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Esterilização cirúrgica feminina no Brasil, 2000 a 2006: aderência à lei de planejamento familiar e demanda frustrada¹

Introdução Os anos 1980 e o primeiro quinquênio da década de 1990 foram marcados pela disseminação da laqueadura tubária como o principal método contraceptivo no Brasil. Já o decênio entre as Pesquisas Nacionais de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS) de 1996 e 2006 foi caracterizado pela diminuição da proporção de mulheres de 15 a 49 anos em união laqueadas, passando, nesse período, de 40,1% para 29,1% (CAETANO, 2010), no contexto da vigência da Lei n.

9.263, referente ao planejamento familiar, promulgada em 1996 (BRASIL, 1996) e sancionada em 1997.

Estudos realizados nos anos que se seguiram à regulamentação da lei do planejamento familiar indicam que esta, de forma não antecipada, engendrou obstáculos ao acesso à laqueadura tubária no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Tais obstáculos estariam relacionados com a adoção, por parte dos serviços e médicos, de critérios de idade e número de filhos mais restritivos do que os presentes na portaria regulatória, necessidade de obter a anuência por escrito do cônjuge, demora entre a solicitação e a realização do procedimento, proibição da laqueadura no parto e pós-parto, além de uma cobertura territorial limitada de serviços médicos do SUS credenciados para ofertar a esterilização cirúrgica feminina.

À luz desses estudos, revisados na seção a seguir, este artigo aborda três questões sobre a prática da laqueadura tubária no Brasil,no período que se estende de 2000 a 2006. A primeira diz respeito à participação de hospitais do SUS ou vinculados ao sistema público, em comparação com serviços privados, na oferta de esterilização cirúrgica feminina e ao grau de aderência às regulações da Lei n. 9.263 quanto às laqueaduras tubárias realizadas no SUS. A segunda refere-se à potencial limitação territorial da rede de municípios com hospital com capacidade para realizar a esterilização cirúrgica feminina e, ao mesmo tempo, habilitado para provê-la. Por fim, a terceira está relacionada com a constituição de uma demanda frustrada por laqueadura tubária.

Para responder à primeira questão, dimensionou-se, inicialmente, a oferta de esterilização cirúrgica feminina em hospitais do SUS ou afiliados a ele, entre 2000 e 2006, por meio das Autorizações de Internação Hospitalar (AIH)2 processadas e pagas, segundo o município de internação. Uma vez dimensionada, esta oferta foi contraposta ao total ' estimado a partir dos dados da PNDS 2006 ' de mulheres entre 15 e 49 anos de idade alguma vez unidas esterilizadas cirurgicamente em serviços do SUS, cujos procedimentos são compatíveis com a legislação no que se refere à relação com o parto e ao período mínimo de aconselhamento.

Utilizando-se as AIH de laqueadura tubária processadas e pagas, segundo o município de internação, como proxy da existência de serviço credenciado para prover a esterilização cirúrgica feminina em determinado município, é possível identificar e comparar o número de municípios, por região, com hospitais do SUS, ou afiliados ao sistema público, relativamente ao número de municípios com hospitais em que foram processadas e pagas AIH obstétricas, excetuados os partos normais, e de clínica cirúrgica, isto é, com capacidade hospitalar potencial para a realização do procedimento. Este exercício foi feito para 2006 e, como contraponto mais recente, também para 2013. É importante esclarecer que não se trata de análise espacial stricto sensu, mas sim para estabelecer a proporção de municípios com serviço médico credenciado de acordo com as regulamentações da Lei n. 9.263 em relação aos potencialmente aptos a oferecer o procedimento nos dois anos em questão. Ressalve-se que a ausência de registro de AIH de laqueadura tubária em um dado município em determinado ano não significa, necessariamente, que ali não havia serviço credenciado.

Por fim, e como potencial consequência dos obstáculos derivados das regulamentações da Lei n. 9.263, este estudo identifica e dimensiona a demanda frustrada por esterilização cirúrgica feminina no país, utilizando as informações da PNDS 2006 sobre mulheres que tentaram obter o procedimento e não conseguiram. Estima-se a prevalência do uso dos métodos contraceptivos na hipótese de que as mulheres unidas de 15 a 49 anos, que tentaram fazer a esterilização e o serviço procurado negou, que tentaram e não conseguiram sem especificação da razão e as que os cônjuges não concordaram, foram bem- sucedidas em seu intento. Além de permitir a estimação desta distribuição hipotética do uso de métodos contraceptivos entre mulheres unidas de 15 a 49 anos, tais informações são importantes para ampliar o conhecimento sobre as características das mulheres e sobre os fatores associados ao insucesso da implantação de uma decisão reprodutiva, embora esta análise não seja objeto deste artigo.

