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Comunidades quilombolas de Vitória da Conquista, Bahia, Brasil: autoavaliação de saúde e fatores associados Introdução A autoavaliação da saúde é um indicador complexo do estado de saúde do indivíduo que possui como atributo a capacidade de uma avaliação global, uma vez que traz consigo a apreensão tanto de aspectos objetivos quanto subjetivos da saúde 1,2. Passou a ser incorporado às pesquisas sobre condições de saúde populacionais há pouco mais de três décadas, respaldado por estudos que demonstraram sua robusta associação com a mortalidade, morbidade, limitação funcional, qualidade de vida e uso dos serviços de saúde 2,3,4,5,6. É um conceito subjetivo que embora esteja fortemente relacionado a medidas biológicas objetivas é mediado por experiências psicossociais e pelos contextos sociais e culturais. Pode ser entendido como resultante de processo cognitivo, frequentemente intuitivo, que envolve processamento das informações, interpretação de significados e seleção.

Jylhä 3 propôs um modelo teórico para o processo de autoavaliação que envolve três estágios. No primeiro, a pessoa reconhece o significado de saúde e identifica quais os componentes relevantes para avaliar o seu estado de saúde; no segundo, avalia a importância de cada um destes componentes; por fim, decide qual dos níveis da escala predefinida melhor resume a sua situação.

No Brasil, os Suplementos de Saúde, incluídos nos anos 1998, 2003 e 2008 na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios(PNAD), são importantes fontes de informação sobre a autoavaliação do estado de saúde 5. Resultados da PNAD 2008 informam a prevalência global de 3,8% para a autoavaliação de estado de saúde “ruim ou muito ruim”, variando de 4,6% na Região Nordeste a 3,3% na Sudeste 5.

Verifica-se variabilidade por situação de residência, com maior percentual de avaliação negativa na zona rural tanto no país como um todo quanto no Estado da Bahia (Ministério da Saúde. PROADESS: Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde. http://www.proadess.icict.fiocruz.br, acessado em 25/Jul/2012).

Estudos de base populacional conduzidos nos últimos anos no país verificaram associação entre a autoavaliação da saúde e fatores sociodemográficos, medidas objetivas de saúde, fatores comportamentais e psicossociais. Foi observado que a saúde tende a ser pior avaliada entre mulheres, idosos, pessoas com piores condições de saúde, com menor acesso ao serviço de saúde, de menor escolaridade, menor renda, com hábitos de vida não saudáveis e com pouco suporte social 7,8,9,10. Internacionalmente, fatores como pertencimento a minorias étnicas e raciais, falta de apoio social, ser imigrante, entre outros, têm sido relacionados à pior autoavaliação de saúde 11,12,13,14. Além disso, constatou-se diferença entre os sexos com relação à importância atribuída aos fatores, sendo os psicossociais mais importantes para as mulheres e os comportamentais para os homens 15.

No Brasil, país com o maior contingente de população negra fora da África 16, é recente o esforço no sentido de compreender os determinantes sociais de saúde priorizando a população negra. Diferentes estudos expuseram a situação de marginalização socioeconômica e a precariedade das condições de vida e de saúde desse contingente populacional: sobrerrepresentação nos índices de pobreza, menor expectativa de vida ao nascer, menor acesso aos serviços de saúde, maior mortalidade infantil e materna, pior percepção do estado de saúde em comparação com a população branca 16,17,18,19,20. Diferentemente de outros países, por exemplo, os Estados Unidos, são ainda raras as publicações nacionais que buscam a interconexão étnico- racial e iniquidades em saúde 21,22. Entre as dificuldades para a incorporação do recorte étnico- racial na área da saúde, estão as questões de ordem teórico-metodológicas envolvendo definições e operacionalização dos conceitos etnia, raça e de suas classificações 21,22,23,24. No tocante às desigualdades étnico-raciais, a situação dos quilombolas merece destaque por se tratar de um grupo em situação de vulnerabilidade social, decorrente de um processo histórico de resistência à escravidão e invisibilidade política e social, do pós-abolicionismo ao reconhecimento na Constituição Federal de 1988, cujo reflexo está expresso em piores indicadores sociais e de saúde 19,25.

Entende-se por remanescentes de quilombos o que está no Decreto Federal no4.887/2003 26: “Consideram-se remanescentes das comunidades dos quilombos, os grupos étnico-raciais, segundo critérios de autoatribuição, com trajetória histórica própria, dotados de relações territoriais específicas, com presunção de ancestralidade negra relacionada com a resistência à opressão histórica sofrida”.

Pensar a situação de saúde da população quilombola é, também, considerar a localização das comunidades que, situadas geralmente em áreas rurais, apresentam um relativo isolamento geográfico, aumentando o grau de exposição desta população às iniquidades em saúde e dificultando o acesso aos serviços de saúde 17,19,27.

Apesar de fazermos referência à “população quilombola”, é importante ressaltar a necessidade de investigações conduzidas no sentido de buscar as especificidades dos diferentes quilombos existentes no país, pois estes guardam entre si diferenças não só geográficas como também relacionadas às trajetórias históricas próprias 22.

