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INTRODUÇÃO A disseminação tecnológica repercutiu intensamente na dimensão individual e social, emergindo novas formas de pensar, sentir e agir na era da cibercultura. O mundo virtual passou a ser cada vez mais atrativo com a qualidade das informações e a alta resolução e miríade de cores vívidas que atraem os usuários. A utilização de som, imagem, grafismo e todas as potencialidades hipermédia cativam os jogadores, que facilmente se adaptam a estímulos irresistíveis à atenção involuntária e voluntária.

Concomitantemente à ascensão eletrônica, é observado, na última década, o uso problemático de tecnologia, que aumentou drasticamente, causando impactos negativos na esfera biopsicossocial dos usuários. Dessa forma, tornou-se recorrente a queixa de isolamento social, associado ao uso problemático da internet e dos jogos eletrônicos, em consultórios psicológicos e psiquiátricos.

Apesar de a dependência de jogos eletrônicos e a de internet, possíveis distúrbios psiquiátricos contemporâneos, não estarem no DSM-IV, pesquisadores concentraram seus esforços para essas psicopatologias serem apresentadas no DSM-V. Este trabalho conjunto gerou a inserção da Internet Gaming Disorder, que é a utilização, de forma patológica, de jogos eletrônicos na internet (o manual psiquiátrico salientou que esse fenômeno necessita de mais estudos para consolidação como transtorno mental).

Comumente, observa-se o emprego dos termos “uso excessivo” e “dependência” de jogos eletrônicos para designar a mesma condição psiquiátrica, porém essas nomenclaturas não detêm o mesmo significado. Sugere-se que a dependência de jogos eletrônicos não seja restrita apenas ao uso excessivo. Os sintomas atualmente considerados para essa dependência são: saliência, tolerância, modificação do humor, retrocesso, recaída, conflito e problemas na área social.

Pesquisas epidemiológicas revelam variações significativas, com predominância em sujeitos do sexo masculino. Um estudo de extensão nacional recrutou 902 entrevistados, com idades entre 14-81 anos. Os resultados mostraram que a prática de jogos eletrônicos, em geral, é uma atividade difundida e popular entre a população holandesa. A prevalência de jogo problemático na amostra total é de 1,3%. Entre os adolescentes e adultos jovens, essa prevalência ocorre em 3,3% dos casos. Particularmente, adolescentes do sexo masculino parecem ser mais vulneráveis a desenvolver hábitos problemáticos na prática de jogos eletrônicos.

Em Singapura, uma pesquisa longitudinal de dois anos, com 3.034 crianças, sugeriu que 9% desses sujeitos podem ser dependentes. Na Noruega, uma amostra de 816 sujeitos foi investigada, e os resultados demonstram que 0,6% da população pode ser dependente e 4,1% apresentam alguns sintomas.

Um estudo de neuroimagem14 em usuários de jogos eletrônicos, especificamente sobre as diferenças nos gêneros, reforça os resultados epidemiológicos: sujeitos do sexo masculino, submetidos à ressonância magnética funcional (fMRI), apresentaram maior ativação e conectividade funcional no sistema mesocorticolímbico. Os dados indicam um estado motivacional mais elevado dos homens na prática dos jogos eletrônicos, assim como maiores tendências culturais nessa prática, possibilitando um índice superior da incidência dessa dependência nesse sexo.

No tocante à etiologia, considera-se que indivíduos impulsivos, com baixa autoestima e/ou dificuldades de relacionar-se com terceiros, possuam maior predisposição11. A literatura científica sugere que a dependência de jogos eletrônicos seja estudada por um viés multidimensional, abrangendo os seguintes tópicos: anamnese em relação às questões familiares, culturais, neurobiológicas, de vulnerabilidade mental e comportamentos incorretos aprendidos ao longo da vida. Ainda de acordo com os autores, outros aspectos de risco incluem alguns traços de personalidade (principalmente neuroticismo e hostilidade), as motivações do usuário para jogar e as características estruturais dos jogos eletrônicos (trabalho em equipe, partida solo, on-line ou off-line)15. Pesquisadores ainda sugerem que a história de vida do sujeito, a busca por uma catarse de conteúdo violento, escapismo (fuga das responsabilidades cotidianas pela prática de jogos eletrônicos), socialização com pessoas no mundo virtual e busca de autonomia no universo virtual são fatores de risco para essa dependência16.

Outra modalidade que pode propiciar importantes dados são os exames de neuroimagem17, que têm se tornado importantes instrumentos para a compreensão da arquitetura e do funcionamento cerebral normal e patológico18. Contudo, a ausência de revisões a respeito da variedade de aspectos metodológicos e as possíveis discrepâncias ou similaridades entre os estudos realizados até agora tornam difícil articular uma compreensão abrangente dos mecanismos cerebrais associados às expressões patológicas e não patológicas do uso de jogos eletrônicos. Portanto, o objetivo do presente artigo foi realizar uma revisão sistemática de manuscritos que utilizaram a neuroimagem no estudo da dependência de jogos eletrônicos a fim de identificar as principais regiões cerebrais alteradas.

