BrBRCVHe0047-20852014000400360

Prevalência de transtornos mentais entre crianças e adolescentes e fatores associados: uma revisão sistemática INTRODUÇÃO Há 13 anos, a Organização Mundial de Saúde (OMS) divulgava um relatório sobre os transtornos mentais e os principais fatores que contribuíam para o surgimento desses transtornos. Esse relatório mencionava os transtornos da infância e adolescência e ressaltava ainda o quanto eles eram comuns e o quanto podiam ser incapacitantes1.

Segundo estimativas da Organização das Nações Unidas (ONU), as crianças e adolescentes representam respectivamente cerca de 30% e 14,2% da população mundial2. Nessas populações, são encontradas altas taxas de prevalência de transtornos mentais. Em revisão de literatura internacional, a média global da taxa de prevalência de transtornos mentais nessa população foi de 15,8%. A taxa de prevalência tende a aumentar proporcionalmente com a idade, sendo que a prevalência média entre os pré-escolares foi de 10,2% e entre os adolescentes, de 16,5%3. No Brasil, estudos registraram taxas de prevalência de 7 a 12,7%4.

Atualmente, estimativas apontam que uma entre quatro a cinco crianças e adolescentes no mundo apresenta algum transtorno mental5.

De acordo com a OMS, existem duas grandes categorias específicas de transtornos mentais na infância e adolescência: transtornos do desenvolvimento psicológico e transtornos de comportamento e emocionais. Os transtornos do desenvolvimento psicológico têm como características o início na primeira ou na segunda infância, com comprometimento ou retardo do desenvolvimento de funções estreitamente ligadas à maturação biológica do sistema nervoso central e a evolução contínua sem remissões nem recaídas. Já os transtornos de comportamentos e emocionais incluem os transtornos hipercinéticos como distúrbios da atividade e da atenção e distúrbios de conduta. Este grupo de transtornos inicia precocemente, durante os primeiros cinco anos de vida, e pode vir acompanhado de um déficit cognitivo e de um atraso específico do desenvolvimento da motricidade e da linguagem1.

A literatura científica nos últimos anos tem contribuído para a identificação dos possíveis fatores associados à ocorrência de transtornos mentais nessas populações, os quais podem ser agrupados em: fatores biológicos, relacionados a anormalidades do sistema nervoso central, causadas por lesões, infecções, desnutrição ou exposição a toxinas; fatores genéticos, relacionados à história familiar de transtorno mental; fatores psicossociais, relacionados a disfunções na vida familiar e situações indutoras de estresse; e fatores ambientais, como problemas na comunidade (violência urbana) e tipos de abuso (físico, psicológico e sexual)6,7. O conhecimento desses potenciais fatores de risco à saúde mental de crianças e adolescentes traz a possibilidade de desenvolvimento de programas de intervenção focados em prevenir ou atenuar os efeitos desses transtornos1,8. E, para sintetizar essas informações, revisões sistemáticas são muito úteis, já que reúnem as informações de um conjunto de estudos que podem apresentar resultados contrários e/ou coincidentes, auxiliando na orientação para investigações futuras.

Portanto, o presente estudo teve como objetivo realizar uma revisão sistemática, reunindo os recentes estudos que avaliaram a prevalência de transtornos mentais na infância e adolescência e possíveis fatores associados.

MÉTODOS O método utilizado constituiu-se de uma revisão sistemática da literatura de estudos de base populacional que investigaram a prevalência de transtornos mentais na infância e adolescência e possíveis fatores associados.

As etapas de busca, seleção dos artigos, avaliação da qualidade e extração dos dados foram realizadas de forma independente por dois pesquisadores e as discordâncias entre esses foram resolvidas mediante discussão e consenso.

Estratégia de busca Primeiramente, foram selecionados os respectivos descritores para posterior consulta nas bases de dados. As seleções foram realizadas por meio de consulta no Decs – Descritores de Ciências em Saúde. Os descritores selecionados em português, inglês e espanhol, respectivamente, foram: “prevalência”, “prevalence”, prevalencia”; “transtornos mentais”, “mental disorders”, “trastornos mentales”; “criança”, “child”, “niño”; “adolescente”, “adolescent”, “adolescente”; “fatores de risco”, “risk factors”, “factores de riesgo”.

As bases de dados eletrônicas utilizadas foram: Lilacs/Bireme, SciELO, PubMed/ Medline, Scopus e Web of Science, com publicações nos últimos 13 anos, incluindo o período após a divulgação do relatório da OMS1 sobre a saúde da infância e adolescência até os dias atuais. A identificação dos descritores citados se concentrou no título ou resumo do artigo.

A partir dos artigos identificados e selecionados na busca eletrônica, também foi realizada a busca manual na seção de referências destes. Os artigos de seção de referência que apresentavam os descritores no título ou resumo também foram selecionados a priori.

Seleção dos estudos Na segunda etapa, foi realizada uma seleção dos artigos em que estes deveriam preencher os seguintes critérios de inclusão: estudos epidemiológicos de base populacional, do tipo observacional, longitudinal, seccional e caso-controle; e estudos que utilizaram instrumentos validados para o diagnóstico ou critérios baseados no DSM-IV ou na CID-10.

