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O insight no transtorno bipolar: uma revisão sistemática INTRODUÇÃO O insighttradicionalmente era definido como uma “correta atitude para mudanças mórbidas em si mesmo1”. Uma menor ou maior consciência quanto a estar doente ou apresentar sintomas ou algum prejuízo psicossocial pode influenciar significativamente a evolução da própria doença, afetando no mínimo a adesão ao tratamento2-5.

O insight é investigado em pacientes neurológicos desde o final do século XIX, passando a ser pesquisado em pacientes psiquiátricos apenas mais recentemente.

Inicialmente, muitos estudos sobre esse aspecto foram conduzidos com pacientes esquizofrênicos6-10. Contudo, nos últimos anos, o insight em pacientes com transtorno bipolar (TB) passou a ser estudado também. Grande parte dos pacientes bipolares mostra déficits em sua consciência sobre estar doente ou em sua consciência sobre sinais ou sintomas específicos11.

A falta de insight no TB pode ser bastante prejudicial para a formulação adequada desse diagnóstico. A observação clínica tem indicado que o insight está mais comprometido na mania do que na depressão12-14. Nesse sentido, pacientes com TB com frequência não relatam seus sintomas ou episódios maníacos, sendo, assim, erroneamente diagnosticados com depressão unipolar15,16.

Algumas questões sobre o insight no TB parecem ainda não estar claras. A experiência clínica mostra que maior nível educacional poderia ser um fator favorável a um melhor insight17. Nessa linha de raciocínio, é plausível pensar que maior conhecimento sobre a doença e sobre sua sintomatologia poderia exercer papel importante sobre melhor nível de insight. Entretanto Güçlü et al.18 não encontraram correlação entre maior nível educacional e melhor nível de insight em TB. Além disso, possivelmente maior tempo de doença ou número maior de internações ou de episódios afetivos poderia conferir ao indivíduo bipolar maior conhecimento sobre a doença e, consequentemente, maior insight.

Por outro lado, a associação entre outros fatores sociodemográficos, como gênero ou idade, e o insight parece não ter sido amplamente estudada. Também se torna importante discutir outras possíveis consequências do comprometimento do insight em bipolares, além do prejuízo da adesão medicamentosa2-5. A possível influência do insight sobre a qualidade de vida ou sobre a evolução da doença, incluindo tentativas de suicídio, precisa ser mais bem compreendida.

Outra questão importante diz respeito à influência de alterações neurocognitivas sobre o insight. Estudo com pacientes com demência mostra que um comprometimento cognitivo está associado a pior insight19. É de conhecimento dos especialistas que pacientes com TB podem cursar com comprometimento cognitivo20,21. Os estudos sobre a associação entre alterações cognitivas e insight no TB são ainda pouco numerosos.

Em um estudo anterior14, observamos que, no TB, os pacientes em mania se autoavaliaram de forma semelhante àqueles em eutimia. Em contraste, os indivíduos em depressão se autoavaliaram de forma distinta em relação aos que estavam em eutimia ou mania. Tais resultados poderiam ser explicados pelo fato de, na mania, o insight estar mais prejudicado do que nas outras fases do TB.

Contudo, essa conclusão precisa ser corroborada por meio de estudos que avaliem o insight nos diferentes estados de humor encontrados nesse transtorno mental.

Outra questão relevante é a comparação, quanto ao nível de insight, do TB com outros transtornos mentais. Pini et al.22 e Colis et al.23 relatam que o insight de pacientes com TB é semelhante ao de pacientes esquizofrênicos.

Contudo, outros estudos24,25 observaram que o insight em pacientes com TB era maior do que em esquizofrênicos. Também se torna importante discutir se a presença de sintomas psicóticos em fases agudas do TB pode influenciar o nível de insight. Além disso, também não está claro como o insight no TB se diferencia na comparação com outros transtornos mentais, como transtorno esquizoafetivo, depressão unipolar e transtornos de ansiedade.

Diante de tantas questões sobre o insight no TB e da relevância do tema, realizamos uma revisão sistemática de estudos sobre o insight no TB, com o objetivo de compreender as seguintes questões: * a) Que elementos sociodemográficos e clínicos estão associados ao nível de insight no TB? * b)Como o insight varia em função do estado afetivo de humor no TB? * c)Como o insight no TB se compara com outros transtornos mentais em relação ao insight? MÉTODOS Realizou-se uma revisão sistemática da literatura científica sobre o insight em pacientes com TB. Foram buscados estudos clínicos originais sobre o tema. Foram utilizadas as bases de dados Medline, ISI, e SciELO. Não houve restrição quanto ao período da publicação. Os termos de busca empregados foram: “insight” OR “awareness” AND “bipolar” OR “mania” OR “manic”.

Os critérios de seleção dos artigos foram: 1. Estudos originais e empíricos. 2.

Estudos publicados nas línguas inglesa, francesa, espanhola ou portuguesa. 3.

