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Esboço geral e perspectivas da doença de Chagas no Nordeste do Brasil

Introdução

No contexto epidemiológico da doença de Chagas humana (DCH) no Brasil, a Região Nordeste (NE) ocupa importância acentuada, tendo sido a segunda em número de infectados e de índices de infestação triatomínica nos inquéritos nacionais de prevalência e distribuição dos vetores realizados entre 1975 e 1980 (Castro Filho & Silveira, 1984; Fiusa-Lima & Silveira, 1984; Silveira et al., 1984a). Passados vinte anos daquelas históricas observações, a região ainda preocupa em termos do risco de transmissão da DCH, lembrando-se, por exemplo, que, em 1996, o Programa de Controle da Doença de Chagas (PCDCh) da Fundação Nacional de Saúde/Ministério da Saúde (FNS/MS) capturou no Brasil 290.576 triatomíneos, sendo o Nordeste a região com maior número de capturas (201.156 exemplares), ou seja, 69,2% do País. A preocupação leva em conta, particularmente, três situações: a) a região permanece socialmente muito deprimida e detentora dos mais altos índices de vivendas pobres apropriadas à colonização pelo triatomíneo no País; b) a região é o epicentro de dispersão de duas espécies de difícil controle pelos meios rotineiros da Fundação Nacional de Saúde, o Triatoma brasiliensise o Triatoma pseudomaculata; e c) ocorrer hoje, nessa região, um baixo nível de cobertura operativa do programa de controle da doença de Chagas (PCDCh) pelas equipes da FNS, em razão do progressivo enxugamento dessa instituição em todo o país (Dias, 1998).

De modo geral, a elaboração do presente suplemento dos Cadernos de Saúde Pública procurou abordar a doença de Chagas no Nordeste do Brasil com vistas a fazer uma revisão da situação epidemiológica e apontar algumas perspectivas de encaminhamento e análise. No bojo da Iniciativa do Cone Sul, toda centrada na eliminação do Triatoma infestans e da doença de Chagas transfusional, a situação do nordeste brasileiro é bastante especial, em função da presença de outras espécies vetoras do Trypanosoma cruzi e das características sociais, políticas e econômicas da área, geralmente entendidas como complicadoras ao sucesso do programa. Em particular, o presente texto acompanha as informações gerais para o país (ver Vinhaes & Dias, neste fascículo) e discrimina e amplia algumas situações e problemas específicos do Nordeste. Em sua preparação, buscou-se sintetizar as informações esparsas ou pontuais que os gerentes regionais da FNS levaram à discussão no seminário de Praia das Fontes, Ceará, em 1998, em cotejo com os dados de rotina repassados à Gerência Técnica de Chagas da FNS/Brasília, envolvendo, ainda, a experiência direta dos autores na área. Dado o caráter desta publicação, o enfoque central foi pertinente ao controle da transmissão vetorial e ao programa antitriatomínico levado a cabo na área entre 1980 e 1999. Não obstante, dados e observações sobre a transmissão transfusional e algumas questões de morbi-mortalidade foram apensadas ao texto para uma melhor avaliação do peso médico e social da doença de Chagas nessa importante e preocupante região brasileira.

Material e métodos

O Nordeste é uma região importante no Brasil, apresentando, no censo de 1991, uma população total de 42.497.540 habitantes (28,94% da população brasileira).

Tem uma área 1.561.178 km2 (18,27% da área do país) e corresponde a nove estados, fazendo limite com as Regiões Norte, Sudeste e Centro-Oeste do Brasil (Figura_1). A Tabela_1 explicita a área e a população por Unidade da Federação (UF), com as respectivas densidades populacionais. De modo geral, o crescimento da população nordestina tem sido menor que o da população brasileira como um todo, representando 35% dela em 1940, 30,18% em 1970 e 28, 50% em 1996 (Tabelas 1 e 2). É também uma região de pequenas densidades populacionais, especialmente nas áreas rurais, apresentando, em 1996, uma densidade regional de 27,2 hab/ km2, maior que a do Brasil, de modo geral (18,49 hab/km2, incluída a Amazônia); Piauí e Maranhão mostram as menores densidades populacionais da região (10,2 hab/km2 e 14,8 hab/km2), sendo mais densos Alagoas e Sergipe (Tabela_1).

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O Nordeste é também uma das regiões mais pobres do País, ainda muito ruralizada e apresentando, no Brasil, os maiores índices de habitações humanas de baixa qualidade e muito próprias como abrigo de triatomíneos. Em paralelo, é uma região que historicamente apresenta os mais altos níveis de emigração do Brasil, especialmente em direção ao Sudeste e ao Norte (Coura, 1984; Alencar, 1987). Na Tabela_2, observam-se as evoluções da população total e rural do Nordeste como um todo e por estado, verificando-se que naquela região o processo de crescimento populacional e os índices de urbanização foram progressivos desde 1940. Nota-se que um terço da população nordestina ainda vivia em zona rural em 1996, sendo maiores as taxas para o Maranhão e o Piauí, e a menor em Pernambuco (essa última ainda significativamente maior que a do País como um todo).