MÉTODOS Foram realizadas buscas nos seguintes bancos de dados: ScieELO, BVS, Lilacs, Science Direct On Line e PubMed. Não houve data mínima para a pesquisa, sendo considerados os artigos encontrados até julho de 2013. Os descritores utilizados para a presente revisão sistemática da literatura foram: “PET”, “SPECT”, “MRI”, “DTI”, “EEG”, “imaging”, “neuroimaging”, “spectroscopy”, “functional magnetic ressonance”, “structural magnetic ressonance”, “tractography”, “voxel” e “brain”, individualmente cruzados com os descritores “gaming” e “video game addiction”. Na ausência de descritores específicos (Medical Subject Headings – MeSH), optou-se por utilizar termos próximos aos tópicos de interesse na pesquisa. Nas bases de dados em português, foram utilizados os mesmos termos, com seus equivalentes na língua portuguesa. Na busca manual, não foram encontradas pesquisas completas e originais em livros-texto.

Os critérios de inclusão foram: a) artigos completos e originais relacionando a neuroimagem à dependência de jogos eletrônicos; b) em inglês, espanhol, alemão, francês ou português. Como ainda não há uma determinação transparente na literatura científica, optamos por inserir estudos sobre “uso problemático”, “uso excessivo” e/ou “dependência”, também em virtude da escassez de manuscritos sobre essa psicopatologia com a neuroimagem. Os critérios de exclusão foram: a) artigos sem resumo; b) estudos de outras psicopatologias por exames de neuroimagem; c) uso de jogos eletrônicos como modelo de tratamento ou aprendizagens; d) uso da neuroimagem apenas com usuários saudáveis; e) assuntos dissonantes ao campo da psiquiatria; f) a relação exclusiva dos neurotransmissores e jogos eletrônicos; g) artigos sobre a dependência de jogos eletrônicos sem o uso de neuroimagem; h) tratamentos psicoterapêuticos e/ou farmacológicos para a dependência de jogos eletrônicos.

O fluxograma, que mostra de forma detalhada esse processo, segue o modelo do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)19 (Figura 1).

Figura 1. Fluxograma e critérios de seleção e inclusão dos artigos.

RESULTADOS A busca encontrou um total de 52 artigos, dos quais 16 foram aproveitados. Com o objetivo de facilitar a visualização dos artigos utilizados, acrescentamos uma tabela com a relação do ano de publicação do artigo e o banco de dados em que o manuscrito foi encontrado (Tabela 1). Foi possível identificar, dessa forma, a existência de um interesse em ascensão pela temática. Nos últimos sete anos, houve crescimento de aproximadamente 87% no número de artigos publicados. Os 16 artigos utilizados foram divididos de acordo com o tipo de técnica de imageamento: nove de fMRI, quatro de ressonância magnética estrutural (sMRI), um de tomografia por emissão de pósitrons (PET) e dois de eletroencefalograma (EEG).

Tabela 1. Ano de publicação dos artigos e sua frequência nos bancos de dados  Ano de publicação do artigo SciELO BVS Lilacs Science Direct On Line PubMed Total (duplicados removidos)

n (%) 2013 0 0 0 4 4 4 25% 2012 0 0 0 7 7 7 43,75% 2011 0 0 0 1 1 1 6,25% 2010 0 0 0 0 2 2 12,5% 2009 0 0 0 0 1 1 6,25% 2008 0 0 0 0 0 0 0% 2007 0 0 0 1 1 1 6,25% Total 0 0 0 13 16 16 (100.00) Ressonância magnética Evidencia-se que a técnica de imageamento mais utilizada foi a tomografia por ressonância magnética (RM), estando presente em 81% dos artigos analisados.

Ressonância magnética funcional Utilizando essa técnica, foram selecionados nove artigos de fMRI (Tabela 2).