Estudos em que o insight foi avaliado em uma amostra de pacientes com o diagnóstico de TB. 4. Os estudos que apresentassem amostras contendo outros tipos de transtornos mentais além do TB somente seriam incluídos se apresentassem resultados específicos para o grupo de pacientes bipolares. 5. Os estudos selecionados deveriam utilizar uma escala ou algum item específico que aferisse o insight. 6. As amostras deveriam ser constituídas somente por indivíduos adultos, com no mínimo dez pacientes.

Não houve procura por estudos não publicados. Somente um juiz realizou o julgamento dos artigos a serem incluídos/excluídos.

RESULTADOS Na busca inicial, encontrou-se um total de 510 referências no Medline, 1.563 no ISI e 9 no SciELO, com diversas superposições entre essas bases de dados.

Após a leitura dos resumos das referências encontradas no Medline, selecionaram-se 62 artigos.

Quando se utiliza o termo “bipolar”, diversos estudos sobre outras áreas de conhecimento que não a psiquiatria são selecionados. Esses estudos sobre outras áreas de conhecimento incluem artigos de pesquisa sobre nanotecnologia, engenharia e outras tecnologias, meteorologia, astronomia, eletroquímica, zoologia, entre outras. Pelo menos metade dos estudos selecionados nas bases de dados do Medline estava relacionada a alguma dessas áreas. Esse fato também ocorreu na pesquisa na base de dados ISI.

Na base ISI, após a leitura dos resumos dos artigos, selecionaram-se 58 artigos. Desses 58 artigos, 50 foram repetidos em relação à base Medline, portanto foram excluídos.

Na base SciELO, após a leitura dos resumos dos artigos, selecionaram-se dois artigos. Um desses artigos já havia sido citado na base ISI, portanto foi excluído.

Ao todo, foram selecionados 71 resumos das três bases pesquisadas. Esses 71 artigos foram lidos na íntegra. Um artigo foi excluído por apresentar amostra de bipolares adolescentes. Seis artigos foram excluídos por não apresentarem alguma escala específica de avaliação de insight. E nove artigos apresentaram amostras contendo outros tipos de transtornos mentais, além do TB, e não apresentaram resultados específicos para o grupo de pacientes bipolares, sendo, portanto, excluídos. Não foram encontrados artigos com menos de dez pacientes.

Ao final, foram selecionados 55 artigos. O fluxograma de busca e seleção dos artigos aparece na figura_1.

Figura 1 Fluxograma.

INSTRUMENTOS Os estudos foram bastante heterogêneos quanto aos instrumentos utilizados para avaliação do insight. Algumas escalas avaliaram itens específicos do insight.

Esses itens encontram-se detalhados nas tabelas. As escalas mais utilizadas foram: a Scale of Unawareness of Mental Disorders(SUMD)26; o Schedule for Assessment of Insight (SAI)27 e sua versão estendida (SAI-E)28; e o Insight and Treatment Attitudes Questionnaire (ITAQ)7.

Comparação entre o TB e outros transtornos mentais Os estudos sobre a comparação quanto ao insight entre o TB e outros transtornos mentais são apresentados na tabela_1.

