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Fatores condicionantes para o acesso às equipes da Estratégia Saúde da Família no Brasil Introdução O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) tem, entre as suas diretrizes, a construção de um parâmetro de comparação entre as equipes de saúde da Atenção Básica (AB) e o estímulo ao processo contínuo e progressivo de melhoramento dos padrões e indicadores de acesso e de qualidade que envolva a gestão, o processo de trabalho e os resultados alcançados por essas equipes (BRASIL,_2011A). A AB é considerada como a porta de entrada do sistema de saúde e deve ser acolhedora e resolutiva para o conjunto das necessidades de saúde, além de coordenadora da continuidade do cuidado (PINTO;_SOUSA;_FLORÊNCIO,_2012). Starfield_(2002) considera a Atenção Primária à Saúde (APS) como a porta de entrada, oferecendo cuidados focados na pessoa ao longo do tempo e não sobre a doença, provendo atenção a todas as condições e coordenando a assistência em outros níveis de atenção, quando necessário. Para a autora, na APS, o acesso deveria ser universal e não necessariamente relacionado ao problema/necessidade, uma vez que este pode não ter sido ainda identificado e definido. A definição de um serviço de APS como porta de entrada dependeria, segundo a mesma autora, tanto da acessibilidade (estrutura), como, por exemplo, da localização geográfica do serviço, horários e dias de funcionamento, como também da utilização de fato () que a população faz do mesmo.

O artigo 8º do Decreto nº 7508 de 28 de junho de 2011, que regulamentou a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, estabelece que o acesso universal, igualitário e ordenado às ações e serviços de saúde se inicia pelas portas de entrada do SUS e se completa na rede regionalizada e hierarquizada, de acordo com a complexidade do serviço (BRASIL,_2011B,_P.01), sendo a AB uma das portas de entrada às ações e aos serviços de saúde nas redes de atenção à saúde.

O componente 'Avaliação Externa' do PMAQ-AB consistiu no levantamento de informações para análise das condições de acesso e de qualidade da atenção em saúde. Foram verificadas a estrutura e as condições de funcionamento das Unidades Básicas de Saúde (UBS), visando à acessibilidade, à ambiência, às condições de trabalho e à disponibilidade de equipamentos, insumos e medicamentos. A organização do processo de trabalho com vistas ao acesso e à qualidade das ações foi abordada sob a perspectiva do profissional e do usuário, considerando a implantação de alguns dispositivos, tais como o acolhimento, a agenda compartilhada, as ferramentas de gestão do cuidado, dentre outros. A unidade de análise foi a EqAB e seu local de trabalho, a UBS (PINTO;_SOUSA;_FLORÊNCIO,_2012).

A complexidade do conceito de acesso encontra-se na diversidade de definições apresentadas por variados autores. Donabedian_(1973) utilizou o termo "acessibilidade" definindo-o como as características dos recursos em saúde que facilitam ou obstruem sua utilização pelos potenciais usuários. O conceito de acessibilidade ampliou a noção de acesso para além da disponibilidade de recursos em um dado local e hora, e, em certa medida, incorpora a dimensão acolhimento (MASCARENHAS,_2003). Donabedian_(1973) classificou os fatores que influenciam a acessibilidade do usuário aos serviços de saúde em dois grupos: sócio-organizacionais e geográficos que, embora distintos, apresentam correlações importantes. Os elementos sócio-organizacionais englobam todas as características dos recursos de saúde não relacionados aos elementos espaciais tais como: atributos do profissional de saúde (sexo, cor, especialização, tipo de remuneração) e estratégias formais e informais de admissão de pacientes que podem se utilizar de mecanismos de exclusão pela cor, status econômico ou diagnóstico. O segundo grupo de fatores que pode dificultar ou facilitar a acessibilidade, de acordo com esse mesmo autor, refere-se aos elementos geográficos, incorporando a ideia de que o espaço pode criar resistências à movimentação do usuário. A distância até o serviço de saúde, o tempo de deslocamento e o tempo gasto na busca pelos cuidados são algumas das medidas desses elementos. Estudos sobre itinerários terapêuticos têm trabalhado com esses elementos, destacadamente o acesso/acessibilidade, ainda que com diferentes abordagens teórico-metodológicas (CABRAL_ET_AL.,_2011).

Por meio de revisão da literatura, Hulka_e_Wheat_(1985) evidenciaram os fatores que determinam a utilização dos serviços de saúde. Uma das categorias identificadas foi o 'status de saúde' ou necessidade de saúde. As evidências sugerem que a utilização dos serviços de saúde está diretamente relacionada à percepção da necessidade, sendo este o principal fator na determinação do uso.

Os fatores capacitantes, segundo esses autores, envolvem os recursos que podem facilitar ou dificultar a utilização dos serviços de saúde. Abrangem recursos familiares, tais como renda e cobertura por planos de saúde e outros vinculados à oferta de serviços como: disponibilidade de profissionais, exames, tempo de espera pelo serviço, etc.