A Lei n. 9.263 e as portarias que a regulamentam tratam da esterilização cirúrgica tanto feminina (laqueadura tubária) quanto masculina (vasectomia).

Enquanto a prevalência de esterilização cirúrgica entre mulheres unidas de 15 a 49 anos de idade decresceu entre 1996 e 2006, a participação da vasectomia como método contraceptivo teve um aumento importante (PERPÉTUO; WONG, 2009).

Ademais, esterilização cirúrgica não implica, necessariamente, a não utilização de preservativo masculino ou feminino. Fato é que a evolução da prática da vasectomia no âmbito do SUS merece uma análise específica. Porém, em face dos objetivos deste artigo, é necessário frisar que a esterilização cirúrgica feminina por laqueadura tubária realizada no SUS é o objeto e foco exclusivo do presente estudo. Além disso, diante da natureza dos dados utilizados, a análise empreendida refere-se ao universo de procedimentos realizados no período 2000- 2006, não tratando, por conseguinte, de diferenciais regionais, sociodemográficos ou socioeconômicos no acesso à laqueadura tubária.

Na seção que se segue, a literatura pertinente é revisada de forma a contextualizar e fundamentar as três questões analisadas neste artigo. O dimensionamento da oferta de laqueaduras tubárias no âmbito do SUS, no período 2000-2006, e a comparação com as informações captadas pela PNDS 2006 são tratados na segunda seção. Posteriormente, comparam-se, por região, os municípios com AIH de laqueadura processada e paga em 2006 e 2013 em relação ao número de municípios com capacidade hospitalar potencial para a realização do procedimento. Para fins de uma contextualização mais atual, o número de laqueaduras realizadas no SUS no período 2007-2013 é apresentado e discutido ao fim desta seção. A estimação da demanda frustrada por laqueadura tubária, a partir dos dados da PNDS 2006, é o conteúdo da última seção. Este artigo se encerra com as considerações gerais sobre os achados, à luz da literatura pesquisada.

Revisão da literatura A contracepção moderna foi o principal determinante próximo da queda da fecundidade no Brasil, a partir da década de 1960 (MARTINE, 1996), e a demanda crescente por regulação da fecundidade foi suprida principalmente pelo aumento da utilização da laqueadura tubária, a partir de 1980, especialmente nas áreas mais pobres e nos estratos de baixa renda (PERPÉTUO; WAJNMAN, 1998). Em 1986, 28,2% das mulheres de 15 a 44 anos unidas eram esterilizadas cirurgicamente, proporção que passou para 40,1%, em 1996, entre mulheres de 15 a 49 anos unidas (PERPÉTUO; WONG, 2009). Houve, portanto, um aumento substancial, entre 1986 e 1996, de mulheres em idade reprodutiva, em união, esterilizadas.

O aumento da prática de esterilização cirúrgica feminina nos anos 1980 intensificou a preocupação de gestores da saúde, movimentos sociais, pesquisadores e autoridades públicas com eventuais ações controlistas no Brasil (GELEDÉS, 1991; PERNAMBUCO, 1992; BERQUÓ, 1993). Suspeitava-se que clínicas de planejamento familiar financiadas por instituições internacionais estavam oferecendo laqueaduras gratuitas ou a preços módicos por indicação médica ou social. Em 1992, o Congresso Nacional instalou Comissão Parlamentar de Inquérito (CPI) para investigar o fenômeno da esterilização cirúrgica feminina em massa no Brasil (BRASIL, 1993). A comissão estabeleceu nove itens nos quais focalizou a investigação, entre os quais sobressaíam motivações racistas, participação de interesses internacionais e a oferta de métodos contraceptivos reversíveis para a população de baixa renda.

No relatório final, publicado em 1993, a CPI concluiu que a real disponibilidade de métodos contraceptivos para a população de baixa renda estava longe de ser efetivo e serviços de planejamento familiar inexistiam ou eram inacessíveis para a maior parte da população (BRASIL, 1993). De fato, quase dez anos antes, Barroso (1984) já advertia que determinantes específicos, tais como a estrutura do atendimento hospitalar e a ausência de políticas públicas que fizessem face à crescente demanda por contracepção moderna, levavam as mulheres a elegerem a laqueadura tubária como método de preferência.