Políticas públicas têm sido propostas no país com o intuito de articular ações intersetoriais visando a reduzir a vulnerabilidade social em comunidades remanescentes de quilombos 27. No entanto, a efetividade dessas ações carece de estudos demográficos e epidemiológicos que as subsidiem 18.

Estudos envolvendo populações quilombolas foram conduzidos em diferentes estados do país e identificaram precárias condições socioeconômicas e presença de diversos agravos à saúde 17,18,19,27. Não foram encontrados trabalhos que caracterizem a situação de saúde da população de remanescentes de quilombos do Município de Vitória da Conquista, Bahia. Considerando que por meio da autoavaliação do estado de saúde é possível identificar necessidades de saúde de uma população 5,10,11, acredita-se que este estudo possa contribuir para a construção de um corpo de conhecimento sobre as condições de saúde dessa população em particular.

Este trabalho teve como objetivo estimar a prevalência de autoavaliação ruim/ muito ruim nessa população e verificar os fatores demográficos, sociais, comportamentais e psicossociais associados à autoavaliação de saúde, estratificada por sexo.

Metodologia Desenho do estudo e coleta de dados Estudo transversal realizado em comunidades quilombolas certificadas pela Fundação Cultural Palmares 27, localizadas no Município de Vitória da Conquista, no período de setembro a outubro de 2011. Parte integrante do projeto de pesquisa COMQUISTA: Comunidades Quilombolas de Vitória da Conquista – BA. Avaliação de Saúde e seus Condicionantes, realizado pela Universidade Federal da Bahia (UFBA) e Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

O Município de Vitória da Conquista está localizado na região econômica do Sudoeste da Bahia, possui a 5a maior economia do estado, com participação de 2,29% no Produto Interno Bruto (PIB) estadual. A população total é de 315.884 habitantes, sendo 10% rural. Quanto à cor, 9,8% dos habitantes são classificados como pretos e 55,2% como pardos (Prefeitura Municipal de Vitória da Conquista. Descrição da População de Vitória da Conquista. http:// www.pmvcba.gov.br/v2/dados-estatisticos, acessado em 05/Abr/2013). Possui 25 comunidades remanescentes de quilombos certificadas pela Fundação Cultural Palmares, localizadas na área rural do município e concentradas em cinco dos 11 distritos da região, distantes, em média, 31,2Km da sede do município. Suas origens remontam à permanência de escravos negros na região após a falência de empreendimentos agrícolas 25. Participaram da pesquisa cinco comunidades que atenderam aos critérios de inclusão: certificação pela Fundação Cultural Palmares e contar com pelo menos cinquenta famílias cadastradas.

A população de referência do trabalho consistiu de indivíduos com idade igual ou superior a 18 anos, residentes nas comunidades quilombolas incluídas no estudo, sendo estimada em 2.935 indivíduos. A amostragem foi feita em dois estágios: foi selecionada uma comunidade em cada distrito, e nas comunidades selecionadas foram escolhidos os domicílios. Todos os indivíduos com 18 anos ou mais residentes nos domicílios escolhidos foram convidados a participar da pesquisa.

O cálculo do tamanho amostral baseou-se nos seguintes parâmetros: prevalência de 50%, precisão de 5%, intervalo de 95% de confiança (IC95%) e efeito de desenho igual a 2, perfazendo um total de 680 indivíduos. A esse valor acrescentou-se 30% para compensar as perdas, totalizando uma amostra de 884 indivíduos.

Neste estudo, foram excluídas as mulheres em período gestacional, por ser este período dotado de especificidades que podem alterar a autoavaliação do estado de saúde e sua associação com as variáveis explicativas, e os indivíduos para os quais as informações foram relatadas por informantes secundários, considerando que as informações autorrelatadas refletem melhor a condição de saúde do indivíduo do que as relatadas por informantes 28.

Os dados foram coletados por meio de entrevistas individuais, realizadas por entrevistadores treinados pela equipe coordenadora do projeto. O instrumento de entrevistas utilizado foi uma versão adaptada para este trabalho do questionário semiestruturado da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS). Detalhes sobre o desenho do estudo e coleta dos dados podem ser obtidos em Bezerra et al. 29.

Variáveis estudadas A autoavaliação da saúde, variável de desfecho, foi obtida por meio da pergunta: “Em geral, como o(a) sr(a) avalia a sua saúde?”, com as respostas em escala de cinco categorias (muito boa, boa, regular, ruim e muito ruim). Para a análise, as respostas foram categorizadas em três níveis: muito boa/boa, regular e ruim/muito ruim.