Em publicações mais antigas, Andersen_(1968), bem como Aday_e_Andersen_(1974), já estabeleciam três condições, relacionadas às características da população, que determinavam a utilização de serviços de saúde: os componentes 'predisponentes', os 'capacitantes' e a 'necessidade'. Andersen_e_Newman_ (2005)referem-se a esses componentes como determinantes individuais da utilização dos serviços de saúde. Dois desses determinantes vão ao encontro das definições apresentadas por Hulka_e_Wheat_(1985), ou seja, (i) a utilização dos serviços de saúde, que está relacionada à percepção dos indivíduos sobre sua condição, sintomas e incapacidades; e (ii) os componentes ou fatores capacitantes, que envolvem a disponibilidade de recursos nos serviços de saúde e a capacidade por parte dos indivíduos de acessá-los. São estes - utilização dos serviços e fatores capacitantes - os que se adequam ao trabalho aqui apresentado. Já os fatores predisponentes (ANDERSEN;_NEWMAN,_2005), incorporam características demográficas da população que antecedem o surgimento do problema de saúde e predispõem os indivíduos a utilizarem serviços de saúde como, por exemplo, idade, gênero, classe social e cor. Para esses autores (2005), o acesso se refere à entrada do usuário no serviço de saúde e à continuidade da atenção, envolvendo a disponibilidade dos serviços de saúde onde e quando o usuário necessitar, com clara definição da porta de entrada.

Outros autores (TRAVASSOS;_MARTINS,_2004; PAVÃO;_COELI,_2008) destacaram também a importância da utilização dos serviços de saúde, delimitando o acesso em dois tipos: acesso potencial e acesso realizado. O primeiro, objeto de estudo deste artigo, caracteriza-se pela presença de fatores capacitantes do uso de serviços, ou seja, os meios disponíveis para obtenção dos cuidados de saúde, enquanto o segundo representa a utilização de fato desses serviços.

Penchansky_e_Thomas_(1981) propuseram cinco dimensões para análise do acesso potencial aos serviços de saúde: disponibilidade, acessibilidade geográfica, acomodação, capacidade de pagamento pelos serviços e aceitabilidade. A primeira dimensão, disponibilidade de serviços de APS, expressa a relação entre volume, tipo de serviços e recursos existentes em APS e as necessidades dos usuários. A acessibilidade geográfica aos serviços relaciona a distância e a distribuição geográfica dos serviços à localização dos pacientes. A dimensão da acomodação/ acolhimento expressa a relação entre a organização dos recursos e a adaptação/ acomodação dos usuários: sistemas de agendamento de serviços, visitas domiciliares, etc. A capacidade de compra refere-se aos custos dos serviços e à possibilidade de copagamento por parte da clientela, que varia em função das modalidades de pagamento, existência de planos privados, dentre outros. A quinta dimensão representada pela aceitabilidade dos serviços caracteriza-se pela satisfação dos usuários com sua organização.

Posteriormente, Kringos_et_al.(2010) acrescentaram duas outras dimensões do acesso: a utilização dos serviços de APS, que indica o real consumo desses serviços, e a equidade no acesso, referente à adequação entre a provisão de serviços e as necessidades de saúde.

Neste artigo, 'acesso' é compreendido como "possibilidade de utilizar serviços de saúde quando necessário" (TRAVASSOS;_OLIVEIRA;_VIACAVA,_2006, P. 976). As dimensões selecionadas para abordar o tema foram 'disponibilidade' e 'acolhimento', correlacionando-as com os fatores condicionantes do acesso, com base no banco de dados e o que mais se aproximava do modelo de análise construído.

De acordo com Assis_e_Jesus_(2012), a disponibilidade corresponde ao alcance do usuário aos serviços de que necessita, incluindo-se a localização da unidade de saúde, a disponibilidade de horários e os dias em que a unidade atende, bem como a possibilidade de atendimento a consultas não agendadas, dentre outros. O acolhimento, segundo esses autores, compreende as ações comunicacionais, atos de receber e ouvir a população que procura os serviços de saúde, dando respostas adequadas a cada demanda em todo o percurso da busca: desde a recepção e o atendimento individual ou coletivo até o encaminhamento externo, o retorno, a remarcação e a alta. Como tecnologia leve (MERHY,_2002), o acolhimento direciona estratégias de atendimento que resultem em ações de saúde mais ágeis e resolutivas, envolvendo trabalhadores, gestores e usuários (COELHO;_JORGE;_ARAÚJO,_2009). Propõe uma reorganização do processo de trabalho com garantia do direito de acesso aos serviços e humanização das relações estabelecidas.

Para o Ministério da Saúde, o acolhimento é uma prática presente em todas as relações de cuidado, nos encontros reais entre trabalhadores de saúde e usuários, nos atos de receber e escutar as pessoas, podendo acontecer de formas variadas" (BRASIL,_2011C, P. 19) e, por isso, destaca que qualquer análise precisa considerar o que acontece em cada espaço. Identifica que a ampliação/facilitação do acesso; a postura, atitude e tecnologia de cuidado; e a (re)organização do processo de trabalho em equipe são dimensões constitutivas do acolhimento. (BRASIL,_2011C, P.

19).

