sistematizada
de dados dos clientes com seus respectivos problemas, formulação dos
diagnósticos de enfermagem, instituição de um plano de cuidados eficaz,
implementação das ações planejadas e avaliação de enfermagem, permitindo uma
assistência individualizada e evidenciando uma Enfermagem reflexiva, dinâmica e
autônoma que exige para a sua aplicação capacidades técnicas, intelectuais,
cognitivas e interpessoais de quem as utilizam(3-7).
Dentre as diversas tecnologias presentes no ambiente da Unidade de Terapia
Intensiva (UTI), o Processo de Enfermagem destaca-se como um instrumento
tecnológico ou modelo metodológico que surge tanto para favorecer o cuidado
quanto para estabelecer as condições necessárias para que o cuidado seja
realizado e a prática profissional seja devidamente sistematizada, planejada,
organizada e documentada(8-9). Na fase inicial desse processo, denominada
coleta de dados, as informações da clientela preferencialmente devem ser
obtidas durante a sua admissão por meio do histórico de enfermagem, ferramenta
fundamental para que o enfermeiro levante as diversas manifestações das
necessidades humanas básicas afetadas do cliente que ele precisa cuidar(5,10).
Nesta perspectiva, o cuidado de enfermagem intensivo se constitui em um
contínuo processo de aperfeiçoamento pelo fato dos clientes adultos em estado
crítico apresentarem curso clínico altamente instável, com elevado risco de
morte e em condições de saúde sujeitas às frequentes variações. Assim,
profissionais cada vez mais capacitados, que possam prontamente identificar
essas necessidades humanas básicas afetadas e utilizar o processo de enfermagem
na UTI para aprimorar a sua tomada de decisões, se faz necessário para
especificar cuidados adequados a cada cliente, formular planejamentos
específicos, fazer prescrições de enfermagem eficazes e avaliar o estado de
saúde por meio de evoluções.
A prática profissional da Enfermagem, que muitas vezes ocorre de forma
assistemática devido à resistência dos profissionais em modificar o seu fazer
cotidiano, tecnicista e fragmentado, necessita se preocupar com a qualidade da
assistência prestada ao invés de limitar-se predominantemente às demandas do
serviço. Assim, enquanto líderes da equipe de enfermagem e por meio da
utilização da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), os enfermeiros
devem procurar formas de envolver e educar suas equipes no intuito de assegurar
uma prática assistencial que promova um cuidado de enfermagem individual e
integral, fundamentado no conhecimento científico. Porém, para que se tenha uma
assistência de enfermagem harmonizada, o Processo de Enfermagem necessita estar
baseado em uma teoria específica que seja do conhecimento de todos os
profissionais da instituição que realizam o cuidado(11).
Assim, a partir da percepção de que o instrumento de coleta de dados da UTI
Geral de um Hospital escola, fundamentado nos modelos biomédico e
epidemiológico de risco, não supria as demandas do cuidado intensivo pelo fato
de não identificar dados essenciais do cliente para uma prescrição de
enfermagem eficaz no momento da sua admissão, identificou-se a necessidade de
construção de uma proposta de histórico de enfermagem segundo Horta(12) para
possivelmente nortear a prescrição desses cuidados e, com isso, (re)estruturar
o processo de sistematização da assistência, aperfeiçoando o agir profissional
do enfermeiro e instigando a adoção de condutas e atitudes que conduzam de
maneira efetiva o complexo nível de cuidado prestado por sua equipe ao cliente
gravemente enfermo.
Anterior à construção desse histórico de enfermagem, destaca-se a impreterível
necessidade do pesquisador em realizar uma revisão da literatura sobre cliente
crítico, permitindo a ampliação do conhecimento e proporcionando um roteiro
sistematizado para o levantamento de sinais e sintomas (indicadores empíricos)
do ser humano que evidenciassem necessidades humanas básicas afetadas.
Entretanto, na estrutura hierárquica do conhecimento contemporâneo da
Enfermagem esses indicadores empíricos correspondem ao quinto e último
componente, os quais são considerados os instrumentos atuais, as condições
experimentais e os procedimentos que são utilizados para observar ou mensurar
os conceitos de uma teoria(13-14)
.