Tabela 1 Comparação entre o transtorno bipolar e outros transtornos mentais  Estudo Desenho Tipo de insight Instrumento de Resultados avaliação Jonsdottir et al. TB (n = 101) vs. SCH (n = 154) Global BIS TB = SCH (2013) Braw et al. (2012) TB eu (n = 34) vs. SCH (n = 32) Sobre a doença e sobre consequências sociais SUMD e PANSS TB > SCH G12 Calatayud et al. TB com psicose (n = 43) vs. SCH (n = 86) Global PANSS G12 TB > SCH (2012) Govil et al. (2008) TB eu (n = 40) vs. SCH (n = 40) Sobre a doença SAI-E + SUMD TB > SCH Varga et al. (2007) TB (5 mn; 10 dp; 17 em remissão total; 5 em remissão parcial) vs. SCH (n = Global SUMD TB = SCH 32)     Sobre sintomas   TB > SCH Colis et al. (2006) TB (n = 18 mn) vs. TB (n =16 ms) vs. TB (n = 18 dp) vs. SCHA (n = 30) vs. Global BCIS TB = SCH < MD; TB = SCHA SCH (n = 12) vs. MD (n = 56) Pini et al. (2004) TB (n = 29, mn com psicose) vs. TB (n = 49, ms com psicose) vs. SCH (n = 46) Sobre a doença SUMD TB = SCH = SCHA vs. SCHA (n = 32)     Sobre tratamento   TB (ms) > SCH; TB (ms) = SCHA; TB (mn) = SCH; TB (mn) = SCHA     Sobre consequências sociais   TB (ms) > SCH; TB (mn) < SCHA; TB (mn) = SCH; TB (ms) = SCHA     Sobre a doença referente a episódio afetivo TB (ms) > SCH; prévio TB (mn) > SCH; TB (ms) = SCHA; TB (mn) = SCHA     Sobre tratamento de episódio afetivo prévio TB (ms) > SCH; SCH < SCHA; TB (mn) = SCH; TB (mn) = SCHA; TB (ms) = SCHA     Sobre consequências sociais de episódio afetivoTB (ms) > SCH; prévio TB (mn) = SCHA; TB (mn) = SCH; TB (ms) = SCHA Arduini et al. TB (n = 22 mn com psicose) vs. SCH (n = 42) Global SUMD TB = SCH (2003) Daneluzzo et al. TB (124 mn, com psicose; 24 ms, psicose) vs. SCH (n = 86) Global PANSS G12 TB > SCH (2002) Dell’Osso et al. TB com psicose (55 mn; 62 ms; 30 dp) vs. MD com psicose (n = 30) Sobre a doença, tratamento e consequências SUMD TB < MD (2002) sociais Williams et al. TB (n = 33) vs. SCH (n = 25) Global SAI TB = SCH (2002) Yen et al. (2002b) TB eu (n = 33, com história de psicose; n = 32, sem história de psicose) vsGlobal SAI-E TB com psicose = SCH; TB sem SCH (n = 44) psicose > SCH Masson et al. TB (n = 18, com psicose) vs. SCH (n = 37) Sobre a doença SUMD TB > SCH (2001) Pini et al. (2001) TB com psicose (67 mn; 46 ms; 37 dp) vs. SCH (n = 29) vs. SCHA (n = 24) vs. Sobre a doença SUMD TB = SCH MD (n = 30, com psicose)     Sobre tratamento (atual e retrospectivo) TB > SCH Ghaemi et al. TB I (n = 37) vs. MD (n = 34 sem psicose; n = 5, com psicose) vs. AD (n = Global SUMD TB = MD < AD (2000) 13) vs. TB II (n = 8) vs. SCHA (n = 3) vs. D (n = 1) Weiler et al. TB (n = 40) vs. SCH (n = 81) vs. MD (n = 33) vs. SCHA (n = 14) vs. outros Global ITAQ TB < MD; TB > outros tr. psicóticos (2000) tr. psicóticos (n = 19) Pallanti et al. TB I (n = 25) vs. TB II (n = 32); em remissão total ou parcial Global SUMD TB II < TB I (1999) Young et al. (1998) TB (n = 21) vs. SCH (n = 108) Sobre doença e sobre sintomas SUMD TB > SCH Fennig et al. TB (n = 52; com psicose) vs. MD (n = 35; com psicose) vs. SCH (n = 86) vs. Global Item outros tr. psicóticos < SCH < TB < (1996) outros tr. psicóticos (n = 16) modificado de MD HDS Michalakeas et al. TB (n =13 mn) vs. SCH (n = 42) vs. MD (n = 22) Global ITAQ SCH < TB < MD (1994) TB: transtorno bipolar; mn: mania; ms: episódio misto; dp: depressão; eu: eutímico; SCH: esquizofrenia; SCHF: esquizofreniforme; MD: transtorno depressivo maior; TDP: transtorno delirante persistente; TPB: transtorno psicótico breve; SCHA: esquizoafetivo; AD: transtornos de ansiedade; D: distimia; NC: controles normais; SUMD: Scale of Unawareness of Mental Disorders; BCIS: Beck Cognitive Insight Scale; PANSS: Positive and Negative Syndrome Scale; HDS: Hamilton Depression Scale; ITAQ: Insight and Treatment Attitudes Questionnaire; <: menor insight que; >: maior insight que; = : sem diferenças quanto ao insight.

Dezessete estudos11,22-25,29-40 compararam o insight entre esquizofrênicos e bipolares. Desses, 12 estudos11,22,24,25,29-36 relataram maior nível de insight no TB do que na esquizofrenia, em pelo menos um dos subtipos de insight avaliado (ou seja, insight global, ou insight sobre a doença ou insight sobre o tratamento ou insight sobre as consequências sociais). Em contraste, cinco estudos11,23,37-40 não observaram diferença quanto ao nível de insight entre bipolares e esquizofrênicos. Em nenhum dos estudos o insight foi maior na esquizofrenia do que no TB.

Cinco estudos11,22,23,40,41 compararam o insight entre bipolares e esquizoafetivos. Desses, somente um22 relatou maior insight sobre consequências sociais em esquizoafetivos do que em bipolares. Os outros quatro estudos11,23,40,41 não relataram qualquer diferença. Seis estudos23,29,30,40-42 compararam o insight entre deprimidos unipolares e bipolares. Desses, cinco estudos23,29,30,40,42 relataram que o insight no TB foi menor do que na depressão unipolar. Em contraste, um estudo41 relatou que o insight global de bipolares foi igual ao de deprimidos unipolares. Somente um estudo43 comparou o insight entre TB tipo I e TB tipo II, e observou que o insight global no TB do tipo I foi maior do que do tipo II.

Dados sociodemográficos Os seis17,18,44-47 estudos que investigaram a associação entre insight e dados sociodemográficos são apresentados na tabela_2.