Assim, o objetivo deste estudo foi o de analisar o acesso às equipes da Atenção Básica certificadas pelo Programa em todo o território brasileiro, tomando como base as dimensões 'Disponibilidade' e 'Acolhimento', na perspectiva estrutural e organizacional, a partir das variáveis existentes no instrumento de coleta de dados, identificando posteriormente os fatores condicionantes que interferem na qualidade do acesso.

Metodologia Trata-se de estudo descritivo, de abordagem quantitativa, baseado nos dados secundários pertencentes ao componente da 'Avaliação Externa' disponíveis no banco do PMAQ-AB (FAUSTO;_SOUZA_JUNIOR,_2013). Para este estudo, foram considerados os dados de questões dos 'Módulos I - Observação na Unidade de Saúde' e 'II - Entrevista com Profissional da Equipe de Atenção Básica e Verificação de Documentos na Unidade de Saúde'. O universo analisado é representativo apenas para as equipes que aderiram voluntariamente ao Programa e suas respectivas unidades de saúde. No total, foram entrevistadas 17.202 equipes (16.566 de Saúde da Família e 636 de Atenção Básica parametrizadas) em 3.944 municípios brasileiros, correspondentes a 51% das equipes implantadas no país no ano de 2012, atuando em 14.111 unidades básicas de saúde (UBS) (FAUSTO; SOUZA_JUNIOR,_2013).

Para a análise, identificaram-se, dentre as questões disponíveis nos instrumentos citados, aquelas consideradas pelos autores como coerentes com as dimensões de 'acesso' escolhidas - 'disponibilidade' e 'acolhimento'. Em seguida, definiram-se parâmetros com base nas atividades previstas para desenvolvimento no âmbito da Atenção Básica, afim de pontuar cada questão.

Cada pergunta (aqui denominada 'item') originou uma variável dicotômica (sim/ não) com base nas suas opções de resposta e nos critérios estabelecidos como 'ótimos' no tocante ao desempenho. A cada item atendido, segundo os critérios, foi atribuído 1 (um) ponto. O escore total de cada dimensão correspondeu à soma dos valores atribuídos às questões. Assim, a dimensão 'acolhimento' com 15 questões variou entre 0 a 15 pontos; a dimensão 'disponibilidade'com 39 questões variou de 0 a 39 pontos e o escore de 'acesso', construído a partir da soma destas duas dimensões, com 54 questões no total, variou de 0 a 54 pontos.

A classificação do acesso em 'baixo', 'médio' e 'alto', foi definida de acordo com os tercis de distribuição dos pontos das questões somadas. Os pontos de corte para a dimensão 'acolhimento' foram 0 a 8 (baixo), 9 a 11 (médio) e 12 a 15 (alto) e para a dimensão 'disponibilidade' foram 0 a 24 (baixo), 25 a 29 (alto) e 30 a 39 (alto). Já para 'acesso', os valores limites foram 0 a 33 (baixo), 34 a 39 (médio) e 40 a 54 (alto). Na figura_1, resume-se o modelo de construção das dimensões e de análise.

Figura 1 Modelo de construção das dimensões e das categorias de análiseFonte: Elaboração própria  Para análise da distribuição das equipes, segundo os estratos de acesso gerados, foram selecionados os fatores listados abaixo e construídas tabelas de contingências: 1. Regiões do Brasil: Norte (categoria de referência), Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste; 2. Ser capital ou não (categoria de referência); 3. Porte populacional: até 20 mil habitantes (categoria de referência); de 20.001 até 200.000 habitantes e acima de 200.000 habitantes; 4. Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M 2010): muito baixo e baixo = 0 a 0,599 (categoria de referência); médio = 0,600 a 0,699; alto = 0,700 a 0,799; muito alto = igual ou maior que 0,800 (PNUD, 2013); 5. Estratos para certificação do PMAQ-AB: adotada a classificação proposta pelo Departamento de Atenção Básica (DAB). A definição dos seis estratos foi feita com base em índice que varia de zero a dez e porte populacional. O índice é composto por cinco indicadores: 1. Produto Interno Bruto (PIB) per Capita; 2. Percentual da população com plano de saúde; 3. Percentual da população com Bolsa Família; 4. Percentual da população em extrema pobreza; e 5. Densidade demográfica. Os indicadores são ponderados com peso 2 (Produto Interno Bruto per Capita) ou 1 (todos os demais).

6. Os estratos são: 1 = pontuação menor que 4,82 e população de até 10 mil habitantes; 2 = pontuação menor que 4,82 e população de até 20 mil habitantes; 3 = pontuação menor que 4,82 e população de até 50 mil habitantes; 4 = pontuação entre 4,82 e 5,4 e população de até 100 mil habitantes; e pontuação menor que 4,82 e população entre 50 e 100 mil habitantes; 5 = pontuação entre 5,4 e 5,85 e população de até 500 mil habitantes; e pontuação menor que 5,4 e população entre 100 e 500 mil habitantes; 6 = população acima de 500 mil habitantes ou com pontuação igual ou superior a 5,85 (BRASIL,_2014A). A categoria de referência foi o estrato 1; 7. Número de equipes por unidade: 1 equipe (categoria de referência); 2 a 3 equipes; 4 ou mais equipes; 8. Tempo de trabalho na equipe do profissional respondente: menos de 1 ano (categoria de referência), 1 ano, 2 anos, 3 a 5 anos, 6 ou mais anos.

