BrBRHUAp0102-30982008000100010

Contrapontos da história da hanseníase no Brasil: cenários de estigma e confinamento

Vi alguns pacientes que estavam doentes há dez e doze anos, já medonhamente desfigurados, mas suportavam [a moléstia] alegremente. Parece que, de fato, um espírito cheio de esperança, e uma vida livre e generosa, foram os meios de retardar os efeitos da moléstia; mas não sei de ninguém que se tivesse curado.

(Henry Walter Bates, The naturalist on the River Amazon, 1863)

Conhecida há séculos como uma moléstia que caminha lentamente, com alterações morfológicas e fisiológicas, até hoje a hanseníase desafia conceitos e convicções sobre tratamento e propagação. A doença passou a fazer parte da dramaturgia do sofrimento humano desde a Antigüidade, mas sua identidade etiológica remonta apenas ao final do século XIX, quando o médico norueguês Gerhard Henrik Armauer Hansen, ao analisar material de lesões cutâneas, descobriu a Mycobacterium leprae, bacilo causador da doença e que pertence ao mesmo gênero do bacilo que ocasiona a tuberculose. A falta de conhecimentos clínico-imunológicos ensejou, antes da descoberta, hipóteses que apontavam o caráter hereditário da hanseníase. Em inícios do século XX, começou a ser vista como uma "enfermidade" merecedora de atenção médico-social, de acumulação de conhecimentos científicos e de medidas de contenção. Mas os aspectos cognitivos, preventivos e terapêuticos representaram, como poucas enfermidades daquela época, um terreno movediço e sujeito a profundas controvérsias.

Hoje, o estudioso não deverá surpreender-se ao constatar que, a despeito de a descoberta de Hansen remontar a 1873, a lepra não constou, por muito tempo, das relações de doenças de notificação compulsória no Brasil.

O presente trabalho focaliza, inicialmente, o surgimento da hanseníase no cenário do Brasil republicano. Este é nosso primeiro marco temporal. Na jovem República, as disposições normativas revelavam a hanseníase como um "problema de saúde pública", mas havia certa ambigüidade nas classificações e prescrições legais. A enfermidade não constou como doença de notificação compulsória desde cedo, em vista das dificuldades do diagnóstico clínico precoce, isto é, da verificação da doença em sua fase inicial. Como se sabe, a enfermidade apresenta características fisiopatológicas cujas expressões clínicas enredavam os médicos daquele tempo, a saber: a) uma parte dos indivíduos tem resistência imunológica ao agente etiológico e outros não, daí derivando modalidades de apresentação clínica e repercussões médico-sanitárias distintas; b) por essas razões, durante séculos "leproso" era não só o indivíduo hoje considerado "hanseniano", mas todos os casos clínicos em que se revelassem manifestações cutâneas ao longo da evolução de uma enfermidade.

A segregação de todos tinha implicações perversas: enfermos com hanseníase passavam a conviver com indivíduos portadores de outras enfermidades, os quais, ao cabo e ao fim, adquiriam a hanseníase e vice-versa.

A favor da hipótese da dificuldade de diagnóstico clínico apontam os termos utilizados ao se introduzir a lepra como doença de notificação compulsória ("lepra ulcerada"), que constam das Instruções para o Serviço de Higiene de Defesa da Capital da República, de 18/09/1902, e que regulamentavam o Decreto nº. 4.464, de 12/07/1902, na gestão do médico Nuno de Andrade. O instrumento normativo acrescentava, então, a enfermidade "ulcerada" à notificação obrigatória da varíola, difteria, tifo, febre tifóide, tuberculose "aberta" e das chamadas enfermidades "pestilenciais" (febre amarela, peste e cólera, como regra) (BRASIL, 1902). Mais tarde, sob a inspiração de Oswaldo Cruz, que assumira a Diretoria Geral de Saúde Pública, em 23 de março de 1903, o Código Sanitário dava "novo Regulamento aos Serviços Sanitários a cargo da União", por meio do Decreto nº. 5.156, de 8 de março de 1904 (BRASIL, 1904). As disposições mantinham a lepra no elenco de doenças de notificação compulsória, mas acrescentavam algumas outras, entre elas o impaludismo e infecções de caráter nosocomial, como a infecção puerperal nas maternidades. Note-se que não se tratava, apenas, da "defesa sanitária" da capital da República; agora eram incluídos os serviços sanitários a cargo da União, que abrangiam a defesa de todos os portos nacionais - por certo, normas com pouca eficácia fora do Rio de Janeiro e das principais capitais do país.