Avaliação da qualidade dos estudos Na terceira etapa, foram aplicados os critérios de exclusão por meio da análise da qualidade dos estudos pelo Checklist for Measuring Quality,proposto por Downs & Black)9. É um instrumento aplicável ao delineamento dos artigos para avaliação de sua qualidade, permitindo avaliar a informação, a validade interna (vieses e confundimentos) e externa e a capacidade de detecção de efeito significativo do estudo. Este artigo utilizou a versão composta por 27 itens, sendo excluídas as questões 4, 8, 13, 14, 15, 19, 21, 22, 23 e 24 relacionadas a estudos experimentais. Desse modo, ao final, foram avaliados 17 itens, em que os artigos podiam obter até 18 pontos.

Os que apresentaram classificação acima de 70% (acima de 12 pontos) foram incluídos no estudo por serem considerados pelos autores de maior rigor metodológico. Os mesmos critérios foram utilizados por outros autores em artigos de revisão nacional10,11. Nessa fase, o checklist foi aplicado de forma independente por dois pesquisadores e as discordâncias entre eles também foram resolvidas mediante discussão e consenso.

Extração dos dados Os estudos que obtiveram maior pontuação foram utilizados na presente revisão e suas informações foram extraídas para comparação. Os dados foram digitados em planilha Excel, que continha as seguintes informações: autores, país e ano de publicação, tipo de estudo, local de realização do estudo, tamanho da amostra, população de interesse, entrevista diagnóstica realizada com ou sem familiar, escore de análise de qualidade dos estudos, diagnóstico, prevalência do transtorno, instrumento utilizado para identificação do transtorno, outras variáveis investigadas pelos estudos e principais resultados. Os estudos foram distribuídos de forma decrescente, segundo ano de publicação.

RESULTADOS Resultados da busca e seleção A princípio a busca bibliográfica resultou em 7.040 artigos, dos quais 6.986 foram identificados por busca nas bases de dados e 54 foram identificados por busca manual na seção de referências dos artigos encontrados nas bases de dados. A partir da busca dos descritores no título ou resumo, foram identificados apenas 1.043 estudos. Desses, 558 foram excluídos por serem revisões de literatura, como capítulos de livros, e também estudos repetidos nas bases de dados. Dos 485 restantes, 389 foram excluídos por não preencherem os critérios de inclusão (226 foram excluídos por não serem de base populacional e 163 foram excluídos por não serem observacionais). Para a análise final, 96 estudos foram avaliados qualitativamente, sendo 69 excluídos por não alcançarem o escore de qualidade desejado. Com isso, 27 artigos foram analisados na presente revisão (Figura_1).

Figura 1 Fluxograma da presente revisão sistemática  Características dos estudos A maior parte dos estudos foi realizada em países desenvolvidos (n = 15), sendo a maioria concentrada nos Estados Unidos (n = 10). Entre os países em desenvolvimento, dois estudos foram realizados no Brasil15,28.

O desenho de estudo mais frequente também foi o seccional (n = 19), seguido pelo desenho de seguimento (n = 6). Um estudo foi realizado de forma retrospectiva21. A residência foi o principal local de realização dos estudos (n = 20), porém um estudo foi realizado com entrevistas nas escolas e, na ausência dos participantes, estes foram também procurados em suas residências23.

O número de participantes variou entre 94 e 14.322. Apenas um estudo utilizou uma amostra menor que 100 participantes31. Grande parte dos estudos foi realizada com adolescentes (n = 12) ou apenas com crianças e também adolescentes (n = 11). Em sua grande maioria, os estudos entrevistaram as próprias crianças ou adolescentes (n = 18), seis estudos entrevistaram também os familiares e dois estudos identificaram o diagnóstico das crianças apenas com relatos dos familiares13,24. Na impossibilidade de resposta pela criança ou pelo adolescente, o estudo de Kinyanda et al.14 utilizou também o relato dos familiares.

Em relação à qualidade metodológica dos artigos, a pontuação mínima de 13 pontos foi obtida pela maior parte dos estudos (n = 16) e o valor máximo de 15 pontos, obtidos por dois estudos12,30 em que os viéses de seleção foram controlados por meio da randomização. Os estudos que obtiveram menor pontuação não reportaram os valores reais de probabilidade (valor p ou seu nível de significância) ou não relataram os principais fatores confundidores (Tabela_1).