Um modelo de regressão logística multinomial foi usado para avaliar a associação multivariada dos fatores condicionantes em relação aos estratos de acesso. A regressão logística multinomial é um método de classificação que generaliza uma regressão logística para problemas multiclasse, ou seja, com mais de dois possíveis resultados discretos. Esse modelo é usado para prever as probabilidades dos diferentes resultados possíveis de uma variável dependente categórica distribuída (no nosso caso, 'acesso', 'disponibilidade' e 'acolhimento') a partir de um conjunto de variáveis independentes, por meio da razão de chances (GREENE,_1993). A razão de chances avalia quão fortemente a presença ou ausência de uma dada propriedade de uma variável está associada com a presença ou ausência de outra propriedade da mesma variável, numa dada população (GREENE,_1993). A categoria 'baixo acesso' foi considerada como referência para a variável dependente. O programa utilizado para todas as análises foi o SPSS® 20.0 e Excel® 2010.

Resultados e Discussão No quadro_1, é possível observar que, no tocante à dimensão 'acolhimento', tem sido mais frequente a realização de visitas domiciliares (99,6%), de escuta e avaliação dos usuários que chegam à unidade de saúde espontaneamente (97,2%), e a reserva de vagas para atendimento no mesmo dia para usuário com necessidade (92,2%).

Quadro 1 Percentual de equipes da Saúde da Família (n = 17.202) que atenderam aos critérios propostos para as variáveis que compõem a dimensão 'acolhimento' - Brasil, 2012  Mód.Questão Critério (resposta considerada) % II A equipe realiza visita domiciliar? Sim 99,6 II Todos os usuários que chegam à unidade de saúde espontaneamente buscando Sim 97,2 atendimento têm suas necessidades escutadas e avaliadas? II Caso o usuário tenha um problema que não seja recomendável o agen-damento para Sim 92,2 outro dia, há reserva de vagas para atendimento no mesmo dia? II Nas situações em que não seja o caso de agendar no dia e o usuário não faça pSime 83,5 de algum grupo que possui atendimento programado na unidade de saúde, ele consegue sair desta unidade com a consulta marcada? II Acolhimento à demanda espontânea - Está implantado o acolhimento na unidade de Sim 80,0 saúde? I Os serviços estão disponíveis aos usuários durante os horários e dias de Sim 79,0 funcionamento da unidade de saúde? II Com que frequência acontece? Sim, para 'Em 5 dias ou mais' 70,5 II A equipe realiza avaliação de risco e vulnerabilidade no acolhimento dos usuárioSim 70,2 II Como são agendadas as consultas na unidade de saúde? Sim, para 'Em qualquer dia da semana em qualquer 70,0 horário' ou 'Em qualquer dia da semana em horários específicos' II Os profissionais da equipe que fazem o acolhimento foram capacitados para Sim 46,3 avaliação e classificação de risco e vulnerabilidade dos usuários? II Com qual frequência as pessoas residentes fora da área de abrangência da sua Sim, para 'Todos os dias' 42,9 equipe são atendidas por esta equipe? II A equipe possui protocolos com definição de diretrizes terapêuticas para Sim 38,0 acolhimento à demanda espontânea/urgência? I Infraestrutura da unidade de saúde: Nº de salas de acolhimento. Sim, por ter pelo menos 1 sala 36,6 I A unidade de saúde garante acessibilidade a usuários que não sabem ler, com Sim 30,2 diminuição da visão e/ou audição, com deficiência visual e/ou auditiva? II Quais as ações desencadeadas a partir do acolhimento realizado: Marca usuários nSim, para sete ou mais ações 21,1 agenda: do médico; do enfermeiro; do dentista; de outro profissional; Orientação, esclarecendo dúvidas sobre sua saúde, sem necessitar de marcação de uma consulta para esse problema; Solicitação de exames sem ter que marcar uma nova consulta; Medidas terapêuticas que não envolvem a prescrição de medicação; Prescrição de alguma medicação; Outro(s) Fonte: Banco de dados PMAQ-AB, primeiro ciclo 2012 Entretanto, ainda que seja esperado o estabelecimento de mecanismos que assegurem a acessibilidade e o acolhimento nas unidades de saúde (BRASIL, 2012), menos da metade das equipes entrevistadas referem ter condições consideradas adequadas para realizar tal 'acolhimento', tais como: disponibilidade de sala específica (36,6%); existência de protocolos para acolhimento (38%), capacitação dos profissionais para essa atividade (46,3%).

Também chama a atenção que apenas 21,1% das equipes informaram desencadear ações a partir do acolhimento. Dessas ações, a menos frequente foi a marcação na agenda do enfermeiro (0,5%), menor inclusive do que a opção relacionada com a marcação na agenda de outros profissionais (0,9%), contrariando a atribuição prevista, de realização de consulta de enfermagem, na Política Nacional de Atenção Básica (BRASIL,_2012). Observa-se, por fim, que apenas 30,2% das equipes garantem acesso a pessoas portadoras de deficiência e 42,9% aos residentes fora da área de abrangência de sua equipe.