Seja como for, neste período a laqueadura tubária não era reembolsável pelo sistema público de saúde (BERQUÓ, 1995). Para cobrir os custos e acobertar a intervenção cirúrgica nos hospitais do sistema público de saúde ou afiliados a ele, passou-se a acoplá-la a uma cesariana ou registrar a realização de outro procedimento pago pelo SUS (MERRICK; BERQUÓ, 1983; CAETANO; POTTER, 2004). A combinação dessas características ' pagamento ou favor e acoplamento à cesariana ou de intervalo ' variava regionalmente conforme o nível de renda e o peso do setor privado na assistência médica. No Nordeste, a proporção de laqueaduras de intervalo obtidas gratuitamente como favor político teve um peso muito maior do que na Região Sudeste (CAETANO; POTTER, 2004).

A partir das análises da PNDS de 1996, as perspectivas que enfatizavam determinantes específicos deram lugar a abordagens mais complexas, nas quais se interligavam as deficiências do sistema de saúde, o comportamento dos médicos e profissionais de saúde, a posição recalcitrante por parte dos parceiros e maridos em relação à contracepção, desinformação sobre o próprio corpo e sobre a atuação dos métodos contraceptivos, falta de acesso ao leque de métodos reversíveis e pobreza (BERQUÓ, 1995; DINIZ et al . , 1998). Permeando todos esses aspectos estava o reconhecimento de que havia uma grande demanda e escassas alternativas contraceptivas. Foi esse conjunto de elementos e acontecimentos que propiciou a aprovação, em 1996, da Lei n. 9.263, conhecida como lei do planejamento familiar.

Em 20 de agosto de 1997, o então presidente Fernando Henrique Cardoso promulgou a Lei n. 9.263, aprovada em 12 de janeiro de 1996, tornando a vasectomia e a laqueadura tubária procedimentos hospitalares ofertados gratuitamente no Sistema Único de Saúde (SUS), desde que cumpridos os requisitos determinados.

De acordo com a Portaria n. 144, da Secretaria de Assistência a Saúde, Ministério da Saúde, de 20 de novembro de 1997, que regula a Lei n. 9.263, para ter direito ao procedimento de esterilização cirúrgica em um serviço público, é necessário ter capacidade civil plena e no mínimo 25 anos de idade ou dois ou mais filhos vivos (BRASIL, 1997).3 Em ambas as situações, a demandante deve apresentar a anuência do parceiro com a respectiva assinatura. Foi estabelecido, ainda, um período de embargo à laqueadura tubária de 42 dias após o parto, para coibir a realização de partos cesáreos desnecessários. Somente são autorizadas laqueaduras pós-parto em casos de indicação médica, aborto e cesarianas sucessivas (BRASIL, 1999b).

Além disso, todo indivíduo que requeira a esterilização cirúrgica deve passar por um período de aconselhamento de 60 dias, durante o qual deverá ser informado sobre o procedimento e suas implicações, bem como sobre os métodos reversíveis. O serviço deve ser capaz de prover tais métodos. À autoridade estadual ou municipal com gestão plena do sistema de saúde cabem a aprovação e o credenciamento do serviço (BRASIL, 1999b; LUIZ; CITELI, 2000). Apenas os serviços do SUS devidamente certificados podem receber reembolso para os procedimentos hospitalares de laqueadura tubária e vasectomia.

A realização de laqueaduras tubárias no SUS seguindo as determinações da Lei n.

9.263 teve início efetivo em 1998, com 293 AIH registradas no Sistema de Informações Hospitalares (SIH/SUS). A partir de então, uma série de pesquisas e estudos foi realizada com o objetivo de investigar e avaliar o acesso à esterilização cirúrgica feminina, com ênfase no papel dos médicos, na perspectiva de gestores e na avaliação de usuários do sistema público de saúde que requereram a laqueadura tubária ou a vasectomia.

Pesquisa pioneira foi levada a cabo em 1999, para avaliar os efeitos da Lei n.

9.263 na Região Metropolitana de São Paulo (LUIZ; CITELI, 2000). Entre julho e dezembro daquele ano, foram entrevistados os responsáveis por 23 serviços de saúde que ofereciam laqueadura tubária e vasectomia. A principal conclusão do estudo foi que a lei não havia acarretado mudanças significativas na prática de esterilização cirúrgica feminina. Segundo os entrevistados, a demanda por laqueadura tubária havia crescido após a aprovação da lei e a provisão dessa demanda competia com a necessidade devido a condições médicas da paciente.

Segundo as autoras, os entrevistados reportaram que os serviços não tinham capacidade para suprir a demanda total, o que se intensificou com a proibição da laqueadura pós-parto em fevereiro de 1999 (BRASIL, 1999a). Além disso, o estudo sugere que os médicos eram pouco aderentes à legislação, utilizando critérios próprios, definidos caso a caso.