Tabela 2 Dados sociodemográficos  Estudo Amostra Instrumento de avaliação do Variáveis Resultados insight Güçlü et al. 104 TB SUMD Insight e gênero < Insight: mulheres (2011) (mn ou ms)       Insight e idade Sem correlação       Insight e nível educacional Sem correlação       Insight retrospectivo sobre a doença e < Insight: ocupação desempregados Cassidy (2010) 156 TB Item 13 SMS Insight e idade Sem correlação (86 mn, 29 ms; 14 dp, 27 eu) Dias et al. 50 TB SUMD Insight (global e sobre tratamento) e idade < Insight: > idade (2008b) (eu)       Insight (global e sobre tratamento) e nível < Insight: < nível educacional educacional       Insight e gênero Sem correlação Yen et al. 96 TB SAI e SAI-E Insight e nível educacional < Insight: < nível (2008a) (eu) educacional Dias et al. 70 TB SUMD Insight (global e sobre tratamento) e idade < Insight: > idade (2008a) (eu)       Insight sobre tratamento e nível educacional< Insight: < nível educacional Yen et al. 65 TB SAI-E e SAI-E Insight e gênero < Insight: sexo (2004) (eu) masculino TB: transtorno bipolar; mn: mania; ms: episódio misto; dp: depressão; eu: eutímico; SMS: Scale for Manic States; SUMD: Scale of Unawareness of Mental Disorders; SAI: Schedule for Assessment of Insight; SAI-E: Schedule for Assessment of Insight.

Três estudos17,18,46 investigaram a relação entre insight e gênero. Desses, um estudo18 encontrou que o insight é menor no gênero feminino do que no masculino. Porém, um estudo46 encontrou o oposto e outro17 não encontrou correlação entre insight e gênero.

Quatro estudos17,18,44,47 investigaram a relação entre insight e idade. Desses, dois estudos17,47 observaram que um menor insight está associado a idades mais elevadas. Dois outros estudos18,44, contudo, não encontraram correlação entre insight e idade. Por fim, três estudos17,45,47 de um total de quatro17,18,45,47 relataram que um menor insight estava correlacionado a um nível educacional mais baixo, e o outro estudo18 não encontrou correlação entre nível educacional e insight.

Delineamento Dados clínicos retrospectivos Os 1417,18,23,44,46-55 estudos que investigaram a associação entre o insight e dados clínicos retrospectivos são apresentados na tabela_3.

Tabela 3  Dados clínicos retrospectivos  Estudo Amostra Instrumento de avaliação do insight Variáveis Resultados Acosta et al. 102 TB (eu) SUMD Insight sobre a doença e história de ideação suicida < Insight: < história de ideação suicida (2012) Bressi et al. 120 TB (40 SUMD Insight (sobre a doença e sobre tratamento) e hospitalizações prévias < Insight sobre a doença: < número hospitalizações prévias < Insight sobre (2012) mn; 32 ms; tratamento: > número hospitalizações prévias 48 dp)       Insight (sobre tratamento) e duração da doença < Insight: > duração da doença       Insight sobre consequências sociais e idade de abertura < Insight: < idade de abertura Güçlü et al. 104 TB (mn SUMD Insight e número de hospitalizações ou número de episódios prévios ou tipoSem correlação (2011) ou ms) primeiro episódio Van der Werf- 85 TB (48 MDIS Insight sobre a doença e história de psicose < Insight: história de psicose Eldering et al. dp; 37 eu) (2011)       Insight sobre sintomas e história de psicose < Insight: ausência de história psicose       Insight sobre tratamento e duração da doença < Insight: < duração Cassidy (2010) 156 TB (86 Item 13 SMS Insight e duração da doença ou número de hospitalizações ou idade do primeSem correlação mn, 29 ms; episódio 14 dp, 27 eu) Dias et al. 50 TB (eu) SUMD Insight sobre a doença e número de internações < Insight: < número de internações (2008b)       Insight sobre consequências sociais e idade de abertura < Insight: > idade de abertura       Insight global e número de episódios maníacos ou número de episódios Sem correlação depressivos       Insight e história de psicose Sem correlação Dias et al. 70 TB (eu) SUMD Insight global e número de episódios maníacos ou número de episódios Sem correlação (2008a) depressivos       Insight sobre doença e história de psicose < Insight: psicose pretérita Gonzalez (2008) 297 TB Questão realizada ao participante sobre ter uma doença Insight sobre a doença e história de ideação ou tentativa de suicídio < Insight: < história de ideação ou tentativa de suicídio mental Yen et al. 96 TB (eu) SAI e SAI-E Insight e história de ideação ou tentativa de suicídio < Insight: < história de ideação ou tentativa de suicídio (2008c) Colis et al. 52 TB (18 BCIS Insight e episódio afetivo anterior < Insight: episódio anterior de mania (2006) mn; 16 ms; 18 dp) Yen et al. 65 TB (eu) SAI-E e SAI-E Insight (global e sobre sintomas) e duração da doença < Insight: < duração (2004) Pini et al. 151 TB com SUMD Insight sobre a doença referente a episódio afetivo prévio e comorbidade < Insight: TB com TP ou TB sem comorbidade (2003) psicose (92 sem comorbidade; 35 com TP; 24 com TOC ou FS)       Insight sobre tratamento referente a episódio afetivo prévio e comorbidade < Insight: TB com TP Lam et al. 40 TB (eu) IQ Insight e lida (coping) com pródromos de hipomania < Insight: pior lida (coping) com pródromos de hipomania (1997) Ghaemi et al. 16 TB (mn) ITAQ Insight e número de hospitalizações prévias < Insight: < número hospitalizações prévias (associação fraca) (1996) TB: transtorno bipolar; mn: mania; ms: episódio misto; dp: depressão; eu: eutímico; TP: transtorno de pânico; TOC: transtorno obsessivo-compulsivo; FS: fobia social; SUMD: Scale of Unawareness of Mental Disorders; SMS: Scale for Manic States; BCIS: Beck Cognitive Insight Scale; PANSS: Positive and Negative Syndrome Scale; HDS: Hamilton Depression Scale; ITAQ: Insight and Treatment Attitudes Questionnaire; YMRS: Young Mania Rating Scale; MADP: Manual for the Assessment and Documentation in Psychopathology; MDIS: Mood Disorder Insight Scale; IQ: Insight Questionnaire.