Quanto à dimensão 'disponibilidade', conforme se observa no quadro_2, a maior parte das equipes informou que suas unidades funcionam na hora do almoço (99,5%) e oferecem pelo menos dois turnos de atendimento (94,9%), predominantemente pela manhã e à tarde (94,8%). Outra ação frequentemente relatada pelas equipes foi o exame citopatológico realizado por 97,2% das equipes.

Quadro 2 Percentual de equipes da Saúde da Família (n = 17.202) que atenderam aos critérios propostos para as variáveis que compõem a dimensão 'disponibilidade' - Brasil, 2012  Mód.Questão Critério (resposta considerada) % I Esta unidade de saúde funciona no horário do almoço (12h às 14h)? Pelo menos 'Algumas vezes' 99,5 II A equipe de Atenção Básica realiza a coleta do exame citopatológico na unidadeSim 97,2 saúde? I Quantos turnos de atendimento esta unidade de saúde oferece à população? Dois ou mais 94,9 I Quais os turnos de atendimento? Manhã e tarde 94,9 I Esta unidade funciona quantos dias na semana? Pelo menos 5 dias 94,8 II A equipe realiza consulta de puericultura nas crianças de até dois anos? Sim 93,4 II A equipe de Atenção Básica desenvolve ações de planejamento familiar? Sim 91,9 I Nos dias em que a unidade de saúde funciona, até que horas ela permanece aberta?16 h ou mais 91,7 II A equipe organiza as ofertas de serviço e encaminhamentos (consultas, exames) dasSim 91,6 gestantes baseados na avaliação e classificação de risco e vulnerabilidade? II A equipe programa consultas e ações para usuários que façam parte de programasSim 91,0 grupos prioritários que necessitam de cuidado continuado? I Qual a carga horária diária de funcionamento da unidade de saúde? Pelo menos 8 horas 89,9 II A equipe de Atenção Básica disponibiliza: Preservativos masculinos (camisinha);'Sim' para pelo menos preservativo masculino e anticoncepcionais 86,3 Preservativos femininos; Medicações contraceptivas (anticoncepcionais)? II Quantidade de profissionais da equipe mínima de Atenção Básica: Médico; Se respondeu pelo menos 1 profissional de cada, exceto ACS = 4; Se tem 84,0 Enfermeiro; Cirurgião-dentista; Técnico de enfermagem; Auxiliar de enfermagem; Saúde Bucal: CD + [ASB ou TSB]. Técnico em laboratório e microscopista Técnico em saúde bucal; Auxiliar em saúde bucal; Agente comunitário de saúde;apenas na região Norte Técnico em laboratório; Microscopista.

II Nas situações em que não seja o caso de agendar no dia e o usuário não faça Simte 83,5 de algum grupo que possui atendimento programado na unidade de saúde, ele consegue sair desta unidade com a consulta marcada? II A equipe realiza todas as vacinas do calendário básico? Sim 82,2 II A equipe realiza renovação de receitas para os usuários de cuidado continuado/dSim 81,5 programas como hipertensão e diabetes, sem a necessidade de marcação de consultas médicas? II A equipe dispõe de serviço para remoção do usuário? Sim 80,4 II Está implantado o acolhimento na unidade de saúde? Sim 80,0 II A agenda da equipe está organizada para ofertar atividades comunitárias e/ou Sim 78,5 grupos de educação em saúde? II A agenda está organizada para realização de visitas domiciliares? Sim 77,0 II A equipe de Atenção Básica realiza busca ativa de famílias elegíveis para Sim 74,8 cadastramento no Programa Bolsa-Família? II Com que frequência acontece o acolhimento? 5 dias ou mais 70,5 II A equipe realiza visita domiciliar? A equipe possui levantamento/mapeamento dos Se Sim a ambas 70,4 usuários adstritos que necessitam receber cuidados no domicílio? II Existe reserva de vagas na agenda ou um horário de fácil acesso ao profissional Sim 70,2 para que o usuário possa buscar e mostrar resultados de exames? II Em quais turnos é feito o acolhimento? Sim para todos 68,9 II A equipe incentiva e desenvolve na Unidade Básica de Saúde e/ou no território: Se Sim para pelo menos duas opções 63,6 Práticas corporais; Atividade física; Outro(s)? II A equipe de Atenção Básica realiza procedimentos/pequenas cirurgias na unidade Sim 62,8 saúde? II A equipe realiza o acompanhamento do tratamento diretamente observado (TDO) para Sim 60,9 tuberculose do usuário? II A gestão considerou critérios de risco e vulnerabilidade para a definição da Sim 53,9 quantidade de pessoas sob responsabilidade da equipe? II A equipe realiza coleta de material para exames de laboratório? Sim 52,7 I Os serviços estão disponíveis aos usuários durante os horários e dias de Sim para todos 49,3 funcionamento da unidade de saúde? Consultas médicas; Consultas de enfermagem; Consultas odontológicas; Dispensação de medicamentos pela farmácia; Recepção aos usuários; Realização de curativos; Vacinação; Acolhimento; Outro(s) II A equipe realiza o acompanhamento do tratamento diretamente observado (TDO) para Sim 45,2 hanseníase do usuário? I Esta unidade de saúde oferece atendimento à população nos fins de semana? Sim; Sim, algumas vezes 39,0 II Qual o número de pessoas sob responsabilidade da equipe? Até 4.000 pessoas sob responsabilidade de cada equipe 34,1 II A equipe oferece o serviço de práticas integrativas e complementares para os Sim 18,7 usuários do território? II A equipe de Atenção Básica realiza os seguintes procedimentos/pequenas cirurgiaSim para todos 17,2 na unidade de saúde: Drenagem de abcesso; Sutura de ferimentos; Retirada de pontos; Lavagem de ouvido; Extração de unha; Nebulização/inalação; Curativos; Medicações injetáveis intramusculares; Medicações injetáveis endovenosas; Outro (s)? I Imunobiológicos disponíveis na unidade: BCG-ID; Dupla tipo adulto - dT; Febre Se todas estão sempre disponíveis, exceto febre amarela (apenas para a 7,9 amarela; Influenza sazonal; Hepatite B; Meningocócica C; Pneumocócica 23 valenteregião Norte) Poliomielite; Pneumocócica 10; Tríplice viral; Tríplice bacteriana; Tetravalente; Vacina oral de rotavírus humano.

