Análise de conceito do resultado de enfermagem Mobilidade em pacientes com
acidente vascular cerebral
INTRODUÇÃO
Neste estudo, teve-se por objeto a análise do conceito do resultado de
enfermagem Mobilidade em pacientes que sobreviveram ao acidente vascular
cerebral (AVC). A delimitação do estudo em pessoas com esta doença encontra
respaldo na grande incidência e consequências do AVC, já que é a primeira causa
de incapacidade e a segunda causa de mortalidade no mundo(1), fator de
preocupação para o cuidado de enfermagem. O mencionado resultado foi
estabelecido com base na Classificação dos Resultados de Enfermagem - NOC(2).
O aprimoramento do resultado de enfermagem é importante para a prática clínica,
tendo em vista que o enfermeiro ao utilizar o processo de enfermagem, durante o
cuidado a um paciente, deve, após o levantamento de dados, por meio de
entrevista e exame físico, identificar os diagnósticos de enfermagem e planejar
quais resultados desejam ser alcançados para traçar intervenções eficazes.
Para a concretização deste estudo foi realizada a análise de um conceito.
Destaca-se que o conceito é uma ideia ou construção mental elaborada acerca de
um fenômeno, sendo essencial no desenvolvimento de pesquisas, contribuindo para
prática baseada em evidência. Os conceitos compreendem atributos abstratos da
realidade.
Para estudar um conceito é necessária a utilização de um Modelo de Análise de
Conceito. Conforme recomenda Hoskins(3), a análise de conceito deve ser
efetivada para identificar seus atributos particulares e característicos e
indica, para tanto, os procedimentos descritos por Walker e Avant(4). Estas
autoras propõem uma análise modificada e simplificada com base em um modelo
clássico de análise de conceito anteriormente sugerido por Wilson(5). Para a
realização do referido estudo, adotou-se o referencial de Walker e Avant(4),
porquanto, segundo as autoras, o seu modelo tem referência direta com a
enfermagem e mais especificamente com os sistemas de classificação da linguagem
da enfermagem.
Para desenvolver as etapas da análise de conceito propostas por Walker e Avant
(4) é indispensável ampliar a busca na literatura. Estudos afirmam a
necessidade de uma revisão de literatura sólida, específica, com vistas a
identificar as teorias que subjazem ao construto e embasar a formulação de cada
item da ferramenta em construção(6).
Como método para a revisão de literatura do presente estudo, seguiram-se os
passos da revisão integrativa proposta por Whittemore e Knafl(7), a qual
sintetiza resultados de pesquisas relevantes e reconhecidos mundialmente. Desse
modo, facilita a incorporação de evidências, ou seja, agilizando a
transferência de conhecimento novo para a prática.
A relevância de pesquisas como esta, alicerça-se na escassez de estudos de
análise de conceito e na compreensão da necessidade de refinamento do resultado
de enfermagem em populações específicas, aqui exemplificadas pelos indivíduos
com acidente vascular cerebral.
A realização deste estudo partiu do seguinte questionamento: será que a
definição do resultado de enfermagem Mobilidade proposta pela NOC(2) é adequada
para pacientes com acidente vascular cerebral?
Diante disso, o objetivo deste estudo foi realizar análise do conceito do
resultado de enfermagem Mobilidade em pacientes que sobreviveram ao acidente
vascular cerebral.
MATERIAIS E MÉTODOS
No intuito de auxiliar a execução desta etapa foram adotados o Modelo de
Análise de Conceito proposto por Walker e Avant(4) e a Revisão Integrativa da
Literatura de Whittemore e Knafl(7) conforme proposto por Hoskins(3). Apesar de
terem itens semelhantes, eles estão descritos separados para maior clareza.
Revisão Integrativa da Literatura
Com vistas a guiar a primeira etapa da revisão integrativa foram formuladas
estas questões: qual a definição de Mobilidade? Quais os antecedentes,
atributos e consequentes de Mobilidade?
