Efeitos da sondagem nasogástrica em pacientes com acidente cerebrovascular e
disfagia
INTRODUÇÃO
O estudo tem por objeto a análise dos efeitos da sondagem gástrica em pacientes
com acidente vascular cerebral e disfagia. A motivação principal para a
realização desta pesquisa surgiu em decorrência dos resultados encontrados em
estudo de doutorado relacionado à validação do diagnóstico de enfermagem Risco
de aspiração em pacientes com acidente vascular cerebral(1).
De acordo com os resultados deste estudo, o diagnóstico de enfermagem Risco de
aspiração foi definido como o risco de entrada de secreções gastrintestinais,
secreções orofaríngeas, sólidos ou líquidos abaixo das cordas vocais para o
trato respiratório inferior. Os fatores de risco foram relacionados para os
pacientes com acidente vascular cerebral: disfagia, reflexo de tosse
prejudicado ou ausente, desordens neurológicas, uso de tubos gastrintestinais,
mobilidade corporal diminuída, reflexo de vômito diminuído ou ausente e
cabeceira do leito baixa(1).
Em relação ao fator de risco uso de tubos gastrintestinais, pela análise da
literatura e na prática clínica constatou-se ser um tema bastante controverso,
pois é comum encontrar a adoção da sondagem nasogástrica para a nutrição
enteral em pacientes com acidente vascular cerebral e disfagia. Este fato pode
ser corroborado por outro estudo(2), no qual afirma que a sondagem nasogástrica
é um método utilizado para a nutrição enteral e para a prevenção da aspiração
respiratória em pacientes com acidente vascular cerebral. É oportuno ressaltar
que a sonda nasogástrica é o método de escolha no cuidado agudo nutricional do
paciente com acidente vascular cerebral, por ser mais barata e oportunizar a
administração de medicamentos por via enteral.
Autores alertam(2-3) que o uso da sonda nasogástrica afeta a deglutição em
pessoas saudáveis, pois diminui a habilidade para deglutir e prejudica a
elevação laríngea, os quais são mecanismos protetores das vias aéreas. Assim,
teoricamente, o risco de aspiração estaria aumentado pelo o uso da sondagem
nasogástrica, fato que foi comprovado anteriormente por estudo que acompanhou
pacientes disfágicos com AVC(4). Dessa forma, estudos asseveram(5-6) que muitos
clínicos utilizam a alimentação enteral como um método eficaz de nutrição e
prevenção da pneumonia aspirativa. Todavia, o risco de aspiração em pacientes
com refluxo gastroesofágico é aumentado pela utilização de tubos alimentares.
Não obstante, o uso das sondas nasogástricas em pacientes com acidente vascular
cerebral pode reverter os efeitos da má-nutrição daqueles que não são hábeis
para se alimentar sozinhos ou os que têm disfagia. Aproximadamente, um terço
dos pacientes com acidente vascular cerebral necessita utilizar tubos
alimentares para a nutrição enteral na fase aguda da doença e, destes, 10%
dependem desta intervenção até seis meses após o acidente vascular cerebral(7).
Entretanto, há poucos estudos que examinaram a frequência, as indicações do uso
da sonda nasogástrica e as complicações em pacientes com acidente vascular
cerebral(8). Importa destacar que os diagnósticos de enfermagem de Deglutição
prejudicada e Risco de aspiração são frequentemente encontrados em pacientes
com acidente vascular cerebral(1).
Em virtude da associação da disfagia com a aspiração respiratória, a má-
nutrição e a desidratação, esta apresenta relação com a incidência da pneumonia
aspirativa, com o aumento do tempo de internação, da institucionalização e da
mortalidade. A pneumonia é uma séria complicação que ocorre nas primeiras 48 a
72 horas após o acidente vascular cerebral e é responsável por aproximadamente
15% a 25% das mortes relacionadas a essa doença(9).
O elemento chave no tratamento dos pacientes com acidente vascular cerebral na
fase aguda e subaguda está base-ado na prevenção de complicações, como:
problemas associados à pneumonia aspirativa, hiperglicemia, febre, edema
cerebral, desidratação, desnutrição e tromboembolismo(9).
A partir deste contexto, surgiu o seguinte questionamento: Quais são os efeitos
da sondagem gástrica em pacientes com acidente vascular cerebral e disfagia?