Berquó e Cavenaghi (2003) analisaram a implementação da nova legislação de planejamento familiar, especialmente da esterilização cirúrgica voluntária, com o objetivo de verificar se os direitos reprodutivos de mulheres e homens estavam sendo atendidos. As autoras realizaram pesquisa longitudinal com uma amostra de 159 requerentes em Palmas, Recife, Belo Horizonte, São Paulo, Curitiba e Cuiabá. Do lado da oferta, foram entrevistados profissionais e gestores de saúde. Após seis meses de acompanhamento, 25,8% das mulheres e 31% dos homens haviam obtido o procedimento. Pouco mais da metade das mulheres e dois quartos dos homens que não obtiveram a cirurgia mencionaram a burocracia e o desrespeito à lei por parte dos serviços e dos médicos como razões para o insucesso. Segundo as autoras, os resultados indicavam que a prática usual da esterilização cirúrgica pouco havia mudado após as portarias que regulam a Lei n. 9.263.

Em estudo realizado por Vieira e Souza (2009), verificou-se que parte dos solicitantes da esterilização cirúrgica pelo SUS em Ribeirão Preto não obtinha o procedimento. O insucesso, segundo os autores, poderia ser devido à desistência ou ao adiamento em decorrência do aconselhamento, ou em razão de obstáculos originados no sistema de saúde. Vieira e Ford (2004) analisaram essas hipóteses entrevistando, em 2004, 230 indivíduos que demandaram e não obtiveram cirurgia de esterilização no período de 1999 a 2004, comparando-os com 297 indivíduos que a obtiveram. Entre os que não conseguiram a cirurgia, 10% ainda tinham expectativa de obtê-la. Dos 207 restantes, 71% decidiram adiar e 29% encontraram obstáculos. Segundo os autores, o longo período de aconselhamento ' em média oito meses entre os que obtiveram a cirurgia ' era a razão mais provável para 45% desses indivíduos, os quais alegaram falta de tempo, problemas burocráticos, ter procurado outro serviço e estar aguardando ser chamado.

Potter et al. (2003) realizaram pesquisa longitudinal nas Regiões Metropolitanas de Porto Alegre, Belo Horizonte e Natal e no município de São Paulo. Foram entrevistadas 1.612 mulheres grávidas com idades entre 18 e 40 anos. A amostra foi estratificada segundo a natureza do serviço, se público ou privado, na proporção de dois para um. As entrevistas foram realizadas no momento do recrutamento, um mês antes da data marcada para o parto e um mês depois deste. Mulheres que informaram, em uma das duas primeiras entrevistas, que não queriam mais filhos foram indagadas sobre como preveniriam futuras gravidezes. Aquelas que relataram querer a esterilização foram inquiridas se planejavam obtê-la imediatamente após o parto ou mais tarde. Na fase após o parto, foi encontrada uma proporção substancial de mulheres que desejavam a esterilização pós-parto. As pacientes de hospitais públicos apresentaram uma chance significativamente menor de esterilização se comparadas às pacientes de hospitais privados. Os autores argumentam que a Lei n. 9.263 não deve ter reduzido as desigualdades de acesso à laqueadura tubária e, de forma não antecipada, incentivava a realização de cesarianas desnecessárias.

Com base em pesquisa realizada nos municípios da Região Metropolitana de Campinas, Carvalho et al. (2007) compararam homens e mulheres que foram esterilizados cirurgicamente antes e depois da regulamentação da Lei n. 9.263.

Segundo os autores, os resultados, apesar de não conclusivos, indicam que as mudanças esperadas a partir da vigência da legislação não ocorreram de acordo com as expectativas, em especial no que se refere à redução de laqueaduras tubárias acopladas a cesarianas e realizadas no pós-parto imediato. Eles também identificaram dificuldades importantes para o atendimento da demanda da esterilização cirúrgica, principalmente no nível de atenção primária. Tais dificuldades estariam relacionais à "falta de infraestrutura e problemas no encaminhamento aos serviços de referência", o que tende a gerar um aumento no tempo de espera tanto para a laqueadura tubária quanto para a vasectomia (CARVALHO et al., 2007, p. 2914). Deve-se considerar, a este respeito, que o tempo de espera pelo procedimento associa-se positivamente à chance de desistência da solicitante no decorrer do processo.

Também na Região Metropolitana de Campinas, Osis et al. (2009) realizaram estudo qualitativo com profissionais médicos e gestores municipais de serviços de saúde envolvidos com a provisão de esterilização cirúrgica em quatro municípios. Entre as percepções dos entrevistados, os autores ressaltam as críticas aos critérios legais relativos à idade e ao número de filhos. De acordo com os autores, "a tendência dos profissionais entrevistados foi considerar que [esses critérios] contribuem para o arrependimento pós- esterilização, pois permitem que as cirurgias sejam realizadas em pessoas bem jovens e com poucos filhos", o que seria indicativo de uma postura resistente a tais critérios por parte desses profissionais (OSIS et al., 2009, p. 632).