Quanto à endemia chagásica, no inquérito nacional de 1978-1980, o Nordeste apresentou uma prevalência geral de 3,05% da infecção chagásica (Brasil = 4,40%), com índices significativos de DCH nos Estados da Bahia, Sergipe, Alagoas e Piauí (Fiusa-Lima & Silveira, 1984). Para o atual trabalho, basicamente, compulsaram-se os dados secundários disponíveis na Gerência Técnica de Doença de Chagas, do Centro Nacional de Epidemiologia/Fundação Nacional de Saúde ­ CENEPI/FNS, em Brasília, seguindo um roteiro de avaliação atual (1997-1999) e prévio (linha de base em 1980-1982, quando o PCDCh foi priorizado no Ministério da Saúde). O enfoque básico foi, naturalmente, o conjunto de dados entomológicos e de controle, sintetizados em tabelas comparativas por estado e por época. Igualmente, dados oficiais da Coordenação de Sangue e Hemoderivados do Ministério da Saúde (COSAH) foram incorporados à análise. Dados disponíveis ou pesquisados sobre a transmissão da doença e seu impacto de morbi-mortalidade foram acrescentados ao texto, para relativizar o panorama entomológico. A metodologia de pesquisa e os indicadores triatomínico- tripanossômicos e operacionais utilizados são aqueles tradicionais da FNS, referendados pela Organização Mundial de Saúde (OMS) (SUCAM, 1980; WHO, 1991).

A determinação seletiva da importância das espécies foi determinada conforme os critérios de Silveira et al. (1984b). Complementarmente, supervisões e visitas de campo efetuadas em 1999 por dois dos autores foram de muita ajuda para verificar dados locais e colher impressões diretas sobre o desempenho do PCDCh e a evolução da endemia chagásica na área. Uma série de trabalhos pioneiros sobre a doença de Chagas no Nordeste foram consultados, sendo os principais referidos na bibliografia deste texto, o mesmo ocorrendo para alguns aspectos clínicos e de morbi-mortalidade. Com o intuito de homogeneizar-se o material, sempre que possível, foram trabalhados os dados por estado, em tabelas comparativas com a situação do Brasil e de suas macrorregiões, utilizando-se os índices preconizados pela Organização Mundial da Saúde (WHO, 1991).

Antecedentes mais remotos

A primeira referência à existência da endemia no Nordeste deve-se a Carlos Chagas, numa entrevista em 1911, quando a relata "no sul da Bahia", além de presente em Minas Gerais, Goiás, Mato Grosso e, talvez, São Paulo (A Imprensa, 1911). A seguir, a DCH foi detectada no Nordeste, especialmente a partir do relato de triatomíneos domiciliados em vastas extensões da Bahia, de Pernambuco, de Sergipe e do Ceará (Pirajá-da-Silva, 1913; Lutz & Machado, 1915; Lucena, 1952; Alencar, 1987; Carcavallo et al., 1997; Dias & Schofield, 1998, entre outros).

Em 1911, Arthur Neiva (Neiva, 1911) descreveu o Triatoma brasiliensis, espécie nova do Ceará, referindo-se que daquele estado, em 1859 e 1870, Stal recebera e descrevera Rhodnius nasutus. Não obstante, certamente, a doença humana já ocorria endemicamente na região há pelo menos um século antes de Chagas, a julgar por evidências clínicas e históricas. O marcador mais concreto da presença da infecção humana em várias áreas é o megaesôfago endêmico, afecção prevalente em vastas áreas brasileiras onde ocorre a transmissão da esquizotripanose. A etiologia chagásica desse agravo, bastante conhecido no Brasil desde o século passado, só foi suspeitada alguns anos depois da descoberta de Chagas, por Ulysses Paranhos, em 1913, e pelo próprio Carlos Chagas (Chagas, 1916), sendo a comprovação inequívoca somente realizada quatro décadas mais tarde (Rezende, 1998).

Na sua revisão, Rezende (1998) aponta referências feitas por Spix e Martius, entre 1820 e 1823, ao "mal de engasgo", endêmico na região de Oeiras, Piauí. Também uma expedição de Neiva e Machado (Neiva & Pena, 1916) assinala e descreve centenas de casos de mal de engasgo na Bahia, Pernambuco e Goiás, também reportando, nessas regiões, casos de "avexame", que Chagas, Dias e outros atribuíram à cardiopatia esquizotripanósica (Chagas, 1930; Dias et al., 1945). No Ceará, em 1921, Gavião Gonzaga verificou triatomíneos infectados no Cariri e em Quixadá, sendo diagnosticados os primeiros casos humanos, por xenodiagnóstico, somente em 1942 (Alencar, 1987).

Muitos destaques históricos pertinentes à doença de Chagas no Nordeste, especialmente a partir dos anos 50, advêm de pesquisas sucessivas e importantes de eminentes cientistas como Durval Lucena, Ruy João Marques, Joaquim Eduardo Alencar, Emmanuel Dias, J. Rodrigues Coura, Aluísio Prata, Vanise Macedo, Zilton e Sônia Andrade, Ítalo Scherlock e outros. Assinalam-se, ainda, três fatos muito relevantes da história contemporânea da DCH e de seu controle, marcados pelo Nordeste do Brasil: a) O programa atual de controle da DCH no Brasil foi inaugurado pelo Ministro Waldir Arcoverde, no Piauí, em 1982; b) O modelo de controle da DCH transfusional e de outras moléstias veiculadas por hemoterapia foi gestado e implantado de modo pioneiro em Pernambuco, pelo HEMOPE ­ Hemocentro de Pernambuco (Dr. Luís Gonzaga dos Santos) na década de 60; c) Dentre os primeiros serviços regulares de atenção médica ao chagásico, sobressaiu-se o modelar ambulatório do Hospital Oswaldo Cruz, em Recife (Dr.