A criação do Departamento Nacional de Saúde Pública (DNSP), em janeiro de 1920, tendo à frente Carlos Chagas, reforçava os rumos de crescente ação pública na área de saúde, com a adoção dos programas de profilaxia rural em vários estados de responsabilidade federal, a disseminação de postos e centros de saúde urbanos e a superação de uma visão emergencial ou localizada. A presença crescente do Estado Nacional nas políticas de saúde culminou, nos anos 40, já em pleno Estado Novo, na criação ou reorganização de vários serviços nacionais, entre os quais, a programação de um Serviço Nacional da Lepra. Este período, ao demarcar o início de um efetivo processo de ordenamento burocrático do setor de combate à hanseníase, representa o segundo marco temporal, que encerra o presente estudo.

Tempos de institucionalização Os tempos do cientista e sanitarista Carlos Chagas marcaram a suplantação das doutrinas e práticas de "polícia" sanitária. Todavia, era inevitável que espaços de ação médico-policial se mantivessem em relação a moléstias para as quais o próprio conhecimento sobre a disseminação era escasso e controvertido.

Era este, seguramente, o caso da lepra, objeto de atenção das autoridades sanitárias - ou talvez mesmo de alerta máximo -, diante da pandemia que grassava em vários estados. O sistema adotado baseava-se em três elementos: notificação obrigatória; exame periódico dos comunicantes; e isolamento em colônias agrícolas, asilos, hospitais ou no próprio domicílio do doente. O isolamento no domicílio era aceito pela autoridade sanitária, desde que não oferecesse grandes riscos de contágio. O doente e seus familiares eram, no entanto, mantidos sob rigorosa vigilância e submetiam-se a exames periódicos.

A notificação compulsória da hanseníase foi reafirmada, em 1923, pelo Decreto n. 16.300, de 31 de dezembro, artigo 445, inciso X, do Regulamento do Departamento Nacional de Saúde Pública. Essa legislação tornava obrigatória a notificação de outras doenças, além do mal de Hansen, tais como febre amarela, peste, cólera, tifo, varíola, alastrim, tuberculose, tracoma, leishmaniose e impaludismo. O artigo 446 do Regulamento especificava: Incumbe fazer a notificação: a) ao médico assistente ou conferente, e, em sua falta, ao chefe da família ou parente mais próximo que residir com o doente ou suspeito, ao enfermeiro ou pessoa que o acompanhe; b) nas casas de habitação coletiva, aos que as dirigirem ou por elas responderem, ainda que a notificação já tenha sido feita pelo médico, ou outra pessoa; c) ao que tiver a seu cargo a direção de estabelecimento comercial, industrial ou agrícola, colégio, escola, asilo, casa de saúde ou hospital, creche, maternidade, dispensário, policlínica ou estabelecimentos congêneres onde estiver o doente ou suspeito. Nos casos de lepra a notificação incumbe também ao próprio doente.

Os artigos 447 e 448 previam punições severas para médicos que não cumprissem as disposições contidas no artigo precedente. De acordo com o artigo 447, o médico que infringisse as disposições seria declarado suspeito pelo Departamento Nacional de Saúde Pública, sendo todos os doentes por ele visitados sujeitos à verificação por parte da autoridade sanitária. O artigo 448 previa multa de 100$ a 500$, dobrada nas reincidências, aos que deixassem de fazer as notificações exigidas pelo regulamento (BRASIL, 1923).

Era freqüente, até as primeiras décadas do Brasil republicano, o cenário de famílias inteiras de leprosos, como ciganos errantes por estradas e cidades, sobrevivendo ao descaso das autoridades sanitárias diante da exclusão e do estigma. As questões da nacionalidade, às quais se associavam o "problema da raça" e o "melhoramento eugênico", passaram a demandar a eliminação da mancha da hanseníase no Brasil republicano. Após o descaso sobreveio a punição institucional: além do estigma, os doentes ressurgiram então como corpos policiados, vítimas de políticas de institucionalização quase sempre cruéis.

"Asilar" era, no entanto, um verbo que abrigava certa polissemia. A crueldade não era uma constante. As colônias agrícolas, em alguns estados, revelavam uma concepção de organização social de "vida em comunidade" que, para muitos internos, seria impossível no mundo que a própria medicina ajudara a transfigurar, reforçando as concepções do normal e do patológico. No Brasil, alguns estados destacavam-se nas estatísticas de casos mórbidos (São Paulo e Minas Gerais, no Sudeste, e os estados da Amazônia); um deles - o Maranhão - cedo ocupou a atenção de sanitaristas, pesquisadores e autoridades da saúde.