As variáveis explicativas incluídas neste estudo foram: (1) sociodemográficas – condição de quilombola autorreferida (sim, não); cor autorreferida (preta, parda e outra, incluindo brancos, amarelos e indígenas); sexo (masculino, feminino); idade em grupo etário (18-29, 30-39, 40-49, 40-59, 60 e mais); escolaridade em anos completos de estudos agrupados (0, 1-3, 4-7, 8 e mais); situação conjugal [com companheiro(a), sem companheiro(a)]; possuir fonte de renda (sim, não); (2) hábitos relacionados à saúde – prática de atividade física (sim, não); tabagismo (nunca fumou, ex-fumante, fumante); consumo de álcool (nenhum, moderado, excessivo); consumo de frutas e verduras (satisfatório, insatisfatório); (3) situação de saúde – estado nutricional medido pelo índice de massa corporal (IMC) obtido com base no peso e altura aferidos e classificado em baixo peso (IMC < 18,5kg/m2), peso adequado (18,5 ≤ IMC < 25kg/m2), sobrepeso (25 ≤ IMC < 30kg/m2), obeso (IMC ≥ 30kg/m2); limitação nas atividades da vida diária (nenhuma, uma, duas, três ou mais); “sentir-se deprimido nos últimos 15 dias” (alguma vez, nunca), número de doenças crônicas (nenhuma, uma, duas, três ou mais), ter sofrido acidentes ou ferimentos nos últimos 12 meses (sim, não); (4) acesso a serviço de saúde – avaliado pela realização de consulta médica nos últimos 12 meses (sim, não); (5) apoio social (menor apoio, maior apoio); e (6) contexto domiciliar (piores condições, melhores condições).

Os indígenas foram incorporados na categoria “outra”, juntamente com os brancos e amarelos, devido à sua pequena participação na amostra (n = 20, 2,68%) e por apresentarem perfil de autoavaliação em saúde semelhante aos demais componentes do agrupamento, intermediário entre brancos e amarelos. O padrão de consumo de álcool foi construído utilizando- se as informações de número de doses diárias e números de dias da semana em que havia consumo, gerando o consumo semanal.

Esse foi classificado em consumo excessivo se maior que dez doses para mulher e 15 doses para homens, ou o consumo de cinco ou mais doses em uma única ocasião por homens ou quatro ou mais por mulheres, pelo menos uma vez nas últimas duas semanas. Para o consumo de sucos, frutas, legumes e verduras considerou-se o número de dias na semana em que consumiu pelo menos uma porção destes alimentos. Foi considerado satisfatório se ≥ 5 dias. O número de doenças crônicas foi construído baseando-se nas informações autorreferidas do diagnóstico médico de 12 doenças crônicas (hipertensão arterial, diabetes, hipercolesterolemia, doença cardíaca, acidente vascular cerebral, asma ou bronquite, depressão, outra doença mental, doença pulmonar, artrite, problema na coluna e osteoporose. Não se considerou presença de hipertensão arterial ou diabetes exclusivamente durante gravidez). A variável acidentes e ferimentos foi construída com base nas respostas positivas para as questões: acidentes de trânsito, acidentes exceto de trânsito e violência física ou agressões que tenham resultado em lesões corporais nos últimos 12 meses.

O apoio social foi avaliado valendo-se das informações sobre familiares ou parentes com quem se sente à vontade e pode falar sobre quase tudo (um ou mais, nenhum); amigo(s) com quem se sente à vontade e pode falar sobre quase tudo (um ou mais, nenhum); frequência a grupos para atividades esportivas e/ou artísticas (muito frequente/frequente, raramente/nunca); frequência a reuniões de associação de moradores ou funcionários, sindicatos ou partidos, centros acadêmicos ou similares (muito frequente/frequente, raramente/nunca); frequência a cultos religiosos (muito frequente/frequente, raramente/nunca); realização de trabalhos voluntários (sim, não). Para cada uma das variáveis criou-se um indicador de participação/apoio. Com base nesses indicadores foi criado um escore de apoio social utilizando-se a técnica de análise fatorial, considerando como entrada a matriz de correlação tetracórica dos indicadores. O escore foi posteriormente categorizado pelo valor da mediana, em alto e baixo.

O contexto domiciliar foi avaliado por meio do tipo de abastecimento de água (rede geral/poço/cisterna, tanque/açude/aguada/outro); disponibilidade de rede elétrica (sim, não); destino do lixo (queimado/enterrado, jogado no rio/ terreno/outro); material utilizado na construção da moradia (alvenaria/madeira aparada, taipa/barro/adobe/outros) e foi elaborado de maneira similar ao apoio social.

Análise estatística Inicialmente, foi feita uma análise descritiva dos dados e estimada a prevalência em cada uma das categorias da autoavaliação do estado de saúde para a amostra total e estratificada por sexo, com os respectivos IC95%. Procedeu-se a análise de associação da variável resposta com cada variável explicativa, ajustando por sexo e idade, utilizando-se o modelo logístico ordinal – modelo de chances proporcionais (MCP) 30. Variáveis significativas no nível de 20% foram selecionadas para inclusão no modelo final. No modelo final, ajustado por idade e sexo, permaneceram aquelas que apresentaram significância no nível de 5%. O modelo foi testado com relação à suposição de proporcionalidade das chances. Para as variáveis nas quais a suposição não foi verificada, a suposição foi relaxada com a adoção do modelo de chances proporcionais parciais (MCPP) 30. A comparação entre modelos foi feita pelo teste da razão de verossimilhança e o ajuste do modelo final foi avaliado pelo teste de Hosmer & Lemeshow.