Wilson Oliveira Jr. e colaboradores), em 1987.

Também, muito particular e notório é o fato de que o Triatoma infestans, introduzido na região por transporte passivo após 1950, dispersou-se rapidamente por vários Estados até, aproximadamente, 1983, sendo registrado em todos os Estados nordestinos, menos no Ceará e no Rio Grande do Norte. Foi, então, duramente combatido pela SUCAM/FNS (Superintendência de Campanhas de Saúde Pública/Fundação Nacional de Saúde), combate esse definitivamente priorizado pela Iniciativa do Cone Sul, em 1992.

Com isso, hoje houve uma drástica redução dos focos, com eliminação da espécie em vários municípios e, mesmo, estados (Maranhão, Paraíba, Pernambuco, Sergipe, Alagoas e Piauí), permanecendo ainda hoje um foco significativo na Bahia.

Finalmente, em termos do controle do triatomismo domiciliário, o Nordeste é, no País, a região endêmica com maiores problemas presentes e futuros, por ser o centro de dispersão e maior concentração de Triatoma brasiliensis, o "barbeiro" atualmente mais preocupante e mais difícil de controlar em todo o País (Alencar, 1987; Dias & Coura, 1997; Silveira & Vinhaes, 1998).

Resultados

Entomologia_e_controle

Já foram identificadas no Nordeste do Brasil cerca de 27 espécies ou subespécies de triatomíneos transmissores do Trypanosoma cruzi, correspondendo a mais da metade daquelas detectadas no Brasil (Carcavallo et al., 1997). Na Tabela_3, discriminam-se as espécies por Unidade da Federação do NE, verificando-se que há grande diversidade de gêneros e espécies em várias UFs e que a dispersão por espécie também varia.

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Chama a atenção, especialmente, a grande dispersão de Panstrongylus megistus, T. brasiliensis, T. pseudomaculatae, mesmo, T. infestans. O T. brasiliensis eo T. pseudomaculata são espécies nativas, com epicentro de dispersão no Nordeste (Forattini, 1980). O gênero Rhodnius se espraia mais pelo norte da região, sendo R. nasutus o mais disperso e Rhodnius neglectuso mais meridional.

Rhodnius pictipes, Rhodnius robustus eRhodnius brethesisão as espécies mais setentrionais na região, sendo o Maranhão o estado nordestino com mais espécies desse gênero, certamente, por sua condição de proximidade com a Amazônia, onde abundam os Rhodnius (Schofield, 1994; Carcavallo et al., 1997). Nenhuma espécie desse gênero é exclusiva da parte sul do Nordeste. Ao contrário, ao norte, são exclusivos os achados de R. brethesi, R. pictipes e R. robustus. A Bahia, o estado nordestino mais meridional, é o que apresenta maior variedade de espécies, concentrando particularmente os gêneros Triatoma e Panstrongylus, enquanto que o Maranhão, no extremo norte da região, é o segundo estado em número de espécies detectadas. Na mesma linha, a Bahia parece ser o limite setentrional de espécies como Panstrongylus diasi, Triatoma lentie Triatoma vitticeps, talvez, Cavernicola pilosa e Parabelminus yurupucu, enquanto Eratyrus mucronatus e Panstrongylus lignariussó foram detectados no Maranhão (Tabela_3). Há que se notar, ainda, que existem referências isoladas de achados de mais duas espécies, além daquelas listadas na Tabela_3: o Rhodnius prolixus foi assinalado no Ceará (Neiva, 1911; Pinto, 1925) e o Triatoma rubrovaria na Bahia (Pinto, 1925; Neiva & Lent, 1941). Ambas não constam na Tabela_3 por tratarem-se de menções muito esporádicas e por ter, particularmente, o R.

prolixus, na época, restrições à sua classificação, segundo o próprio Neiva (1911). Das 11 espécies registradas do gênero Triatoma no Nordeste, todas são assinaladas ao sul da região (Bahia), onde o gênero predomina, sendo que nenhuma é exclusiva do norte nordestino. O T. brasiliensis e o T.

pseudomaculata se dispersam a partir do Nordeste e têm sido detectados em todos os estados. As duas se constituem na maior preocupação do PCDCh na região, por sua dispersão e dificuldades ao controle. No seu conjunto, o quadro conforma uma imagem em espelho para o gênero Rhodnius, predominante setentrionalmente no Nordeste, e Triatoma,ao sul da região (Tabela_3). Do gênero Panstrongylus são detectadas espécies ao norte e ao sul, estando mais dispersos Panstrongylus megistus e Panstrongylus lutzi.

Em termos de importância para a saúde pública, considerando-se seletivamente as taxas de dispersão, infestação predial, colonização do intradomicílio, infecção natural pelo T. cruzi, antropofilia e número total de capturas, as espécies triatomínicas responsáveis pela ocorrência da DCH no Nordeste têm sido basicamente T. brasiliensis, P. megistus, T. infestans, T. pseudomaculata e ainda, provavelmente, R. nasutus e T. sordida(Neiva & Lent, 1941; Castro Filho & Silveira, 1984; Silveira et al., 1984a; Alencar, 1987).