Em meados da década de 20, havia uma pandemia de hanseníase não só no Maranhão, mas em vários estados brasileiros. As estatísticas da época, por certo estimativas grosseiras e subestimadas, apontavam aproximadamente 15 mil hansenianos em todo o país, sendo 90% pobres ou miseráveis. São Paulo, possivelmente com menor proporção de casos não-notificados, apresentava 4.500 leprosos, Minas Gerais cerca de 500; no Norte, o Pará listava 2.500 notificações, Amazonas registrava 800 e o Maranhão, cerca de 600 (MAGALHÃES; ROJAS, 2005). Como se verá adiante, medidas sanitárias foram adotadas, pelos governos federal e estaduais, tais como: criação de preventórios para as crianças que hoje se chamariam "de risco"; isolamento compulsório dos doentes em leprosários (classificados em colônia agrícola, hospital, asilo e sanatório) ou no próprio domicilio; notificação obrigatória, já referida; e exame periódico dos comunicantes (SILVA ARAÚJO, 1927, p. 195-253).

A hanseníase gerou uma preocupação pela saúde pública e se tornou uma área importante da atuação do Estado. Em virtude do forte impacto público da doença, ou, por outra, por sua dramaticidade e pelo indesejado "conteúdo simbólico", academias de medicina e centros de pesquisa engajaram-se no debate sobre as medidas necessárias de prevenção e controle. A hanseníase, assim, somava-se à ancilostomíase, à febre amarela, à tuberculose e à malária, como uma ameaça a mais à civilização, à raça e à nação (CASTRO SANTOS, 1985, p. 193-209; LIMA; HOCHMAN, 1996, p. 23-40; HOCHMAN, 1998).

Todavia, não constituía uma ameaça, digamos, "brasileira", pois incomodava as elites e as autoridades sanitárias em toda a América Latina. Trinta anos depois das "pandemias" brasileiras, a tomada de consciência sanitária em relação à lepra se disseminou por todo o continente. Diários de motocicleta, filme dirigido por Walter Salles, inspirado nos diários do jovem Ernesto Guevara, durante sua primeira viagem pela América Latina, mostra como a lepra era estigmatizada em toda parte e como era forte a defesa do isolamento compulsório pelo saber médico da época. Prestes a se formar em Medicina, Guevara decide cruzar a América Latina, ao lado do amigo bioquímico Alberto Granado. Uma cena importante de Diários de motocicletase passa num leprosário, em San Pablo, na Amazônia peruana, em junho de 1952. Após quase duas semanas na colônia, Che descreve os momentos da despedida: Um grupo de pacientes da colônia veio até a sede, para uma festa de despedida para nós dois. [...] Diversos deles nos deram adeus com lágrimas nos olhos. Seu apreço veio do fato de que nós não usamos sobretudos ou luvas, de que apertamos suas mãos [...], sentamos ao seu lado, conversamos sobre assuntos variados e jogamos futebol com eles. [...] O benefício psicológico de essas pobres pessoas [...] serem vistas como seres humanos normais é incalculável, e o risco de ser contaminado, incrivelmente remoto (GUEVARA, 2001, p.160 e 166).

A colônia rural, habitada pelas vítimas da hanseníase, pode ser vista como símbolo da segregação na América Latina. Obregón mostra que, na Colômbia, até início dos anos 50, nenhuma doença foi tão estigmatizada. A imagem da hanseníase estava profundamente arraigada à cultura colombiana. Mas não era o único problema de saúde que as autoridades sanitárias teriam que enfrentar no país. Como no Brasil, a ancilostomíase, a sífilis, a tuberculose e a malária também acometiam com grande violência as populações pobres. Segundo a autora, as autoridades colombianas traçaram uma estratégia geral de saúde pública, de tal modo que o combate à hanseníase passou a fazer parte de um plano mais amplo de saneamento. Essas doenças eram consideradas um retrato de um país enfermo e um entrave ao processo de modernização do país. Também como tantas outras doenças infecciosas, acreditava-se que a hanseníase havia penetrado no país com a imigração européia e com os negros africanos. As autoridades médicas procuravam seguir um plano geral de controle e preconizavam a destinação de recursos não somente para campanhas de combate à lepra, mas também à ancilostomíase, à malária e à tuberculose (OBREGÓN, 1996 e 2003).

O isolamento compulsório dividia a opinião médica. Para muitos, era ineficaz como método de prevenção e tratamento. No Brasil, desde os tempos da monarquia, eram abundantes os relatórios e documentos que ilustravam a situação deplorável a qual estavam submetidos os doentes nos hospitais, leprosários e dispensários, em vários estados brasileiros. Como no Hospital de Lázaros, em São Cristóvão, na capital federal, médicos descreviam as péssimas instalações, o sofrimento dos pacientes, os tratamentos ineficazes (SANTOS, 2003, p. 419). Desde 1828, neste hospital, denunciavam-se os maus tratos aos pacientes (SANTOS, 2003, p.