Tabela 2. Ressonância magnética funcional (fMRI)  Autores (ano) Sujeitos (n) Grupos – P: H/M Idade (desvio-padrão) Critérios de inclusão Critérios de exclusão Comorbidade(s)/ medicamento(s) Resultados Tarefa/paradigma Contraste Kühn et al . (2011)20 154 a) Usuários com uso excessivo (76: 52/24) b) Controle (78: 20/58) 14,4 ± 0,32 (amostra geral) 1) Computer Gaming Behavior (CSV-S) Condições médicas como tumor, desordens neurológicas, epilepsia ou outras psicopatologias Não/Não ↑ de substância cinzenta e atividade no estriado ventral (à esquerda) Monetary Incentive Delay (MID) e Cambridge Gambling Task (CGT) Contraste comparando feedback de qualquer tipo de perda (pequena ou grande) com feedback sem perda Han et al . (2012)21 30 a) Usuários com dependência (15: 15/0) b) Controle (15: 15/0) a) 14,2 ± 1,5 (usuários com dependência) b) 14,0 ± 1,3 (usuários com uso adaptativo) 1) Utilizar jogos eletrônicos mais de 4 horas por dia, e 30 horas durante a semana (grupo de dependentes) 2) Young Internet Addiction Scale (YIAS) > 50 (grupo de dependentes) 3) Presença de conflitos familiares Condições médicas como tumor, desordens neurológicas, epilepsia, claustrofobia e/ou implantes metálicos Não/Não ↑ do estímulo cerebral no lobo da ínsula (à direita) e no giro frontal médio (à esquerda) Paradigma de rastreamento visual guiado (sem a resposta do participante) Contraste comparando estímulos de afeto e de um jogo eletrônico específico com estímulos neutros Han et al . (2010)22 19 a) Usuários com dependência (11: 11/0) b) Controle (8: 8/0) a) 21,5 ± 5,6 (usuários com dependência) b) 20,3 ± 4,1 (usuários com uso adaptativo) 1) Utilizar jogos eletrônicos mais de 4 horas por dia, e 30 horas durante a semana (grupo de dependentes); 2) Young Internet Addiction Scale (YIAS) > 50 (grupo de dependentes) Condições médicas como tumor, desordens neurológicas, epilepsia, claustrofobia e/ou implantes metálicos Não/Sim (a bupropiona24 foi utilizada durante o estudo) ↑ da ativação no giro para-hipocampal, cúneus do lobo occipital (à esquerda), córtex pré-frontal dorsolateral (à esquerda) Paradigma de rastreamento visualmente guiado (sem a resposta do participante) Contraste comparando estímulos de um jogo eletrônico específico com estímulos neutros Montag et al . (2012)24 40 a) Usuários com uso excessivo (21: 21/0) b) Controle (19: 19/0) 23,33 ± 4,45 (amostra geral) 1) The Personality Questionnaires EPQ-R; 2) Anger Scale of the ANPS Diagnósticos psiquiátricos ou neurológicos e/ou uso de drogas ilícitas Não/Não ↑ da ativação no córtex frontal e temporal quando viam fotos do jogo ↓ da ativação no córtex frontal medial (à esquerda) enquanto processavam informações negativas Paradigma de rastreamento visualmente guiado (sem a resposta do participante) Contraste comparando estímulos de desprazer, prazer e de um jogo eletrônico específico com estímulos neutros Dong et al. (2012)25 29 a) Usuários com dependência (15: 15/0) b) Controle (14: 14/0) a) 24,2 ± 3,5 (usuários com dependência) b) 24,6 ± 3,8 (usuários com uso adaptativo) 1) Young Internet Addiction Scale (YIAS) > 80 (grupo de dependentes); 2) Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) Uso de medicamentos, uso de substâncias e/ou diagnósticos psiquiátricos Não/Não ↑ da homogeneidade regional (ReHo) no lóbulo parietal inferior, no hemisfério cerebelar (à esquerda) e no giro frontal médio (à esquerda) ↓da homogeneidade regional (ReHo) nas regiões temporal, occipital e parietal do cérebro Estado de repouso Sem contraste Ko et al . (2009)26 20 a) Usuários com dependência (10: 10/0) b) Controle (10: 10/0) a) 22,0 ± 1,49 (usuários com dependência) b) 22,7 ± 1,34 (usuários com uso adaptativo) 1) Chen Internet Addiction Scale (CIAS); 2) Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT); 3) Fagerstrom Test for Nicotine Dependence (FTND); 4) Utilizar mais de 30 horas por semana o jogo World of Warcraft (grupo de dependentes) Uso de substâncias ilegais, transtornos psiquiátricos, retardo mental e/ou intolerância ao exame de ressonância magnética Não/Não ↑ da ativação no córtex orbitofrontal (à esquerda), núcleo accumbens (à direita), córtex cingulado anterior (bilateralmente), córtex frontal medial, córtex pré-frontal dorsolateral (à direita) e núcleo caudado (à direita) Paradigma da reatividade Contraste comparando estímulos de um jogo eletrônico específico com estímulos neutros Lorenz et al . (2013)27 17 a) Usuários com dependência (8: 8/0) b) Controle (9: 9/0) a) 25,0 ± 7,4 (usuários com dependência) b) 24,8 ± 6,9 (usuários com uso adaptativo) 1) World of Warcraft Addiction Inventory ; 2) Questionnaire on Computer Gaming Behavior in Childhood ; 3) Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV (Eixo I) Diagnósticos psiquiátricos ou neurológicos e/ou uso de drogas ilícitas Não/Não ↑ da ativação no córtex pré-frontal medial e no giro cingulado anterior após a breve apresentação, e giro lingual após a longa apresentação. O post hoc da análise de conectividade funcional para a longa apresentação verificou ↑ da ativação no giro frontal inferior (à direita), no córtex orbitofrontal (à esquerda) e no estriado ventral Paradigma da reatividade e o Dot-Probe Task Contraste comparando estímulos de afeto e de um jogo eletrônico específico com estímulos neutros Sun et al . (2012)28 20 a) Usuários com dependência (10: 10/0) b) Controle (10: 10/0) a) 20,4 ± 1,5 (usuários com dependência) b) 20,3 ± 0,68 (usuários com uso adaptativo) 1) Chen’s Chinese Internet addiction scale (CIAS) > 64 (grupo de dependentes); 2) Tempo de WoW por semana > 30 horas (grupo de dependentes) Histórico psiquiátrico ou histórico de abuso de drogas; histórico de trauma na cabeça Não/Não ↑ da ativação no giro pré-frontal bilateral dorsal (giro médio frontal, giro frontal inferior), lobo temporal, cerebelo, lobo parietal inferior (à direita), cúneo, giro hipocampal (à esquerda), giro para-hipocampal, giro fusiforme e núcleo caudado Paradigma da reatividade Contraste comparando estímulos de um jogo eletrônico específico com estímulos neutros Ding et al . (2013)29 41 a) Usuários com dependência (17: 13/4) b) Controle (24: 16/8) a) 16,94 ± 2,73 (usuários com dependência) b) 15,87 ± 2,69 (usuários com uso adaptativo) 1) Diagnostic Questionnaire for Internet Addiction (YDQ); 2) Mini International Neuropsychiatric Interview for Children and Adolescents (MINI-KID) Histórico de abuso de substâncias ou dependências, hospitalizações devidas a transtornos psiquiátricos e/ou ocorrência de outras psicopatologias Não / Não ↑ da conectividade funcional no lobo posterior do cerebelo (bilateralmente) e no giro temporal medial ↓ da conectividade funcional no lobo parietal inferior e o giro temporal inferior (à direita) Estado de repouso Sem contraste ↑: aumento; ↓: diminuição; P: número de participantes; H: homem; M: mulher; ±: mais ou menos (desvio-padrão).