Discriminando-se cronologicamente, apresentam-se três cenários históricos do triatomismo no NE, a saber: 1) até a década 50, antes da chegada de T.

infestansà região, é provável que o grosso da transmissão da DCH no Nordeste ocorreu basicamente por meio de P. megistuseT. brasiliensis, em suas áreas próprias de ocorrência; 2) entre a década de 50 e fim da década de 80, T.

infestans invadiu a região e certamente somou-se às anteriores em importância, especialmente nos Estados da Bahia, Pernambuco, Paraíba e sul do Piauí; 3) a partir de 1990, T. infestans perde a importância em toda a região, remanescendo basicamente um foco relevante, na Bahia, à margem esquerda do Rio São Francisco. Também P. megistus diminui suas densidades em praticamente todo o Nordeste, restando como espécie mais importante o T. brasiliensis. Ao longo dos últimos lustros, lenta e progressivamente, T. pseudomaculata vem se instalando nos ecótopos artificiais, alcançando algum grau de antropofilia e aumentando suas taxas de colonização em vários estados, tornando-se, assim, uma espécie em relativa ascensão, merecedora de estudo e acompanhamento. As demais espécies assinaladas, todas encontráveis em ecótopos naturais, não têm apresentado tendência forte à domiciliação, nos últimos vinte ou trinta anos, carecendo até aqui de importância epidemiológica quanto à transmissão da DCH. A Tabela_4 explicita parte dessa história, mostrando a freqüência relativa das principais espécies (incluindo T. sordida) entre 1977 e 1997, complementando-se para a década atual as ocorrências entre 1992 e 1997, na Tabela_5.

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De modo geral, observa-se que realmente foram T. brasiliensis e P. megistus as espécies mais presentes no contexto do passado, ressaltando-se a progressiva domiciliação de T. pseudomaculata em vários estados, mormente em Pernambuco e Ceará. T. infestans apresenta uma história particular de introdução regional, sendo espécie dominante apenas na Bahia, durante algum tempo, estando, hoje, em vias de eliminação. Os dados da FNS mostram que ao final dos anos 80 havia sido assinalada a espécie em 120 municípios de quatro Estados nordestinos, sendo 95 na Bahia, 15 em Pernambuco, seis no Piauí e quatro na Paraíba. Com sua priorização no PCDCh, já em 1994, estava restrita a 48 municípios (60% de redução) e, em 1996, restavam 25 municípios infestados (79,2% de redução), correspondendo a vinte municípios na Bahia, três em Pernambuco e dois no Piauí.

Em 1999, ampla revisão demonstrou a eliminação da espécie também em Pernambuco e no Piauí, segundo as regionais da FNS.

Para P. megistus, em termos gerais, os dados recentes mostram uma grande redução em todas as áreas investigadas, remanescendo apenas focos em Pernambuco e Alagoas (onde dominava), correspondendo apenas a 1% dos triatomíneos capturados no Nordeste em 1997 (Tabela_6). Acha-se virtualmente eliminado de Sergipe e Rio Grande do Norte, com resíduos mínimos ocorrendo no Ceará, na Bahia, no Piauí, no Ceará, na Paraíba, no Maranhão e no Piauí. Grosseiramente, as capturas desta espécie caíram em todos os estados nordestinos entre 1979 e 1997, mantendo-se cerca de zero no Rio Grande do Norte.

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Ao contrário, as capturas de T. brasiliensiseT. pseudomaculataaumentaram proporcionalmente do inquérito de 1979 para os dados de 1997, especialmente a última, assim como o se verifica para outras espécies (Tabelas_5 e 7). Para T.

brasiliensise T. pseudomaculata, na corrente década, observa-se uma certa alternância de predomínio em alguns Estados, em diferentes momentos, ainda que o número de insetos capturados tenda concretamente a decair nas áreas trabalhadas de maneira contínua pela FNS (Ceará, Paraíba, Rio Grande do Norte e Sergipe), ainda que uma certa tendência à ascensão tenha se registrado na Bahia e em Pernambuco. É particularmente importante uma avaliação da FNS/Ceará, que acompanhou minuciosamente a evolução dos índices de infestação e infecção natural de T. brasiliensis em Quixerê, Ceará, mantida a regularidade do controle químico na área: de 1979 a 1994, a infestação predial reduziu-se de 18% para 4%; a densidade de insetos por vivenda examinada desceu de 1,37 para 0,16 e a taxa de infecção natural de 13,2% para 0,4% no mesmo período. Isso mostra que a espécie responde ao controle quando este mantém a necessária continuidade, mesmo em se tratando de uma espécie ubiqüista e com grande presença no ambiente silvestre peridomiciliar.

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Nos dados disponíveis para 1998, já se divisa a enorme redução de T. infestans e P. megistus em paralelo com baixa densidade de triatomíneos por casa investigada no Nordeste, em volta de 0,18 inseto por casa pesquisada.