416). Em São Paulo, as péssimas condições do Hospital dos Lázaros levavam o presidente da província, já no Segundo Reinado, a conclamar: "fechai aquele sepulcro ou abri as portas de um hospital regular, indo em auxílio da caridosa irmandade [...] que o tem a seu cargo" (EGAS, 1926, p. 302). Na Santa Casa de Misericórdia de São João Del Rei, entre 1879 e 1880, as instalações destinadas aos lázaros "se localizavam no fundo do quintal da instituição" (SANTOS, 2003, p. 416). No decorrer do período republicano, ao mesmo tempo em que se firmavam as propostas da corrente segregacionista, as instâncias de práticas institucionais disciplinares e inumanas se multiplicavam em vários estados, como se verá na discussão do "modelo" paulista, mais à frente.

Mas havia os que defendiam o aprimoramento e humanização desse tipo de prática, em instituições isoladas do mundo urbano; havia os que postulavam a construção de modernos hospitais para leprosos em áreas urbanas e escolas para crianças portadoras. Pesquisas epidemiológicas e bacteriológicas enfatizavam a importância dos vários tratamentos para diversos tipos da doença. Mesmo quando se propunha o controle da hanseníase através da segregação, defendia-se a necessidade de novas terapias.

De todo modo, não foram tranqüilos os caminhos percorridos em busca de alternativas de tratamento para uma doença caracterizada por forte estigma e preconceitos (OBREGÓN, 1996, p.159-178). De maneira geral, a medicina latino- americana debatia a enfermidade em seus aspectos sociais (ainda que não focalizasse seus determinantes); da mesma forma, caracterizava como "enfermidades sociais" a sífilis, a loucura, a tuberculose, cujas conseqüências mais evidentes eram e degeneração física e moral do indivíduo. Neste sentido, médicos e higienistas passaram a utilizar argumentos científicos da época - dosados por fortes conotações raciais -, diante dos comportamentos e hábitos da população pobre latino-americana. Essas enfermidades sociais, de certo modo mais ainda do que as populações pobres, representavam grandes entraves à modernização.

No período estudado, o empenho de médicos, sanitaristas e higienistas no combate às enfermidades sociais, entre as quais se destacava a lepra, mostra a construção de uma concepção de atenção à saúde, que ficou conhecida como "higienista". Esta proposta tornou-se importante nos países da América Latina, apontando para iniciativas públicas na área social. Mais do que isto, o debate em torno de questões como raça, miscigenação e cultura gerou um ambiente propício a alguns movimentos reformistas. A saúde passou a ser vista como uma questão nacional, com desafios que os movimentos de mudança procuraram enfrentar (FARIA; PAIVA, 2007, p. 203-218).

Como a doença se manifesta? Retomemos alguns aspectos sublinhados na introdução. Doença infectocontagiosa de notificação compulsória, a hanseníase também é conhecida como morféia, tem caráter crônico e afeta a humanidade desde eras remotas. O contágio é relativamente difícil, pelo contato íntimo e prolongado com pessoas infectadas - pelas vias aéreas ou pelo contato direto com ferimentos. O maior número de casos encontra-se nos países tropicais e subtropicais - Índia (75% dos casos mundiais), Nepal, Brasil, Sudão, Moçambique, Madagascar e Angola. Segundo Magalhães e Rojas, na atualidade não resta dúvida de que a distribuição da lepra está mais concentrada nesses países e associa-se fortemente a condições sociais e higiênico-sanitárias desfavoráveis. Nas palavras das autoras, "a relação entre pobreza e lepra ratifica o papel da deterioração social em sua produção, não obstante em alguns países considerados hiperendêmicos, estudos detalhados em áreas muito pobres terem encontrado prevalências muito baixas, o que sugere a existência de condições que não propiciaram a entrada ou sobrevivência do agente patogênico" (MAGALHÃES; ROJAS, 2005, p. 2-3). Tudo indica que a existência de fatores de ordem biológica ou de fatores não diretamente "sociais" deve ser considerada e estudada.

A doença atinge a pele e o sistema nervoso periférico, apresentando duas formas principais: a hanseníase cutânea e a hanseníase nervosa. A primeira é menos grave, com manchas na pele e progressiva perda de sensibilidade cutânea. Na outra forma, conhecida como lepromatosa, aparecem nódulos, os nervos se transformam em cordões nodosos e sobrevêm fortes dores, insensibilidade e deformidade. Finalmente, o bacilo ataca os tecidos, consumindo as mãos, os pés, o nariz, os olhos. O período de incubação é, em geral, prolongado - de dois a cinco anos entre o contágio e o aparecimento dos primeiros sintomas. Manchas cutâneas de diferentes tipos e em pontos diversos do organismo, insensíveis ao calor, constituem um sinal da infecção (CRM-SP, 2006).