Os três estudos12,51,52 que investigaram a relação entre insight e história de ideação suicida observaram que um menor insight sobre a doença foi associado a uma história menos frequente de ideação suicida. E os dois estudos51,52 que investigaram a relação entre insight e história de tentativa de suicídio também relataram que um menor insight estava associado a uma história menos frequente de tentativa de suicídio. Cinco estudos17,18,44,49,55 investigaram a relação entre insight e número de hospitalizações prévias. Um menor insight foi associado a um menor número de hospitalizações prévias em três desses estudos17,49,55. Entretanto, os dois outros estudos18,44 não encontraram correlação entre insight e número de hospitalizações prévias. Quatro estudos44,46,49,50 investigaram a relação entre duração da doença e insight.

Tanto uma menor46,50 quanto uma maior49 duração da doença foram associados a um menor insight. Um estudo44 não encontrou correlação entre insight e duração da doença.

Três estudos investigaram a relação entre insight e a ocorrência prévia de sintomas psicóticos17,46,50. Um deles50 relatou que menor insight sobre a doença estava associado a uma história de sintomas psicóticos. Contudo, esse mesmo estudo50 relatou que menor insight sobre sintomas estava associado à ausência de história de sintomas psicóticos. Outro estudo46 relatou que menor insight sobre sintomas psicóticos estaria associado à história de sintomas psicóticos. E um estudo17 não encontrou correlação entre insight e história de sintomas psicóticos.

Dados clínicos prospectivos Os 292-5,13,17,18,25,29,30,36,40-42,47,49,50,53,56-66 estudos sobre a relação entre o insight no TB e dados psicopatológicos prospectivos são apresentados na tabela_4.