Excluindo-se o Rio Grande do Norte (com baixíssimo número de unidades pesquisadas em 1998, as maiores densidades ocorreram no Ceará (0,22 inseto/ unidade investigada) e Bahia (0,20), sendo as menores densidades registradas em Sergipe e Maranhão (0,03) e em Alagoas (0,04) (Tabela_7).

ParaT. sordida, o quadro mostra o inseto basicamente na Bahia, também aparecendo em outros Estados, sem aparentar domiciliação importante em nenhum deles (Tabela_5).

Registra-se, ainda, que os índices de capturas intradomiciliares no Nordeste são discretos, segundo a FNS, exceção feita ao T. infestans na Bahia, ao T.

rubrofasciata no Maranhão (praticamente restritas a São Luís) e a algumas áreas de T. brasiliensis no Ceará e no Piauí. Via de regra, entre cerca de 60% e 80% das capturas nos últimos anos têm sido peridomiciliares. Já para T.

pseudomaculata e T. sordida, essa proporção é ainda maior, correspondendo a 95% ou mais, segundo a Coordenação de Controle de Vetores/Centro Nacional de Epidemiologia/Fundação Nacional de Saúde/Brasília (CCDTV/CENEPI/FNS).

No conjunto, a dispersão dos triatomíneos capturados pela FNS ainda apresenta níveis médio-altos, chegando a quase 29% em 1997, consideradas as informações de 249 municípios de quatro Estados. No todo, a infestação predial foi relativamente baixa (4,44%) nas 579.956 unidades domiciliares pesquisadas. No Ceará, com o PCDCh mais atuante e concentrado em áreas de maior endemicidade, a dispersão alcançou 63,82% e a infestação domiciliar 8,84% (Tabela_8).

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No tocante às taxas de infecção natural pelo T. cruzi,há grande variação por espécie, época e local de captura, no geral sendo mais altas no passado, para P. megistus e T. infestans, com um nível intermédio para T. brasiliensis e taxas significativamente menores para T. pseudomaculata e T. sordida. Assim, olhando-se como um todo, a taxa de infecção natural de 266.906 triatomíneos examinados no Nordeste entre 1975 e 1982 foi de 3,37%, contra 1,47% entre 78.841 examinados em 1997/98, conforme a CCDTV/ FNS. A Tabela_9 explicita esses dados para os Estados nordestinos com maior volume de capturas, mostrando ainda a evolução das taxas de infecção natural dos principais triatomíneos capturados na Bahia, Pernambuco e Ceará, os estados com PCDCh mais atuante nos últimos anos. Observa-se uma redução da positividade natural dos triatomíneos capturados pela FNS com relação aos dados de 1978-1980, tanto no total da região como nos três principais Estados analisados na Tabela_8.

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Na Tabela_10, relativa ao ano de 1996, observa-se a variação das taxas de infecção natural entre os Estados do Nordeste e entre as grandes regiões do Brasil, como um todo, conforme os dados da FNS, ressaltando-se a maior proporção de capturas no Nordeste e seu índice global de infecção natural mais alto que o do País, apenas inferior ao da Região Sul. Nota-se que o discrepante índice de 35,81% no Maranhão corresponde basicamente a T. rubrofasciata. Em particular, os dados para T. brasiliensis, T. pseudomaculataeT. infestans são mostrados na Tabela_11 para 1997, indicando maior positividade para T.

infestansem comparação às outras duas, além da franca tendência à redução da positividade desses triatomíneos em relação ao inquérito realizado entre 1975 e 1983. Relativamente ao T. infestans, cujas capturas no Nordeste corresponderam a 64% das capturas do país em 1997, sua taxa de infecção natural naquele ano foi menor no Nordeste (2,17%) que para o Brasil (2,90%) É de se registrar ainda que essa taxa no País decresceu progressivamente de 8,7% em 1979 para 3,41 em 1993, 2,16% em 1995 e 3,78 em 1996, finalmente alcançando os 2,90% em 1997 (dados da Gerência Técnica de Chagas, FNS, Brasília).

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Com relação ao grau de cobertura do PCDCh na região nordestina, de modo geral, tem havido, como no resto do País, uma evidente redução da força do programa, mercê de uma progressiva diminuição da força de trabalho na FNS, em particular ao longo da década de 90. A Tabela_12 explicita o número de unidades domiciliares pesquisadas pela FNS em cada estado e na região, entre 1993 e 1997, observando-se a redução global do trabalho e sua relativa estabilidade em alguns estados, como a Bahia (onde a prioridade tem sido mantida, a duras penas, no combate ao T. infestans). No entanto, de modo geral, a atividade tem decrescido, sendo mais sacrificadas aquelas áreas passadas à vigilância epidemiológica, segundo os informes dos estados à Gerência de Doença de Chagas da FNS em Brasília.

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Um outro aspecto importante no Nordeste refere-se à detecção de focos periurbanos de triatomíneos, em várias cidades do Ceará (Crateús, Sobral, Independência), do Piauí (Picos, São Raimundo Nonato), de Pernambuco (Sertânia, Floresta), na Bahia (Bom Jesus da Lapa, Barreiras), etc., geralmente nas periferias urbanas, priorizando os peridomicílios e apresentando baixas densidades de infestação.