No primeiro estudo20, os pesquisadores realizaram dois tipos de análises, a morfometria baseada em voxel (VBM) e a fMRI. Esse foi o único estudo da presente revisão que utilizou dois tipos de imageamento em uma mesma pesquisa. Foram recrutados 154 adolescentes, com idade média de 14,4 anos (DP = ±0,32) (os autores não informaram a idade média e o desvio-padrão dos dois grupos, apenas da amostra geral), que foram divididos em dois grupos: usuários com uso excessivo (76 participantes, sendo 52 homens e 24 mulheres) e o grupo controle (78 participantes, sendo 20 homens e 58 mulheres), sem diferenças significativas no nível escolar dos participantes. Todos os participantes realizaram o Monetary Incentive Delay (MID) e o Cambridge Gambling Task (CGT). O contraste do estudo comparou o feedback de qualquer tipo de perda (pequena ou grande) com feedback sem perda.

Os resultados apontaram aumento de volume e de atividade na substância do corpo estriado (à esquerda). Esse achado correlacionou-se negativamente com tempo de deliberação e aumento de atividade durante a Monetary Incentive Delay (os participantes respondem, por um botão, a um alvo apresentado de forma rápida para tentar ganhar ou evitar perder dinheiro).

Os dados revelaram que, apesar dos distintos exames utilizados (estrutural e funcional), houve uma interseção em relação às alterações no corpo estriado. Outros aspectos relevantes foram: a) estudo que utilizou a maior população na presente revisão, o que permite uma análise amostral de maior profundidade; b) apresentação de uma população mista (apenas dois manuscritos de fMRI recrutaram ambos os sexos). Acreditamos, como limitação, que os autores poderiam ter explorado os dados comparativos em relação ao sexo masculino e feminino. Foi salientado apenas que, no grupo de dependentes, a maior parte era de homens.

No segundo manuscrito21, 30 adolescentes, todos do sexo masculino, com idade média de 14 anos, foram divididos em dois grupos, cada um com 15 participantes: usuários com dependência, com idade média de 14,2 anos (DP = ±1,5), e o grupo controle, com idade média de 14 anos (DP = ±1,3), sem diferenças significativas no nível escolar dos participantes. Todos foram submetidos ao paradigma de rastreamento visual guiado (sem a resposta do participante) e o contraste comparou estímulos de afeto e de um jogo eletrônico específico com estímulos neutros.