Segundo Carvalho et al. (2007, p. 2915), em face de poucas análises sobre outras regiões, pode-se considerar a Região Metropolitana de Campinas um parâmetro para o restante do país, pois esta é uma das regiões que "apresentam os melhores indicadores de atenção à saúde". De fato, é factível supor que os problemas identificados na Região Metropolitana de Campinas sejam mais exacerbados em outras áreas do país.

Para estes problemas existirem, é necessário que exista serviço de planejamento familiar no âmbito do SUS nos termos da legislação, como é o caso da Região Metropolitana de Campinas. Entretanto, a falta de estímulos para implantação, no nível municipal, de serviços de planejamento familiar no âmbito do SUS tende a restringir o acesso à esterilização cirúrgica feminina territorialmente. De acordo com Amorim et al. (2008, p. 111), apesar de ter ocorrido aumento importante no número de hospitais credenciados para realização de laqueadura tubária desde a regulamentação da Lei n. 9.263, passando de 135 hospitais em outubro de 1999 para 1.395 em janeiro 2007, "os serviços continuaram mais concentrados nos maiores centros urbanos". Deve-se levar em conta que o aumento do número de hospitais credenciados não está diretamente relacionado à ampliação do número de municípios com hospital credenciado. Sobre este ponto, é importante ter em mente que o foco deste artigo compreende os municípios.

Em síntese, as regulamentações da lei do planejamento familiar tornaram obrigatória a apresentação do consentimento do cônjuge, estabeleceram um período mínimo de espera de 60 dias e proibiram a laqueadura tubária no parto e pós-parto. Do lado da oferta, para o credenciamento do serviço médico- hospitalar, deve ser organizado um programa de informação e aconselhamento e os métodos reversíveis devem ser disponibilizados. De acordo com os estudos examinados, esses requisitos tendem a constituir-se como obstáculos à obtenção da laqueadura tubária no SUS por eventual oposição do parceiro, por desistência durante o período de espera, por dificuldade em iniciar o processo mais de um mês e meio após o nascimento da criança, por discordância do profissional com os critérios da lei e pela falta de serviço credenciado. Esses fatores são determinantes para que a prática da laqueadura tubária observada no período posterior à Lei n. 9.263 não tenha se alterado significativamente e, portanto, para a constituição de um descompasso, no SUS, entre demanda e oferta dentro dos critérios da lei.

Laqueaduras tubárias no período 2000-2006: comparação entre Autorizações de Internação Hospitalar e PNDS 2006 A fim de proceder à comparação entre as AIH de laqueadura tubária processadas e pagas, segundo o município de internação, e as frequências estimadas de esterilização cirúrgica feminina a partir dos dados da PNDS 2006 para o período 2000-2006, são necessários esclarecimentos conceituais e metodológicos concernentes à definição do período de análise, ao registro administrativo e à expansão de estimativas amostrais para o total da população de interesse.

Com relação ao período de análise, não foram incluídos os anos de 1998 e 1999 para evitar a sobreposição normativa, uma vez que a Portaria n. 48, do Ministério da Saúde, que veda a laqueadura tubária até 42º dia após o parto, foi emitida em 11 de fevereiro de 1999 (BRASIL, 1999b). Portanto, a restrição da análise ao período 2000-2006 visa considerar apenas as esterilizações tubárias realizadas em hospital público ou particular afiliado ao SUS que não poderiam ter sido feitas no parto ou no período de 42 dias após o parto.

A Autorização de Internação Hospitalar (AIH) é o registro administrativo referente a tratamentos e procedimentos clínicos e cirúrgicos e constitui o pilar do Sistema de Informações Hospitalares (SIH). Para solicitar a AIH, o profissional que realiza o atendimento necessita providenciar o Laudo para Solicitação de AIH contendo informações sobre o paciente, exames, resultados de exames, diagnóstico e justificava para internação (BRASIL, 2012). Gerada a AIH, o paciente pode ser internado. O número de identificação da AIH do paciente é exclusivo para a mesma internação (SANTOS, 2009). Ao final do tratamento, registra-se, no hospital, com base nas regras presentes na Tabela Nacional de Procedimentos SUS, o atendimento prestado. A tabela de procedimentos estabelece, também, os valores para o pagamento de diárias, medicamentos, exames, serviços hospitalares e serviços médicos (BRASIL, 2012).