Diante do exposto, objetivou-se neste estudo a construção de um instrumento
para coleta de dados de enfermagem em adultos internados na UTI Geral de um
hospital universitário, fundamentado na Teoria das Necessidades Humanas Básicas
de Horta(12).
CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS
Trata-se de uma pesquisa-ação desenvolvida na UTI Geral do Centro de Terapia
Intensiva de um hospital universitário localizado no município de João Pessoa-
PB, no período de junho a novembro de 2010, comportando três etapas:
identificação dos indicadores empíricos em clientes adultos hospitalizados em
unidades de cuidados críticos; validação dos indicadores empíricos e formatação
da versão preliminar do instrumento de coleta de dados; validações de aparência
e conteúdo para refinamento do instrumento, com posterior formatação da versão
final fundamentada nas necessidades humanas básicas de Horta(12), as quais são
apresentadas a seguir e discutidas com maior ênfase na apresentação e discussão
dos resultados.
A primeira etapa, Identificação dos indicadores empíricos, consistiu em uma
pesquisa bibliográfica, onde foi feito amplo levantamento sobre as necessidades
humanas básicas e os cuidados críticos de clientes adultos hospitalizados em
UTI, a partir da literatura pertinente em livros didáticos, artigos em
periódicos, teses de doutorado e dissertações de mestrado. Para subsidiar a sua
execução, algumas definições operacionais(5) se fizeram necessárias,
considerando como indicadores empíricos as manifestações, observadas ou
mensuradas, que evidenciam no cliente necessidades humanas básicas afetadas.
Além disso, ao final desse processo foram listados os indicadores empíricos
segundo os níveis de Necessidades Humanas Básicas apresentados por Horta(12),
buscando, entretanto, agrupar necessidades que tenham relações intrínsecas
conforme o referencial adotado por Benedet e Bub(15).
Tendo em vista o cuidado de enfermagem complexo, abrangente e desafiador na
UTI, construir um instrumento de coleta de dados para essa singular clientela a
partir de indicadores empíricos oriundos de vasta revisão da literatura foi
instigante para ampliação do conhecimento do pesquisador e maior perícia em
definir o conteúdo embrionário que compusera a versão preliminar do
instrumento.
A segunda etapa, Validação dos indicadores e construção do instrumento,
desenvolveu-se após a apreciação e aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa.
Foram convidados 10 (dez) enfermeiros que trabalhavam em UTI Adulto e/ou
atuavam como docentes na área de cuidados intensivos, e possuíam conhecimento
sobre o processo de enfermagem, para avaliarem e julgarem os indicadores
empíricos, os quais foram dispostos em uma escala dicotômica, que serviu de
parâmetro para o julgamento desses indicadores como "relevante" ou "não
relevante" para a avaliação do cliente crítico em UTI. Nessa escala, os
enfermeiros também observaram se determinados indicadores estavam dentro da
necessidade adequada, analisando, com isso, repetições de indicadores que foram
identificados a partir da literatura dentro de mais de uma necessidade, além de
ter sido disponibilizado um espaço destinado a sugestões para o acréscimo de
algum indicador ou comentários sobre o mesmo.
É pertinente ressaltar que uma escala dicotômica não permite a avaliação das
intensidades das influências, sendo, entretanto, considerada adequada para o
presente estudo, tendo em vista que, nesta fase, buscou-se objetivamente
descobrir a existência (ou não) de influências desses indicadores empíricos,
considerados como "relevante" ou "não relevante", na identificação e avaliação
de necessidades humanas básicas afetadas no cliente adulto hospitalizado na UTI
em estado grave.
Assim, para a construção e formatação da versão preliminar do instrumento a
partir da leitura atenta e compilação dos dados, foram considerados os
indicadores empíricos com o índice de concordância (IC) maior ou igual a 0,80
(IC > 0.80); os aspectos estruturais de instrumentos equivalentes direcionados
aos clientes adultos críticos(3, 6, 11); bem como a estrutura de instrumentos
de coleta de dados construídos na implantação do Projeto de Sistematização da
Assistência de Enfermagem do hospital em estudo(10).