Os resultados demonstraram aumento da ativação cerebral no lobo da ínsula (à direita) e no giro frontal médio (à esquerda), no grupo de dependentes. Um importante aspecto foi o fato de os adolescentes dependentes de jogos eletrônicos apresentarem, concomitantemente, famílias disfuncionais. Assim, consideramos que os resultados poderiam ser distintos se houvesse um núcleo familiar estável. O modelo terapêutico familiar, utilizado pelos pesquisadores com esses dependentes, diminuiu o estímulo cerebral nas áreas cerebrais mencionadas. Acreditamos que a hipótese dos autores em utilizar adolescentes com famílias disfuncionais foi reforçar esse critério como um dos possíveis modelos etiológicos para a dependência de jogos eletrônicos. Esse foi o único estudo que demonstrou um modelo psicoterapêutico para o grupo de dependentes. Porém, uma importante limitação foi que não demonstraram, de forma detalhada, como ocorreu o tratamento desses sujeitos.

Na terceira pesquisa22, 19 adultos jovens, todos do sexo masculino, foram divididos em dois grupos: usuários com dependência (11 participantes), com idade média de 21,5 anos (DP = ±5,6) (dependentes de Star Craft, jogo pertencente ao gênero estratégia (jogado on-line) e grupo controle (oito participantes), com idade média de 20,3 anos (DP = ±4,1). Não existiram diferenças no nível escolar dos participantes. Os indivíduos realizaram o paradigma de rastreamento visualmente guiado (sem a resposta do participante), e o contraste comparou estímulos de um jogo eletrônico específico com estímulos neutros. Foi apresentado o uso da bupropiona23 (fármaco comumente utilizado no tratamento da dependência de nicotina) com os pacientes dependentes.

As áreas cerebrais que apresentaram maior ativação foram o giro para-hipocampal, o cúneus do lobo occipital (à esquerda) e o córtex pré-frontal dorsolateral (à esquerda). O estudo demonstrou que, após seis semanas com o uso do medicamento, houve diminuição na ativação das áreas previamente mencionadas, resultando em melhoria dos aspectos cognitivos e emocionais dos pacientes. Esse foi o único estudo da presente revisão que revelou a utilização de um medicamento com os participantes, demonstrando, inicialmente, resultados satisfatórios, porém ainda não é possível desvendar se haverá manutenção dos ganhos em longo prazo após o término do tratamento. Ainda segundo os autores, o uso do medicamento é justificado por haver relação sintomatológica no estado de fissura dos dependentes de substâncias com os dependentes de jogos eletrônicos.

O próximo manuscrito24 restringiu-se aos usuários do jogo Counter Strike, pertencente ao gênero de ação, um título de tiro em primeira pessoa (do inglês first-person shooter). Quarenta participantes, todos do sexo masculino, foram divididos em dois grupos: usuários com uso excessivo (21 participantes) e grupo controle (19 participantes). A idade média das amostras foi de 23,33 anos (DP = ±4,45), sem diferenças significativas no nível escolar. Os usuários realizaram um paradigma de rastreamento visualmente guiado (sem a resposta do participante), e o contraste comparou estímulos de desprazer, prazer e de um jogo eletrônico específico com estímulos neutros.

Os exames acusaram maior ativação no córtex frontal e temporal e menor ativação no córtex frontal medial (à esquerda), enquanto processavam informações negativas (cenas de desastres e pessoas desfiguradas). De acordo com os autores, os resultados descritos podem sugerir um mecanismo de proteção contra a experiência de emoções negativas pela baixa regulação da atividade no sistema límbico, o que levaria a uma experiência de dessensibilização, prolongando o tempo de jogo.

A quinta pesquisa25 recrutou 29 sujeitos, todos do sexo masculino, que foram divididos em dois grupos: usuários com dependência (15 participantes), com idade média de 24,2 anos (DP = ±3,5), e grupo controle (14 participantes), com idade média de 24,6 anos (DP = ±3,8), sem diferenças significativas no nível escolar. Os participantes realizaram o estudo em estado de repouso, sem o uso de contraste. Por meio da análise de homogeneidade regional (do inglês, regional homogeneity – ReHo), foram relatados aumento da ReHo no lóbulo parietal inferior, no hemisfério cerebelar (à esquerda) e no giro frontal médio (à esquerda), regiões responsáveis pela coordenação sensório-motora, e diminuição da ReHo nas regiões temporal24, occipital e parietal do cérebro, regiões responsáveis pela função visual e auditiva.

O estudo seguinte26 descreveu o resultado de 20 indivíduos do sexo masculino, que foram separados em dois grupos, com o mesmo número de participantes (n = 10): usuários com dependência, com idade média de 22 anos (DP = ±1,49), e grupo controle, com idade média de 22,7 anos (DP = ±1,34) sem diferenças significativas no nível escolar. Foi utilizado o paradigma da reatividade com o contraste comparando estímulos de um jogo eletrônico específico com estímulos neutros.