Infecção_humana

No inquérito nacional de 1978-1980, a então SUCAM detectou 3,05% de prevalência da infecção chagásica na população geral rural do Nordeste, sendo as maiores cifras para a Bahia (7,40%) e as menores para o Maranhão (0,20%). Com o avanço do PCDCh, um inquérito sorológico entre 122.027 escolares do Nordeste mostrou uma prevalência de apenas 0,08% da esquizotripanose, sem dúvida, espelhando significativa redução em relação aos dados de vinte anos passados (Tabela_13).

Em particular, uma visão atual da curva de prevalência por grupos de idade foi dada por Diotaiuti et al. (1998), ao analisar 2.450 pessoas da população geral de Independência, Ceará, área de infestação ainda importante por T.

brasiliensis e T. pseudomaculata. Da prevalência geral de 5,7% de infecção chagásica, apenas 0,8% ocorre nos indivíduos menores de dez anos, crescendo a prevalência até a faixa dos cinqüenta anos ou mais, com 12,6% (Tabela_14). De forma similar, uma tendência à evolução regressiva nos índices de doadores chagásicos nos bancos de sangue nordestinos reforçam o dados acima, conforme a Tabela_15, de espelhando uma tendência geral do País (Dias & Schofield, 1998).

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Morbidade_e_mortalidade

Como sabido, na região nordestina, ocorrem todas as principais formas clínicas da DCH, especialmente a cardiopatia e a esofagopatia crônicas, aparentemente com variações regionais de impacto médico-social. De maneira sumária e com as devidas restrições, o histórico do Departamento de Informática do SUS ­ DATASUS/MS (Tabela_16) mostra a evolução numérica das internações anuais por DCH nos estados nordestinos e no Brasil, apresentando-se uma tendência regressiva e maior impacto em estados como a Bahia e Alagoas. No entanto, os mesmos dados mostram que, no Nordeste, registraram-se apenas 4,40% das internações por DCH do país, apresentando uma taxa de internação de apenas 0,063/100.000 habitantes, em comparação à de 5,763/100.000 habitantes do Brasil, no ano de 1997. Já em termos do registro de mortalidade, igualmente, dados de 1997 refletem um menor impacto aparente no Nordeste (1,82 óbitos/DCH/ 100.000 habitantes) em relação a 3,38/100.000 para o Brasil. A Tabela_17 explicita esses dados por estados nordestinos apontando, grosso modo, maior impacto aparente também para a Bahia (índice de 4,26 óbitos por DCH/100.000 habitantes) e os menores para Sergipe e Maranhão, próximos a zero.

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É importante notar que, apesar de ser, atualmente, a região com maior número de capturas de triatomíneos no Brasil, o Nordeste registra apenas 0,37% de seus óbitos por DCH, o que equivale a somente 14,27% das mortes registradas pela doença no País. Para cotejar os dados de mortalidade e da assistência médica, em geral, a mesma tabela mostra que o Nordeste registra 23,11% das mortes por doenças infecciosas e parasitárias do país, apenas 14,05% das mortes por neoplasias e, praticamente, a metade dos óbitos ocorre sem assistência médica.

Discussão

No Nordeste, o grande número de espécies chama a atenção, indicando diversidade ambiental e ação antrópica. Nessa parte do País, estão assinaladas diferentes regiões fisiográficas que comportam espécies bem diferentes entre si, assim como floresta tropical e subtropical (albergando T. sordida, T. vitticeps, P.

diasi, P. lutzi, P. megistus), savanas (cerrados e caatingas, albergando P.

tertius, T. infestans, T. rubrofasciata, T. sordida), florestas secas, tropicais e subtropicais (albergando P. tertius, T. costalimai, T.

pseudomaculata, T. sordida, P. megistuse P. geniculatus) e florestas xerofíticas (com T. brasiliensis, T. costalimai, T. infestans, T. sordida, P.

diasie P. geniculatus) (Forattini, 1980; Schofield, 1994; Carcavallo et al., 1997).

As 27 (ou 29) espécies assinaladas no Nordeste correspondem a mais de 50% das registradas no Brasil, seja nas capturas intradomiciliares da SUCAM/FNS, seja nos trabalhos de pesquisa acadêmica (Lent & Wigodzinsky, 1979; Carcavallo et al., 1997; Silveira & Vinhaes, 1998). Há que se considerar, nesses dados, que a imensa maioria dos insetos procede da SUCAM/FNS, correspondendo, portanto, a capturas e/ou notificações de âmbito domiciliar (intra ou peridomicílio).

Sobre a detecção eventual de R. prolixusna região, a identificação exata da espécie nunca ficou bem definida, cabendo ao próprio Neiva (1944) advertir que o assunto deveria ficar em suspenso, pois a sistemática do gênero era complicada e as possibilidades de confusão com outras espécies (notadamente R.

nasutus) era concreta. Não obstante, R. prolixus foi detectado posteriormente em peridomicílios e palmeiras de Tocantins (Diotaiuti et al., 1984), assim como assinalado por Carcavallo & Tonn (1984) nos Estados do Amazonas e do Pará, sendo perfeitamente possível, portanto, que a espécie já tenha aparecido ou venha a aparecer no Nordeste, em princípio em focos de palmeiras.