Tabela 1 Características dos estudos que investigaram a prevalência de transtornos mentais entre crianças e adolescentes nos últimos 13 anos  País/Ano de Tipo de Local de Tamanho Entrevista diagnóstica realizada com Escore de análise da qualidade dos Autores publicação estudo estudo da População de interesse familiares estudos amostra Nock et al.12 EUA/2013 Seccional Residência 6.483 Adolescentes M = NI Não 15 Lehaman et al.13 Noruega/2013 Seccional Residência 279 Crianças M = 8,9 Somente familiares 13 Kinyanda et al.14 Uganda/2013 Seccional Residência 1.587 Crianças e adolescentes M = No caso de impossibilidade da criança, 13 NI sim Madruga et al.15 Brasil/2013 Seccional Residência 761 Adolescentes M = 16,5 Não 13 Lewis et al.16 Reino Unido/ Seguimento Residência 337 Crianças M = NI Também 14 2012 Benjet et al.17 México/2012 Seccional Residência 3.005 Adolescentes M = 15,4 Não 13 Vicente et al.18 Chile/2012 Seccional Residência 1.558 Crianças e adolescentes M = Não 13 NI Ma et al.19 China/2011 Seccional Escola 3.208 Adolescentes M = 13,8 Não 14 969 Casos Crianças e adolescentes M = Siddique et al.20 Índia/2011 Caso-controle Residência 850 14 Não 14 Controles Peng et al.21 China/2011 Retrospectivo Residência 7.038 Crianças e adolescentes M = Não 14 NI Vicente et al.22 Chile/2010 Seccional Residência 254 Crianças e adolescentes M = Não 14 NI Merikangas et al.23 EUA/2010 Seccional Residência e 10.123 Adolescentes M = 15,2 Não 13 Escola Johnson et al.24 Reino Unido/ Seguimento Escola 371 Crianças M = 10,11 Somente familiares 14 2010 Zinzow et al.25 EUA/2009 Seccional Residência 1.380 Adolescentes M = NI Não 13 Allen et al.26 Austrália/ Seguimento Residência 1.597 Adolescentes M = NI Também 13 2009 Ouyang et al.27 EUA/2008 Seguimento Residência 14.322 Crianças MI = NI Também 14 Cruzeiro et al.28 Brasil/2008 Seccional Residência 1.145 Adolescentes M = NI Não 13 Shanahan et al.29 EUA/2008 Seccional Residência 6.674 Crianças e adolescentes M = Também 13 NI Bohon et al.30 EUA/2008 Seguimento Escola 496 Adolescentes M = 16,5 Não 15 Piyavhatkul et al.31 Tailândia/ Seccional Residência 94 Crianças e adolescentes M = Não 13 2008 NI Costello et al.32 EUA/2007 Seguimento NI 1.420 Crianças e adolescentes MI = Não 13 NI Roberts et al.33 EUA/2007 Seccional Residência 4.175 Crianças e adolescentes M = Não 13 NI Latimer et al.34 México/2004 Seccional Escola 1.023 Adolescentes M = 15 Não 13 Canino et al.35 Porto Rico/ Seccional Residência 1.886 Crianças e adolescentes M = Também 13 2004 NI Glowinski et al.36 EUA/2003 Seccional Residência 3.416 Adolescentes MI = 15,5 Não 13 Martínez-González et Espanha/2003 Seccional Escola 2.862 Adolescentes MI = NI Não 14 al.37 Foley et al.38 EUA/2001 Seccional Residência 850 Crianças e adolescentes Também 14 NI: não informado; M: média de idade.

Resultados propriamente ditos Os transtornos mais frequentes encontrados pelos estudos, respectivamente, foram: depressão, transtornos de ansiedade, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), transtorno por uso de substâncias, e transtorno de conduta. Entre esses, os valores de prevalências variaram entre os estudos: depressão – 0,6% e 30%; transtornos de ansiedade – 3,3% e 32,3%; TDAH – 0,9% e 19%, transtorno por uso de substâncias – 1,7% e 32,1%; e transtorno de conduta – 1,8% e 29,2%.

Os instrumentos utilizados foram os mais diversos, sendo os mais utilizados os critérios do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – 4° Review (DSM-IV), o Child and Adolescent Psychiatric Assessment (CAPA) e o Composite International Diagnóstic Interview (CIDI)39, o qual fornece o diagnóstico em concordância com critérios do DSM-IV e da CID-10.

Diversos fatores que poderiam estar relacionados aos transtornos foram investigados pelos estudos. Os fatores mais investigados pelos estudos foram as características sociodemográficas. Fatores genéticos como histórico familiar e fatores ambientais como violência e eventos de vida estressantes também foram muito investigados.

Porém, os fatores que mais se mostraram associados aos diferentes transtornos foram: fatores biológicos, como sexo; fatores genéticos, como histórico familiar de transtorno mental; e fatores ambientais, como presença de violência familiar e comunitária e configuração familiar (morar somente com um dois pais ou nenhum). Fatores psicossociais como baixa autoestima e baixa resiliência foram associados aos transtornos mentais em apenas dois estudos19,30 (Tabela 2).

