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Transformações necessárias para o avanço da Enfermagem como ciência do cuidar

INTRODUÇÃO Este artigo foi construído a partir de uma solicitação da Associação Brasileira de Enfermagem para abordá-lo na Conferência de Encerramento do 17º Seminário Nacional de Pesquisa em Enfermagem - SENPE, ocorrido em Natal, no Rio Grande do Norte, em junho de 2013. Este Seminário tem o importante papel de propiciar reflexões sobre um dos pilares de uma profissão que é a produção de conhecimentos que sustentam o seu fazer.

A programação do 17º SENPE foi bastante significativa, iniciando pelo tema central ao reconhecer a importância e os desafios que envolvem o "clássico e o emergente na pesquisa em Enfermagem". No temário verificou-se, também, o reconhecimento da importância da ética no processo de pesquisar, na realização do trabalho da Enfermagem e na formação de novos profissionais, além da importância de analisar criticamente o cenário no qual é realizado o trabalho de pesquisa, de prestação de cuidados e de formação de novos profissionais.

Na estrutura do temário identificou-se que a profissão, expressa na proposta da ABEn para o SENPE, reconhece a necessidade de discutir o "como pesquisar" incluindo metodologias e técnicas de pesquisa, assim como de propor temas político-profissionais pertinentes à finalidade do seu trabalho. Finalidade esta que responde ao critério mais importante para a caracterização de um trabalho como profissão - a sua utilidade social. É pelo fazer do conjunto dos profissionais de Enfermagem que a sociedade reconhece a utilidade deste trabalho, assim como a necessidade do mesmo ser organizado em padrões profissionais. Enquanto um trabalho do tipo profissional e disciplina científica do campo da saúde, a Enfermagem apresenta desafios permanentes.

Desafios demandados pela dinâmica do cenário macro social no qual este trabalho se realiza, por mudanças no perfil demográfico e epidemiológico da população e pela complexidade inerente ao processo de cuidar de seres humanos com carências de saúde.

O conjunto do temário do seminário demonstrou o claro reconhecimento de que, para atuar com competência e segurança, é necessário fortalecer os conhecimentos já consolidados pela Enfermagem enquanto disciplina científica e, ao mesmo tempo, manter uma postura permanente de abertura ao novo. É preciso enfrentar os desafios sempre presentes em um trabalho que tem como identidade o cuidado a seres humanos com necessidades do campo da saúde. Um trabalho complexo e em permanente mudança, o que demanda da profissão sólida consistência científica e respeito a padrões éticos que reafirmem valores como a vida humana, a justiça social e o direito à saúde. É preciso, ainda, ter abertura para analisar criticamente os diferentes cenários, propostas terapêuticas e políticas de saúde.

O trabalho da Enfermagem desenvolve-se, majoritariamente, como um trabalho do tipo coletivo e em colaboração com outros profissionais e trabalhadores do campo da saúde. Fundamenta-se em um saber consolidado que deve fornecer bases para o agir cotidiano, além de subsidiar a proposição de caminhos para o enfrentamento de novos e velhos problemas do campo da saúde e específicos ao seu núcleo profissional. Os desafios são constantes para um trabalho que envolve seres humanos que vivem em sociedades históricas, em especial no caso da sociedade atual que é dialeticamente local e globalizada, influenciando tanto o surgimento e a disseminação de doenças quanto o acesso às informações sobre possibilidades terapêuticas.

Neste cenário, o presente artigo tem por objetivo refletir acerca dos desafios com vistas a fortalecer a Enfermagem enquanto ciência do cuidar. Foi organizado articulando aspectos da Enfermagem enquanto disciplina, trabalho e profissão da saúde e sustentado pela teoria sociológica. O referencial teórico articula formulações acerca do processo de trabalho em saúde e enfermagem com base no materialismo histórico-dialético, a sociologia das profissões em uma perspectiva crítica e a filosofia da ciência.

A ENFERMAGEM E OS DESAFIOS PROFISSIONAIS O debate acerca da classificação de um trabalho como ocupação ou profissão é significativo e fundamenta-se nas características dos diferentes trabalhos e na capacidade de seus exercentes demonstrarem a importância de seu trabalho e a necessidade de disporem de prerrogativas legais de proteção. Dentre os atributos de profissão destaca-se: realizar um trabalho que tenha utilidade social, ou seja, a sociedade reconhece a sua necessidade e importância; fundamentar-se em um saber especial a ser produzido pelos exercentes da profissão e transmitido pelos pares na formação de novos profissionais; dispor de autonomia para decidir sobre o seu trabalho; contar com legislação especifica que define quem pode exercer a profissão; dispor de um código de ética que estabeleça padrões orientadores para o agir profissional; e contar com entidades que representem a profissão na sociedade e que defendam os parâmetros ético-legais e as condições requeridas para este fazer.