Já para o T. rubrovariana Bahia, o registro é único e esporádico, com certeza, em virtude do transporte passivo de algum exemplar proveniente de migrações gaúchas, como, de regra, se registra para Rondônia, não significando sequer a introdução da espécie, muito menos sua colonização. As diferenças fundamentais de comportamento e distribuição das espécies de triatomíneos no Nordeste brasileiro se explicam pela ecologia de cada microregião, pelo tipo e intensidade da ação antrópica e pela capacidade de domiciliação e colonização de cada espécie, o que resulta, finalmente, na definição de sua importância epidemiológica em relação à DCH.

Assim, embora com um número elevado de espécies registrado ao longo da história, aquelas mais importantes do Nordeste são, na prática, muito poucas, restringindo-se ao T. brasiliensis, P. megistuse T. infestans (espécies básicas), sendo imediatamente secundárias T. pseudomaculataeR. nasutus.T.

sordida é uma espécie muito capturada na Bahia, mas sempre em situações peridomiciliares e com taxas de infecção natural que nunca excedem 0,8%, sem tendência aparente a subir, nos últimos vinte anos (Silveira & Vinhaes, 1998). Aliás, mesmo se mantendo há anos como a espécie mais capturada pelo PCDCh no Brasil, T. sordida segue tendo características de pouca periculosidade quanto à transmissão da DCH, tanto por seu comportamento basicamente peridomiciliar como por sua marcada ornitofilia e baixos índices de infecção natural pelo T. cruzi. Tem-se visto que, nas regiões onde predomina essa espécie, os índices de prevalência da infecção chagásica entre humanos é mínima ou ausente, fato verificável na Bahia, Goiás, Minas Gerais e São Paulo (Diotaiuti et al., 1993; Rocha-e-Silva et al., 1998; Silveira & Vinhaes, 1998).

Das três espécies básicas, a T. brasiliensisé muito mais dispersa e abundante, justamente por suas características de espécie euritrópica, pouco higrófila e capaz de suportar temperaturas muito elevadas, portanto, aclimatada à grande extensão das terras nordestinas (Alencar, 1987). P. megistus, ao contrário, espécie estenotópica, higrófila e estenotérmica, restringe-se a microregiões e microambientes umbrosos e mais úmidos, mais raros e esparsos no Nordeste (mais ligados às zonas de mata, de onde se faz sua dispersão para ecótopos artificiais, havendo indícios de ter sido introduzida na região há muitas décadas (Forattini, 1980; Pirajá-da-Silva, 1913). A evolução de P. megistusno Nordeste é aquela esperada para espécies introduzidas, basicamente domésticas e/ou restritas a ambientes em progressiva deterioração (ecótopos umbrosos e úmidos, em progressiva devastação no NE), refletindo ainda, como T. infestans, a intensidade e a cobertura do programa de controle (Forattini, 1980; Alencar, 1987; Schofield & Dias, 1998). Assim, P. megistus está virtualmente desaparecendo do Nordeste brasileiro, haja vista a sua drástica redução absoluta e relativa em Estados onde já foi importante transmissora da DCH, como Bahia, Alagoas, Pernambuco e Ceará, o que se aquilata pelos dados apresentados e pelos registros da literatura (Castro Filho & Silveira, 1984; Alencar, 1987; Silveira & Vinhaes, 1998).

Um bom exemplo dessa eliminação foi documentado por Macedo (1976), que trabalhou em São Felipe, Bahia, onde P. megistus era abundante e infestava cerca de 23% das 2.522 casas pesquisadas, basicamente no intradomicilio, correspondendo a uma prevalência de 45% de doença de Chagas na população geral.

Deflagrado o controle químico, pela então SUCAM, em 1985, já se reduzia a infestação a 9,3%, com uma prevalência de 2,8% de DCH entre escolares.

Atualmente, conforme a FNS/Bahia, a infestação em São Felipe é ausente, e a sorologia escolar apresenta-se totalmente negativa, atestando-se o sucesso do controle realizado.

Por seu turno, T. infestans foi uma espécie introduzida, que chegou passivamente ao Nordeste por volta dos anos 50 e se dispersou com grande rapidez e intensidade entre casarios pobres a partir do sul, via Bahia, onde os maiores focos foram e continuam sendo detectados nos últimos vinte anos (Castro Filho & Silveira, 1984; Silveira et al., 1984; Schofield & Dias, 1998).

Dado o seu peso epidemiológico, a relevância de T. infestansfoi muito grande em vários Estados, mas seu combate ­ intensificado desde os anos 80 ­ resultou em sua virtual eliminação em vastas áreas, como se esperaria de uma espécie introduzida e exclusivamente domiciliar. A espécie está virtualmente eliminada do Nordeste, exceção aos focos do oeste da Bahia. Mesmo ali, os dados disponíveis na FNS indicam que as capturas estão se confinando e restringindo a duas dezenas de municípios, refletindo focos residuais que poderão se extinguir a curto ou médio prazo, se as ações de controle tiverem a necessária cobertura e continuidade (Schofield & Dias, 1998; Silveira & Vinhaes, 1998). Ao revés, e considerando-se o contexto presente, as possibilidades de um recrudescimento do T. infestansna região existem e fazem pressupor acurada vigilância epidemiológica, tendo em vista não somente o seu poder de dispersão a partir de focos residuais como também, especialmente, a manutenção da pobreza regional e o previsível desmonte da Fundação Nacional de Saúde no País, sem a devida absorção de suas atividades por Estados e municípios (Dias, 1991; Dias & Coura, 1997; Schofield & Dias, 1998).