Como referido, os artigos identificados foram buscados em uma população
específica de pacientes com acidente vascular cerebral. Para a seleção das
produções adotou-se o acesso on-line a cinco bases de dados: Scopus, National
Library of Medicine and National Institutes of Health (Pubmed), Cumulative
Index to Nursing and Allied Health Literature (Cinahl), Cochrane e Literatura
Latino-Americana em Ciências de Saúde (Lilacs). Mediante essas diversas bases
de dados tentou-se ampliar o âmbito da pesquisa e dessa forma minimizar
possíveis vieses. A etapa de busca na base de dados ocorreu nos meses de maio e
junho de 2010.
Na busca às bases de dados Pubmed e Cinahl, usou-se a terminologia preconizada,
conforme o vocabulário Medical Subject Headings of U.S (MeSH). National Library
of Medicine em língua inglesa. Os descritores controlados utilizados foram:
Mobility; Stroke; Nursing. Para as demais bases de dados, adotou-se o
vocabulário estruturado DeCS - Descritores em Ciências da Saúde. Contudo na
base de dados Lilacs, o termo utilizado para a busca dos estudos é o próprio
descritor e nas outras bases de dados (Scopus e Cochrane) os descritores são
conhecidos como palavras-chave ou termos. Assim, os descritores empregados para
a busca nas bases de dados Lilacs, Scopus e Cochrane foram estes: na língua
portuguesa (Mobilidade; Acidente Cerebral Vascular; enfermagem), na inglesa
(Mobility; Stroke; nursing); e na espanhola (Movilidad; Accidente
Cerebrovascular; Enfermería). Ressalta-se que, na base de dados Scopus, foram
utilizados descritores não controlados.
Quanto aos critérios de inclusão, foram: ser artigos; estar disponíveis
eletronicamente nos idiomas português, inglês ou espanhol; abordar a temática
Mobilidade em pacientes com acidente vascular cerebral; ser realizado com
pessoas com idade mínima de 18 anos; responder à questão norteadora deste
estudo. Excluíram-se, porém, os editoriais, cartas ao editor, estudos
reflexivos, relatos de experiência, projetos e publicações duplicadas.
Ressalta-se que a busca nas bases de dados aconteceu ao mesmo tempo, mas de
forma individual, pela pesquisadora e por uma bolsista de apoio técnico,
treinada para esta atividade. Esta estratégia foi seguida com vistas a garantir
que os artigos selecionados atendessem aos critérios de inclusão. Ademais, o
acesso em cada base de dados foi efetuado em um único dia. Após identificação
dos artigos encontrados, foram salvos os títulos e os resumos em documento do
Word para evitar que, ao acessar em outro dia, ocorresse mudança na quantidade
de artigos. Em seguida, foram lidos todos os títulos e resumos para saber quais
artigos atendiam aos critérios de inclusão. Dessa forma, fez-se comparação
entre os resultados da pesquisadora e da bolsista. Em caso de diferenças,
tentava-se definir se o artigo seria incluído ou não, mediante uma análise mais
profunda do material. Em seguida, apenas a pesquisadora procedeu à busca na
íntegra dos artigos, excluindo aqueles que não estavam disponíveis
eletronicamente.
Foram identificados 1.521 artigos em todas as bases de dados pesquisadas e,
após a seleção por meio de título e resumo, restaram 388. Estes foram impressos
para uma primeira leitura. A partir de então, excluíram-se aqueles que não
abordavam a temática de modo a alcançar o objetivo do estudo, os quais não
tinham sido excluídos apenas pela leitura do título e do resumo.
Assim, 103 artigos foram analisados mais profundamente na segunda leitura.
Dessa vez, excluíram-se os que não trouxeram conceitos importantes para
construção do trabalho. Procedeu-se, a seguir, à terceira leitura detalhada de
61 artigos. Desses, doze foram excluídos por não trazerem conceitos relevantes.
Ao final, totalizaram 49 artigos de todas as bases de dados, sendo 14 (Scopus),
15 (Pubmed), 15 (Cinahl), 4 (Cochrane) e 1 (Lilacs).
Para a avaliação dos estudos selecionados adotou-se a proposta de Melnykee,
Fineout-Overholt(8), os quais classificam os estudos segundo as forças de
evidências.
As informações extraídas dos artigos foram identificadas e documentadas, sendo
a avaliação e análise dos dados realizada no período de julho de 2010 a janeiro
de 2011.