Na terceira etapa, Validação de aparência e conteúdo para refinamento do
instrumento, levou-se em consideração o conceito de validade, abordado como
sendo o grau em que um instrumento mostra-se apropriado para mensurar aquilo
que supostamente deveria medir(16). Para a realização da validação aparente e
de conteúdo elaborou-se um questionário norteador para ser fornecido aos
profissionais no momento da entrega do instrumento, com o intuito de guiar esse
grupo de peritos na análise e julgamento desse instrumento proposto no tocante
à pertinência e clareza dos itens oriundos da literatura de cuidados críticos,
bem como à sua adequada estrutura semântica. Para tanto, os juízes verificaram
se o conjunto desses itens era abrangente e representativo sobre o assunto em
foco, assim como foram solicitados a apontar adaptações que julgassem
necessárias, no sentido de acréscimo, retirada ou modificações que norteassem a
estruturação e apresentação final do instrumento de coleta de dados de
enfermagem, contemplando, dessa forma, as necessidades psicobiológicas,
psicossociais e psicoespirituais do cliente criticamente enfermo nos domínios
de Identificação do cliente; Entrevista; Exame Físico; além de Impressões do
enfermeiro e Intercorrências.
Vale ressaltar que o estudo obedeceu às normas referidas pela Resolução 196/96
do Conselho Nacional de Saúde, sendo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da Instituição sob protocolo nº 415/10.
RESULTADOS
Na primeira etapa desenvolvida para a estruturação do instrumento de coleta de
dados foram identificados 545 indicadores empíricos a partir da literatura de
cuidados críticos.
A tabela_1 apresenta a distribuição dos indicadores empíricos segundo os níveis
de Necessidades Humanas Básicas (NHB) apresentados por Horta(12), observando-se
que as necessidades fundamentais da natureza humana estiveram predominantemente
relacionadas ao nível psicobiológico (82,8%).
A segunda etapa foi marcada pelo julgamento dos indicadores empíricos
levantados na literatura de cuidados críticos, que após serem analisados por um
comitê de especialistas (experts na área do construto) subsidiaram a composição
da primeira versão do instrumento de coleta de dados. Do total de 545
indicadores empíricos, 179 permaneceram com IC > 0.80 e, desses indicadores
validados, 164 foram nas necessidades psicobiológicas e 15 nas necessidades
psicossociais.
A tabela_2 apresenta a relação dos indicadores empíricos que alcançaram IC >
0.80, podendo-se evidenciar o predomínio das manifestações das necessidades
humanas básicas afetadas em adultos críticos no nível psicobiológico, com
destaque para as necessidades de regulação neurológica, oxigenação, eliminação,
integridade física e regulação vascular.
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Além disso, termos como anúria, oligúria, hemiparesia, hemiplegia e ansiedade
se repetiram em mais de uma necessidade humana básica, optando-se, assim, pelo
agrupamento de necessidades para alcançar uma melhor adequação do instrumento
de coleta de dados de enfermagem quanto a sua forma, torna-lo mais operacional,
bem como evitar a redundância de indicadores.
Após a validação, o conteúdo semântico da versão final do instrumento de coleta
de dados de enfermagem da UTI Geral ficou constituído por quatro grandes
domínios: Identificação do cliente, que resgata dados pessoais para otimizar a
organização e a agilidade nos mais diversos atendimentos na instituição;
Entrevista, que resgata informações sobre internações anteriores na UTI,
antecedentes relacionados à história pregressa de doenças, alergias e motivo
atual da internação do cliente na UTI; Exame Físico, que contempla os
indicadores das Necessidades Humanas Básicas em adultos criticamente enfermos
e, por último, as Impressões do enfermeiro e Intercorrências, que é destinada
às anotações e registros de enfermagem para descrever situações que deixaram de
ser abordadas no instrumento, condições específicas sobre orientação para o
cuidado, assim como os eventos de descompensação clínica (intercorrências) ou
outras observações pertinentes sobre o cliente (Figura 1).
DISCUSSÃO
No intuito de construir um instrumento para coleta de dados de enfermagem em
UTI Geral, tendo em vista as particularidades do cliente hospitalizado e as
tecnologias encontradas nesse setor, assim como a magnitude das decisões
clínicas que os enfermeiros são levados a tomar ao longo de uma assistência
especializada e ininterrupta, destaca-se a importância de um instrumento que
favoreça o processo de comunicação, o raciocínio clínico e a organização das
informações do cliente adulto em estado crítico nos mais variados momentos do
continuum saúde-doença, viabilizando uma base de dados completa para uma
adequada condução da assistência e que, consequentemente, melhore a qualidade
do cuidado prestado ao cliente e seus familiares, ressalte o conhecimento
científico envolvido na SAE, bem como possa dar maior visibilidade ao trabalho
de enfermagem no âmbito da equipe multidisciplinar de saúde.