Todas as análises foram realizadas com o auxílio do programa Stata, versão 12.0 (Stata Corp., College Station, Estados Unidos).

Questões éticas O projeto foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa da Faculdade São Francisco de Barreira (CAAE 0118.0.066.000-10) e da UFMG (CAAE 0118.0.066.203- 10).

Resultados Foram visitados 422 domicílios e identificados 943 indivíduos elegíveis para o estudo; 797 participaram da pesquisa. A perda de 146 indivíduos (13,3%) deveu- se ao não encontro após três visitas ao domicílio ou recusa. Essas são referentes majoritariamente a indivíduos do sexo masculino (n = 113, 77,4%) e na faixa etária de 18 a 34 anos (n = 95, 65,2%). Para avaliar o efeito das perdas sobre as estimativas foi efetuada análise ponderada utilizando-se peso pós-estratificação e os resultados não diferiram da análise não ponderada.

Optou-se por apresentar os resultados não ponderados.

Dos 797 indivíduos que concordaram em participar da pesquisa, foram excluídos 36 informantes secundários (4,5%), 11 gestantes (1,4%) e 3 (0,4%) participantes que não responderam à questão relativa à autoavaliação de saúde, resultando em uma amostra de 747 indivíduos.

A distribuição da autoavaliação da saúde é apresentada na Figura_1, para a amostra total e segundo os sexos, com os respectivos IC95%. Homens e mulheres não diferiram significativamente com relação à distribuição. Na amostra total, a prevalência de autoavaliação da saúde ruim/muito ruim foi de 12,5% (IC95%: 10,1%; 14,8%). Homens apresentaram prevalência (ruim/muito ruim) de 14% (IC95%: 10,4%; 17,7%) e mulheres de 11,1% (IC95%: 8,0%; 14,1%). A Tabela_1 apresenta a distribuição da autoavaliação da saúde segundo sexo sem agregação das categorias de resposta.

Figura 1 Autoavaliação de saúde segundo sexo e amostra total. População quilombola, Vitória da Conquista, Bahia, Brasil, 2011.

Tabela 1 Autoavaliação de saúde para amostra total e estratificada por sexo, segundo categoria de resposta. População quilombola, Vitória da Conquista, Bahia, Brasil, 2011.

Autoavaliação de saúTotal Homem Mulher % IC95% % IC95% % IC95% Muito boa 5,1 3,5; 6,7 6,0 3,5; 8,5 4,3 2,3; 6,3 Boa 39,4 3,5; 6,7 40,4 35,2; 45,6 38,4 33,6; 43,2 Regular 43,1 39,5; 46,7 39,5 34,4; 44,7 46,2 41,3; 51,2 Ruim 10,0 7,9; 12,2 11,7 8,4; 15,1 8,5 5,8; 11,3 Muito ruim 2,4 1,3; 3,5 2,3 0,7; 3,9 2,5 0,9; 4,1 IC95%: intervalo de 95% de confiança.

A Tabela_2 apresenta a distribuição das variáveis explicativas para a amostra total e para homens e mulheres. Os participantes autorreportaram-se majoritariamente como quilombolas (83,5%), do sexo feminino (53,3%), cor preta (39,4%) ou parda (44,6%), idades entre 18 e 29 anos (24,4%), com companheiro (63,9%), tinham de 1 a 3 anos de estudos (28%) ou não tinham frequentado a escola (32,4%) e possuíam alguma fonte de renda (71,7%). A inatividade física foi relatada por 74,2% dos entrevistados, 19,8% informaram fumar e 58,6% negaram o consumo de bebida alcoólica. Quanto ao consumo diário de frutas e verduras, 69,3% informaram consumo satisfatório. Com relação às condições de saúde, identificou-se sobrepeso em 30,4% dos indivíduos e obesidade em 10,7%.

Ausência de diagnóstico de doença crônica foi observada em 39,8% dos entrevistados, 38,4% não apresentavam limitação nas atividades da vida diária e 13,5% relataram depressão nos 15 dias anteriores à pesquisa. Quanto à consulta médica nos últimos 12 meses, 50,1% dos respondentes informaram ter realizado ao menos uma. Um maior apoio social foi identificado para 67,7% dos indivíduos e melhor contexto domiciliar para 49,8%.

Tabela 2 Distribuição de variáveis demográficas, socioeconômicas, comportamentais e de saúde: amostra total, homens e mulheres. População quilombola, Vitória da Conquista, Bahia, Brasil, 2011.