Diante deste questionamento, este estudo propõe realizar uma revisão
sistemática sobre os efeitos da sondagem gástrica em pacientes com acidente
vascular cerebral e disfagia.
Diversos estudiosos afirmam que o método da revisão sistemática da literatura
pode identificar os efeitos benéficos e nocivos de diferentes intervenções da
prática assistencial, estabelecer lacunas do conhecimento e identificar áreas
que necessitam de futuras pesquisas na Enfermagem, com implicações para a
assistência prestada. Ressaltam, ainda, que a revisão sistemática é um recurso
valioso de informações para a tomada de decisões(10-11).
Este estudo é relevante por proporcionar uma síntese do conhecimento baseado em
evidências científicas sobre a sondagem nasogástrica em pacientes com acidente
vascular cerebral disfágicos, facilitando, assim, a atualização do conhecimento
e a tomada de decisões dos enfermeiros clínicos para o cuidado de enfermagem
destes pacientes.
METODOLOGIA
Conforme referido, o método de pesquisa adotado para a realização deste estudo
foi a revisão sistemática da literatura, uma forma de síntese das informações
disponíveis em dado momento, sobre um problema específico, de forma objetiva e
reproduzível, por meio de método científico. Tem como princípios gerais a
exaustão na busca dos estudos analisados, a seleção justificada dos estudos por
critérios de inclusão e exclusão explícitos e a avaliação da qualidade
metodológica, bem como a quantificação do efeito dos tratamentos por meio de
técnicas estatísticas(10-11).
Foram seguidos os seguintes passos para a realização da revisão sistemática:
definição da questão, busca na literatura, seleção dos estudos, avaliação
crítica da qualidade metodológica (escore de Jadad), coleta e síntese dos dados
e análise dos dados(12).
A questão de pesquisa da revisão sistemática da literatura foi elaborada
segundo a estratégia PICO(13): Quais são os efeitos da sondagem gástrica quando
comparados a outros métodos de alimentação em pacientes disfágicos com acidente
vascular cerebral?
Quadro 1 Estratégia PICO adotada no estudo, Fortaleza-CE, 2012
População IntervençãComparação Resultados
Pessoas com acidente vascular cerebral, independente do tipo Uso da A comparação pode ser com nenhum método de alimentação, com outros métodoProporção de pacientes sem complicações em relação ao uso da sondagem
(isquêmico ou hemorrágico) e disfágicos. sondagem alimentação enteral (sondagem nasoenteral, gastrostomia ou jejunostomia). nasogástrica comparada àqueles com complicações.
gástrica.
Pessoas com acidente vascular cerebral independente da fase
da doença (aguda, subaguda ou reabilitação) e disfágicos.
A busca nas bases de dados foi realizada por um pesquisador independente e para
minimizar possíveis vieses foi selecionado um número maior de artigos
primários, que permitisse a busca de evidências para a questão investigada. A
seleção dos artigos ocorreu nas seguintes bases de dados: Latin American and
Caribean Health Science Literature Database (Lilacs), Pubmed (serviço da USA
National Library of Medicine) Cumulative Index to Nursing and Allied Health
Literature (Cinahl), Scopus, Web of Science e Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL, Clinical Trials).
A estratégia de busca considerou o conjunto de termos relacionados à população
do estudo (P) e à intervenção avaliada (I). Logo, foram selecionados
descritores dos vocabulários controlados de cada base de dados (DeCS DATABASE,
MeSH DATABASE e títulos CINAHL), os quais foram: Stroke (P) and Intubation,
Gastrointestinal (I).
Os critérios de inclusão estabelecidos para os estudos foram: a) estudos de
ensaios clínicos controlados e randomizados; b) disponíveis nos idiomas
português, inglês ou espanhol; c) completos que abordem a temática da pesquisa
e que respondam à questão de pesquisa. Como critérios de exclusão foram
adotadas as recomendações de um estudo(12), as quais preconizam que para a
realização de uma revisão sistemática, os estudos de revisão narrativa, revisão
integrativa, relatos de casos ou comunicações breves, bem como, estudos de
baixa qualidade ou que apresentem erros sistemáticos devem ser excluídos.