II A equipe oferta ações educativas e de promoção da saúde direcionadas para: Sim para todas as ações enumeradas, exceto a opção 'Nenhuma das 6,1 Mulheres (câncer do colo do útero e de mama); Planejamento familiar; Gestantes eanteriores' puérperas (aleitamento materno); Homens; Idosos; Alimentação saudável; Prevenção e tratamento da hipertensão arterial sistêmica; Prevenção e tratamento de Diabetes mellitus; Realiza grupos com o objetivo de apoio ao autocuidado para doenças crônicas; Realiza estratégias de comunicação social e programas educativos relacionados à saúde sexual e à saúde reprodutiva; Tuberculose; Hanseníase; Realiza grupos com enfoque de orientar sobre doenças transmissíveis (dengue, tuberculose, hanseníase, HIV, tracoma), conforme necessidade do território; Prevenção e tratamento ao uso, abuso e dependência decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas; Prevenção e tratamento ao uso, abuso e dependência de ansiolíticos e benzodiazepínicos; Nenhuma das anteriores.

I Testes diagnósticos disponíveis na unidade: Gravidez; HIV; Sífilis; Plasmódio Todas sempre disponíveis, exceto plasmódio (apenas para a região Norte)1,6 Fonte: Banco de dados PMAQ-AB, primeiro ciclo 2012.

Dentre as ações menos disponíveis está a realização de testes diagnósticos de gravidez, HIV e sífilis na unidade (1,6%). Ao analisar a opção 'sempre disponíveis', para o conjunto das equipes, observa-se que a disponibilidade dos testes foi de 14,7% para detecção do HIV, 5,3% para gravidez e 2,8% para sífilis.

Em seguida, a segunda menor proporção (6,1%) está relacionada com a abordagem de diferentes temas nas ações educativas e de promoção da saúde. As três temáticas mais ofertadas pelas equipes foram: prevenção e tratamento de diabetes (89,5%); de hipertensão arterial sistêmica (HAS) (89,4%) e gestação/ puerpério (87,4%). O desenvolvimento dos temas tuberculose e hanseníase foi relatado por 54,2% e 51,1% das equipes, respectivamente. Poucas equipes relataram abordar a prevenção e tratamento ao uso, abuso e dependência decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas (24,5%), bem como de ansiolíticos e benzodiazepínicos (16,1%).

Outro item com reduzida pontuação pelas equipes refere-se a ter 'sempre disponível' o conjunto de imunobiológicos listados no PMAQ-AB (7,9%). Na análise isolada por imunobiológico, verifica-se que a maioria está 'sempre disponível' para sete de cada dez equipes entrevistadas, com exceção da BCG-ID (57,8%), Febre amarela (50%), esta, recomendada na região Norte, endêmica da doença, e, por fim, a pneumocócica 23 valente (22,9%). A justificativa para a oferta restrita a algumas unidades básicas e de referência, no caso da BCG-ID, pode ser a exigência de treinamento profissional específico e a ideia de minimização da perda de doses seguindo a recomendação de não estar disponível em todas as unidades do território nacional. No caso da Pneumocócica 23, sua menor frequência deve-se ao fato de não estar recomendada pelo calendário de vacinação do Programa Nacional de Imunização, como é o caso da Pneumocócica 10 valente.

No tocante à realização de procedimentos/pequenas cirurgias na unidade, com vistas a medir a resolutividade da Atenção Básica, observa-se que, proporcionalmente, o procedimento mais executado e comprovado pelas equipes é a aplicação das vacinas do calendário de imunização (79,1%). Os procedimentos menos realizados são a lavagem de ouvido, drenagem de abcesso, sutura de ferimentos e extração de unha (55,5%, 53,5%, 48,8%, 39,5%, respectivamente).