Modelo de Análise do Conceito de Walker e Avant
As etapas do Modelo de Análise do Conceito(4) são: seleção do conceito;
determinação dos objetivos e propostas para análise conceitual; identificação
dos possíveis usos do conceito; determinação dos atributos definidores;
identificação de um caso modelo; identificação de casos borderline, contrários,
inventados e ilegítimos; identificação dos antecedentes e consequentes do
conceito; definição de referentes empíricos. Ressalta-se que algumas etapas do
Modelo de Análise do Conceito(4) são equivalentes e ocorrem de forma simultânea
às etapas da Revisão Integrativa da Literatura(7), tais como: seleção do
conceito; determinação dos objetivos da análise conceitual; e identificação dos
possíveis usos do conceito.
Após a leitura dos 49 artigos, identificaram-se os atributos críticos do
conceito de Mobilidade, assim como os seus antecedentes e consequentes. Também
foram criados casos-modelos e casos-contrários(4).
Inicialmente será detalhada a caracterização dos artigos e em seguida, os
resultados serão apresentados, conforme os passos da análise de conceito
empreendida, exceto a descrição das referências empíricas por não ser
necessária para contemplar o objetivo proposto.
A pesquisa não foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa pelo fato de tratar
de uma análise de conceito com busca apenas na literatura.
RESULTADOS
Entre os quinze diferentes países identificados nos artigos analisados,
destacam-se o Canadá e os Estados Unidos da América com 26,7% e 16,4% das
produções, respectivamente. No tocante ao ano de publicação, com exceção de
dois artigos datados de 1999, os demais foram publicados a partir do ano de
2001. Em 2009, obteve-se o maior número (16,4%).
Os profissionais responsáveis pelos artigos eram, na sua maioria,
fisioterapeutas (34,6%), seguidos por médicos (32,6%). Também houve um
considerável número de publicações de equipes multiprofissionais (22,5%).
Apenas dois artigos eram de autoria exclusiva de enfermeiros.
Na maior parte dos artigos os dados foram coletados em unidades de reabilitação
(61,5%). O domicílio e os hospitais também foram cenários de coleta de dados
referidos, respectivamente, em 12,0% dos artigos analisados. Em 14,5% não se
definiu o cenário do estudo por se tratar de pesquisas de revisão, incluindo
estudos desenvolvidos em diferentes locais.
Prevaleceu nos artigos a temática relacionada a programas de exercícios para
melhorar a mobilidade (40,8%), seguida pelas consequências decorrentes do AVC
(28,6%), tais como: problemas urinários, úlceras por pressão, dor, problemas
ósseos, alteração de equilíbrio e queda da própria mobilidade em pacientes com
AVC.
Entre os estudos avaliados, destacaram-se as pesquisas descritivas ou
qualitativas (69,5%) relativas ao nível VI de evidência. Também estiveram
presentes os ensaios clínicos randomizados bem delineados, nível de evidência
II (10,2%), assim como os estudos de coorte ou caso-controle bem delineados,
com nível de evidência IV (10,2%). E, apesar de em menor quantidade, é
relevante o fato de o presente estudo incluir artigos de revisão sistemática/
metanálise (6,1%). No entanto, não foi identificado nenhum estudo de ensaio
clínico bem delineado sem randomização, correspondente ao nível de evidência
III.
• Seleção do conceito, determinação dos objetivos ou fins da análise do
conceito, e identificação de usos dos conceitos de Mobilidade
Vale destacar que inicialmente para realização da análise do conceito,
selecionou-se o conceito Mobilidade. Nesta etapa, os objetivos foram: realizar
a análise de conceito do termo Mobilidade para identificar os usos
(definições), os atributos críticos, os possíveis antecedentes e os
consequentes de Mobilidade. No Quadro_1 expõem-se as definições identificadas
na literatura para o uso do termo Mobilidade.
Quadro 1 Definições para o termo Mobilidade identificadas na literatura.
Fortaleza-CE, 2011
DEFINIÇÕES
Um meio viável de locomoção(9).
Capacidade do indivíduo de se mover de forma eficaz no seu ambiente(10).
Capacidade de se movimentar de um local para outro e exige tanto a função
motora como a capacidade de passar de uma posição para outra ou de um local
para outro(11).
Movimento da pessoa de uma posição postural para outra ou de um local para
outro(12).