A busca bibliográfica foi realizada no período de dezembro de 2012 a fevereiro
de 2013. Cada base de dados acessada foi esgotada em um único dia, com gravação
da página de busca. A seleção dos estudos foi realizada nos dias subsequentes.
Ressalta-se que, para estabelecer de forma adequada os critérios de inclusão e
exclusão, primeiramente eram lidos o título e o resumo do estudo. Quando ambos
não proporcionaram segurança ao pesquisador, foi acessado o texto completo e
realizada leitura flutuante para empregar adequadamente os critérios de
inclusão e exclusão.
Os trabalhos incluídos inicialmente foram acessados na íntegra para a avaliação
da qualidade metodológica, de acordo com uma escala específica(14), que avalia
os seguintes aspectos: 1) o estudo foi descrito como aleatório? 2) o método de
randomização foi apropriado? 3) o estudo foi descrito como duplo-cego? 4) o
método de mascaramento usado foi apropriado? 5) houve descrição de exclusões e
perdas?
Esta escala(14) concede de um a cinco pontos para os ensaios clínicos
randômicos. Aqueles com um a dois pontos são considerados de baixa qualidade e
aqueles com três a cinco pontos são considerados de alta qualidade(15).
Destaca-se que a avaliação da qualidade metodológica foi realizada por dois
pesquisadores. Conforme referido apenas àqueles estudos que atenderem a todos
os critérios de inclusão e exclusão estabelecidos fizeram parte da amostra
final da revisão sistemática da literatura.
Assim, está descrito na Tabela_1, o processo de seleção para a composição da
amostra final dos estudos da revisão sistemática.
Tabela 1 Distribuição dos artigos encontrados e selecionados, Fortaleza-CE,
2013
Artigos/Base LILACS PUBMED CINAHL SCOPUS COCHRANE WEB OF Total
SCIENCE
Encontrados 0 37 14 55 6 8 120
Excluídos por não se tratarem de ensaios 0 24 6 9 2 2 43
clínicos
Excluídos por não abordarem a temática 0 7 7 39 1 6 60
Excluídos por estarem repetidos em outras 0 6 1 7 0 0 14
bases
Selecionados 0 0 0 0 3 0 3
Os resultados foram extraídos utilizando-se um quadro sinóptico, no qual foram
incluídas informações detalhadas de cada estudo, tais como: referência
bibliográfica, tipo de estudo, variáveis que caracterizam os sujeitos,
limitações metodológicas, evidência dos resultados, aplicabilidade dos
resultados, vantagens e desvantagens da intervenção analisada. Tal instrumento
foi elaborado, de acordo com as recomendações de outro estudo(11).
Por fim, os dados extraídos dos estudos incluídos nesta revisão sistemática
foram analisados e apresentados de forma descritiva.
RESULTADOS
Três ensaios clínicos controlados e randomizados foram incluídos na amostra
final da revisão sistemática. Em relação à caracterização dos três estudos
selecionados, todos foram publicados a partir do ano de 2005, sendo dois
estudos realizados em países europeus(7,16), notadamente no Reino Unido e o
outro realizado em um país asiático(17). Segundo a escala de avaliação da
qualidade metodológica dos estudos para a composição da revisão sistemática
(14), dois obtiveram pontuação três na referida escala(16-17) e um obteve nota
quatro(7).
Os resultados dos três estudos selecionados, analisados sob a ótica dos efeitos
da sondagem nasogástrica em pacientes com acidente vascular cerebral disfágicos
são apresentados no Quadro_2.
Quadro 2 Distribuição dos estudos selecionados, segundo número de sujeitos por
grupo de intervenção, desfechos e resultados principais, Fortaleza-CE, 2013
Estudo 1(17)
Comparar o estado nutricional e a ocorrência de falha do tratamento entre
Objetivo pacientes com acidente vascular cerebral e disfagia que receberam a sonda
nasogástrica ou a gastrostomia endoscópica percutânea.
Intervenção Comparação entre dois métodos de nutrição enteral - sondagem nasogástrica e
avaliada gastrostomia endoscópica percutânea.
Grupos 22 pacientes com acidente vascular cerebral e disfagia
estudados - 12 pacientes com sonda nasogástrica
- 10 pacientes com gastrostomia endoscópica percutânea
Estado nutricional: parâmetros antropométricos (prega tricipital e bicipital e
Desfechos circunferência braquial) e marcadores nutricionais, como nível sérico de albumina.