Tabela 4  Dados clínicos prospectivos  Estudo Amostra Instrumento de avaliação do Variáveis Resultados insight Bressi et al. (2012) 120 TB (40 mn; 32 ms; 48 dp) SUMD Insight e resolução do episódio maníaco ou do episódio misto < Insight: pior evolução de episódio maníaco ou misto       Insight (sobre a doença e consequências sociais) e gravidade do episódio <Insight: > gravidade do episódio maníaco maníaco (escores de YMRS) Calatayud et al. (2012) TB com psicose (n = 43) PANSS G12 Insight e hostilidade ou controle dos impulsos < Insight: > hostilidade e < controle dos impulsos Cerit et al. (2012) 80 TB (eu) SAI Insight e funcionamento psicossocial Sem correlação Cely et al. (2011) 124 TB sem psicose Item de questionário criado pelos Insight e adesão ao tratamento farmacológico < Insight: < adesão autores Güçlü et al. (2011) 104 TB (mn ou ms) SUMD Insight sobre tratamento e presença de psicose < Insight: presença de psicose Van der Werf-Eldering et 85 TB (48 dp; 37 eu) MDIS Insight (global, sobre a doença e tratamento) e número de sintomas < Insight: < número de sintomas depressivos al. (2011) depressivos González-Ortega et al. 173 TB (136 mn; 37 ms) Item 11 da YMRS Insight e comportamento agressivo < Insight: > comportamento agressivo (2010) Sajatovic et al. (2009) 140 TB ITAQ Insight sobre a doença e adesão ao tratamento < Insight: < adesão Varga et al. (2008) 21 TB (1 mn; 7 dp; 13 eu) SUMD Insight e CT < Insight global: atrofia subcortical; < insight sobre sintomas: atrofia cortical       Insight e SPECT Sem correlação Copeland et al. (2008) 435 TB Escalas adaptadas de Meredith et Insight e adesão ao tratamento farmacológico < Insight: < adesão al. (2002) Dias et al. (2008b) 50 TB (eu) SUMD Insight sobre a doença e número de sintomas maníacos < Insight : > número de sintomas       Insight e presença de sintomas depressivos Sem correlação Dias et al. (2008a) 70 TB (eu) SUMD Insight sobre doença e sintomas maníacos < Insight: > número sintomas maníacos       Insight global e qualidade de vida autorrelatada < Insight: < qualidade de vida ambiental e psicológica Yen et al. (2008b) 65 TB (eu) SAI Insight sobre tratamento e maior gravidade do episódio < Insight: maior gravidade do episódio       Insight (sobre a doença e sobre sintomas psicóticos) e maior gravidade do Sem correlação episódio Yen et al. (2008d) 19 TB (comorbidade uso de álcool) e 40 TB (sem SAI-E Insight e uso de álcool em TB Sem correlação comorbidade uso de álcool) Yen et al. (2008e) 96 TB (eu) SAI-E Insight e qualidade de vida <Insight: > qualidade de vida no domínio físico Yen et al. (2007b) 50 TB (eu) SAI e SAI-E Insight e ajustamento social < Insight: < ajustamento social Varga et al. (2007) 37 TB (5 mn; 10 dp; 17 em remissão total; 5 em remissão SUMD Insight global e gravidade clínica < Insight: > gravidade parcial) Schuepbach et al. (2006) 95 TB (mn ou ms) Item: falta de insight Insight e admissão internação involuntária < Insight: admissão hospitalar involuntária Varga et al. (2006) 37 TB SUMD Insight (sobre doença e sobre sintomas) e gravidade da doença < Insight: > gravidade Yen et al. (2005) 60 TB (9 mn; 5 dp; 46 eu) SAI e SAI-E Insight (global, sobre a doença, sobre tratamento e sintomas psicóticos) e< Insight: < adesão adesão medicamentosa Pini et al. (2003) 151 TB com psicose (92 sem comorbidade; 35 com TP; 24 com SUMD Insight atual (sobre a doença e tratamento) e comorbidade < Insight: TB com TP ou TB sem comorbidade TOC ou FS)       Insight e TP < Insight: presença de TP Yen et al. (2003) 33 TB (mn) SAI-E e SAI Insight e resolução do episódio maníaco < Insight: pior evolução do episódio       Insight sobre tratamento e psicose < Insight: presença de psicose Dell’Osso et al. (2002)147 TB com psicose (55 mn; 62 ms; 30 dp) SUMD Insight e sintomas maníacos específicos Sem correlação Ghaemi et al. (2000) 45 TB SUMD Melhora de insight e evolução do tratamento < Melhora de insight: pior evolução Weiler et al. (2000) 40 TB ITAQ Insight global e resolução da crise < Insight: pior evolução da crise Peralta e Cuesta (1998) 29 TB (21 mn; 7 dp) MADP Insight e resolução da crise < Insight: pior evolução da crise Fennig et al. (1996) 52 TB Item modificado de HDS Insight e resolução da crise < Insight: pior evolução da crise Ghaemi et al. (1995) 28 TB (mn) ITAQ Insight e resolução da crise < Insight: pior evolução da crise       Insight e hospitalização involuntária < Insight: hospitalização involuntária Michalakeas et al. 13 TB (mn) ITAQ Insight global e resolução da crise < Insight: pior evolução da crise (1994) TB: transtorno bipolar; mn: mania; ms: episódio misto; dp: depressão; eu: eutímico; TP: transtorno de pânico; TOC: transtorno obsessivo-compulsivo; FS: fobia social; SUMD: Scale of Unawareness of Mental Disorders; SMS: Scale for Manic States; PANSS: Positive and Negative Syndrome Scale; HDS: Hamilton Depression Scale; ITAQ: Insight and Treatment Attitudes Questionnaire; YMRS: Young Mania Rating Scale; MADP: Manual for the Assessment and Documentation in Psychopathology; MDIS: Mood Disorder Insight Scale; CT: computed tomography; SPECT: single-photon emission computed tomography.

Entre eles, sete estudos13,29,30,40,49,65,66 investigaram a evolução do nível de insight e a resolução do episódio afetivo agudo, e todos os sete estudos relataram aumento do nível do insight quando ocorria a melhora do episódio afetivo. Os quatro estudos36,49,59,64 que avaliaram a correlação entre insight e gravidade do episódio afetivo encontraram correlação entre menor nível de insight e maior gravidade do episódio afetivo. Os dois estudos18,65 que avaliaram a relação entre presença de sintomas psicóticos e insight observaram que menor insight estava associado à presença de sintomas psicóticos. Os quatro estudos2,3,4,5 que avaliaram a relação entre insight e adesão ao tratamento farmacológico observaram que menor insight estava associado a menor adesão ao tratamento. Os dois estudos13,63 que investigaram a relação entre insight e hospitalização involuntária observaram que menor nível de insight estava associado à hospitalização involuntária. Alguns estudos isolados relataram que menor insight estava também associado a maior hostilidade e menor controle dos impulsos25, maior comportamento agressivo57 e pior evolução clínica41. E, ainda, um estudo58 com tomografia computadorizada encontrou que menor insight estava associado à atrofia subcortical e cortical.

Avaliação neuropsicológica Os nove estudos17,36,38,45,47,50,55,64,67 sobre a relação entre o insight no TB e avaliações neuropsicológicas são apresentados na tabela_5.