Distribuição dos grupos de fatores condicionantes em cada estrato, por dimensões e categoria Entretanto, nossa principal questão foi saber como se deu o desempenho, quanto ao acesso e suas dimensões 'acolhimento' e 'disponibilidade', das equipes de saúde de família que aderiram ao programa. Optamos, então, por estratificá-las, com base nos tercis de distribuição, em 'baixo', 'médio' e 'alto', para a categoria 'acesso' e suas dimensões, 'acolhimento' e 'disponibilidade'.

Podemos observar na tabela_1que a distribuição das equipes não ocorre de forma homogênea entre os estratos, especialmente nas dimensões 'acolhimento' e 'disponibilidade'. Para entender que fatores poderiam ter influenciado o 'acolhimento', a 'disponibilidade' e o 'acesso' às equipes, elegemos como prováveis variáveis explicativas: (i) 'características espaciais' - a distribuição por macroregiões; o fato de ser capital do estado ou não; (ii) uma 'característica demográfica' - o tamanho da população, segundo a classificação utilizada pelo DAB; (iii) 'aspectos socioeconômicos' - IDH-M e estratos propostos pelo PMAQ-AB; e, por fim, (iv) 'características da própria equipe' - número de equipes por unidade de saúde e tempo de serviço do profissional respondente.

Tabela 1 Equipes de Saúde da Família por estratos de acolhimento, disponibilidade e acesso, segundo fatores condicionantes - Brasil, 2012  Fatores condicionantes/estratos Acolhimento Disponibilidade Acesso Total Baixo MédioAlto Baixo MédioAlto Baixo MédioAlto Norte n 531 346 168 461 410 174 522 317 206 1045 % 50,8 33,1 16,1 44,1 39,2 16,7 50,0 30,3 19,7 - Nordeste n 2609 2215 735 2209 2521 829 2540 1975 1044 5559 % 46,9 39,9 13,2 39,7 45,2 14,9 45,7 35,5 18,8 - Macrorregiões do Sudeste n 931 2845 2794 1518 2817 2235 1288 2234 3048 6570 Brasil % 14,2 43,3 42,5 23,1 42,9 34,0 19,6 34,0 46,4 - Sul n 804 1270 845 808 1307 804 849 1064 1006 2919 % 27,5 43,6 28,9 27,7 44,8 27,5 29,0 36,5 34,5 - Centro- n 533 391 185 439 451 219 498 346 265 1109 Oeste % 48,0 35,3 16,7 39,6 40,7 19,7 44,9 31,2 23,9 - Sim n 404 1002 1523 393 1096 1440 397 742 1790 2929 Capital % 13,8 34,2 52,0 13,4 37,4 49,2 13,6 25,3 61,1 - Não n 5004 6065 3204 5042 6410 2821 5300 5194 3779 14273 % 35,1 42,5 22,4 35,3 44,9 19,8 37,1 36,4 26,5 - Até 20.000 n 2315 2183 965 2279 2271 913 2452 1830 1181 5463 hab % 42,3 40,0 17,7 41,7 41,6 16,7 44,9 33,5 21,6 - População do municíp20.001 - n 2312 3053 1471 2323 3274 1239 2432 2686 1718 6836 200.000 hab % 33,8 44,7 21,5 34,0 47,9 18,1 35,6 39,3 25,1 - 200.001 hab n 781 1831 2291 833 1961 2109 813 1420 2670 4903 ou mais % 15,9 37,4 46,7 17,0 40,0 43,0 16,5 29,0 54,5 - Muito baixo n 1331 926 283 1185 1018 337 1323 817 400 2540 e baixo % 52,4 36,5 11,1 46,7 40,1 13,2 52,1 32,2 15,7 - Médio n 2111 2209 909 2051 2377 801 2236 1908 1085 5229 IDHM 2010* % 40,4 42,2 17,4 39,2 45,5 15,3 42,8 36,5 20,7 - Alto n 1854 3212 2066 2024 3262 1846 2007 2662 2463 7132 % 26,0 45,0 29,0 28,4 45,7 25,9 28,1 37,3 34,5 - Muito Alto n 105 718 1469 892 864 409 125 547 1620 2292 % 4,6 31,3 64,1 41,2 39,9 18,9 5,4 23,9 70,7 - 1 n 958 802 405 1053 950 270 991 668 506 2165 % 44,3 37,0 18,7 46,3 41,8 11,9 45,8 30,9 23,3 - 2 n 1040 919 314 986 1151 390 1130 773 370 2273 % 45,8 40,4 13,8 39,0 45,5 15,5 49,7 34 16,3 - 3 n 1078 1056 393 1095 1557 614 1078 931 518 2527 Estrato PMAQ % 42,6 41,8 15,6 33,5 47,7 18,8 42,7 36,8 20,5 - 4 n 1019 1495 752 857 1346 610 1100 1327 839 3266 % 31,2 45,8 23,0 30,5 47,8 21,7 33,7 40,6 25,7 - 5 n 835 1271 707 552 1637 1968 897 1066 850 2813 % 29,7 45,2 25,1 13,3 39,4 47,3 31,9 37,9 30,2 - 6 n 478 1523 2156 4310 5311 2040 501 1170 2486 4157 % 11,5 36,6 51,9 37,0 45,5 17,5 12,1 28,1 59,8 - 1 equipe n 4213 5053 2395 734 1478 1241 4499 4394 2768 11661 % 36,2 43,3 20,5 21,3 42,8 35,9 38,6 37,7 23,7 - Número de equipes por 2 ou 3 n 831 1321 1301 124 515 909 808 1062 1583 3453 unidade equipes % 24,0 38,3 37,7 8,0 33,3 58,7 23,4 30,8 45,8   4 equipes n 135 480 933 1644 2084 1012 126 310 1112 1548 ou mais % 8,7 31,0 60,3 34,7 44,0 21,3 8,1 20,1 71,8 - < 1 ano n 1561 2000 1179 772 1048 623 1710 1681 1349 4740 % 32,9 42,2 24,9 31,6 42,9 25,5 36 35,5 28,5 - 1 ano n 736 1036 671 779 1069 675 812 863 768 2443 % 30,1 42,4 27,5 30,8 42,4 26,8 33,2 35,3 31,5 - Tempo de serviço do 2 anos n 745 1032 746 1344 1912 1092 796 847 880 2523 profissional de saúde % 29,5 40,9 29,6 30,9 44,0 25,1 31,5 33,6 34,9 - 3-5 anos n 1351 1804 1193 872 1385 845 1406 1497 1445 4348 % 31,1 41,5 27,4 28,2 44,6 27,2 32,3 34,4 33,3 - 6 anos ou n 991 1183 928 5411 7498 4247 948 1043 1111 3102 mais % 31,9 38,2 29,9 31,5 43,7 24,8 30,6 33,6 35,8 - Total (Acesso ESF)   n 5384 7055 4717 461 410 174 5697 5936 5569 17202   % 31,4 41,1 27,5 44,1 39,2 16,7 33,1 34,5 32,4 - Fonte: Banco de dados PMAQ-AB, primeiro ciclo 2012.