Falha do tratamento: ocorrência de deslocamento ou bloqueio da sonda alimentar em
três ou mais ocasiões.
Após quatro semanas de intervenção, os níveis de albumina sérica foram
significativamente maiores naqueles que estavam com a gastrostomia (p = 0,045).
Resultados A ocorrência de falha do tratamento aconteceu em 50% dos pacientes em uso da sonda
Principais nasogástrica e nenhum paciente com gastrostomia endoscópica obteve falha em seu
tratamento. Esta diferença foi estatisticamente significativa entre os dois grupos
(p = 0,036).
Estudo 2(7)
Objetivo Investigar os efeitos de uma nova técnica de fixação da sonda nasogástrica.
Intervenção Comparação entre dois métodos de fixação da sonda nasogástrica: técnica
avaliada convencional (uso de um adesivo nasal) e nova técnica (uma corda com um clipe
nasal - AMT Bridle©).
Grupos 104 pacientes com acidente vascular cerebral e disfagia
estudados - 51 pacientes no grupo de intervenção (nova técnica de fixação do tubo)
- 53 pacientes no grupo controle (técnica convencional)
Primário: proporção de alimentos e fluidos administrados por sonda nasogástrica.
Secundários: média do volume de alimentos e fluidos administrados; proporção de
pacientes que não receberam nenhuma alimentação por sonda nasogástrica;
administração de fluidos parenterais suplementares; número de intubações
nasogástricas; número de Raios-X para checar a posição da sonda nasogástrica;
Desfechos mudanças no peso corporal; falha do tratamento (gastrostomia endoscópica
percutânea), precoce ou retirada da alimentação por sonda nasogástrica); eventos
adversos como trauma nasal, infecções pulmonares, diarreia, vômitos, hemorragia
gastrointestinal, distúrbios eletrolíticos e a tolerância ao procedimento.
Após três meses da intervenção, os desfechos secundários avaliados foram
mortalidade, aumento do tempo de internação hospitalar, uso de gastrostomia
endoscópica percutânea e o índice de Barthel.
O grupo de intervenção recebeu uma alta proporção de alimentos e fluidos
administrados quando comparados ao grupo controle (p = 0,002).
Os pacientes do grupo de intervenção receberam um maior volume de alimentos e
fluidos por sonda nasogástrica (média de 17 litros versus 11,4 litros) e
necessitaram de menos dias de alimentação suplementar por outras vias (média de
3,8 dias versus 6,1 dias).
Resultados Falhas do tratamento foram mais comuns no grupo controle (40%) quando comparado ao
Principais grupo de intervenção (25%).
Sangramento nasal foi mais comum no grupo de intervenção (37%) do que no grupo
controle (15%).
Distúrbios eletrolíticos foram mais comuns no grupo controle (58% versus 31%).
Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos quanto à
tolerância ao procedimento (p = 0,09).
Os resultados da Escala de Barthel foram similarmente ruins entre os grupos (média
de 19 pontos para o grupo de intervenção e de 18 pontos para o grupo controle).
Estudo 3(16)
O objetivo do trabalho foi responder a duas questões de pesquisa:
- A iniciação precoce da alimentação por sonda nasogástrica melhora os resultados
Objetivo dos pacientes com acidente vascular cerebral e disfagia?
- Os pacientes que se alimentam por gastrostomia endoscópica percutânea obtém
melhores resultados quando comparado àqueles que utilizam o método de sondagem
nasogástrica?
Intervenção 1 - Comparação entre o tempo precoce (até 7 dias) de iniciar a
Intervenções alimentação por sonda nasogástrica com o tempo usual (após 7 dias).
avaliadas Intervenção 2 - Comparação entre dois métodos de nutrição enteral - sondagem
nasogástrica e gastrostomia percutânea endoscópica
Intervenção 1 - 859 pacientes (429 iniciaram precocemente a alimentação por sonda
Grupos nasogástrica e 430 iniciaram a alimentação por sonda nasogástrica no tempo usual).
estudados Intervenção 2 - 321 pacientes (162 utilizaram a gastrostomia percutânea
endoscópica e 159 utilizaram a sonda nasogástrica).