Tabela 5 Avaliação neuropsicológica  Estudo Amostra Instrumento de avaliação do Avaliação neuropsicológica Resultados insight Van der Werf- Eldering 85 TB (48 dp; 37 eu) MDIS CANTAB (RTI, PRM e SWM), SCWT, CVLT, CPT, IQ, ELT < Insight global: < memória; e melhor velocidade de processamento et al.

(2011)         < Insight sobre a doença: < memória; < aprendizado emocional; e melhor velocidade de processamento Dias et WMS (MT, DS, LM), SDMT, TMT-A, SCT, SC-WT, TMT-B, ToH, COWAT, WAIS-R < Insight global: < performance em comprehension, similarities and al. 50 TB (eu) SUMD (comprehension, similarities and information sub-tests), BT information sub-tests, MT, DS, SDMT, TMT-A, TMT-B, SCT (perseverations), (2008b) ToH, and COWAT Dias et WMS (MT, DS, LM), SDMT, TMT-A, SCT, SCWT, TMT-B, ToH, COWAT, WAIS-R < Insight global: < performance em SDMT, TMT-A, TMT-B, SCT al. 70 TB (eu) SUMD (comprehension, similarities and information sub-tests), BT (perseverations), ToH, Similarities sub-tests of the WAIS-R, and in LM (2008a) Yen et < Insight (global, sobre a doença, e reconhecimento de fenômeno): função al. 96 TB (eu) SAI e SAI-E WCST, WAIS-III, WMS-III, CPT, COWAT, LCT executiva e memória prejudicados (2008a) Varga et 37 TB (5 mn; 10 dp; 17 em remissão total; 5 em remissão WCST, SCWT, TMT-A, TMT-B, WAIS-III (DS, DSy, BD, information and < Insight global: < performance em WAIS (similarities), GP dominant hand e al. parcial) SUMD similarities), AVLT, IL, GP WAIS (DS) (2007) Varga et WCST, SCWT, TMT-A, TMT-B, WAIS-III (DS, DSy, BD, information and < Insight global: < performance em WAIS (similarities), GP dominant hand e al. 37 TB SUMD similarities), AVLT, IL, GP WAIS (DS) (2006) Arduini et al. 22 TB (mn com psicose) SUMD WCST Sem correlação (2003) Yen et al. 34 TB (eu) SAI-E WCST, WAIS-R, WMS, TMT, CPT, COWAT, VFDT, LCT < Insight: < performance COWAT (associação fraca) (2002a) Ghaemi WAIS-R, WMS, COWAT, FTT, screening de linguagem, testes de habilidades et al. 16 TB mn ITAQ construtivas visuais e perceptivas visuais, medidas de funções motoras de < Insight: < anormalidades da memória visual retardada (associação fraca) (1996) autocontrole TB: transtorno bipolar; mn: mania; dp: depressão; eu: eutímico; SUMD: Scale of Unawareness of Mental Disorders; ITAQ: Insight and Treatment Attitudes Questionnaire; MDIS: Mood Disorder Insight Scale; SAI: Schedule for Assessment of Insight; SAI-E: Schedule for Assessment of Insight; AVLT: Auditory Verbal Learning Test; BD: Block Design; BNLN: Neuropsychological Battery Luria- Nebraska; BT: Bell’s Test; CANTAB: Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery; COWAT: Controlled Oral Word Association Test; CPT: Continuous Performance Task; CVLT: California Verbal Learning Test; DS: Digit Span; DSy: Digit Symbol; ELT: Emotional Learning Task; FTT: Finger Tapping Test; GP: Grooved Pegboard; IL: Incidental Learning; IQ: Intelligence Quotient; LCT: Line Cancellation Test; LM: Logical Memory; MT: Mental Tracking; PRM: Pattern Recognition Memory; RTI: Reaction Time Test; SCT: Stroop Colour Test; SC-WT: Stroop Colour-Write Test; SCWT: Stroop Colour and Word Test; SDMT: Symbol Digit Modalities Test; SWM: Spatial Working Memory; TMT: Trail Making Test; TMT-A: Trail Making Test partA; TMT-B: Trail Making Test part B; ToH: Hanoi Towers Test; VFDT: Visual Form Discrimination Test ; WAIS-III: Wechsler Adult Intelligence Scale – third edition; WAIS-R: Wechsler Adult Intelligence Scale- Revised; WCST: Wisconsin Card Sorting Test; WMS: Wechsler Memory Scale; WMS- III: Wechsler Memory Scale – third edition.

Foram encontradas associações entre um menor insight e um maior comprometimento de memória17,45,47,50 e de aprendizagem emocional50, de inteligência geral e de função psicomotora36,64, de compreensão e de habilidades perceptivo- motoras17,47, de atenção17,36,64, de fluência verbal17,67 e de função executiva17,45,47, e ainda de maior velocidade de processamento50.

Comparação entre os diversos estados afetivos do TB Os nove estudos22,42,44,49,66,68-71 sobre a comparação quanto ao insight entre os diversos estados afetivos do TB são apresentados na tabela_6.