Eidt (2004, p. 77) sustenta uma posição polêmica: "se o Mycobacterium lepraeacometesse somente a pele, a hanseníase não teria a importância que tem em saúde pública" . Do ponto de vista antropológico, a existência de preconceitos de "marca", em sociedades latino-americanas, dificilmente corroboraria tal afirmação, tomada de modo absoluto. No entanto, é inegável que a cons- tituição da enfermidade como problema de saúde pública deveu-se também ao acometimento do sistema nervoso periférico, de modo a se traduzir em incapacidades físicas permanentes (EIDT, 2004, p. 76-88).

Na forma cutânea, o bacilo se multiplica de maneira rápida. A mão em forma de garra é assinalada nas descrições da patologia, assim como as lesões ósseas e articulares, as mutilações pela destruição e a perda de parte ou totalidade dos dedos. São freqüentes, ainda, a úlcera da sola do pé e a atrofia dos músculos da face. Na hanseníase nervosa, os nervos são atacados, sendo muito importante para o diagnóstico a nevrite cubital, que acomete pessoas com alta resistência ao bacilo; as lesões são poucas, com ausência de sensibilidade.

Na história da hanseníase era comum entre os portadores acreditarem que haviam contraído a doença apenas quando esta se manifestava na sua forma cutânea, mais adiantada, "que transforma, que transfigura, que aniquila a fisionomia individual. Freqüentemente, diz um estudioso, a população nega e descrê da moléstia quando se manifesta sob a forma nervosa" (MENDONÇA, 1923, p. 19).

A atuação do Departamento Nacional de Saúde Pública e a criação de uma legislação sanitária Desde 1920, o Departamento Nacional de Saúde Pública, no âmbito do Ministério da Justiça e Negócios Interiores, abrigava uma Inspetoria de Profilaxia da Lepra, das Doenças Venéreas e do Câncer, primeiro órgão federal destinado à campanha contra a hanseníase no país. Era uma peça-chave da reforma institucional empreendida por Chagas. A Inspetoria nos estados atuava por meio da antiga Diretoria de Saneamento Rural, em cooperação com os governos estaduais. As atribuições do novo Departamento permitiram que várias regiões mais pobres pudessem contar com apoio federal para evitar a expansão da doença.

Ainda que marcado por limitações institucionais e financeiras, o DNSP sinalizava uma "inflexão" nas ações da esfera pública, pois, até então, nenhuma ação de governo fora tomada para combater a difusão da hanseníase no território nacional. Existiam, na capital e em alguns estados, hospitais para leprosos, mantidos por associações privadas ou pelos governos estaduais, mas não havia uma legislação sanitária visando a profilaxia da doença. No Distrito Federal, os serviços eram diretamente executados pela Inspetoria. Nos estados, dada a organização política do país, a execução era feita mediante acordo com os respectivos governos, que, segundo Oscar da Silva Araújo (inspetor de Profilaxia da Lepra e das Doenças Venéreas), "deveriam respeitar e fazer cumprir, dentro de seu território, a legislação sanitária federal" (SILVA ARAÚJO, 1927, p. 196).

Em função do alto custo para detecção e tratamento dos doentes, a hanseníase assumiu uma feição de política "federal", uma questão de saúde pública diante da qual o poder central deveria organizar uma estrutura de prevenção e tratamento. A Reforma Carlos Chagas incluía entre suas propostas: estabelecimento de estatísticas mais precisas sobre os óbitos de lepra; providências sanitárias nos domicílios onde houvesse óbito por lepra; criação de leprosários e dispensários; e organização de campanhas de educação sanitária (BRASIL, 1923).

O Regulamento Sanitário - Legislação Sanitária O Regulamento Sanitário teve origem na Legislação Federal que criou o Departamento Nacional de Saúde Pública, em setembro de 1920. Foi o sifilógrafo Eduardo Rabelo, nomeado diretor geral da nova Inspetoria de Profilaxia da Lepra e das Doenças Venéreas, quem elaborou a primeira legislação brasileira que tratava especificamente dessas enfermidades (CARRARA, 1996). No exame da evolução histórica da legislação, feito anteriormente, já nos referimos às disposições normativas sobre aquelas doenças.