Tabela 2 Características dos estudos que investigaram a prevalência de transtornos mentais entre crianças e adolescentes e principais resultados  Autores Diagnóstico Prevalência Instrumento Diagnóstico/CritérioOutras variáveis estudadas Principais resultados diagnóstico Transtornos de ansiedade Transtorno de estresse pós-traumático Depressão A grande maioria dos adolescentes com histórico de ideação suicida (89,3%) e Nock et al.12 Transtorno bipolar TDAH Transtorno opositivo-desafiador Transtorno de 18,6% 3,3% 10,6% 1,7% 2,9% 6,5% 3,8% 2,7% 8,3% Composite International Características sociodemográficas, comorbidades e ideação suicida tentativas (96,1%) preencheu os critérios para pelo menos uma das 15 conduta Transtorno alimentar Transtorno por uso de álcool e outras Diagnostic Interview (CIDI) comorbidades substâncias Transtornos de ansiedade Transtorno de estresse pós-traumático Depressão Developmental and Well-Being Exposição à violência e grave negligência aumentaram o risco para transtornos Lehaman et al.13 TDAH Transtorno opositivo-desafiador Transtorno de conduta Transtorno 17,9% 5% 1,1% 19% 14% 6,5% 4,3% 0,4% Assessment (DAWBA) Características sociodemográficas, comorbidades e exposição à violênc mentais invasivo Transtorno obsessivo-compulsivo Crianças e adolescentes expostos à violência doméstica têm 94% de chances de Kinyanda et al.14 Depressão 8,6% Mini International Características sociodemográficas, violência familiar e comunitária ter depressão (OR = 1,94; P < 0,03) Bairro violento (OR = 3,84; p < 0,00), Neuropsychiatric Interview (MINI) não morar com os pais (OR = 5,39; p < 0,00) também se mostraram associados à depressão Composite International Sexo masculino (OR = 3,64; p < 0,05), violência doméstica (OR = 2,93; p < Madruga et al.15 Transtorno por uso de substâncias 14,1% Diagnostic Interview (CIDI) Características sociodemográficas e violência doméstica 0,05) e maior idade (OR = 0,71; p < 0,05) foram associados ao uso de drogas ilícitas Lewis et al.16 Depressão 12,5% Child and Adolescent Psychiatric História familiar de depressão Pai ou mãe deprimido tem 2,9 vezes mais chance de terem filhos menores de 12 Assesment (CAPA) anos com depressão (OR = 2,9; p = 0,00) Adolescentes que trabalham exclusivamente tem 1,9 vez mais chances de Benjet et al.17 Transtornos de ansiedade Depressão Transtornos por uso de álcool e outras 32,3% 10% 32,1% Composite International Características sociodemográficas e ideação suicida apresentarem algum transtorno mental (OR = 1,9; p < 0,00) Aqueles que não substâncias Diagnostic Interview (CIDI) trabalham ou estudam têm 1,8 vez mais chance de ideação suicida (OR = 1,8; p < 0,05) Transtornos de Ansiedade Depressão Transtorno alimentar TDAHa Transtorno Crianças e adolescentes com histórico de transtorno mental na família têm 2,4 Vicente et al.18 opositivo-desafiador Transtorno de conduta Transtornos por uso de álcool e 18,5% 5,9% 0,3% 15,1% 8,7% 3,7% 4,8% Diagnostic Interview Schedule for Histórico de transtorno mental na família e envolvimento familiar vezes mais chances de terem qualquer transtorno mental (OR = 2,4; p < 0,00) outras substâncias Children (DISC-IV) Viver com apenas um dos pais aumenta em 2,1 vezes a chance de ter qualquer transtorno mental (OR = 2,1; p < 0,00) Schedule for Affective Disorders Quanto menor a resiliência, maior a probabilidade de ter transtorno do Ma et al.19 Transtorno do estresse pós-traumático 2,5% and Schizophrenia for School-Age Eventos de vida estressante (catástrofes climáticas) e resiliência estresse pós-traumático (t = -15,09; p < 0,00) Children (KSADS-PL) Siddique et al.20 TDAHa Grupo que residia em área urbana: 11,0% Grupo de área rural: DSM-IVb Poluição Jovens expostos a altos níveis de poluição têm 2,06 mais chances de terem 2,7% TDAHa (p < 0,00) Jovens com problemas de comportamento, diante de um evento estressante, têm 5 Peng et al.21 Transtorno do estresse pós-traumático 2,05% DSM-IVb Eventos de vida estressante (catástrofes climáticas) vezes mais risco de sofrer com estresse pós-traumático (RRaj= 5,26; p = 0,00) e aqueles com problemas de saúde têm 3 vezes mais risco de sofrer com estresse pós- -traumático (RRaj= 3,58; p = 0,00) Transtornos ansiosos, Transtornos afetivos, TDAHa Transtorno por uso de Diagnostic Inteview for Children O sexo feminino esteve menos propenso a ter transtornos por uso de álcool e Vicente et al.22 álcool e outras substâncias Esquizofrenia 18,9% 4.1% 5,0% 3,6% 0,9% (DISC-IV) Características sociodemográficas substâncias (OR = 0,16; p < 0,01) Ser adolescente esteve menos propenso a apresentar transtorno do comportamento (OR = 0,20; p < 0,05) Transtornos de ansiedade Depressão Transtorno bipolar TDAHa Transtorno O sexo masculino teve maior probabilidade de ter transtornos de comportamento Merikangas et al.23 opositivo-desafiador Transtorno de conduta Transtorno alimentar Transtorno 31,9% 11,7% 2,9% 8,7% 12,6% 6,8% 2,7% 11,4% Composite International Características sociodemográficas (OR = 24,8; P < 0,00) Adolescentes com familiares com baixo nível educacional por uso de álcool e outras substâncias Diagnostic Interview (CIDI) tiveram maior probabilidade de apresentar qualquer transtorno mental (OR = 19,7; p < 0,00) Transtorno de ansiedade Depressão TDAHa Transtorno opositivo-desafiador Development And Well Being Crianças prematuras são 3 vezes mais propensas a apresentar qualquer Johnson et al.24 Transtorno de conduta Transtorno obsessivo-compulsivo Transtorno do 9,1% 2,2% 14,4% 10,3% 1,8% 2,4% 0,5% 8% Assessment (DAWBA) Prematuridade e baixo peso ao nascer transtorno psiquiátrico (OR = 3,2; p = 0,00) estresse pós-traumático Autismo Crianças e adolescentes que viviam em comunidades muito violentas têm 