Primário: a escala de Rankin Modificada e a qualidade de vida com a Escala
Desfechos EUROQol, risco de morte e de prognóstico ruim (complicações) e tempo de internação
hospitalar.
A incidência de hemorragia gastrointestinal foi maior naqueles com sonda
nasogástrica (p = 0,05).
Não houve diferença estatisticamente significativa nos resultados (morte e piora
do estado de saúde em seis meses) dos pacientes que iniciaram precocemente a
alimentação por sonda nasogástrica (p = 0,09 e p = 0,07) e daqueles que iniciaram
no tempo padrão (p = 0,09 e p = 0,06).
Resultados Na comparação da Intervenção 2 (sondagem nasogástrica versus gastrostomia) houve
Principais diferença absoluta no risco de morte ou de prognóstico ruim em favor da sondagem
nasogástrica (p = 0,04).
Após três meses, os níveis de albumina sérica foram significativamente maiores
naqueles que estavam com a gastrostomia (p = 0,03).
Em relação à Escala de Rankin Modificada, a maioria dos pacientes avaliados em
todos os grupos tinham a nota 5 (incapacidade severa). Não houve diferença
estatisticamente significativa entre os grupos (alimentação precoce por sonda - p
= 0,06 e alimentação no tempo padrão - p = 0,08).
Os resultados dos estudos selecionados, que buscaram comparar os métodos de
alimentação enteral por sondagem nasogástrica e gastrostomia endoscópica
percutânea em pacientes com acidente vascular cerebral e disfagia, apontaram
diferentes desfechos, entre os quais se destacam: aumento do nível sérico de
albumina (gastrostomia), prognóstico ruim e risco de morte (gastrostomia),
aumento das falhas no tratamento devido bloqueio, deslocamento e reinserção da
sonda (sonda nasogástrica) e aumento da incidência de hemorragia
gastrointestinal (sonda nasogástrica)(16-17).
Em relação aos resultados encontrados sobre o melhor método de fixação da sonda
nasogástrica, pode ser observado que os pacientes que utilizaram a nova técnica
de fixação (corda com um clipe nasal – AMT Bridle©) obtiveram menores taxas de
falhas no tratamento e de distúrbios eletrolíticos e aumento do volume de
alimentos e fluidos administrados por sonda nasogástrica. Entretanto, não houve
diferença quanto aos escores da Escala de Barthel e tolerância ao procedimento
(7).
Por fim, a comparação entre o tempo precoce de início de uma dieta por sonda
nasogástrica (até 7 dias) e o tempo usual (acima de 7 dias) não apontou
diferenças entre os grupos quanto à presença de complicações e melhora dos
índices da Escala de Rankin Modificada(16).
DISCUSSÃO
Em relação à incidência de disfagia em pacientes com acidente vascular
cerebral, vários estudos referem que esta ocorre em 30 a 50% destes pacientes.
Cerca de 40% destes desenvolvem a aspiração respiratória e 37% dos que aspiram
evoluem para a pneumonia aspirativa(5,18). Quanto ao tempo para o
desenvolvimento da disfagia, autores(19-20)relatam que estaria clinicamente
presente em 42 a 67% dos pacientes nos primeiros três dias da ocorrência do
acidente vascular cerebral.
Assim, em virtude da incidência de disfagia em pacientes com acidente vascular
cerebral, do risco elevado de aspiração respiratória e das complicações em
termos de morbidade, mortalidade e custos, a identificação da melhor terapia
para nutrição enteral se faz necessária.
Pesquisa desenvolvida anteriormente(21) constatou que o efetivo e precoce
tratamento da disfagia reduziu a incidência da pneumonia aspirativa e que
cuidados padronizados da equipe de saúde quanto à alimentação enteral por sonda
nasogástrica reduziu o risco de aspiração nos pacientes com acidente vascular
cerebral e disfagia.
Destarte, levanta-se a necessidade da elaboração e testa-gem de protocolos
clínicos de terapia nutricional por meio da sonda nasogástrica em pacientes com
acidente vascular cerebral disfágicos, incluindo uma avaliação precoce do risco
de aspiração e do estado da deglutição.