Variáveis Amostra Homem Mulher Valor de total (n = (n = p (n = 349) 398) 747) n (%) n (%) n (%)

Quilombola          Sim 623 283 340 0,132 (83,5) (81,3) (85,4)  Não 123 65 58   (16,5) (18,7) (14,6) Idade (anos)          18-29 182 74 108 0,047 (24,4) (21,2) (27,5)  30-39 156 64 92   (20,8) (18,3) (23,1)  40-49 147 72 75   (19,7) (20,6) (18,9)  50-59 101 56 45   (13,5) (16,1) (11,3)  60 e mais 161 83 78   (21,6) (23,8) (19,6) Sexo          Masculino 349       (46,7)  Feminino 398       (53,3) Cor          Preta 291 130 161 0,164 (39,0) (37,2) (40,4)  Parda 329 150 179   (44,0) (44,0) (45,0)  Outras 127 69 58   (17,0) (19,8) (14,6) Escolaridade (anos)          0 241 116 125 0,900 (32,4) (33,3) (31,6)  1-3 208 96 112   (28,0) (27,6) (28,4)  4-7 206 93 113   (27,7) (26,7) (28,6)  8 e mais 88 43 45   (11,8) (12,4) (11,4) Situação conjugal          Com companheiro(a) 477 224 253 0,861 (63,9) (64,2) (63,6)  Sem companheiro(a) 270 125 145   (36,1) (35,8) (36,4) Possuir fonte de renda          Sim 526 233 293   (71,7) (68,1) (74,7)  Não 208 109 99 0,047 (28,3) (31,9) (25,3) Prática de atividade física          Sim 193 121 72 < 0,001 (25,8) (34,7) (18,1)  Não 554 228 326   (74,2) (65,3) (81,9) Consumo de frutas/verduras          Satisfatório 518 245 273 0,634 (69,3) (70,2) (68,6)  Insatisfatório 229 105 125   (30,7) (29,8) (31,4) Estado nutricional          Peso adequado 413 235 178 < 0,001 (55,3) (67,3) (44,7)  Baixo peso 27 13 14 (3,5)   (3,6) (3,7)  Sobrepeso 227 89 138   (30,4) (25,5) (34,7)  Obeso 80 12 68   (10,7) (3,5) (17,1) Consumo de álcool          Nenhum 437 150 287 < 0,001 (58,6) (43,1) (72,1)  Moderado 229 136 93   (30,7) (39,1) (23,4)  Excessivo 80 62 18 (4,5)   (10,7) (17,8) Tabagismo          Nunca fumou 395 111 284 < 0,001 (52,9) (31,8) (71,4)  Ex-fumante 204 86 77   (27,3) (36,4) (19,3)  Fumante 148 63 37 (9,3)   (19,8) (31,8) Número de doenças crônicas (com diagnóstico        médico)  Nenhuma 297 149 148 0,274 (39,8) (42,7) (37,2)  1 253 112 141   (33,9) (32,1) (35,4)  2 125 60 65   (16,7) (17,2) (16,3)  3 ou mais 72 28 44   (9,6) (8,0) (11,1) Limitação nas atividades da vida diária          Nenhuma 287 154 133 0,014 (38,4) (44,1) (33,4)  1 137 64 73   (18,3) (18,3) (18,4)  2 108 45 63   (14,5) (12,9) (15,8)  3 ou mais 215 86 129   (28,8) (24,7) (32,4) Sentir-se deprimido (últimos 15 dias)          Alguma vez 101 43 58 0,369 (13,5) (12,3) (14,6)  Nunca 646 306 340   (86,5) (87,7) (85,4) Acidentes/Ferimentos (últimos 12 meses)          Sim 80 44 36 (9,1) 0,116 (10,7) (12,6)  Não 667 305 362   (89,3) (87,4) (90,9) Consulta médica (últimos 12 meses)          Sim 373 201 172 < 0,001 (49,9) (57,6) (43,2)  Não 374 148 226   (50,1) (42,4) (56,8) Apoio social          Menor apoio 241 137 104 < 0,001 (67,7) (39,3) (26,1)  Maior apoio 506 212 294   (32,3) (60,7) (77,9)  Contexto domiciliar         Piores condições 375 165 210 0,135 (50,2) (47,3) (52,8) Melhores condições 372 184 188   (49,8) (52,7) (47,2) A distribuição das variáveis explicativas não foi igual para homens e mulheres.

Os homens eram mais velhos, apresentaram maior prevalência de pessoas sem renda, de ativos no lazer, de fumantes e ex-fumantes, de consumidores de álcool, de adequação de peso, de ausência de limitação funcional, de vítimas de acidente e ferimentos nos últimos 12 meses, de uso do serviço de saúde e menor apoio social.

A Tabela_3 apresenta os resultados da análise de associação das variáveis explicativas com a autoavaliação em saúde, ajustada por idade e sexo. Para a amostra total, melhor autoavaliação da saúde foi associada à autoclassificação como branco/indígena/amarelo, ter consumo satisfatório de frutas e verduras e não ter feito consulta médica nos últimos 12 meses. Pior autoavaliação esteve associada aos indivíduos mais velhos, mais escolarizados, obesos, com maior número de doenças crônicas, com limitação nas atividades da vida diária, que informaram sentir depressão nos últimos 15 dias e entre aqueles com maior apoio social. Na análise estratificada por sexo, as variáveis consumo de frutas e apoio social perderam a significância. As demais apresentaram padrão semelhante à amostra total com pequenas especificidades. Entre os homens a escolaridade perdeu a significância, e entre as mulheres o consumo moderado de álcool apresentou associação negativa com melhor autoavaliação da saúde.