O manuscrito objetivou localizar e compreender as regiões cerebrais relacionadas ao desejo de utilizar o jogo World of Warcraft (WoW) de forma excessiva (título de estratégia). Os resultados apontaram para maior ativação do córtex orbitofrontal (à esquerda), núcleo accumbens (à direita), córtex cingulado anterior (bilateralmente), córtex frontal medial, córtex pré-frontal dorsolateral (à direita) e núcleo caudado (à direita). Houve interseção de uma área cerebral com o estudo realizado com os usuários dependentes de outro jogo do mesmo gênero22: o córtex pré-frontal dorsolateral. Tanto o WoW como o Star Craft possuem uma mecânica que induz o jogador a uma notável necessidade de controle visual (espacial), mnemônica e de estratégias. Acreditamos que a prática consecutiva e prolongada desses jogos (do gênero estratégia), assim como de outros títulos desse gênero (League of Legends e DOTA 2), pode estar relacionada às alterações cerebrais citadas pelos pesquisadores.

Uma pesquisa conduzida na Alemanha27 demonstrou novos resultados com dependentes de WoW. Dezessete participantes, todos do sexo masculino, foram divididos em dois grupos: usuários com dependência (oito participantes), com idade média de 25 anos (DP = ±7,4), e grupo controle (nove participantes), com idade média de 24,8 anos (DP = ±6,9), sem diferenças significativas no nível escolar.

Os autores sugerem, a priori, a condução de estudos de neuroimagem com usuários de jogos on-line, por sua maior capacidade aditiva, em vez dos jogos off-line. Foram realizados o paradigma da reatividade e o Dot-Probe Task, com o contraste comparando estímulos de afeto e desse jogo eletrônico com estímulos neutros. Os estímulos utilizados para a tarefa de atenção visual foram imagens de WoW e de outros jogos, além de figuras da International Affective Picture System, com valência positiva e neutra. Foi optado por aplicar esse paradigma em dois momentos: apresentação breve (viés de atenção) e apresentação longa (reatividade ao estímulo). Os participantes considerados dependentes apresentaram viés de atenção aos dois estímulos visuais relacionados aos jogos eletrônicos e ao estímulo afetivo com valência positiva. Em contraste, o grupo controle não apresentou qualquer tipo de efeito.

As regiões cerebrais dos usuários dependentes que suscitaram maior resposta na apresentação breve foram: córtex pré-frontal medial26 e giro cingulado anterior; para a apresentação longa: giro lingual. Em uma análise exploratória post hoc da análise de conectividade funcional, para a apresentação longa, ela se mostrou maior no giro frontal inferior (à direita), no córtex orbitofrontal (à esquerda)26 e no estriado ventral20.

Um trabalho28 contou com 20 participantes, todos do sexo masculino, que foram divididos em dois grupos com o mesmo número de participantes (n = 10): usuários com dependência, com idade média de 20,4 anos (DP = ±1,5) e grupo controle, com idade média de 20,3 anos (DP = ±0,68). Não existiram diferenças no nível escolar dos participantes. Foi utilizado o paradigma da reatividade, com o contraste comparando estímulos de um jogo eletrônico específico com estímulos neutros.

Houve uma avaliação funcional, cuja estimulação experimental envolveu dois momentos de imagens: figuras do WoW e imagens de outros jogos, com as mesmas cores e iluminação do WoW. No grupo de dependentes houve aumento de atividade nas seguintes áreas: giro pré-frontal bilateral dorsal (giro médio frontal, giro frontal inferior), lobo temporal24,25, cerebelo, lobo parietal25 inferior (à direita), cúneo, giro hipocampal esquerdo, giro para-hipocampal, giro fusiforme e núcleo caudado26. Nenhuma dessas áreas teve alterações no grupo controle. Os autores sugerem que as imagens de WoW induzem os jogadores dependentes a um estado de fissura no uso desse jogo, semelhante ao fenômeno no grupo de uso de substâncias. Desse modo, os pesquisadores reforçam que a prática excessiva de WoW pode levar a um comportamento de dependência, principalmente pela ligação dessas estruturas cerebrais ao sistema dopaminérgico vinculado a recompensas e perdas.

Os resultados do último estudo29 avaliaram a conectividade cerebral por meio das imagens de fMRI. Quarenta e um sujeitos foram divididos em dois grupos: usuários com dependência (17 participantes, sendo 13 homens e 4 mulheres), com idade média de 16,94 anos (DP = ±2,73) e grupo controle (24 participantes, sendo 16 homens e 8 mulheres), com idade média de 15,87 anos (DP = ±2,69). Não existiram diferenças no nível escolar dos participantes. O estudo foi feito com os participantes em estado de repouso, sem o uso contraste.