Um estudo pioneiro, no Brasil, indicava o mérito da reforma Carlos Chagas, por abranger parcelas cada vez maiores da população, mas, ao mesmo tempo, sustentava que se tratava de uma política autoritária. Esse autoritarismo, na verdade, dizia respeito às disposições sobre o controle da lepra contidas no Regulamento elaborado por Eduardo Rabelo, que facultava a requisição de força policial para obrigar os suspeitos ao exame e ao isolamento compulsório (SINGER; CAMPOS; OLIVEIRA, 1978). No entanto, a análise histórica, a nosso ver, não deveria negligenciar o estágio rudimentar do conhecimento científico sobre a moléstia naquele momento. Não era outra a política nem eram outras as limitações, fora do Brasil.

O Regulamento prescrevia, em resumo, as seguintes medidas relativas à moléstia: a) notificação obrigatória; b) levantamento do censo de leprosos; c) isolamento obrigatório em domicílio, colônias agrícolas, sanatórios, hospitais ou asilos; d) vigilância sanitária dos doentes isolados em domicílio; e) vigilância sanitária dos suspeitos; f) vigilância sanitária preventiva dos comunicantes; g) assistência pecuniária aos leprosos isolados ou às suas famílias; h) proibição do exercício, por leprosos, de ofícios ou profissões [...] perigosos à coletividade; i) proibição da entrada no território nacional de estrangeiros leprosos; j) proibição da amamentação natural pelas mulheres leprosas; [...]; m) segregação imediata dos filhos nascidos de pais leprosos; [...]; q) educação higiênica popular no sentido de tornar conhecidas as condições de contágio da doença (SILVA ARAÚJO, 1927, p. 198-199).

Primeiras ações institucionais As primeiras colônias agrícolas foram instaladas nas áreas dos grandes focos ao norte e ao sul do país. No Estado do Pará, em 1923, segundo o sifilógrafo Oscar da Silva Araújo - ou em junho de 1924, segundo estudo recente -, foi inaugurada a primeira colônia agrícola para leprosos no Brasil, chamada Lazarópolis do Prata, a 150 km da capital (SILVA ARAÚJO, 1927, p. 206; SANTOS, 2003, p. 425).

Nesta mesma época, foi iniciada a construção de um hospital de isolamento no Maranhão, com verbas previstas pelo governo federal. Mas, durante anos, a obra ficou paralisada em virtude da falta dos recursos federais (SILVA ARAÚJO, 1927, p. 195-253).

A capital federal não foi a primeira a acolher os doentes em "leprosarias" porque as autoridades temiam, segundo Oscar da Silva Araújo (1927, p. 207), que houvesse uma demanda incontida por parte dos estados vizinhos, com hospitalização inadequada. Não obstante, afirmava o estudioso, "ainda hoje [em 1927] se verifica que 50% dos doentes existentes no Distrito Federal, [no Hospital dos Lázaros e no Hospital São Sebastião], não são aqui domiciliados" (SILVA ARAÚJO, 1927, p. 207). Não haveria como retardar a iniciativa por muito tempo: em 1928 foi inaugurado o Hospital Colônia de Curupaiti, no bairro de Jacarepaguá (SANTOS, 2003, p. 423). O DNSP planejou a construção de uma grande colônia agrícola no Pará e duas outras em Minas Gerais. Em São Paulo, o próprio governo estadual já vinha providenciando a construção de uma colônia em Santo Ângelo.

No início de suas atividades, o DNSP firmou acordo com 18 estados, com exceção de São Paulo, para trabalhos de saneamento rural e de combate à lepra e doenças venéreas. Ocupava a Presidência da República Artur Bernardes. As diretrizes de seu governo, no tocante à organização da saúde pública, se explicitaram em mensagem apresentada ao Congresso Nacional, em 03 de maio de 1923.

Os serviços sanitários, entre nós, foram organizados sob o critério fundamental de centralização, a fim de atender a condições especiais do País, concernentes à difusão e intensidade das endemias rurais e à deficiente capacidade técnica ou financeira de algumas unidades da federação, sem meios para assumirem a responsabilidade integral do saneamento de seus territórios (BERNARDES, 1923).

À União cabia administrar, organizar e financiar metade das despesas dos serviços de profilaxia rural e de programas de educação nos estados brasileiros. Além da profilaxia das doenças rurais, cabia à União a responsabilidade pela assistência hospitalar às pessoas infectadas pelas endemias.

As primeiras medidas sanitárias incluíram: realização de censos em todos os estados; registro dos doentes; estabelecimento de um regime de vigilância sanitária para os leprosos que permanecessem em domicílio; aplicação do óleo de chalmugra (na época a planta era conhecida como chaulmoogra); e construção de colônias agrícolas (SILVA ARAÚJO, 1927). Naquele momento, o tratamento era o recurso mais empregado na campanha anti-hanseniana. Para o DNSP, o tratamento se combinava à profilaxia preventiva, pois esta visava evitar a reclusão ou o isolamento obrigatório. O tratamento precoce evitaria tanto a progressão da doença quanto o contágio.