A base teórica destes atributos origina-se de Max Weber(1) e da Sociologia das Profissões, com contribuição especial da produção Norte Americana das décadas de 1970 e 1980(2-5) e utilizada internacionalmente(6). No Brasil, tem sido utilizada em estudos sobre o trabalho em saúde destacando-se Machado(7), Pereira e Pereira Neto(8) e, em uma perspectiva crítica, por Pires(9-11) e Bellaguarda e colaboradores(12).

O debate sobre ocupação e profissão não diz respeito somente a questões teóricas, envolve a dinâmica da vida em sociedade e a luta política que demanda analisar os atributos da sociologia das profissões relativizando sua aplicação.

Ou melhor, ao colocar atributos teóricos em práticas concretas podemos questionar o tipo ideal formulado. Assim, analisar o trabalho da Enfermagem relacionado aos atributos de profissão requer olhar para a utilidade social deste trabalho, assim como para os determinantes histórico-sociais de seu papel no campo multiprofissional de saúde. Diferentes posições e interesses se expressam no aparelho de estado, no campo jurídico e no legislativo em permanente movimento. Os resultados refletem a correlação de forças dos diferentes grupos de trabalhadores que lutam por reconhecimento social, e do movimento de empregadores que motivados pela dimensão econômica atuam, na maioria das vezes, fortalecendo a estratificação e defendendo a atribuição de diferentes valorizações econômicas e de status a distintos trabalhos. No campo da saúde o modelo da biomedicina e a lógica da organização capitalista do trabalho resultaram em fragmentação dos seres humanos e em fragmentação e hierarquização do trabalho. Em sentido oposto, os conceitos de integralidade e interdisciplinaridade tratam da necessidade de redirecionar a prática assistencial para o foco no ser humano e nas trocas entre os diversos saberes com vistas a impactar positivamente a qualidade, a segurança e a satisfação de usuários e profissionais. Os resultados de práticas colaborativas interdisciplinares poderiam contribuir, ainda, para a redução dos crescentes custos do setor e para a redução dos efeitos adversos causados pelo desperdício e pelos danos ambientais.

Neste cenário encontra-se quem defenda que a Enfermagem é uma semiprofissão por não responder ao "tipo ideal" descrito para profissões como medicina, advocacia, engenharia, clérigos e professores universitários(7). No entanto, considerando-se a mesma base teórica que caracteriza determinados grupos de trabalhadores como profissão e outros como ocupação ou "semiprofissão", podemos afirmar que a Enfermagem é uma profissão do campo da saúde, reconhecida desde a segunda metade do século que XIX quando Florence Nightingale acrescenta atributos a um campo de atividades de cuidado à saúde desenvolvidas, milenarmente, por indivíduos ou grupos com diferentes qualificações e em diferentes cenários. Com Florence, o cuidado ganha especificidade no conjunto da divisão do trabalho social, é reconhecido como um campo de atividades especializadas e necessárias/úteis para a sociedade e que, para o seu exercício, requer uma formação especial e a produção de conhecimentos que fundamentem o agir profissional(11).

Considerando-se ainda os atributos de profissão aplicados à realidade atual da Enfermagem brasileira, podemos afirmar que se trata de uma profissão por: a) ser desenvolvida por trabalhadores qualificados e especializados para a realização de uma atividade socialmente necessária, fundamental para a vida humana - o cuidado de pessoas com necessidades de atenção/assistência em saúde; b) contar com entidades que a representam no conjunto da sociedade formulando e propondo regras para o exercício profissional, destacando-se a definição de um código de ética que orienta o agir profissional em bases moralmente aceitáveis; c) ser reconhecida pela sociedade e pelo Estado, ao contar com uma Lei que define quem pode exercer a profissão e os parâmetros para o seu exercício; e, d) dominar "um campo de conhecimentos que lhe dá competência para cuidar das pessoas, em todo o seu processo de viver", no âmbito individual e coletivo, e entendendo que este processo de cuidar tem três dimensões básicas "cuidar de indivíduos e grupos, da concepção à morte"; o educar/pesquisar "que envolve o educar intrínseco ao processo de cuidar, a educação permanente no trabalho, a formação de novos profissionais e a produção de conhecimentos que subsidiem o processo de cuidar"; e a "dimensão administrativo-gerencial de coordenação do trabalho coletivo da enfermagem, de administração do espaço assistencial, de gerenciamento do cuidado e de participação no gerenciamento da assistência de saúde e institucional"(11).