Entre as informações de identificação da AIH, são registrados o município de internação e o de residência do paciente. O ano e o mês de processamento informam o período de referência da AIH, o qual coincide com o mês de ocorrência da alta, óbito ou transferência.4 Desse modo, as AIH aqui analisadas são aquelas denominadas Laqueadura Tubária e Parto Cesáreo com Laqueadura Tubária5 processadas e pagas, segundo o município de internação, nos anos de referência do período 2000-2006 e em 2013.

Para dimensionar a proporção de laqueaduras tubárias registradas como AIH processadas e pagas, foram utilizados os dados da PNDS 2006 para as mulheres alguma vez unidas laqueadas entre 2000 e 2006, aplicando-se os respectivos fatores de expansão. Os percentuais e as frequências expandidas baseiam-se em um número relativamente pequeno de casos, o que implica maior imprecisão da estimativa, isto é, maior dispersão em torno do valor esperado. Tendo em vista que a amostra da PNDS 2006 é probabilística aleatória com desenho amostral complexo, é necessário não somente usar o fator de ponderação apropriado, mas também incorporar o desenho amostral na estimação das medidas de interesse.6 Ao se considerar o desenho amostral, é possível obter medidas de dispersão que informam a variabilidade dessas medidas.

Para incorporar o desenho amostral nas estimações, utilizou-se, em todas as tabulações com dados da PNDS 2006, a informação para conglomerado e estrato.

Para as estimativas em que frequências expandidas foram utilizadas na comparação com os registros administrativos de AIH, informam-se o intervalo de confiança de 95% e o coeficiente de variação. O coeficiente de variação é dado pela divisão do erro padrão da medida amostral pelo seu valor, constituindo-se, portanto, em um indicador relativo de dispersão (BUSSAB; MORETTIN, 2010). O erro padrão, de outra forma, é uma medida absoluta de dispersão. A inclusão do intervalo de confiança e do coeficiente de variação justifica-se porque a variabilidade informada pelo erro padrão pode ser de pequena magnitude e a variabilidade relativa ser mais ampla. Além disso, por ser uma medida relativa, o coeficiente de variação permite a comparação entre as medidas obtidas (BUSSAB; MORETTIN, 2010). A informação conjunta dessas duas estatísticas de dispersão permite uma avaliação mais acurada das limitações e do risco ao se utilizar a frequência amostral expandida.

Aplicando-se o fator de expansão referente à mulher disponibilizado no banco de dados da PNDS 2006, obtêm-se 3.371.523 mulheres de 15 a 49 anos alguma vez unidas que foram cirurgicamente esterilizadas no Brasil, entre 2000 e 2006 (Tabela_1). Desse total, 66,2% obtiveram o procedimento em um serviço do SUS, das quais 5,2% pagaram pelo procedimento. Este resultado indica que os serviços do SUS foram a fonte de obtenção do procedimento para dois terços das laqueadas no período analisado. A preponderância do sistema público de saúde como a maior fonte de obtenção da laqueadura tubária, em 1996, também é observada a partir dos dados da PNDS 1996 (CAETANO, 2010).

É necessário examinar em que medida as laqueaduras tubárias do período foram oferecidas de acordo com os critérios estabelecidos na letra da lei. A Tabela_2 apresenta a proporção de laqueaduras realizadas no SUS, sem pagamento, no período 2000-2006, segundo o período de espera e a relação com o parto.

Observa-se que 45,9% das laqueaduras foram acopladas ao parto cesáreo. Tal procedimento só seria reembolsável via AIH de parto cesáreo com laqueadura tubária. Além dessas, 7,2% foram realizadas no pós-parto, o que está em desacordo com a Portaria n. 48, de fevereiro de 1999.

Além da informação sobre a relação da laqueadura tubária com o parto, a PNDS 2006 permite examinar o tempo decorrido entre a solicitação e a realização da cirurgia. Observa-se, na Tabela_2, que o período de espera, para 23,1% das mulheres operadas em serviços do SUS entre 2000 e 2006, foi inferior a 60 dias entre a solicitação e a operação. Restam, portanto, 492.506 cirurgias de esterilização cirúrgica feminina realizadas em serviços do SUS, no período estudado, compatíveis com a lei no que diz respeito ao tempo de espera e à relação com o parto, o que representa 23,8% do total desses procedimentos realizados no SUS sem pagamento.

Pode-se inferir que as laqueaduras de intervalo com período de espera entre a solicitação e a realização superior a 60 dias ocorreram em serviços autorizados. Do mesmo modo, é factível supor que as laqueaduras realizadas no parto cesáreo sejam justificadas por cesarianas anteriores ou indicação médica, o que geraria AIH de parto cesáreo com laqueadura tubária. A soma dessas AIH com aquelas de laqueadura tubária forneceria o total de procedimentos processados e pagos no Sistema de Informação Hospitalar (SIH/SUS) no período em questão.