Os resultados demonstraram que, comparados ao grupo controle, os sujeitos com dependência exibiram aumento da conectividade funcional no lobo posterior do cerebelo (bilateralmente), resultado semelhante ao do estudo anterior28, e no giro temporal medial. O lobo parietal inferior e o giro temporal inferior direito exibiram diminuição da conectividade. O manuscrito não apresentou quais são as diferenças entre o grupo do sexo masculino e feminino, limitação essa também encontrada no primeiro estudo.

Apesar de os estudos terem utilizado critérios distintos na seleção dos participantes (intensidade dos sintomas, número da amostra e sexo dos participantes), os resultados dos manuscritos demonstraram que é possível observar, entre as pesquisas descritas, achados semelhantes nas alterações de algumas áreas cerebrais.

Ressonância magnética estrutural Foram encontrados quatro artigos de sMRI (Tabela 3).

Tabela 3. Ressonância magnética estrutural (sMRI)  Autores (ano) Sujeitos (n) Grupos – P: H/M Idade (desvio-padrão) Critérios de inclusão Critérios de exclusão Comorbidade(s)/medicamento(s) Resultados Han et al . (2012)30 55 a) Usuários com dependência (19: 19/0) b) Usuários profissionais (17: 17/0) c) Usuários com uso moderado (18: 18/0) a) 20,9 ± 2,0 (usuários dependentes) b) 20,8 ± 1,5 (usuários profissionais) c) 20,9 ± 2,1 (usuários com uso moderado) 1) Young Internet Addiction Scale (YIAS) Inventário Beck de Depressão (BDI) > 19 Transtornos psiquiátricos ou histórico de trauma na região craniana Não/Não ↑ de substância cinzenta no tálamo (à esquerda) ↓ de substância cinzenta no giro temporal inferior, giro occipital médio (à direita) e giro occipital inferior (à esquerda) (ambos os resultados do grupo de dependentes de jogos eletrônicos em comparação ao grupo de uso moderado) Weng et al . (2013)31 34 a) Usuários com dependência (17: 4/13) b) Controle (17: 2/15) 16,25 ± 3,02 (usuários com dependência) 15,54 ± 3,19 (usuários com uso adaptativo) 1) Young Internet Addiction Scale (YIAS) Transtornos psiquiátricos ou histórico de trauma na região craniana Não/Não ↓ de substância cinzenta do córtex orbitofrontal, ínsula bilateral e área motora suplementar (à direita) ↓ de substância branca do lobo frontal bilateral e na cápsula externa (à direita) Yuan et al . (2013)32 36 a) Usuários com dependência (18: 12/6) b) Controle (18: 12/6) 19,5 ± 2,8 (usuários com dependência) 19,4 ± 3,1 (usuários com uso adaptativo) 1) Young Diagnostic Questionnaire for Internet addiction (YDQ); 2) Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV Existência de uma desordem neurológica avaliada pelo SCID do DSM-IV; identificação, por exame de urina, de abuso de álcool, nicotina ou outras drogas, no momento do escaneamento; gravidez ou período menstrual; doenças físicas como tumor cerebral, hepatite ou epilepsia Não/Não ↓ de espessura cortical no córtex orbitofrontal, córtex insular, giro lingual, giro pós-central (à direita), córtex entorrinal e córtex parietal inferior ↑ de espessura cortical no córtex pré-central (à esquerda), pré-cúneos, córtex frontal medial, córtex temporal inferior e córtex temporal medial Dong et al . (2012)33 31 a) Usuários com dependência (16: 16/0) b) Controle (15: 15/0) a) 22,2 ± 3,3 (usuários com dependência) b) 21,6 ± 2,6 (usuários com uso adaptativo) 1) Young Internet Addiction Scale (Y/IAS); 2) Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) Transtornos psiquiátricos ou histórico de trauma na região craniana Não/Não ↑ da integridade de substância branca no tálamo e no córtex cingulado posterior (à esquerda) ↑: aumento; ↓: diminuição; P: número de participantes; H: homem; M: mulher; ±: mais ou menos (desvio-padrão).

Com o intuito de fazer uma investigação mais global, ou seja, sem identificar regiões de interesse a priori, alguns estudos optaram por analisar estruturalmente o cérebro de pacientes com dependência de jogos eletrônicos utilizando uma técnica conhecida como morfometria baseada em voxel (do inglês voxel-based morphometry) (VBM).

Apenas um estudo na presente revisão realizou uma comparação entre três grupos30. Cinquenta e cinco participantes, todos do sexo masculino, foram divididos em três grupos: usuários com dependência (19 participantes), com idade média de 20,9 anos (DP = ±2,0); usuários profissionais (18 participantes), com idade média de 20,8 anos (DP = ±1,5); e usuários com uso moderado (18 participantes), com idade média de 20,9 anos (DP = ±2,0). Não existiram diferenças no nível escolar dos participantes.