Ao pensar a Enfermagem como trabalho e profissão, é apropriada a ideia de fortalecer/reafirmar conquistas e ser capaz de captar o emergente/tendências.

Em cenários complexos, de incertezas e em constante mudança cabe usar como referência a defesa do direito à vida, à saúde e a cuidados seguros e de qualidade. Assim como, defender a valorização da profissão orientando-se pelo agir ético e pelo exercício do pensamento crítico para análise das políticas de saúde, de seu saber, de sua prática e do paradigma hegemônico de ciência, considerando os cenários sócio econômico, epidemiológico e demográfico da população. Enquanto trabalho e profissão é fundamental, ainda, produzir conhecimentos acerca de padrões éticos e do perfil da força de trabalho (em termos de qualidade e quantidade) requerida para um agir profissional seguro para profissionais e usuários dos serviços de saúde. É necessário produzir conhecimentos que instrumentalizem o processo de tomada de decisões e a luta da categoria por condições adequadas de trabalho, aqui entendidas em sentido ampliado, o que, como formulado por Pires, Lorenzetti e Gelbcke(13), inclui: salário; jornada; regras de aposentadoria; ambiente de trabalho adequado; instrumentos de trabalho seguros, tecnologicamente apropriados e em quantidade adequada; equipamentos de proteção individual e coletiva; situação contratual; número e qualificação da força de trabalho; divisão do trabalho. Produzir conhecimentos que fundamentem as lutas por legislação trabalhista apropriada para o trabalho na saúde e na Enfermagem e por políticas públicas adequadas às necessidades de saúde da população em cada momento histórico. E produzir conhecimentos sobre gestão em saúde e Enfermagem, diferentes sistemas, culturas e práticas de saúde e sobre protocolos clínicos e intervenções terapêuticas.

Resgatando as ideias de núcleo e campo formuladas por Campos(14), produzir conhecimentos que fundamentem o núcleo profissional "Enfermagem" para sua atuação qualificada no campo da saúde atuando em defesa da vida, do direito à saúde e do viver com qualidade e segurança.

Cabe aos profissionais de Enfermagem produzir conhecimentos sobre o que identifica o trabalho da Enfermagem no trabalho coletivo multiprofissional em saúde; o que significa um trabalho interdisciplinar e como a Enfermagem se coloca neste debate; qual a contribuição da Enfermagem para a assistência de saúde incluindo a promoção da saúde, práticas de cuidado, o viver com incapacidades e limitações e cuidados no processo de morrer.

Produzir conhecimentos sobre ética, bioética e suas implicações no fazer da Enfermagem. Produzir conhecimentos sobre história do campo da saúde e da Enfermagem e sobre educação em saúde e Enfermagem. No âmbito da educação estão incluídos estudos sobre concepções pedagógicas, formulação de políticas adequadas, formação de novos profissionais, e educação permanente como direito e dever profissional para fundamentar ações seguras e de qualidade.

Não existe um a prioriexterno a profissão, atemporal, apolítico e sem interesses econômicos e de classe, que estabeleça o que pertence e o que não pertence à Enfermagem, como bem formulado por Fourez(15). Cada cenário é histórico, socialmente construído e resulta da luta política, portanto cabe aos próprios profissionais de Enfermagem definir parâmetros do que é requerido para uma prática adequada e segura, para profissionais e usuários(16). Esses parâmetros tem que ser fundamentados em pesquisas, servindo de subsídio para as intervenções políticas de suas entidades organizativas. Segundo Freidson(5) a expertise e o "credencialismo" sustentam as profissões e garantem a autonomia profissional. Neste sentido, é fundamental dispor de entidades que defendam o que cabe à profissão e que se posicionem contra o exercício ilegal.

"Credencialismo" tem relação com a capacidade de seus exercentes, através de entidades representativas, convencer a sociedade e o Estado de que este trabalho é especial e necessita de condições especiais para ser exercido.