Um dos ensaios clínicos encontrados neste estudo(16) apontou que não houve
diferença estatisticamente significativa entre os resultados dos pacientes que
iniciaram precocemente a alimentação por sonda nasogástrica (anterior a sete
dias) quando comparados àqueles que iniciaram no tempo padrão (após sete dias)
e recomendaram a iniciação precoce da alimentação enteral por sonda
nasogástrica nos primeiros dias de admissão dos pacientes com acidente vascular
cerebral e disfagia.
Outra intervenção testada(7) foi a adoção de um clipe nasal (AMT Bridle©) que
facilita a fixação da sonda nasogástrica e que promoveu a diminuição de falhas
no tratamento nutricional, como o deslocamento e reinserção da sonda
nasogástrica.
Tais estudos nos permitem inferir que as falhas do tratamento da sonda
nasogástrica geralmente envolvem falhas técnicas na inserção, fixação e na
manutenção da sonda nasogástrica em ambiente hospitalar e domiciliar.
Procedimentos corretos na instalação da sonda e na administração da dieta são
de vital importância para evitar as complicações e fazer com que o paciente
receba os benefícios da terapia nutricional.
Os dois ensaios clínicos que compararam dois métodos de nutrição enteral –
sonda nasogástrica e gastrostomia endoscópica percutânea(16-17) concluíram que
os níveis de albumina sérica foram maiores naqueles pacientes em uso de
gastrostomia.
A subnutrição é um problema que compromete a evolução dos pacientes
hospitalizados. Dessa forma, a avaliação nutricional, com destaque para a
obtenção dos níveis séricos de albumina, se faz importante para o
acompanhamento dos pacientes com acidente vascular cerebral e disfagia(16). É
oportuno salientar que, provavelmente o aumento sérico de albumina (indicador
de melhora do estado nutricional) não se deve apenas ao método de terapia
nutricional – gastrostomia, mas ao fato da sonda nasogástrica ser indicada na
fase aguda da doença, onde acontece maior depleção proteica e calórica(19).
Em meta-análise recente(22), a gastrostomia endoscópica percutânea esteve
associada à menor incidência de interrupções na alimentação, obstrução ou perda
do posicionamento da sonda e não aderência ao tratamento quando comparada com a
sondagem nasogástrica, no entanto, não houve diferença significativa em relação
ao número de complicações, taxa de mortalidade e incidência de pneumonia.
Um outro estudo(23) apontou que a gastrostomia endoscópica percutânea é o
método de escolha para nutrição enteral prolongada em pacientes com diversos
distúrbios, incluindo os que tem acidente vascular cerebral. Quando comparado
com outros métodos de nutrição enteral, como a alimentação por sonda
nasoentérica, a gastrostomia apresenta vantagens em termos de conforto para o
paciente, além de menores taxas de sangramento local, obstrução do conduto de
alimentação e deslocamento do tubo (falhas do tratamento). Entretanto, não
impede o refluxo gastroesofágico ou a aspiração do conteúdo gástrico.
Ademais, é oportuno considerar também que, apesar dos benefícios apontados nos
ensaios clínicos citados, a gastrostomia é um procedimento mais invasivo, mais
caro e necessita de profissionais especializados para a sua inserção, em
relação ao procedimento de sondagem nasogástrica.
CONCLUSÃO
A partir dos resultados obtidos nesta revisão sistemática, foram encontradas as
seguintes evidências sobre os efeitos da sondagem gástrica em pacientes com
acidente vascular cerebral e disfágicos:
* A sondagem nasogástrica deve ser adotada precocemente como um método de
alimentação enteral.
* As falhas do tratamento (bloqueio, deslocamento da sonda e reinserção da
sonda) são mais comuns naqueles que utilizam a sonda nasogástrica como
método de alimentação enteral.
* Há riscos e benefícios da gastrostomia endoscópica percutânea quando
comparada à sondagem nasogástrica.
* Os resultados relacionados à melhora do estado funcional do paciente
obtido por meio de escalas como a Rankin Modificada e a de Barthel foram
semelhantes entre os pacientes, independente do método de terapia
nutricional empregado.
Enfatiza-se novamente a necessidade de realização de outros estudos que abordem
a elaboração e testagem de protocolos clínicos sobre a técnica correta de
inserção e manutenção da alimentação enteral por sondagem nasogástrica
direcionados à equipe de enfermagem, aos pacientes e cuidadores.