À medida que essa assistência é norteada por um referencial teórico, os agentes
da Enfermagem tornam-se sujeitos ativos desse processo ao aprimorar habilidades
cognitivas e psicomotoras para associar teoria e prática, relacionando
conhecimentos multidisciplinares e estabelecendo relações de trabalho mais
coerentes e produtivas no sentido de oferecer um cuidado integral e
qualificado. Entretanto, apesar de dispositivos legais(17) demandarem dos
enfermeiros a obrigatoriedade da implementação da SAE em ambientes onde ocorrem
tais cuidados profissionais, a aplicação dessa metodologia da assistência como
instrumento científico de trabalho tem encontrado dificuldades devido a
obstáculos internos e externos à Enfermagem, dentre os quais se destacam as
estruturas institucionais, o processo de trabalho dos agentes da Enfermagem, a
lógica da priorização da atenção médica individualizada e curativa, a forma
como ocorre sua aprendizagem na graduação, além da inaplicabilidade do processo
de enfermagem em hospitais que são campos de estágio das escolas formadoras
(7,18-20).
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Buscando retratar o referencial teórico adotado no estudo e a especificidade da
clientela assistida, foram ressaltadas as definições das Necessidades Humanas
Básicas mais frequentemente afetadas nos adultos em estado crítico, e os
indicadores empíricos selecionados de cada necessidade para serem validados em
uma escala de resposta tipo dicotômica pelos enfermeiros assistenciais e
docentes da área de UTI. Porém, a principal dificuldade encontrada ao longo
desse processo esteve relacionada ao período de tempo gasto para a extensa
validação dos 545 indicadores empíricos levantados na literatura de cuidados
críticos.
Tendo em vista os termos anúria, oligúria, hemiparesia, hemiplegia e ansiedade
se repetirem em mais de uma necessidade humana básica, para estruturar a versão
preliminar do instrumento de coleta de dados optou-se pelo agrupamento de
necessidades para alcançar uma melhor adequação quanto a sua forma, formatando-
o no menor tamanho possível; tornar claro, objetivo e operacional o instrumento
proposto, possibilitando a realização do Processo de Enfermagem; bem como
evitar a redundância de indicadores.
Dessa maneira, a necessidade de Eliminação foi subdividida em intestinal e
vesical para haver a junção desta com a necessidade de Hidratação e,
consequentemente, poder alocar os indicadores anúriae oligúria; o termo
ansiedadefoi colocado na junção da necessidade de Segurança Emocional com a
necessidade de Amor e Aceitação; e, por último, os termos relacionados à
hemiparesiae hemiplegia foram deixados na necessidade de Regulação Neurológica,
uma vez que estes indicadores constituem fortes determinantes de desequilíbrios
que melhor representam esta necessidade humana básica afetada, muito embora
outras necessidades humanas básicas a partir destes indicadores
consequentemente caracterizem novos estados de tensão conscientes ou
inconscientes no cliente que, quando não atendidos ou atendidos de modo
inadequado, trazem mais desconforto, fazendo emergir novos problemas de
enfermagem.
O resultado obtido na validação aparente e de conteúdo da versão preliminar do
instrumento de coleta norteou o conteúdo semântico da versão final deste
instrumento de coleta de dados de enfermagem para UTI Geral (histórico de
enfermagem), composto por itens relacionados à identificação e entrevista do
cliente; às necessidades psicobiológicas de regulação neurológica, percepção
dos órgãos dos sentidos, oxigenação, regulação vascular, regulação térmica,
hidratação e eliminação vesical, alimentação e eliminação intestinal, cuidado
corporal e integridade física, sono e repouso, atividade física e sexualidade;
necessidades psicossociais de comunicação, educação para a saúde/aprendizagem,
segurança emocional, amor e aceitação, gregária; necessidades psicoespirituais,
envolvendo religiosidade/espiritualidade, além das impressões do enfermeiro e
intercorrências.