Movimento físico independente dentro do ambiente(13).
• Determinação dos atributos definidores de Mobilidade
O atributo é o que mais está associado ao conceito. São as palavras ou
expressões utilizadas pelos autores para descrever as características do
conceito. Permite ao analista ampla visão sobre o conceito. Os atributos podem
modificar a compreensão do conceito ou melhorá-la. Este pode mudar ao longo do
tempo ou quando usado em um contexto diferente do pesquisado(4).
Para a identificação dos atributos críticos concernentes à Mobilidade em
pacientes com acidente vascular cerebral, utilizaram-se as seguintes questões:
Como os autores definem o conceito? Quais as características ou atributos
apontados? Que ideias os autores discutem quanto à Mobilidade em pacientes com
AVC?
Quadro 2 Atributos de Mobilidade identificados na literatura. Fortaleza-CE,
2011
ATRIBUTOS
Andar, ficar em pé, sentar, colocar a perna de um lado para outro, virar-se,
iniciar e parar a locomoção, subir escadas(14).
Função motora(13).
Transferência e habilidade motora(15).
• Identificação de um caso modelo e de um caso contrário para Mobilidade
Caso modelo Mobilidade
Sra. Lúcia, 60 anos, aposentada. Todos os dias ao acordar, espreguiça-se, mexe
as pernas de um lado para outro, em alongamentos. Em seguida, levanta-se da
cama e vai até o banheiro para escovar os dentes. Depois, inicia as tarefas
domésticas: varre a casa, passa o pano, cozinha e lava as louças. Ao final do
dia sai de casa sozinha, sobe as escadas da igreja, senta nos bancos em frente
ao altar e passa vinte minutos em orações. Depois, desce as escadas e vai para
a praça onde caminha durante trinta minutos. A Sra. Lúcia está com a saúde
muito boa.
Ressalta-se que este caso modelo é fictício e contempla os atributos
identificados na literatura para o termo Mobilidade, tais como: andar, ficar em
pé, sentar, colocar a perna de um lado para outro, virar-se, iniciar e parar a
locomoção, subir escadas, transferir e habilidade motora.
Caso-contrário de Mobilidade
Sr. Carlos, 28 anos, era uma pessoa muito ativa. Praticava esportes radicais,
até sofrer um acidente vascular cerebral quando é levado inconsciente para o
hospital. Após submeter-se a vários exames, os médicos referem que ele perdeu
os movimentos do lado direito do corpo. Meses depois da cirurgia, o paciente
não consegue ficar em pé sozinho, caminhar e subir escadas. Torna-se, então,
dependente de outras pessoas e de dispositivos auxiliares.
Este caso-contrário fictício contradiz os atributos críticos essenciais
identificados para o termo Mobilidade. O paciente Carlos após um acidente
vascular cerebral não mais recupera a mobilidade. Ele não consegue mais ficar
em pé, caminhar e subir escadas.
Após a análise dos conceitos, identificação dos atributos críticos e construção
dos casos modelo e contrário relacionados ao conceito de Mobilidade construiu-
se uma definição que contempla os resultados da análise conceitual.
A definição construída para Mobilidade foi esta: capacidade da pessoa
movimentar-se de uma posição postural para outra ou de um local para outro,
subir e descer escadas, de forma independente, com utilização ou não de
dispositivo auxiliar, como a bengala.
Enfatiza-se: esta definição difere em parte da proposta pela NOC(1) para o
resultado Mobilidade: capacidade de movimentar-se propositadamente pelo
ambiente, de forma independente, com ou sem dispositivo auxiliar.
• Identificação dos antecedentes do conceito
Os eventos antecedentes são os acontecimentos ou incidentes que devem aparecer
antes da ocorrência do conceito(4). Estes foram identificados por meio da
resposta à pergunta: que eventos, situações e/ou fenômeno contribuem para a
evidência do conceito de Mobilidade em pacientes com AVC?
No Quadro_3 expõem-se o antecedente identificado.
Quadro 3 Antecedente de Mobilidade identificado na literatura. Fortaleza-CE,
2011
ANTECEDENTE
Controle postural e equilíbrio(9,16-17).