Os resultados apontam para aumento de substância cinzenta no tálamo (à esquerda) e diminuição de substância cinzenta no giro temporal inferior, região vinculada ao processamento visual. Os autores mencionam que os achados podem indicar um considerável aumento de impulsividade no grupo de dependentes, tendo em vista a inabilidade do controle desse impulso, o que poderia ocasionar dependência de jogos eletrônicos.

A próxima pesquisa31 recrutou 34 participantes, que foram divididos em dois grupos: usuários com dependência (17 participantes, sendo 4 homens e 13 mulheres), com idade média de 16,25 anos (DP = ±3,02), e grupo controle (17 participantes, sendo 2 homens e 15 mulheres), com idade média de 15,54 anos (DP = ±3,19), sem diferenças no nível escolar. Os dependentes de jogos eletrônicos apresentaram significativa atrofia na substância cinzenta do córtex orbitofrontal, ínsula bilateral, áreas também descritas nos estudos de fMRI21,26,27, e área motora suplementar (à direita). Outros resultados revelaram uma redução no corpo caloso, relacionada com a atenção focada, na substância branca do lobo frontal bilateral e na cápsula externa (à direita). Os autores sugerem que essas anormalidades na microestrutura cerebral de substância cinzenta e branca estão presentes em sujeitos dependentes de jogos eletrônicos, o que poderia explicar o mecanismo neuronal desse grupo de sujeitos.

As divergências nos resultados encontrados nos estudos podem estar relacionadas a alguns fatores intrínsecos das amostras. No primeiro trabalho, a população estudada é maior em número de participantes, os grupos estão uma faixa etária superior e o grupo de dependentes possui mais tempo de uso dos jogos eletrônicos. Porém, é relevante a presença, nesta pesquisa, de mais sujeitos do sexo feminino em relação ao sexo masculino e, apesar dos dados epidemiológicos demonstrarem a predominância dessa dependência em homens, as mulheres apresentaram alterações cerebrais semelhantes. Dessa forma, cogitamos se o maior índice de dependência no sexo masculino também pode ocorrer (não consideramos esse como o único fator, mas como um deles) devido a fatores culturais na prática de jogos eletrônicos.

Um estudo32 realizado na China avaliou seus participantes durante oito meses. Trinta e seis participantes foram divididos em dois grupos: usuários com dependência (18 participantes, sendo 12 homens e 6 mulheres), com idade média de 19,5 anos (DP = ±2,8), e grupo controle (18 participantes, sendo 12 homens e 6 mulheres), com idade média de 19,4 anos (DP = ±3,1). Não existiram diferenças no nível escolar dos participantes.

Os sujeitos colaboraram na tarefa solicitada pelos pesquisadores: o Stroop Color Word Test. Esse procedimento emprega um desenho de bloco em três condições: congruente, incongruente e descanso. Três palavras (vermelho, azul e verde) foram mostradas como o estímulo congruente e incongruente. Cada participante foi instruído a responder à cor mostrada o mais rápido possível, pressionando um botão com a mão direita. Os resultados do estudo demonstraram que o nível de dependência de jogos eletrônicos on-line foi de 12,1% na amostra investigada, número esse relativamente maior que a média mundial11-13. De acordo com as entrevistas realizadas com os participantes sobre o uso da internet e de jogos eletrônicos, foi revelado que eles gastavam uma média de 10,2 ± 2,6 horas ao dia jogando na internet, resultado superior ao do grupo controle: 0,8 ± 0,4 hora ao dia. Além disso, o grupo dependente cometeu mais erros em relação ao grupo controle na condição incongruente (8,56 ± 4,77 vs. 4,56 ± 2,93; p < 0,05).

Os exames de neuroimagem revelaram que diversas regiões cerebrais dos jogadores dependentes apresentaram espessura significativamente reduzida em relação ao grupo controle: córtex orbitofrontal (-9%), córtex insular (-10%), giro lingual (-10%), giro pós-central (à direita) (-13%), córtex entorrinal (-13%) e córtex parietal inferior (-10%). As regiões que apresentaram aumento de espessura cortical foram: córtex pré-central (à esquerda) (+14%), pré-cúneo (+13%), córtex frontal medial (+10%), córtex temporal inferior (+11%) e córtex temporal medial (+11%).

Outra modalidade de ressonância estrutural é o uso de imagens por tensor de difusão (do inglês, diffusion tensor imaging – DTI). Um estudo levantado com 31 participantes, todos do sexo masculino, que foram divididos em dois grupos, sem diferenças no nível escolar: usuários com dependência (16 participantes), com idade média de 22,2 anos (DP = ± 3,3), e grupo controle (15 participantes), com idade média de 21,6 anos (DP = ± 2,6), identificou que regiões de substância branca próximas ao tálamo e ao córtex cingulado posterior possuem altos valores de anisotropia fracionada (AF)33 em pacientes dependentes de jogos eletrônicos.