2,71 vezes mais chance de terem transtorno do estresse pós- -traumático (p < Zinzow et al.25 Depressão; Transtorno de estresse pós-traumático 10,9%; 7,1% DSM-IVb Violência familiar e comunitária 0,00). E quando do sexo masculino, 2,58 vezes mais chances (p < 0,01) Crianças e adolescentes que sofrem violência familiar têm 3,07 vezes mais chance de terem depressão (p < 0,05). E quando do sexo masculino, 3,8 vezes mais chances (p < 0,00) Allen et al.26 Transtornos alimentares 6% DSM-IVb Características sociodemográficas, preditores pré-natais e sintomas ansioso Sexo feminino (p < 0,001) e excesso de peso percebido pelos pais (p < 0,05) e depressivos foram associados aos transtornos alimentares Crianças com predominância desatenta estiveram associadas à negligência (OR = Ouyang et al.27 TDAH 8,3% DSM-IVb Características sociodemográficas e violência 1,6; p < 0,001), abuso físico (OR = 1,6, p < 0,05) e abuso sexual (OR = 2,6; p < 0,001) Já a predominância hiperativa esteve associada à negligência (OR = 1,5; p < 0,05) e abuso físico (OR = 1,6; p < 0,05) Mini International Sexo masculino aumentou em 2,04 a chance de ter transtorno de conduta (p = Cruzeiro et al.28 Transtorno de conduta 29,2% Neuropsychiatric Interview (MINI Características sociodemográficas, uso de substâncias, bullying e sintomas0,00) Uso de drogas no último mês aumentou em 3 vezes a chance de transtorno KID) depressivos de conduta (p = 0,001) Sofrer bullying aumentou em 2,02 vezes a chance de ter transtorno de conduta (p = 0,001) Shanahan et al.29 Transtorno de ansiedade generalizada Depressão TDAHa Transtorno de conduta 1,7% 2,2% 0,9% 2,06% Child and Adolescent Psychiatric Abuso sexual e eventos de vida estressantes Crianças e adolescentes que sofreram abuso sexual têm 4,91 vezes mais chance Assessment (CAPA) de apresentarem transtorno de conduta (p < 0,05) Schedule for Affective Disorders Crianças e adolescentes com baixa autoestima apresentam 1,45 mais chances de Bohon et al.30 Depressão Transtorno alimentar (bulimia) Transtorno por uso de substâncias 4,2% 0,4% 8,9% and Schizophrenia for School-Age Eventos de vida estressante e autoestima ter depressão na presença de eventos estressantes (p = 0,02) Children (KSADS-PL) Transtorno de ansiedade Transtorno do estresse pós-traumático Depressão Crianças entre 6 e 10 anos que vivenciaram uma catástrofe da natureza tinham Piyavhatkul et al.31 TDAHa Retardo mental 3,3% 33% 9,6% 4,3% 4,3% DSM-IVb Eventos de vida estressante (catástrofes da natureza) 7 vezes mais chance de sofrerem com transtorno do estresse pós-traumático ou qualquer outro transtorno mental (OR = 7,63; p = 0,00) Child and Adolescent Psychiatric Baixo peso ao nascer e mãe com menos de 18 anos no momento do parto foram Costello et al.32 Depressão 30% Assessment (CAPA) Características sociodemográficas, histórico familiar e baixo peso ao nasce associados à depressão entre os jovens (respectivamente OR = 7,6; p < 0,01; OR = 3,6; p = 0,01) O sexo masculino teve maior probabilidade de apresentar transtorno de Transtornos de ansiedade Depressão TDAHa Transtorno opositivo-desafiador substância (OR = 1,98; p < 0,05) e transtorno de conduta (OR = 2,82; P < Roberts et al.33 Transtorno de conduta Transtorno alimentar Transtorno por uso de álcool e 6,8% 1,7% 2,0% 2,7% 3,2% 0,2% 5,2% Diagnostic Interview Schedule for Características sociodemográficas 0,05) Jovens que possuíam pais com menor escolaridade e menor renda tinham outras substâncias Children (DISC-IV) mais chances de apresentar transtornos de ansiedade (respectivamente OR = 1,50; OR = 1,57, p < 0,05 ambos) Jovens com 2 pais em casa tiveram menor chance de apresentar quaisquer transtornos (OR = 0,80; p < 0,05) Jovens que tinham um irmão que usou drogas apresentaram duas vezes mais Latimer et al.34 Transtornos por uso de álcool e outras substâncias 6,1% DSM-IVb Características sociodemográficas chances de usar álcool - (OR = 2,4; p < 0,05) Jovens com amigos que usam drogas apresentaram quatro vezes mais chances de usar drogas (OR = 4,7; p < 0,05) Meninos tinham duas vezes mais chances de apresentar TDAH (OR = 2,0; p < 0,05), enquanto as meninas tinham cinco vezes mais chance de apresentar Canino et al.35 Transtornos de ansiedade Depressão TDAHa Transtorno opositivo-desafiador 6,9% 3,0% 8,0% 2,0% 5,5% 1,7% DSM-IVb Características sociodemográficas e funcionalidade depressão (OR = 5,2; p < 0,05) Jovens com pais separados tinham até 40% de Transtorno de conduta Transtornos por uso de álcool e outras substâncias chance de apresentar algum diagnóstico (OR = 1,40; p < 0,05) Aqueles que moravam nos centros urbanos aumentavam o risco em até 90% de apresentar qualquer transtorno mental (OR = 1,90; p < 0,05) Glowinski et al.36 Depressão 8,9% DSM-IVb Histórico familiar O componente genético contribuiu em 40% para o risco para depressão Martínez-González et Transtorno alimentar 3,1% DSM-IVb Características sociodemográficas Um estado civil dos pais diferente de “estar casado” foi associado com um al.37 risco significativamente maior para transtorno alimentar (OR: 2,0; p = 0,02) Depressão materna aumentou em 2 vezes a chance de transtorno de conduta nos Transtorno de ansiedade de separação Depressão Transtorno opositivo- Child and Adolescent Psychiatric jovens (OR = 2,0; p = 0,03) Alcoolismo materno aumentou em 3 vezes a chance Foley et al.38 desafiador Transtorno de conduta 4,86% 0,61% 1,51% 2,61% Assessment (CAPA) Características sociodemográficas e histórico familiar de transtorno de conduta (OR = 3,14; p = 0,02) Transtorno do pânico paterno aumentou em 2 vezes a chance de transtorno de ansiedade de separação nos jovens (OR = 2,37; p = 0,05) aTranstorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade.

b Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM 4ª Review.

RRaj: Risco relativo ajustado.

DISCUSSÃO Prevalência dos transtornos mentais em crianças e adolescentes Os estudos selecionados na presente revisão apresentaram taxas de prevalência dos transtornos mentais compatíveis com outros estudos presentes na literatura científica ao longo dos anos. Em relação aos critérios diagnósticos utilizados pelos estudos, o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) pareceu vigorar entre os estudos internacionais, principalmente os estudos americanos. Este manual fornece critérios de diagnóstico para a generalidade dos transtornos mentais, incluindo componentes descritivos, de diagnóstico e de tratamento, constituindo um instrumento de trabalho de referência para os profissionais da área. Além de manuais como o DSM-IV, os estudos utilizaram entrevistas diagnósticas, amplamente utilizadas em psiquiatria, como o Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children(KADS-PL) e o Composite International Diagnostic Interview (CIDI), que também se baseiam nos critérios diagnósticos do DSM-IV e da CID-10. Ainda assim, há um contínuo debate científico sobre a validade da construção e a confiabilidade prática das categorias diagnósticas e critérios do DSM. Muitos pesquisadores afirmam que esse sistema de classificação faz distinções categoricamente exageradas entre o normal e o anormal40, ocasionando altas taxas de prevalência, porém os estudos presentes nesta revisão, em sua maioria, não apresentaram taxas muito elevadas.

Nos últimos anos, a literatura científica tem chamado a atenção para a ocorrência de transtornos depressivos em crianças e adolescentes. Na presente revisão, mais da metade dos estudos encontraram prevalências entre 5,9% e 12,5%. Estimativas brasileiras apontam que 0,4% a 3% das crianças apresentam quadros de depressão41. Já em estudos americanos, a prevalência entre crianças e adolescentes varia de 3% a 5%42. Em um estudo alemão, Mehler-Wex e Kolch43 identificaram uma prevalência de depressão em crianças e adolescentes de 8,9%.

Essas diferenças podem ser em decorrência de vários fatores como diferentes instrumentos diagnósticos utilizados, local do estudo (em residências ou escolas), população estudada (amostra ou população total). Além disso, o transtorno depressivo pode ser subdiagnosticado dado a sua similaridade com outros transtornos assim como a presença de comorbidades, como TDAH, transtornos de ansiedade, de conduta, agressividade, que podem persistir após cessar o episódio depressivo44.

Já os transtornos ansiosos são os quadros psiquiátricos mais comuns tanto em crianças quanto em adultos, com uma prevalência em crianças e adolescentes estimada em torno de 9%45. Na presente revisão, entre os estudos que investigaram a prevalência desse transtorno, mais da metade encontraram prevalências entre 9,1% e 32,3%. Em crianças, o desenvolvimento emocional influi sobre as causas e a maneira como se manifestam os medos e as preocupações tanto normais quanto patológicos. Diferentemente dos adultos, crianças podem não reconhecer seus medos como exagerados ou irracionais, especialmente as menores45.

A média de prevalência de TDAH nos estudos foi de 8,3%. Apenas quatro estudos encontraram prevalências acima de 10%. Do mesmo modo, Golfeto e Barbosa46 apresentaram estudos com prevalências que variam de 1% a 20%. Alguns estudos epidemiológicos de base comunitária, realizados com crianças, mostraram que a prevalência de TDAH estava entre 4% e 12%47. Um estudo brasileiro realizado entre crianças e adolescentes de 6 a 15 anos de escolas públicas encontrou uma prevalência de 17%48.

Essas diferenças nas prevalências dos estudos podem ser explicadas, já que os estudos utilizaram populações com faixa etária distinta. Por exemplo, na infância as características principais do transtorno são a desatenção, a hiperatividade e a impulsividade49. Porém, no início da adolescência, o transtorno é relativamente estável, atenuando-se durante o final da adolescência, sendo essa queda mais significativa para sintomas de hiperatividade e impulsividade, consequentemente diminuindo sua gravidade50.

Outros fatores, como baixo nível socioeconômico e entrevistas realizadas com informantes distintos (pais, educadores ou a própria criança), podem explicar as diferenças nas prevalências encontradas pelos estudos.

Nesta revisão, metade dos estudos encontrou prevalências de transtorno por uso de substâncias entre 8,3% e 32,1%. Esses estudos foram realizados somente com adolescentes. Em 1997, um monitoramento realizado no Estados Unidos com 49.500 estudantes encontrou prevalências de 11,8% entre jovens de 13 anos, 18,2% entre jovens de 15 anos e 20,7% entre jovens de 17 anos51. Essas prevalências podem ser explicadas já que a dependência por uso de substâncias é o transtorno coexistente mais frequente entre portadores de transtornos mentais na adolescência, como depressão, transtornos de ansiedade e conduta52, sendo fundamental o correto diagnóstico das patologias envolvidas.