• Identificação dos consequentes do conceito
Os consequentes do conceito são os fatos que acontecem como resultado da
ocorrência do conceito(4). Para identificação dos consequentes do conceito
indagou-se: quais são os eventos ou situações resultantes da Mobilidade em
pacientes com AVC? No Quadro_4 estão apresentadas as respostas identificadas na
literatura para os consequentes da mobilidade.
Quadro 4 Consequentes de Mobilidade identificados na literatura. Fortaleza-CE,
2011
CONSEQUENTES
Realiza tarefas no interior e exterior da casa(10).
Deambula sem dificuldade(10).
DISCUSSÃO
Ao examinar os artigos selecionados utilizados como base para a análise do
conceito de pacientes com acidente vascular cerebral, observou-se a diversidade
de locais das publicações com a temática do estudo, destacando-se os países da
América do Norte. No tocante ao ano de publicação, quase todos os artigos são
da década de 2000, com crescente aumento após o ano 2001. O ensino de pós-
graduação foi um dos fatores determinantes do desenvolvimento da área da saúde,
contribuindo para a construção do conhecimento(18).
Consoante evidenciado, os autores eram na sua maioria fisioterapeutas e
médicos. Em alguns artigos estes eram de diversas áreas da saúde. Apenas dois
foram publicados exclusivamente por enfermeiros. Muitos dos resultados
sensíveis à enfermagem não são específicos apenas para intervenções de
enfermagem e, portanto, podem ser usados para avaliar o cuidado oferecido por
outras disciplinas na área da saúde. Por exemplo, os fisioterapeutas podem
exercer profunda influência sobre o nível de Mobilidade de determinados
pacientes. Nesse caso, esse resultado mede os resultados colaborativos do
cuidado de enfermagem e da fisioterapia. Embora os resultados possam ser
empregados por outras disciplinas, os indicadores listados para avaliar a
condição do paciente em relação ao resultado podem variar de disciplina para
disciplina. Assim, os fisioterapeutas podem usar indicadores que mensurem o
progresso com o uso de equipamentos não adotados rotineiramente por enfermeiros
(2).
Dessa forma, a parceria entre o enfermeiro e outros profissionais é válida,
pois este executa seu trabalho em equipe, e a troca de experiência na área da
saúde é marcante. Neste âmbito, cada um pode intervir no que compete à sua área
e o resultado do conjunto de atividades desenvolvidas por todos os
profissionais pode contribuir para a melhoria da qualidade da assistência.
Assim, os pacientes com AVC que têm dificuldade de mobilidade poderão ser
beneficiados se houver uma equipe multiprofissional cuidando da sua
reabilitação.
Na maior parte dos artigos os dados foram coletados em unidades de
reabilitação, com temática prevalente acerca dos programas de exercícios para
melhorar a mobilidade, os quais normalmente são desenvolvidos nessas unidades.
Nas últimas décadas houve um declínio dos registros do risco de óbito por AVC,
o qual se dá de forma diferenciada entre as populações. Isto, porém, pode
colaborar para o aumento da sua prevalência, porquanto não houve declínio de
mesma proporção em sua incidência em todo o mundo(19). Diante disso, os
pacientes sobreviventes ao AVC precisam participar da reabilitação e iniciar
programas de exercícios para melhorar a mobilidade logo após a doença,
sobretudo porque a maior parte exibe deficiências neurológicas e incapacidades
residuais significativas.
Entre os estudos avaliados, destacaram-se as pesquisas descritivas ou
qualitativas inerentes ao nível VI de evidência. Estas pesquisas não
representam evidências clínicas fortes, no entanto, são importantes por
fornecerem elementos conceituais para a análise da Mobilidade em pacientes com
acidente vascular cerebral e, por tal motivo, foram adotadas.
Foram identificadas definições de Mobilidade. A mobilidade é um conceito
complexo que consiste de atributos que nem sempre são diretamente evidentes
(10). Recuperar a mobilidade é talvez o principal objetivo do paciente após o
AVC. Seu grau de mobilidade depende de quais movimentos são possíveis após uma
sequência de acidentes vasculares cerebrais e das barreiras ambientais(13).
De acordo com alguns autores, a mobilidade é a capacidade do indivíduo de se
mover no seu ambiente(10). O paciente se movimenta ao andar, levantar, sentar,
transferir-se(14). Estes foram alguns dos atributos identificados para
mobilidade no presente estudo.