No tocante aos índices de infecção natural dos triatomíneos capturados na região pelo T. cruzi, observa-se uma importante diversidade por espécie de triatomíneo e uma tendência à sua redução paulatina ao longo dos últimos vinte anos e em paralelo com a progressão do PCDCh, principalmente de T. infestans..

Esses fatos correspondem, em geral, ao potencial vetorial e comportamento das espécies, de um lado, e à dinâmica de transmissão do parasito, de outro, lembrando-se da clássica assertiva de Emmanuel Dias, de que representa este índice um verdadeiro "xenodiagnóstico natural" para uma determinada área num momento específico (Dias, 1936). Assim, pode-se estimar que a circulação do parasito no âmbito domiciliar do Nordeste, onde são capturados os triatomíneos pela FNS, tem paulatinamente se reduzido, conseqüentemente se reduzindo, também, os riscos de transmissão vetorial do T. cruziao homem (Alencar, 1987; Dias & Coura, 1997; Schofield & Dias, 1998).

O potencial vetorial dos triatomíneos em termos da transmissão da DCH depende de vários fatores, sendo principais o grau de domiciliação e colonização, o grau de antropofilia e os índices de infecção natural pelo T. cruzi(Neiva & Lent, 1941; Forattini, 1980; Alencar, 1987; Schofield, 1994; Silveira & Rezende, 1994; Dias & Coura, 1997). Como bom exemplo, Alencar (1987) anota um gradiente desses fatores comparando P. megistus, T. brasiliensise T.

pseudomaculata de microregiões homogêneas do Ceará, encontrando maior prevalência da DCH para a área de P. megistus (mais domiciliado, maior antropofilia e 10,3% de infecção natural), prevalência um pouco menor para áreas dominadas por T. brasiliensis(menor colonização intradomiciliar e menor antropofilia, infecção natural de 13,7%) e prevalência mínima na área de T.

pseudomaculata (antropofilia e colonização intradomiciliar mínimas, infecção natural de 3,0%). Dados semelhantes, para outras espécies, se encontram em outras regiões, como na América Central, onde a prevalência da DCH é significativamente maior nas áreas de R. prolixus(exclusivamente intradomiciliar, mais antropofílico e mais parasitado) que nas de T. dimidiata (intra ou peridomiciliar, menos antropofílico, menor infecção natural) (Schofield, 1994). A alternância histórica de espécies dominantes (Tabela_5) por Estado mostra um panorama dinâmico, com predominância de T. brasiliensis e T. pseudomaculata, em função das microregiões trabalhadas, assim como da ação antrópica ali ocorrida e da intensidade e continuidade do trabalho profilático realizado. Isso já fora assinalado por Alencar (1987), por Dias (1991) e por Forattini (1980), o que ratifica ainda mais a necessidade de vigilância (Dias, 1991).

Em particular, no caso de regiões onde existia em grande intensidade e foi combatido o T. infestans (no Nordeste, basicamente na Bahia) sua virtual eliminação vem dando margem ao aparecimento de outras espécies como T. sordida, como vem acontecendo no Sudeste (aumento relativo de P. megistuse T. sordida) ou no Sul do Brasil, com sua substituição por T. rubrovaria(Dias, 1991; Rocha- e-Silva et al., 1998, Schofield, 1994).

Já sobre a capacidade operacional do PCDCh na região, lamentavelmente, não cabe dúvida quanto à sua progressiva deterioração, o que compromete os resultados já alcançados e, principalmente, a sustentabilidade da vigilância epidemiológica (Dias, 1991, 1998; Schmunis & Dias, neste mesmo fascículo). Por sinal, é preciso assinalar que a perda de fôlego da FNS quanto à luta antichagásica ocorre, ainda, por causa de outro fator de complicação desde o final da década passada, qual seja o crescimento da dengue e da cólera no Nordeste, resultando em desvios de pessoal e outros recursos para essas campanhas emergenciais (Dias, 1998; Silveira & Vinhaes, 1998).

Os estudos de afinidade genética e comportamental entre as espécies auxiliam a compreender a distribuição das diferentes espécies na região, também podendo indicar, grosso modo, as perspectivas gerais de cada espécie numa área (Schofield, 1994; Dujardin et al., 1999). As pressões ecológicas e, particularmente, a ação antrópica explicam as alternâncias de espécies na região nordestina, ou mesmo a diversidade intra-específica que se observa há tempos com o próprio T. brasiliensis(Costa, 1999). Assim, no Maranhão, Estado com grande número de espécies detectadas, a DCH é a de menor importância na região, havendo poucas probabilidades de que venha agravar-se a endemia chagásica a curto ou médio prazo. Já na Bahia, caso não se eliminem definitivamente os focos residuais de T. infestanse P. megistus domiciliado, em paralelo com o funcionamento regular de vigilância epidemiológica, o risco de recrudescimento da DCH é bastante real.

Por outro lado, se a tendência historicamente observada de que T. sordida não representa maior perigo quanto à transmissão da doença de Chagas ao homem, esse risco para T. pseudomaculata e, especialmente, T. brasiliensis no Nordeste é mais palpável. Os dados indicam uma continuada e lenta expansão de T.