Assim, as quantidades de AIH de laqueadura tubária e de laqueadura tubária no parto cesáreo podem ser comparadas às respectivas frequências estimadas a partir dos dados da PNDS 2006. A Tabela_3 traz o número de AIH de laqueadura tubária e o de parto cesáreo com laqueadura tubária processados no país no período analisado e as respectivas frequências estimadas a partir da PNDS 2006 extraídas da Tabela_2. Também são apresentadas as proporções, em termos percentuais, das frequências de AIH processadas e pagas em relação aos totais de esterilização cirúrgica feminina estimados a partir dos dados da PNDS 2006.

As AIH de laqueadura tubária constituíram 29,7% do total observado de procedimentos potencialmente compatíveis com a lei no que se refere ao período de espera e à relação com o parto, captados pela PNDS 2006 para o período em questão (Tabela_3). De outra forma, 70,3% das esterilizações cirúrgicas femininas do subconjunto estimado potencialmente compatível com a lei não teriam aderência com a regulamentação relativa ao período de aconselhamento.

Ademais, o número de AIH de parto cesáreo com laqueadura tubária significou 4,4%, do total estimado a partir da PNDS 2006. Este resultado indica que o acoplamento com uma cesariana, à revelia da lei, configurou-se como um mecanismo importante para a obtenção gratuita da esterilização cirúrgica feminina no sistema público de saúde.

A soma de AIH de laqueadura tubária e de parto cesáreo com laqueadura tubária representou 13% das esterilizações no parto cesáreo e de intervalo, potencialmente compatíveis com a lei, realizadas no SUS de 2000 a 2006. Ainda que sujeitos a variação amostral, os resultados da comparação entre o número de AIH de laqueadura tubária e o total de esterilizações cirúrgicas femininas estimado utilizando os dados da PNDS 2006 indicam que a provisão desse procedimento em serviços credenciados do SUS esteve muito aquém do total estimando para o período 2000-2006.

Municípios com serviços credenciados para realização de laqueadura tubária em 2006 e 2013: uma aproximação Além dos requisitos exigidos para a realização de laqueadura tubária em serviço autorizado do SUS e de eventuais critérios extralegais de parte dos médicos, a ausência de serviço no município pode configurar-se como uma dificuldade primária para obtenção do procedimento. Em outras palavras, a inexistência de serviço autorizado no município ou em município próximo pode ser determinante para a realização do procedimento ao largo da legislação e, em última instância, para o insucesso na obtenção da laqueadura.

Para examinar a presença, por município, de serviços de planejamento familiar que ofereciam esterilização cirúrgica feminina no âmbito do SUS, foram utilizadas, novamente, as AIH de laqueadura tubária e de parto cesáreo com laqueadura processadas e pagas, segundo o município de internação, referentes a 2006 e 2013. O emprego das AIH de 2006 deve-se ao fato de que neste ano, em comparação aos anteriores, foi registrado o maior número de AIH de laqueadura tubária, envolvendo o maior número de municípios. Logo, a rede de municípios com serviço de planejamento familiar era mais ampla em 2006 do que em qualquer um dos anos entre 2000 e 2005. A análise das AIH de laqueadura tubária processadas e pagas em 2013 visa apresentar o quadro mais recente para contrapor à situação de 2006 e oferecer um panorama do período pós-2006.

Em face da inexistência da série histórica de habilitação de hospitais do SUS autorizados a realizar o procedimento, as AIH de laqueadura tubária processadas e pagas foram empregadas como proxy da presença, no município, de serviço credenciado. A utilização desta aproximação deve-se ao fato de que o Datasus armazena somente a série mais recente de habilitações, não sendo possível identificar, ano a ano, os hospitais com serviço de planejamento familiar que foram posteriormente fechados. Neste aspecto, deve-se levar em conta que a ausência de registro de AIH de laqueadura tubária em determinado ano não significa, necessariamente, a inexistência de serviço credenciado.

Para identificar a existência de capacidade hospitalar para a realização da laqueadura foram utilizadas, como proxy, as AIH de clínica cirúrgica e obstétrica, excetuando-se os partos normais. Se, em um dado município, foi processada e paga pelo menos uma AIH cirúrgica ou obstétrica em 2006 e 2013, considerou-se que o mesmo apresentava serviço hospitalar hábil para a realização da laqueadura tubária no respectivo ano.