Além do desempenho de funções previstas no Regulamento da Legislação Sanitária, a Inspetoria de Profilaxia da Lepra e das Doenças Venéreas já constituía um importante centro de estudos e pesquisas, em cujos laboratórios buscavam-se criar medicamentos destinados ao tratamento da doença. Em 1923, a Inspetoria criou o Serviço de Visitadoras. Um curso intensivo de seis meses sobre doenças venéreas e lepra foi organizado para formação e orientação de um grupo de senhoras, que posteriormente foram substituídas por enfermeiras regularmente diplomadas. As visitadoras ficaram encarregadas de levar à população carente noções e conceitos de higiene (SILVA ARAÚJO, 1927, p.211; BARROS BARRETO, 1942, p.169-215).

A propagação da moléstia levou o Departamento Nacional de Saúde Pública a realizar, na capital do país, a Primeira Conferência Americana da Lepra, em 1922, de cuja organização ficou encarregada a Inspetoria. Participaram delegados de quase todos os países americanos e de alguns países europeus. Essa Conferência significava uma nova área de atuação e, sobretudo, de estímulo ao intercâmbio e ao associativismo profissional na América Latina e em outros continentes. A Conferência reuniu médicos, sanitaristas, intelectuais e autoridades sanitárias, para debaterem as estatísticas e os modos de diagnóstico e prognóstico da doença.

O debate sobre a qualidade das estatísticas, como já referido, era um elemento crucial para as políticas sanitárias, dada a inexistência de dados seguros sobre a trajetória da hanseníase em inúmeros estados brasileiros. Os arquivos de higiene traziam ligeiras referências sobre a penetração da enfermidade, sua expansão e o número de pessoas afetadas (MENDONÇA, 1923).

Como já salientado, não raro se associa a figura de Carlos Chagas à preferência por medidas impositivas, voltadas à exclusão e reclusão dos hansenianos. A nosso ver, este é um julgamento cediço. Na reforma de Chagas, a preocupação com a prevenção e a educação foi um aspecto fundamental. O Regulamento do DNSP, de 31 de dezembro de 1923, enfatizava a importância de uma campanha de propaganda e educação higiênica e o tratamento profilático dos doentes em dispensários ou hospitais. Nos artigos 108 e 109 do Regulamento especificavam-se as normas de divulgação da propaganda sanitária. Ao Serviço de Propaganda e Educação Sanitária competia promover ampla divulgação das noções de higiene pessoal e pública. O Serviço ficaria encarregado da organização de folhetos e cartazes e da publicação de um pequeno jornal ilustrado, destinado à educação popular.

Caberia ainda a publicação periódica de um ou mais boletins destinados a divulgar, entre os médicos e profissionais de saúde publica, os recentes progressos da cultura sanitária especializada. O artigo 173 do Regulamento indicava a extensão das atribuições que cabiam à Inspetoria: a Inspetoria de Profilaxia da Lepra promoverá larga propaganda de educação higiênica popular no sentido de tornar conhecidas as condições de contágio da doença, o perigo do charlatanismo médico e farmacêutico a ela referentes e os meios de prevenção aconselhados (BRASIL, 1923).

Segundo Sérgio Carrara (1996, p. 218-220), a base da profilaxia proposta pelo Regulamento Sanitário assentava-se sobre dois pilares: uma ampla campanha de propaganda e educação higiênica (individual e coletiva) e o tratamento profilático dos doentes (o mais generalizado possível) em dispensários e hospitais especializados. Ou seja, visava, de um lado, impedir o contágio através do diagnóstico precoce e tratamento do doente e, de outro, proteger os indivíduos sadios, esclarecendo-os quanto aos modos de transmissão conhecidos na época e alertando-os para os primeiros sintomas ou sinais. Daí a ênfase na junção da propaganda à educação higiênica. O controle dos graves problemas sanitários exigia a ação educativa e a adoção, pela população, de medidas preventivas de cuidado com o corpo e com o meio ambiente (FARIA, 2007).

Na área da profilaxia, a educação sanitária e a propaganda higiênica, conduzidas nos dispensários, leprosários, asilos e hospitais por meio de cartazes, folhetos e artigos nos jornais e exposições, foram instrumentos poderosos. O combate não apenas à hanseníase, mas também às doenças venéreas, ao câncer e à sífilis incluía aspectos de educação sanitária.