Nesta abordagem cabem algumas perguntas: O que temos a dizer em relação ao número de profissionais de enfermagem/ população? O perfil da força de trabalho da enfermagem disponível no país é adequado em quantidade e qualidade? Qual o parâmetro utilizado para definir a adequação ou não? O que temos a dizer em relação ao custo da força de trabalho da Enfermagem? Qual a relação entre trabalho e adoecimento dos profissionais de Enfermagem? Qual a relação entre jornada de trabalho, adoecimento dos profissionais e segurança nos cuidados prestados à população? O que temos a dizer sobre o financiamento do setor saúde? Qual a análise crítica que fazemos ao comparar com a realidade de outros países? O que temos a dizer sobre regras requeridas para a formação profissional? O que temos a dizer sobre os Projetos de Lei (PL) em tramitação no Congresso Nacional como o que pretende criar a "profissão de cuidadores de idosos", o PL 2295/2000 que regulamenta Jornada de Trabalho dos Profissionais de Enfermagem, e o PL conhecido como "Saúde mais 10"? O que temos a dizer sobre políticas atuais do governo brasileiro para a saúde como: a relativa às Urgências e Emergências explicitadas em Manual Instrutivo elaborado pelo Ministério da Saúde (MS) em 2013; o Índice de Desempenho do SUS (IDSUS); o Programa Nacional de Segurança do Paciente aprovado pela Portaria MS 529 de abril de 2013; o programa "Mais Médicos"? Todas estas iniciativas constituem-se em políticas que atendem necessidades dos usuários ou (no todo ou em parte)? De que modo as políticas prescritas interferem no trabalho da Enfermagem? E o que temos a dizer sobre pronunciamentos de autoridades governamentais que tem dado excessiva relevância a necessidade de médicos e a déficits na infraestrutura dos serviços de saúde como se saúde fosse feita com médicos, medicamentos e equipamentos médico- hospitalares? Para avançar a ciência do cuidar é preciso fortalecer-se como profissão exercida por profissionais cidadãos que lutam para que seus exercentes possam atingir, com qualidade, a finalidade de seu trabalho. Neste sentido é prioritária uma aliança com os usuários em defesa do direito à saúde, à vida e a cuidados de qualidade, assim como é responsabilidade indelegável dos profissionais de enfermagem, definir parâmetros para a realização do seu trabalho.

A ENFERMAGEM E OS DESAFIOS COMO CIÊNCIA DO CUIDAR: OS CAMINHOS DA PESQUISA Como "ciência do cuidar", é fundamental analisar criticamente as bases epistemológicas da produção do conhecimento disponibilizado pela profissão, no sentido de defender o rigor científico e sua utilidade social.

Cabe à profissão a reflexão filosófica sobre o que é cuidado, cuidado humano e cuidado de saúde? Qual a finalidade, a natureza e o significado do cuidado humano? O que é cuidado de Enfermagem? Cabe produzir conhecimentos que fundamentem intervenções de Enfermagem no processo de cuidar da saúde das pessoas, da concepção à morte. Em cuidados individuais ou coletivos, no âmbito da promoção da saúde, da prevenção de doenças e da produção de tecnologias de cuidado em situações de adoecimento, de dor e sofrimento.

Articulando o "clássico e o emergente" com vistas a fortalecer a Enfermagem enquanto profissão do campo da saúde e enquanto disciplina científica do cuidado humano, cabe intervir na defesa da mudança da árvore de enquadramento das pesquisas em Enfermagem disponibilizada no site do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). O CNPq constitui-se no principal órgão financiador de pesquisadores do país e, ao apresentar determinada árvore de classificação das pesquisas, orienta o financiamento em pesquisa. Portanto, é indutor da produção de conhecimentos. Ao mesmo tempo, mostra o que é a ciência da Enfermagem. Cabe aos profissionais e pesquisadores da Enfermagem analisar, permanentemente, a sua adequação e propor mudanças.

Neste processo é necessário analisar a realidade da profissão considerando o macrocenário econômico-social que define os constrangimentos institucionais e jurídico-legais no qual o seu trabalho é realizado.

A atual árvore de conhecimentos, para a Área da Enfermagem (Figura_1), disponível no site do CNPq(17), é constituída por 06 sub-áreas: Enfermagem de Doenças Contagiosas, Enfermagem de Saúde Pública, Enfermagem Médico-Cirúrgica, Enfermagem Obstétrica, Enfermagem Pediátrica e Enfermagem Psiquiátrica. Este desenho é emblemático e representa a ciência normal de base positivista, além de não mostrar o que identifica a Enfermagem como disciplina da ciência e como profissão, no âmbito do trabalho coletivo em saúde.