Tabela 3 Associações de variáveis demográficas, socioeconômicas, comportamentais e de saúde com a autoavaliação da saúde de adultos: amostra total e estratificada por sexo. População quilombola, Vitória da Conquista, Bahia, Brasil, 2011.

Variáveis Total * Homens ** Mulheres ** OR IC95% OR IC95% OR IC95% Quilombola              Sim 1,00   1,00   1,00    Não 1,02 0,69; 0,96 0,57; 1,14 0,65; 1,49 1,63 1,98 Idade (anos)              18-29 1,00   1,00   1,00    30-39 0,81 0,53; 1,03 0,53; 0,68 0,40; 1,22 2,02 *** 1,17  40-49 0,55 0,36; 0,56 0,29; 0,55 0,31; 0,84 1,05 0,97  50-59 0,43 0,27; 0,47 0,24; 0,39 0,20; § 0,69 0,92 0,76  60 e mais 0,32 0,21; 0,26 § 0,14; 0,42 0,24; § 0,49 0,48 0,75 Sexo              Masculino 1,00            Feminino 0,86 0,65;         1,14 Cor              Preta 1,00   1,00   1,00    Parda 0,96 0,71; 0,98 0,62; 0,95 0,63; 1,30 1,53 1,43  Outra 2,00 1,31; 1,52 0,84; 2,80 1,49; 3,07 *** 2,74 5,26 Escolaridade (anos)              0 1,00   1,00   1,00    1-3 0,77 0,52; 1,03 0,60; 0,60 0,33; *** 1,14 1,75 1,08  4-7 0,74 0,49; 1,13 0,62; 0,49 0,27; *** 1,13 2,05 0,90  8 e mais 0,70 0,39; 1,01 0,45; 0,47 0,20; 1,24 2,24 1,08 Situação conjugal              Sem companheiro(a) 1,00   1,00   1,00    Com companheiro(a) 1,21 0,90; 1,21 0,77; 1,13 0,75; 1,64 1,90 1,72 Possuir fonte de renda              Não 1,00   1,00   1,00    Sim 1,05 0,76; 1,14 0,72; 0,97 0,61; 1,45 1,79 1,53 Prática de atividade física              Não 1,00   1,00   1,00    Sim 1,05 0,75; 1,08 0,66; 1,13 0,70; 1,47 1,77 1,85 Consumo de frutas/verduras              Insatisfatório 1,00   1,00   1,00    Satisfatório 1,22 0,90; 1,33 0,85; 1,18 0,78; *** 1,65 2,08 1,78 Estado nutricional              Peso adequado 1,00   1,00   1,00    Baixo peso 1,46 0,66; 2,72 0,81; 0,77 0,25; 3,22 *** 9,10 2,32  Sobrepeso 0,96 0,70; 0,90 0,56; 1,01 0,65; 1,33 1,46 1,57  Obeso 0,65 0,40; 0,24 0,08; 0,78 0,45; 1,04 0,72 1,35 Consumo de álcool              Nenhum 1,00   1,00   1,00    Moderado 0,83 0,60; 0,96 0,61; 0,74 0,47; 1,15 1,52 *** 1,16  Excessivo 1,24 0,76; 1,36 0,76; 1,02 0,39; 2,03 2,45 2,65 Tabagismo              Nunca fumou 1,00   1,00   1,00    Ex-fumante 0,96 0,67; 1,04 0,59; 1,08 0,64; 1,39 1,83 1,80  Fumante 0,87 0,58; 1,03 0,59; 0,72 0,36; 1,31 1,78 1,43 Número doenças crônicas (com diagnóstico            médico)  Nenhuma 1,00   1,00   1,00    1 0,34 0,24; 0,36 § 0,22; 0,31 0,19; § 0,48 0,60 § 0,50  2 0,17 0,11; 0,14§ 0,07; 0,19 0,10; § 0,27 0,27 § 0,36  3 ou mais 0,10 0,06; 0,10 § 0,04; 0,09 0,04; § 0,17 0,25 § 0,19 Limitação nas atividades da vida diária              Nenhuma 1,00   1,00   1,00    1 0,58 0,38; 0,56 0,31; 0,64 0,35; 0,88 1,02 1,15  2 0,20§0,13; 0,18 § 0,09; 0,23 0,13; 0,32 0,35 § 0,44  3 ou mais 0,13 0,06; 0,17 § 0,09; 0,11 0,06; § 0,19 0,30 § 0,19 Sentir-se deprimido (últimos 15 dias)              Nunca 1,00   1,00   1,00    Alguma vez 0,45 0,30; 0,36 § 0,19; 0,52 0,30; § 0,67 0,67 0,90 Acidentes/Ferimentos (últimos 12 meses)              Não 1,00   1,00   1,00    Sim 0,72 0,46; 0,73 0,40; 0,70 0,36; 1,13 1,35 1,34 Consulta médica (últimos 12 meses)              Sim 1,00   1,00   1,00    Não 2,02 1,50; 2,27 § 1,44; 1,78 1,20; § 2,71 3,58 2,64 Apoio social              Menor apoio 1,00   1,00   1,00    Maior apoio 0,78 0,58; 0,80 0,52; 0,82 0,52; 1,06 1,21 1,28 Contexto domiciliar              Piores condições 1,00   1,00   1,00    Melhores condições 1,10 0,83; 0,98 0,65; 1,20 0,82; 1,45 1,47 1,76 IC95%: intervalo de 95% de confiança; OR: odds ratio.