A coluna A da Tabela_4 apresenta o total de municípios do país em 2006, por região. Na coluna B, encontram-se os percentuais de municípios, em relação ao total de cada região, com pelo menos uma AIH de procedimento cirúrgico ou obstétrico, exceto partos normais. A coluna C apresenta o resultado de interesse, ou seja, a proporção de municípios, por região, com registro de AIH de laqueadura tubária em relação ao total de municípios com AIH obstétrica ou cirúrgica processada e paga. Em 2006, foram geradas AIH de laqueadura tubária, isolada ou em parto cesáreo, em 13,8% dos municípios brasileiros com capacidade potencial para realizar este procedimento cirúrgico. A Região Sudeste detinha a maior proporção (19,2%), seguida pelo Sul (14,5%) e Centro-Oeste (13,5%), ao passo que as Regiões Norte e Nordeste apresentaram as menores proporções (9,1% e 10,1%, respectivamente).

Esses percentuais são indicativos de uma rede de municípios com registro de AIH de laqueadura tubária restrita, mesmo na Região Sudeste. Se a esses achados forem acrescentados os anteriores, especialmente o ínfimo total de AIH de laqueaduras tubárias registrado no período de 2000 a 2006 em relação ao total de procedimentos realizados no SUS conforme captado pela PNDS 2006, a receita para a formação de uma demanda frustrada por esterilização cirúrgica feminina se completa. Pelo menos até 2006.

A Tabela_4 também apresenta essas informações para o ano de 2013. Como se observa na coluna D, foram criados cinco municípios entre 2006 e 2013.7 Nesse mesmo período, o número de municípios com pelo menos uma AIH obstétrica ou cirúrgica processada e paga decresceu em 20,4%, passando de 3.179 para 2.532.

Esta diminuição está relacionada com fatores relativos ao financiamento do SUS, ao avanço e aprimoramento da atenção básica e à transição do modelo de sistema de saúde no Brasil (RIBEIRO, 2009; MENDES et al., 2012). De qualquer maneira, esta queda enviesa a comparação da proporção de municípios com AIH de laqueadura tubária em relação ao total de municípios da região com capacidade hospitalar potencial entre 2006 e 2013.

Por este motivo, foram comparados apenas os municípios com registro de AIH de laqueadura tubária nos anos em questão (colunas C e F, Tabela_4). Como se pode notar, o número de municípios brasileiros com pelo menos uma AIH de laqueadura tubária processada e paga cresceu 89,7%, entre 2006 e 2013, passando de 439 para 833. O aumento mais intenso ocorreu nas Regiões Norte (154%) e Centro- Oeste (132%), devido, basicamente, ao pequeno número de municípios com registro de laqueadura tubária em 2006. Embora menores do que nessas regiões, os crescimentos no Sudeste (94,6%) e no Nordeste (81,6%) também foram vigorosos.

Na Região Sul o incremento (54,5%) foi mais modesto, mas ainda assim importante.

O exame da distribuição intrarregional e intraestadual de municípios com AIH de laqueaduras tubárias processadas e pagas em 2006 foge ao escopo deste artigo, mas é razoável supor, conforme Amorim (2008), que, diante da capacidade hospitalar necessária para efetuar o procedimento cirúrgico, prevalecessem as capitais, os municípios das regiões metropolitanas e os municípios médios. Mas, talvez mais importante, a existência de serviços credenciados depende de iniciativa política, organizacional e operacional dos gestores estaduais da saúde e, principalmente, dos gestores municipais, bem como de recursos profissionais e infraestrutura, variando, por isso, de Estado para Estado.

Tomem-se os casos do Ceará e Alagoas a título de exemplo. Dos 1.794 municípios da Região Nordeste, em 2006 e 2013, 10,3% eram cearenses e 5,7% alagoanos.

Entretanto, do total de municípios nordestinos com registro de AIH de laqueadura tubária, 23,9% (103), em 2006, e 31,5% (187), em 2013, pertenciam ao Ceará. Na outra ponta, Alagoas tinha apenas um município, a capital, com registro de AIH de laqueadura tubária em 2006 e assim permaneceu em 2013.

Vale registrar, também, o que se passou em relação à quantidade de AIH de laqueadura tubária e de parto cesáreo com laqueadura tubária no período posterior a 2006. Entre 2007 e 2013, foram processadas e pagas 239.576 AIH do primeiro tipo e 122.993 do segundo, totalizando 362.569 procedimentos.

Comparando-se esses números com os apresentados na Tabela_4, verifica-se que o número de AIH de laqueadura tubária cresceu, do primeiro para o segundo período, 164% e o de parto cesáreo com laqueadura tubária ampliou-se em 294%.

Essas frequências indicam que, entre 2007 e 2013, um terço das laqueaduras tubárias foi realizado em um parto cesáreo, em comparação a 22,3% no período 2000-2006. Em face de tal incremento, esta é uma tendência na prática da laqueadura tubária no SUS merecedora de uma análise específica.