O uso de substâncias psicoativas ilegais entre adolescentes tem sido um grave problema social e de saúde no Brasil53. Em 2005, o Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas (CEBRID) realizou um inquérito entre jovens estudantes de 10 a 19 anos que mostrou uma tendência ao aumento do uso dos inalantes, da maconha, da cocaína e de crack em determinadas capitais, principalmente do sudeste e nordeste54. Já o estudo de Madruga et al.15 realizado com 761 adolescentes em 143 municípios indicou uma prevalência do transtorno por uso de substâncias de 14,1%, evidenciando a necessidade de políticas públicas para a questão.

A prevalência de transtorno de conduta entre crianças e adolescentes tem crescido nas últimas décadas, especialmente em áreas urbanas, oscilando de menos de 1% a mais de 10%55. Na presente revisão, a média de prevalência foi de 4,17%. Em comparação, um estudo canadense encontrou uma prevalência em torno de 5,5%56. Já em países em desenvolvimento essa prevalência ficou em torno de 30%28,57. Os transtornos de conduta têm início na infância e adolescência58 e merecem atenção, já que a persistência dos comportamentos que caracterizam o transtorno pode conduzir a um diagnóstico de transtorno de personalidade antissocial na idade adulta59. As diferenças nas prevalências encontradas nos estudos podem ser decorrentes dos diferentes métodos para coleta de dados.

Também é esperado que, em amostras clínicas, a prevalência seja maior (familiares buscam tratamento ou são encaminhados) e, em instituições socioeducativas, mais elevada ainda. Em amostras comunitárias, como os estudos presentes nesta revisão, a prevalência de transtornos mentais costuma ser menor.

Mesmo que esta revisão só tenha encontrado três estudos sobre os transtornos globais do desenvolvimento, como autismo e retardo mental, esses transtornos merecem atenção. Em todo o mundo suas prevalências alcançam 1% da população infantojuvenil60,61. Na presente revisão, os estudos encontraram, entre crianças, taxas em torno de 5,3%. Desse modo, seu diagnóstico e sua investigação de fatores associados e agravantes são de suma importância para o prognóstico destes. Os transtornos globais do desenvolvimento e o retardo mental estão associados a uma sobrecarga de seus familiares, o que, por sua vez, pode interferir negativamente na adesão ao tratamento e piora do prognóstico62,63.

Fatores associados aos transtornos mentais em crianças e adolescentes De acordo com a literatura, fatores biológicos, genéticos e ambientais foram associados aos transtornos mentais entre crianças e adolescentes. Na presente revisão, vários fatores foram associados a mais de um transtorno.

Na nossa revisão, encontramos estudos que mostraram uma associação entre sexo masculino e TDAH35, transtorno de conduta 28,33 e também por uso de substâncias15,28.

A associação entre o sexo masculino e TDAH tem sido ressaltada por alguns estudos populacionais devido à diferença da proporção entre os sexos masculino e feminino. Provavelmente, essa diferença se deve ao fato de as meninas apresentarem menos sintomas de agressividade/impulsividade e conduta, causando menos incômodo às famílias e à escola, fazendo com que elas sejam menos encaminhadas ao tratamento64.

Em relação ao sexo masculino e ao transtorno de conduta, é sabido na literatura que há uma associação maior entre esses, provavelmente por algumas diferenças que caracterizam o sexo masculino e o sexo feminino28. Uma dessas diferenças é a expressão da agressividade, maior entre meninos65, o que justificaria em parte a maior prevalência do transtorno de conduta.

Já em relação ao sexo masculino e os transtornos por uso de substâncias, o estudo de Moon et al.66 verificou que o sexo masculino inicia o uso de drogas com colegas do mesmo sexo, irmãos, primos, ou com estranhos do sexo masculino, geralmente em locais públicos. O estudo de Latimer et al.34 também evidenciou tal resultado. Ainda segundo Moon et al.66, os rapazes também iniciam o uso de drogas em idade mais precoce e têm maior risco de receberem ofertas para usarem drogas do que o sexo feminino. Para Moon et al.66, na cultura feminina, geralmente o uso de drogas não se inicia com parceiros masculinos até que comecem a se relacionar emocionalmente; assim, o sexo feminino teria menos risco de se envolver com drogas em idades mais precoces. O estudo de Vicente et al.22 encontrou no sexo feminino um fator protetivo contra a dependência de álcool e drogas. Para o sexo masculino é dada liberdade e independência em idade mais precoce do que para o sexo feminino, o que facilitaria o início do uso de drogas em locais públicos e, consequentemente, aumentaria o risco do início do uso mais precocemente67.

Também houve associação entre sexo masculino e transtorno do estresse pós- traumático e depressão25. O estudo de Zinzow et al. 25 encontrou uma associação entre sexo masculino e depressão em ambientes de violência. Segundo o estudo de Costa et al.68, adolescentes do sexo masculino estão mais sujeitos a sofrer violência no ambiente comunitário. E, como consequência, crescer em um ambiente de tensão pode contribuir para o desenvolvimento de comportamentos agressivos e/ou defensivos, manifestando-se em retraimento e depressão69.