Os pesquisadores da área de Enfermagem, os Coordenadores de Programas de Pós- Graduação e as representações da profissão na Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), no CNPq e na Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn) têm assumido o papel requerido de discutir o que a Enfermagem pesquisa e o que deve pesquisar. Neste processo de debates vem sendo identificada a necessidade de mudança das subáreas disponíveis para enquadramento das pesquisas de Enfermagem no CNPq.

Em busca de consensos provisórios (historicamente determinados, portanto provisórios) para orientar a ação, a comunidade de pesquisadores de Enfermagem elaborou uma primeira síntese coletiva em encontro ocorrido em 1998 em Niterói/ RJ, o qual reuniu a representação da área de Enfermagem na CAPES e as Coordenações de Programas de Pós-Graduação em Enfermagem do país. Essa síntese foi debatida, novamente, no ano seguinte em encontro realizado durante o SENPE, na cidade de Gramado/RS. Essa síntese coletiva organizou a produção do conhecimento em Enfermagem em três macro campos - profissional, assistencial e organizacional - sinalizando uma aproximação com o fazer e a identidade profissional e, ao mesmo tempo, a busca de um distanciamento do paradigma da biomedicina.

Em maio de 2013, as representantes da área da Enfermagem no CNPq promoveram um encontro, envolvendo pesquisadores da área, Coordenadores de Pós-Graduação e ABEn, para debater a atual configuração da árvore de enquadramento das pesquisas pelo CNPq. Neste encontro identificou-se um consenso de que o atual enquadramento não corresponde aos anseios da profissão. No entanto, não se chegou a formulação de uma nova proposta. Os diversos grupos de trabalho apresentaram propostas, sendo todas acolhidas para posterior síntese orientadora de intervenção junto a esse órgão do Ministério da Ciência e Tecnologia.

Considerando o formulado por Fourez(15) ao tratar da filosofia da ciência, cabe explicitar que é de responsabilidade da Enfermagem definir o que lhe pertence enquanto disciplina do conhecimento científico. Considerando-se o produzido em um dos Grupos de Trabalho do referido encontro e a perspectiva de associar "o clássico e o emergente", apresento para debate uma proposta preliminar para uma "nova árvore" de enquadramento das pesquisas em Enfermagem no CNPq (Figura_2).

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A organização se daria em 06 subáreas: Cuidado de Enfermagem; Trabalho, Organização e Gestão em Enfermagem e Saúde; História, Filosofia e Ética em Enfermagem e Saúde; Educação em Enfermagem e Saúde; Tecnologias e Inovação Tecnológica em Enfermagem e Saúde; Enfermagem, Políticas Públicas e Prioridades em Saúde.

A primeira subárea, denominada "Cuidado de Enfermagem", incluiria pesquisas que abordem práticas, ações e políticas de cuidado na dimensão individual e coletiva e desenvolvidas em todos os espaços de intervenção em saúde (públicos e privados), em todos os níveis de complexidade da assistência. Esta grande subárea seria dividida conforme as práticas de cuidado durante o ciclo vital e manteria a visibilidade de áreas já consolidadas. Ao escolher a subárea "Cuidado de Enfermagem" o pesquisador(a) escolheria, também, uma das 05 opções a serem disponibilizadas - na saúde da criança e adolescente, na saúde do adulto e idoso, na saúde da mulher, na saúde mental e em situações de adoecimento.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Pensar a profissão e a produção de conhecimentos requer articulação com a luta político profissional de construção de um projeto coletivo que considere intervenção no setor saúde e valorização profissional. É preciso que os profissionais de Enfermagem tenham capacidade crítica e assumam o protagonismo no setor saúde e na sociedade mostrando-se como uma profissão que defende o direito universal à saúde e a cuidados seguros e de qualidade.

Esse protagonismo só será possível com entidades e organizações representativas da profissão que atuem orientadas por preceitos éticos, fundamentadas na representação e no agir democrático, que utilizem os recursos orçamentários de forma responsável, transparente e aderente às necessidades da categoria. É necessário, também, superar a fragmentação na representação profissional, tendo como horizonte a unidade de ação, sem deixar de enfrentar as divergências e os problemas vivenciados em nossas organizações, em especial no Sistema Conselho Federal/Conselhos Regionais de Enfermagem. Atuar buscando acumular forças para conquistas que atendam profissionais e população.