* Análise ajustada por sexo e idade; ** Análise ajustada por idade; *** p < 0,20; p < 0,01; p < 0,10; p < 0,05; § p < 0,001.

A Tabela_4 apresenta o resultado dos ajustes dos modelos finais. Na interpretação dos modelos é necessário considerar dois grupos de variáveis explicativas: aquelas em que o pressuposto de chances proporcionais foi verificado e aquelas para as quais o pressuposto não foi verificado. Para o primeiro grupo o efeito da variável é constante em todas as transições e há somente um parâmetro a ser estimado. Para as demais, estima-se um coeficiente para cada transição.

Tabela 4 Modelos de odds proporcionais parciais (múltiplos) explicativos da autoavaliação da saúde de adultos: amostra total e estratificada por sexo.

População quilombola, Vitória da Conquista, Bahia, Brasil, 2011.

Variáveis Total Homens Mulheres Muito Muito Muito Muito Muito Muito boa/boa boa/boa boa/boa boa/boa boa/boa boa/boa e x e x e x regular regular regular regular regular regular x ruim/ e ruim/ x ruim/ e ruim/ x ruim/ e ruim/ muito muito muito muito muito muito ruim ruim ruim ruim ruim ruim OR OR OR OR OR OR (IC95%) (IC95%) (IC95%) (IC95%) (IC95%) (IC95%) Sexo              Masculino 1,00           1,44 *  Feminino (1,05;           1,97) Idade (anos)              18-29 1,00   1,00   1,00   1,02 1,33 0,95  30-39 (0,62;   (0,64;   (0,48;   1,97) 2,74) 1,87) 0,75 0,81 0,81  40-49 (0,44;   (0,41;   (0,39;   1,28) 1,63) 1,68) 0,95 1,14 0,75  50-59 (0,51;   (0,54;   (0,31;   1,75) 2,41) 1,83) 0,90 0,81 1,10  60 e mais (0,48;   (0,40;   (0,43;   1,67) 1,64) 2,78) Cor              Preta 1,00 1,00     1,00 1,00 0,98 0,98 0,88 0,88  Parda (0,71; (0,71;     (0,56; (0,56; 1,36) 1,36) 1,38) 1,38) 1,07 2,26 ** 0,97 3,36 **  Outra (0,55; (1,38;     (0,34; (1,62; 2,10) 3,69) 2,78) 6,98) Escolaridade (anos)              0 1,00 1,00     1,00 1,00 0,79 0,79 0,66 0,66  1-3 (0,52; (0,52;     (0,34; (0,34; 1,21) 1,21) 1,26) 1,26) 1,69 0,59 * 1,37 0,47 **  4-7 (0,83; (0,35;     (0,51; (0,22; 3,44) 0,96) 3,67) 0,97) 0,58 0,58 0,53 0,53  8 e mais (0,30; (0,30;     (0,21; (0,212; 1,09) 1,09) 1,36) 1,36) Consumo de frutas/verduras              Insatisfatório 1,00           1,56 *  Satisfatório (1,11;           2,20) Número de doenças crônicas (com diagnóstico            médico)  Nenhuma 1,00   1,00   1,00   0,38 0,40 0,36  1 ***   ***   ***   (0,26; (0,24; (0,21; 0,56) 0,67) 0,62) 0,26 0,19 0,31  2 ***   ***   ***   (0,16; (0,09; (0,15; 0,42) 0,37) 0,61) 0,18 0,17 0,15  3 ou mais ***   ***   ***   (0,10; (0,07; (0,06; 0,33) 0,41) 0,34) Limitações nas atividades da vida diária              Nenhuma 1,00   1,00   1,00   0,65 0,56 0,86 *  1 (0,42;   (0,30;   (0,46;   1,02) 1,05) 1,63) 0,24 0,20 0,31  2 ***   ***   ***   (0,15; (0,10; (0,16; 0,39) 0,40) 0,60) 0,18 0,25 0,15  3 ou mais ***   ***   ***   (0,12; (0,13; (0,08; 0,27) 0,45) 0,27) Consulta médica (últimos 12 meses)              Sim 1,00 1,00     1,00 1,00 0,95 1,78 * 0,64 1,67 **  Não (0,58; (1,25;     (0,32; (1,04; 1,57) 2,55) 1,27) 2,70) Apoio social              Menor apoio 1,00 1,00         1,48 0,75 *  Maior apoio (0,90; (0,52;         2,43) 1,09) IC95%: intervalo de 95% de confiança; OR: odds ratio.

* p < 0,01; ** p < 0,05; *** p < 0,001.

Para a amostra total, atendendo ao pressuposto de chances proporcionais, verificou- se uma melhor autovaliação da saúde entre as mulheres e entre os indivíduos que informaram consumo de frutas e verduras satisfatório. A associação da autoavaliação em saúde foi negativa com o número de doenças crônicas e a limitação das atividades da vida diária, a partir de duas limitações.