Já em relação ao sexo feminino, os estudos mostraram uma maior associação com transtorno depressivo35 e alimentar26. Segundo Versiani et al.70, o sexo masculino apresenta taxas de depressão um pouco maiores do que ao sexo feminino na infância, entretanto na adolescência ocorre uma modificação com um predomínio do sexo feminino sobre o sexo masculino. Alguns estudos envolvendo crianças e adolescentes demonstraram que a diferença de gênero na prevalência de depressão se manifesta primeiramente entre os 11 e 14 anos, assim se mantendo no decorrer da vida adulta, o que pode sugerir um papel determinante dos hormônios sexuais71. As mudanças hormonais também têm sido a explicação para a maior prevalência de insônia entre o sexo feminino72. Em relação aos transtornos alimentares, diversos estudos comprovam a correlação entre insatisfação com a imagem corporal e a prevalência de sintomas de transtorno alimentar entre o sexo feminino. Em alguns estudos, a insatisfação corporal é a principal justificativa dos transtornos alimentares, estando ainda associada com a depressão73 e a baixa autoestima74.

O histórico de transtorno mental na família também se mostrou associado a depressão, transtorno de ansiedade e, no estudo de Vicente et al.18, esse fator esteve associado à ocorrência de qualquer transtorno mental. Diversos estudos sugerem um modelo complexo de transmissão genética para os transtornos mentais na infância e que perduram pela adolescência. A manifestação do transtorno depende da presença de um conjunto de genes que interagem entre si resultando em uma fisiopatologia complexa. Outro aspecto inerente aos transtornos mentais na infância e adolescência é a influência do meio sobre a expressão gênica e sobre a modulação da atividade mental75.

Em relação aos fatores ambientais, a presença de violência comunitária e familiar esteve associada à ocorrência de diversos transtornos, como depressão14,25, transtorno de conduta28,29, TDAH27, transtorno por uso de substâncias psicoativas15 e transtorno do estresse pós traumático25. Flores e Caminha76 relatam que uma maneira de explicar tal associação seria a tentativa da criança ou adolescente de organizar o sentido da experiência violenta, podendo ocorrer condutas prejudiciais ao desenvolvimento psíquico, gerando sentimentos negativos e comportamentos agressivos, que poderiam levar aos transtornos ansiosos, de conduta e afetivos.

O estudo de Malik77 realizado com 117 crianças examinou a relação entre exposição à violência e sintomas de internalização, como sintomas de ansiedade, depressão, retraimento, além das manifestações somáticas, e externalização, como agressividade, impulsividade e comportamento desafiador. O estudo demonstrou que a violência comunitária foi relacionada aos problemas de internalização, enquanto a exposição à violência doméstica foi relacionada apenas com problemas de externalização, afirmando ainda que os diferentes tipos de violência ameaça o senso de segurança da criança, prejudicando o seu crescimento e desenvolvimento. Já com adolescentes, um estudo seccional brasileiro investigou a presença de fatores de risco e protetores para problemas de saúde mental em adolescentes, dentre os quais a violência intrafamiliar e urbana. Esse estudo mostrou que adolescentes expostos a essas situações mostraram ter duas vezes mais problemas de internalização e externalização78. A combinação entre violência e problemas de internalização e externalização chama atenção para o fato de esses problemas possuírem maior probabilidade de evoluírem para quadros clínicos na adolescência e também na vida adulta79.

Outro fator ambiental associado à ocorrência de transtornos foi a configuração familiar. Viver em um ambiente com pais separados se mostrou como fator de risco para qualquer transtorno mental em pelo menos três estudos desta revisão.

Ainda segundo Nock et al.12, ser adotado aumentou em três vezes a chance de suicídio entre adolescentes. Em estudo de revisão, Fu80 relata que a condição de viver em um lar substituto parece aumentar a possibilidade de sofrimento mental na infância. Segundo Hersov81, o fato de ser adotado pode ser um fator de risco para transtorno mental quando o meio adotivo é inadequado (estressante e violento). Porém, a adoção atualmente tem sido definida como um fator de proteção para reduzir a presença de patologias psiquiátricas transmitidas geneticamente e que podem sofrer influência do ambiente externo81.

Ainda de acordo com o estudo de Roberts et al.33, viver com ambos os pais é um fator protetivo contra a ocorrência de qualquer transtorno mental. Do mesmo modo, Baptista et al.82 afirmam que a estrutura e o apoio familiar atenuam os efeitos dos eventos cotidianos estressantes, ou seja, pode prevenir o surgimento de algum distúrbio psicológico/psiquiátrico. Segundo revisão proposta por Souza et al.83, problemas nas relações familiares vêm sendo pesquisados como fatores dificultadores no tratamento dos transtornos mentais e agravamento desses em crianças e adolescentes.

CONCLUSÕES Os transtornos mentais mais prevalentes entre crianças e adolescentes foram depressão, transtornos de ansiedade, TDAH, por uso de substâncias e transtorno de conduta, associados principalmente com fatores biológicos, genéticos e ambientais, tais como sexo masculino, histórico familiar de transtorno mental, violência familiar e comunitária e configuração familiar. Poucos estudos de base populacional sobre transtornos mentais e fatores associados em crianças e adolescentes foram identificados. Estudos epidemiológicos de base populacional são importantes para que se conheçam a distribuição da exposição e do adoecimento e também as condições que influenciam a dinâmica dos padrões de risco em uma determinada comunidade.