Tabela 6 Comparação entre os diversos estados afetivos do transtorno bipolar  Estudo Amostra e desenho Tipo de insight Instrumento de Resultados avaliação Bressi et al. 120 TB: 40 mn vs. 32 ms vs. 48 dp Sobre a doença SUMD mn < dp; (2012) ms < dp     Sobre tratamento   ms < dp     Sobre consequências   ms < mn < sociais dp mn < dp; Cassidy (2010) 156 TB: 86 mn vs. 29 ms vs. 14 dp vs. 27 eu Global item 13 SMS mn < ms; mn < eu Yen et al. (2007a) 65 TB acompanhados por 2 anos (16: um episódio mn; 3: um episódio dp; 6Global SAI-E mn < eu = mais de um episódio mn ou dp) dp Pini et al. (2004) 78 TB com psicose: 29 mn vs. 49ms Sobre consequências SUMD mn < ms sociais Dell’Osso et al. 147 TB com psicose: 55 mn vs. 62 ms vs. 30 dp Sobre a doença SUMD mn < dp (2002)     Sobre tratamento   mn < ms; mn < dp     Sobre consequências   mn < ms; sociais mn < dp Cassidy et al. 53 TB: 42 mn vs. 11 ms Global ITAQ mn < ms (2001) Rossi et al. (2000) 124 mn vs. 22 ms Global PANSS G12 ms < mn Dell’Osso et al. 125 TB psicóticos: 62 mn vs. 28 ms vs. 35 dp Sobre consequências SUMD mn < dp; (2000) sociais mn < ms Peralta e Cuesta 28 TB: 21 mn vs. 7 dp Global MADP mn < dp (1998) TB: transtorno bipolar; mn: mania; ms: episódio misto; dp: depressão; eu: eutímico; SUMD: Scale of Unawareness of Mental Disorders; SMS: Scale for Manic States; BCIS: Beck Cognitive Insight Scale; PANSS: Positive and Negative Syndrome Scale; HDS: Hamilton Depression Scale; ITAQ: Insight and Treatment Attitudes Questionnaire; YMRS: Young Mania Rating Scale; MADP: Manual for the Assessment and Documentation in Psychopathology; MDIS: Mood Disorder Insight Scale; IQ: Insight Questionnaire; <: menor insight que; >: maior insight que; = : sem diferenças quanto ao insight.

Todos os seis estudos42,44,49,66,68,71 que compararam maníacos e deprimidos bipolares relataram que o insight de maníacos era menor do que o de deprimidos bipolares. Sete estudos22,42,44,49,69-71 compararam pacientes em mania com pacientes em episódio misto. Desses, cinco estudos22,42,44,69,71 relataram que o insight de maníacos era menor do que o de pacientes em episódio misto; em contraste, dois estudos12,70 relataram que o insight em pacientes em mania é maior do que o de pacientes em episódio misto. Os dois estudos44,68 que compararam o insight entre maníacos e eutímicos relataram que o insight dos maníacos era menor do que o dos eutímicos. Quatro estudos42,44,49,71 compararam pacientes deprimidos e em episódio misto. Desses estudos, apenas um estudo12 relatou que insight de pacientes em episódio misto era menor do que de deprimidos. Os outros três42,44,71 não encontraram diferenças significativas.

Por fim, apenas um estudo68 comparou eutímicos e deprimidos e relatou que insight dos eutímicos era igual ao dos deprimidos.

DISCUSSÃO O insight é a capacidade do indivíduo de avaliar criticamente seu estado mental72. O presente estudo realizou uma revisão sistemática dos trabalhos que investigaram o insight em pacientes com TB. É importante salientar que o comprometimento do insight parece ser um fenômeno bastante abrangente, sendo encontrado em diversos transtornos mentais, como a esquizofrenia7-10, e doenças neurológicas. Estudos sobre doença de Alzheimer comumente empregam o termo “anosognosia”73, que designa um comprometimento da capacidade de perceber em si ou nas atividades da vida diária alterações causadas por déficits relacionados ao processo de adoecimento74. Esse fenômeno é comumente associado a inúmeras alterações presentes na doença de Alzheimer73. Além disso, grande parte dos pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é parcial ou totalmente incapaz de reconhecer a irracionalidade de seus sintomas, ou seja, apresenta pouco ou nenhum insight75.

Dentre as associações estudadas entre o insight no TB e dados sociodemográficos, algumas merecem ser destacadas. Alguns estudos17,45,47 mostram que maior nível educacional está relacionado a maior nível de insight.

Provavelmente os pacientes com maior nível educacional tiveram maior acesso ao conhecimento sobre a sua doença e sobre as formas de lidar com ela17. É possível também que eles possuam maior status socioeconômico, com acesso a melhores serviços de saúde e formas de tratamento. Estudos em pacientes com demência também ressaltam a importância da escolaridade sobre o insight, pois melhor capacidade cognitiva pré-mórbida está relacionada a maior reserva cognitiva e, consequentemente, a menor comprometimento da consciência do déficit76. Entretanto, o baixo número de estudos sobre nível educacional não permite concluir que, de fato, o tempo de estudo de um paciente possa ser determinante para melhor insight.