As variáveis cor, escolaridade, ter feito consulta médica e apoio social estiveram associadas apenas à chance de avaliar a saúde como muito boa/boa.

Pessoas com 4 a 7 anos de estudos, aquelas que recebem maior apoio social apresentaram menor chance de reportar a saúde muito boa/boa, já as que se declararam brancas/indígenas/amarelas e as que não consultaram o médico nos últimos 12 meses apresentaram maior chance de se avaliar nesta categoria.

A amostra de mulheres apresentou o mesmo comportamento da amostra total, exceto para a variável apoio social, que não se mostrou significativa em nenhum dos subgrupos analisados. Entre os homens, melhor autoavaliação em saúde esteve associada negativamente com o número de doenças crônicas e limitação das atividades diárias.

Discussão Foi encontrada prevalência elevada de autoavaliação de saúde ruim/muito ruim (12,5%) quando comparada a valores obtidos em outras pesquisas nacionais.

Estudo utilizando os dados da Pesquisa Mundial de Saúde de 2003 reportou estimativa de 9% de autoavaliação ruim/muito ruim para a população adulta brasileira 7, e os resultados da PNAD 2008 9 informaram prevalência de 5,6%, com variação entre os sexos – 5,9% entre as mulheres e 5,3% entre os homens, com pior autoavaliação de estado de saúde nos que residiam na área rural (7,3%). Para a zona rural da Bahia, encontrou-se 4,8% de autoavaliação ruim/ muito ruim. Esses resultados são inferiores aos encontrados neste trabalho, cuja distribuição por sexo foi de 14% entre os homens e 11,1% entre as mulheres.

Comparando com a população brasileira em 2008 10, a população das comunidades quilombolas de Vitória da Conquista era mais jovem, apresentou perfil semelhante com relação ao tabagismo e à inatividade física, maior porcentagem de eutróficos, de consumo adequado de frutas e verduras e menos doenças crônicas. O nível de escolaridade era mais baixo, apresentou maior prevalência de consumo excessivo de álcool e a presença de negros e pardos era superior.

Embora em muitos aspectos a população das comunidades quilombolas de Vitória da Conquista tenha apresentado perfil mais compatível com um estado de saúde mais favorável, a prevalência de autoavaliação negativa da saúde nesta população foi mais do que o dobro da observada na amostra da população brasileira 9.

A autoavaliação de saúde é recomendada para uso em estudos populacionais por ser um indicador viável, inclusivo e informativo da situação de saúde, das necessidades e uso de serviços de saúde 5,6,8,9,10. A proporção de pessoas que define seu estado de saúde como regular ou ruim é poderoso no sentido de predizer o uso de serviços de saúde e estar associado à mortalidade em estudos longitudinais 1,3. Dessa maneira, a elevada prevalência de autoavaliação negativa de saúde informa a situação de precariedade social vivenciada por esta população quilombola.

Entre as variáveis sociodemográficas, a cor da pele esteve associada ao desfecho de interesse, na população total e entre as mulheres, com as pessoas classificadas como pretas ou pardas apresentando pior autoavaliação de saúde.

Esses resultados corroboram achados que mostram uma pior autoavaliação de saúde entre minorias étnicas/raciais 18,20,26. Os negros apresentam piores resultados de saúde mesmo quando comparados a indivíduos brancos com os mesmos níveis socioeconômicos 20.

Encontrou-se melhor autoavaliação da saúde entre as mulheres, resultado distinto do encontrado em estudos nacionais 4,10. Pavão et al. 10 observam que a associação entre sexo e autoavaliação da saúde tem apresentado resultados conflitantes em estudos internacionais e nacionais 4,9,31. Macintyre et al. 31 alertam para o risco do excesso de generalização dos resultados encontrados para a associação entre sexo e saúde, ressaltando que complexidades nos padrões da relação estão sendo negligenciados.

Um resultado que se contrapõe a outros trabalhos foi a associação negativa identificada entre maior escolaridade e pior autoavaliação da saúde, observada para a amostra total e entre as mulheres. Consistentemente, estudos têm encontrado maior nível educacional associado a uma melhor saúde autorreferida 8,9,10. A associação entre escolaridade e saúde é explicada por meio de três vias inter-relacionadas: conhecimento sobre a saúde e adoção de comportamentos saudáveis; melhoria de emprego e renda; e maior controle de fatores sociais e psicológicos, levando à redução de estresse. Uma possível explicação para o resultado divergente encontrado no nosso estudo seria o baixo nível de escolaridade dessa população quilombola, em que observou- se 32,3% dos indivíduos sem instrução formal e escolaridade mediana de três anos de estudos.

Nesse ambiente, pode-se conjecturar que um pequeno aumento na escolaridade seja suficiente para modificar o contexto de avaliação, aumentando a expectativa com relação ao próprio estado de saúde, mas incapaz de traduzir em mudanças nas condições de vida e nas escolhas pessoais necessárias para atingir um melhor nível efetivo de saúde. Essa dissonância entre a expectativa e a ação poderia levar à relação negativa observada 3.