Em relação à dimensão 'acolhimento', as equipes concentram-se no estrato médio (41,1%) e na dimensão 'disponibilidade', no estrato mais baixo. Nesta última, ressalta-se a discrepância entre as distribuições do estrato mais alto (16,7%) e do mais baixo (44,1%).

A maior possibilidade de acesso concentra-se na região Sudeste (46,4%), influenciada pelo 'acolhimento' (42,5%) e 'disponibilidade' (34%), maiores nesta região em relação às demais. Do ponto de vista geográfico, outro fator que influenciou positivamente o acesso às equipes é estar na capital: 61,0% das equipes foram alocadas no estrato de maior acesso, sendo 52% em relação ao 'acolhimento' e 49,2% em relação à 'disponibilidade'. Por outro lado, estar na região Norte (50%) e não estar em uma capital (37,1%) teve influência negativa no acesso.

Em relação ao tamanho da população, observou-se uma relação direta com o desempenho das equipes: as maiores proporções de equipes no mais alto estrato de 'acolhimento' (46,7%), 'disponibilidade' (43%) e 'acesso' (54,5%) estavam em locais com maior população; inversamente, as maiores proporções de equipes no menor estrato do acesso (44,9%) e suas dimensões, localizaram-se nas cidades com menos de 20 mil habitantes.

Em relação aos aspectos sócioeconômicos, os municípios que apresentavam IDH- M muito baixo e baixo apresentavam maiores proporções de menor acesso (52,1%), 'disponibilidade' (46,7%) e 'acolhimento' (52,4%). Os municípios com IDH- M muito altos apresentavam maior proporção de 'acesso' (70,7%) e 'acolhimento' (64,1%), com menor 'disponibilidade'. Apresentaram mais alta 'disponibilidade', os municípios com IDH-M alto (25,9%).

Em relação aos estratos propostos pelo Programa que relaciona os cinco indicadores ponderados - Produto Interno Bruto (PIB) - per capita; percentual da população com plano de saúde; percentual da população com Bolsa Família; percentual da população em extrema pobreza e densidade demográfica) e a população, observa-se que os mais altos escores de 'acesso' são encontrados nos municípios que estão no maior estrato (maior índice e maior população) (59,8%).

Nesse estrato também se encontra maior 'acolhimento' (51,9%), mas com disponibilidade 'média' (45,5%). Os municípios no estrato 1, de piores condições, encontram-se no estrato de menor 'acesso' (52,1%), 'acolhimento' (52,4%) e 'disponibilidade' (46,7%).

Em relação às características da equipe, as unidades básicas de saúde que abrigam quatro equipes ou mais de Saúde da Família têm melhor desempenho na categoria acesso (71,8%) e na dimensão 'acolhimento'(60,3%), refletido pelo maior percentual de equipes classificadas no estrato 'alto', mas com desempenho médio no tocante à 'disponibilidade'(44%). O tempo de permanência dos profissionais nas equipes não influenciou seu desempenho quanto ao acesso, com pouca diferença entre os estratos de análise.