Além destes, destaca-se a função motora considerada um determinante da
mobilidade em pacientes com AVC. Muitas vezes, a função motora é descrita em
termos de movimento sinérgico. No entanto, em situações da vida real, o sujeito
precisa de uma função motora complexa, com vistas a executar uma atividade de
mobilidade(13).
Ao analisar os antecedentes para Mobilidade, identificaram-se o controle
postural e o equilíbrio. Para alguns autores, os termos "equilíbrio", "reações
de equilíbrio", "reações posturais", "controle postural" e "postura" são usados
indistintamente; não há definições comumente aceitas para estes termos nem
coerência na forma com que eles são usados(20).
De acordo, porém, com outros autores, estratégias motoras posturais são as
organizações de movimentos adequados para controlar a posição do corpo no
espaço, levando o indivíduo a desenvolver estratégias de equilíbrio antes mesmo
da ocorrência de um evento capaz de perturbá-lo(16).
Controle postural também tem sido definido como o ato de realizar, manter ou
restaurar um estado de equilíbrio durante uma postura ou atividade. O controle
postural é uma interação entre o indivíduo, a atividade e o ambiente.
Deficiências em decorrência do AVC, tais como fraqueza muscular, tônus muscular
anormal, propriocepção distorcida e comprometimento do mecanismo vestibular,
podem afetar o equilíbrio(17).
O controle postural envolve o controle da posição do corpo no espaço para
estabilidade e orientação. Define-se orientação postural como a capacidade de
manter uma relação adequada entre os segmentos do corpo e entre o corpo e o
ambiente para determinada tarefa. Inclui também a estabilidade postural ou
equilíbrio. Além disso, o equilíbrio é um pré-requisito para todas as
atividades funcionais: sentar-se, ficar em pé e andar(16).
Consequente da Mobilidade, a deambulação tem sido amplamente definida como
locomoção em diversos ambientes. Pessoas com mobilidade podem desempenhar
atividades no interior da sua casa, ir a supermercado, shopping center, bancos,
enfim, fazer passeio social com mais facilidade do que aqueles que têm
dificuldade na locomoção(10).
Conforme recomendado, pacientes com AVC devem iniciar a mobilidade o mais
precocemente possível (sentar-se, andar, transferir-se) no intuito de evitar ou
diminuir a limitação da mobilidade muitas vezes imposta pela doença(21).
CONCLUSÃO
Durante a realização da análise de conceito do resultado Mobilidade
identificou-se como atributos para Mobilidade: andar, ficar em pé, sentar,
colocar a perna de um lado para outro, virar-se, iniciar e parar a locomoção,
subir escadas, função motora, transferência e habilidade motora. Também se
construíram um caso-modelo e um caso-contrário para Mobilidade. Os antecedentes
identificados para Mobilidade foram: controle postural e equilíbrio e os
consequentes foram: realiza tarefas no interior e exterior da casa e deambula
sem dificuldade.
A partir disso, propõe-se a modificação da definição do resultado Mobilidade
proposta pela NOC em 2010 para a seguinte: capacidade da pessoa de movimentar-
se de uma posição postural para outra ou de um local para outro, subir e descer
escadas, de forma independente, com utilização ou não de dispositivo auxiliar,
como a bengala.
A realização deste estudo pode contribuir para o refinamento e o aprimoramento
do resultado de enfermagem Mobilidade presente na NOC de 2010. No entanto,
recomenda-se a realização de novos estudos com essa temática, com o escopo de
aprofundar e difundir o conhecimento sobre esse resultado. Fundamental é,
portanto, a realização da validação por especialistas e da validação clínica
para a confirmação dos resultados deste estudo.
Também é necessária a realização de outras pesquisas com o intuito de criar
definições constitutivas e operacionais para os indicadores do resultado de
enfermagem Mobilidade, tendo em vista a seguinte hipótese: a falta de
definições constitutivas e operacionais para cada resultado e para seus
indicadores interfere na uniformidade da avaliação do enfermeiro que atua na
reabilitação do paciente com dificuldade na mobilidade, como é o caso dos
pacientes com acidente vascular cerebral.