A proposta de prevenção pela educação popular sofreu forte influência dos padrões e métodos de trabalho dos higienistas norte-americanos, que se difundiram no Brasil no mesmo tempo de sua expansão por alguns países do continente europeu. Na França, desde 1917, os pesquisadores e sanitaristas da Fundação Rockefeller estabeleceram parcerias para a operação do Comité National de Défense contre la Tuberculose (MURARD; ZYLBERMAN, 1987, p. 257-281). Sob este ângulo, a atuação da Fundação Rockefeller no Brasil foi emblemática. Ainda que não tivesse atuado no campo da hanseníase, ao aqui chegar, em 1916, a Fundação Rockefeller reforçou, no país, uma concepção de saúde pública baseada na profilaxia de doenças infecciosas e estimulou novos padrões de educação sanitária e de formação de profissionais de saúde pública (FARIA, 2007).

O "exemplo paulista" e uma política maranhense de profilaxia As discussões em torno de uma política profilática centrada na exclusão compulsória dos portadores da hanseníase eram antigas. A Primeira Conferência Internacional da Lepra, ocorrida em Berlim, em 1897, foi palco dessas lutas, no que diz respeito tanto à produção de conhecimentos sobre a doença quanto ao direcionamento das políticas de saúde que possibilitaram a implantação, em alguns países, de uma política baseada na segregação. Numa época em que não havia medicamentos realmente eficazes e não se conheciam com segurança os modos de transmissão da doença, Hansen propôs o isolamento como medida necessária.

Para os partidários desse esquema segregacionista, o combate à lepra só seria possível através do isolamento dos leprosos em suas colônias (PANDYA, 2003, p.

161-177; MACIEL, 2004, p. 110).

No Brasil, dadas as discordâncias quanto aos melhores meios de ação, não é de se estranhar que até a década de 20, quando foi criado o DNSP, as iniciativas relativas ao combate à hanseníase e às doenças venéreas tenham sido incipientes e raras. São Paulo representava uma referência neste aspecto. Para Monteiro (1987, p.1-7; 2003, p.95-121), as políticas de saúde implantadas no Brasil, no início do século XX, no tocante à doença de Hansen, foram fortemente influenciadas pelo "modelo" adotado em São Paulo, que previa, entre outros pontos, o isolamento compulsório de todos os portadores de hanseníase em colônias agrícolas. Mesmo aqueles que não possuíam a forma contagiosa da doença eram obrigados ao internamento. Segundo a autora, "o que nós chamamos de 'modelo paulista' serviu como fonte de inspiração e, em maior ou menor extensão, determinou uma política de profilaxia para a doença em vários estados brasileiros" (MONTEIRO, 2003, p.97). Enquanto o isolamento era uma prática alternativa em alguns estados brasileiros - alternativa essa defendida por uma parte dos médicos presentes nos congressos nacionais e internacionais sobre lepra -, em São Paulo era uma medida compulsória para todos os indivíduos diagnosticados com a doença.

É importante frisar que na Primeira Conferência Americana da Lepra, reunida em outubro de 1922, no Rio de Janeiro, foram firmadas algumas medidas de defesa ou de proteção aos leprosos que não visavam o isolamento compulsório em colônias.

Segundo Maciel (2004, p. 116), "São Paulo e Minas Gerais eram dos poucos estados que aplicavam a política de isolamento compulsório com rigor, inclusive com casos de denúncia, como forma de controlar a doença".

Do ponto de vista das redes de relações sociais, as autoridades pareciam não temer dissolvê-las ou fragilizá-las, quando exigiam o internamento de um doente. Não se dava importância, segundo a autora, à manutenção dos laços familiares. O impacto, ao longo de toda uma vida, sobre a autoestima dos internados e a criação de uma ou mais gerações de estigmatizados não se colocavam como desafios importantes de saúde pública. A história dramática de um hanseniano, nascido em Minas Gerais e internado aos 16 anos, em 1934, é reproduzida, de modo exemplar, a partir de depoimento colhido em 2002 (MACIEL, 2004). O objetivo da internação e do isolamento compulsórios era evitar a propagação da doença a qualquer custo.

Por outro lado, não há como negar o recurso a procedimentos menos desumanos, por muitos defensores de colônias agrícolas; falava-se em cotidiano saudável, em ambiente campestre, em certa comunhão solidária entre os internados. Do sul ao norte, prevalecia uma proposta de pequena comunidade urbano-rural, para os hospitaiscolônias de confinamento. A exemplo do Hospital Colônia de Itapuã, em Viamão, fundado em 1940, no Rio Grande do Sul, os internos, envolvidos na estrutura administrativa das colônias, assumiam funções que dificilmente eles poderiam ocupar entre os "normais" (MUSEU DE HISTÓRIA DA MEDICINA DO RIO GRANDE DO SUL, 2007). A visão do médico maranhense Sálvio de Mendonça, que será apresentada mais adiante, ilustra bem essa postura até certo ponto idílica, sobre a organização social das colônias e a vida autônoma dos internos.