Apesar da necessidade Gregária não ter tido nenhum indicador validado pelos
enfermeiros, julgou-se extremamente necessário investigar a possibilidade de
fontes de segurança e apoio do cliente, objetivando prevenir ou minimizar
problemas relacionados à sua integridade psicossocial. Sob essa mesma ótica, a
necessidade psicoespiritual foi inclusa na construção do instrumento em
questão, contemplando a investigação sobre a qual religião pertence e se
necessita de apoio religioso ou espiritual, descrevendo qual o tipo de auxílio
em um espaço ao lado.
Neste sentido, a principal finalidade desta última etapa foi tornar o histórico
de enfermagem um instrumento significativo para o cuidado de enfermagem,
fornecendo dados que guiem decisões clínicas do enfermeiro intensivista e
colaborem para a implementação de mudanças na formar de pensar, fazer e/ ou
ensinar Enfermagem no contexto da Terapia Intensiva.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ao favorecer a operacionalização do processo de enfermagem, a SAE se mostra
como o caminho mais promissor para o desenvolvimento do trabalho da Enfermagem,
tendo em vista que muitos enfermeiros estão aliando o conhecimento tácito
decorrente da prática com o conhecimento cientificamente construído para,
assim, identificar no cliente necessidades não atendidas ou atendidas
inadequadamente; planejar e implementar ações e intervenções efetivas; avaliar
os resultados dos cuidados pelos quais são legalmente responsáveis e,
finalmente, para possibilitar a adequada documentação desses cuidados por eles
prestados. Nesse sentido, a construção de um Instrumento de Coleta de Dados de
Enfermagem, fundamentado no modelo das Necessidades Humanas Básicas de Horta,
almeja sistematizar a prática assistencial na UTI Geral, conferindo maior
visibilidade às ações de enfermagem ali implementadas, valorização da profissão
e, principalmente, excelência no cuidado prestado.
O estudo realizado possibilitou o alcance dos objetivos propostos em três
fases. Na primeira, foi realizada uma ampla revisão da literatura sobre as
necessidades humanas básicas em adultos hospitalizados em unidades de
tratamento intensivo, tendo como base a Teoria de Horta. A segunda fase
compreendeu a validação dos indicadores empíricos oriundos do levantamento
bibliográfico, e a subsequente formatação da versão preliminar do instrumento
de coleta de dados. Na terceira, e última fase, aconteceu o processo de
validação aparente e de conteúdo do histórico de enfermagem preliminar, que
resultou em uma versão final elaborada de forma sistemática para, assim,
determinar as necessidades afetadas do cliente criticamente enfermo.
Indubitavelmente, as implicações deste estudo estão direcionadas para a
assistência, o ensino e a pesquisa. No contexto assistencial, o instrumento de
coleta de dados elaborado facilitará a obtenção de dados objetivos e subjetivos
do cliente criticamente enfermo, favorecendo a identificação precoce de
diagnósticos de enfermagem que possam direcionar o planejamento de intervenções
específicas e individualizadas para suprir necessidades humanas afetadas,
alcançando, com isso, promissores resultados de enfermagem que corroborem uma
assistência de qualidade.
No campo do ensino, as informações colhidas a partir dessa ferramenta clínica
oportunizam aos discentes e docentes melhores conhecimentos sobre as
necessidades, problemas de saúde, experiências relacionadas, metas, valores e
estilo de vida de cada cliente, subsidiando discussões científicas e
construtivas sobre o planejamento do cuidado. A pesquisa, por sua vez, tanto
contribui para a sistematização do cuidado prestado a partir desses
conhecimentos cientificamente construídos, como também alimenta e aprimora o
ensino de cuidados críticos e a assistência de enfermagem intensiva.
Acredita-se que este instrumento permitirá maior aproximação e melhor
relacionamento interpessoal entre enfermeiros, clientes e familiares; divulgará
a imperatividade da sistematização da assistência de enfermagem na qualidade do
cuidado; suscitará novas pesquisas que trabalhem com ferramentas próprias da
Enfermagem; instigará seus agentes a adotarem no seu cotidiano assistencial
ciência, arte, ética e conhecimento pessoal em enfermagem no processo de
promoção, manutenção e recuperação da saúde; assim como poderá despertar nesses
profissionais a necessidade de realizar o Processo de Enfermagem em toda a sua
essência e conjuntura.
