A governação em SI: o caso da gestão das convenções e acordos de saúde do
Algarve
1. Introdução
O intra-empreendedorismo e a aplicação à área da saúde, a que o primeiro autor
se encontra profissionalmente ligado (Administração Regional de Saúde do
Algarve- ARS Algarve), estiveram na base do presente estudo. No departamento
onde desempenhou funções na data da elaboração do estudo, onde é realizada a
gestão das convenções e acordos de saúde de Meios Complementares de Diagnóstico
e Terapêutica (MCDT), carecia de eficiência. A opção incidiu em estudar o
problema e criar um sistema de informação (SI), inexistente na instituição,
projeto este bem acolhido pelos decisores da organização. Os serviços de saúde
requerem uma grande transformação no sentido de se obter maior
interoperabilidade, eficiência e qualidade dos mesmos (Fernandes, 2010; Freixo
& Rocha, 2014). A necessidade de mudança conjugada com a dependência das
organizações em relação aos SI requerem uma criteriosa seleção de metodologias.
A falta de uma boa gestão da mudança é uma das principais causas do insucesso
dos SI em saúde (Teixeira & Rocha, 2008).
Para sustentar um projeto desta natureza (Meynhardt & Diefenbach, 2012),
foi necessário investigar a gestão de projetos e estudar outros SI para
produzir um suporte adequado e ajustado às necessidades dos utilizadores. Não
apenas as consideradas pelos investigadores, mas também as necessidades reais
dos futuros utilizadores e daqueles que trabalham no seu dia-a-dia com SI de
saúde. Assim, tornou-se necessário auscultar e inquirir especialistas e
operacionais da área. Desenvolver um produto deste tipo na administração
pública, com as atuais limitações financeiras e de recursos humanos, implicou
que o impacto financeiro fosse minimizado desde a elaboração da proposta. Isso
requereu constantes adaptações na implementação, em especial na componente de
programação do software e parametrização da base tecnológica.
O presente artigo encontra-se estruturado em seis secções: a primeira introduz
o tema. A segunda contextualiza o problema e apresenta os objetivos gerais do
sistema proposto. A secção seguinte desenvolve a metodologia seguida, que
incluiu entrevistas a especialistas e comparação com outros sistemas. Os
resultados obtidos são discutidos na quarta secção, indicando os principais
aspetos a incorporar no desenho do sistema. A secção seguinte descreve a
solução em termos de organização funcional, desenvolvimento e desafios. Segue-
se a conclusão que enfatiza as principais vertentes de atuação atuais e
futuras.
2. Contextualização do Problema
A região do Algarve não dispõe de SI ou aplicação informática que permita gerir
as convenções e acordos de âmbito regional de: análises clínicas e patologia
clínica, anatomia patológica, cardiologia, medicina nuclear,
eletroencefalografia, endoscopia gastrenterológica, medicina física e
reabilitação, otorrinolaringologia, pneumologia, imunoalergologia, urologia,
neurofisiologia, radiologia, especialidades médico-cirúrgicas, psicologia e
diálise.
Ficam patentes as necessidades de aumentar a qualidade, a consistência e a
disponibilidade da informação gerada nesta área, tanto para os quadros afetos à
sua gestão como para prestadores, prescritores e utentes, nomeadamente que
tornasse mais fácil a identificação dos exames convencionados, em que locais e
entidades. Os tempos de resposta e a qualidade do serviço são fundamentais nos
SI em saúde (Laureano et al., 2014; Freixo & Rocha, 2014).
2.1. Objetivos gerais
São objetivos gerais do presente projeto:
· Gerir de uma forma eficiente as convenções de MCDT.
· Deter um repositório de informação geral: contratos, serviços disponíveis,
licenciamentos, acordos, convenções, horários e moradas dos estabelecimentos.
· Deter uma aplicação que permita georreferenciar os recursos de saúde
convencionados e os principais recursos do SNS no Algarve.
· Servir de meio facilitador da transmissão de informação para outras entidades
(ARS Algarve, Administração Central do Sistema de Saúde, Entidade Reguladora da
Saúde, entidades convencionadas).
· Aumentar a acessibilidade à informação específica, nesta área das convenções
e acordos, nomeadamente a utentes e prescritores.
· Promover o intra-empreendedorismo e a capacidade de internalizar o
desenvolvimento de uma solução informática, que em regra seria adquirida por
concurso a entidades privadas.
Este projeto (SinC) pretende colmatar os problemas especificados e assim
identificar, caracterizar, administrar e normalizar informação relevante de
contratos, acordos e convenções existentes na região do Algarve. E permitir a
sua publicação online para que fique acessível a utentes, prescritores,
prestadores e quadros afetos (Departamento de Contratualização - Convenções e
Departamento de Saúde Pública e Planeamento - Licenciamentos) e assim
gerir de forma mais eficiente este processo complexo e multiparticipado.
A obtenção da denominação e posição georreferenciada das entidades
convencionadas é hoje possível através do Portal da Saúde1, mas com informação
muito reduzida e estática. Um objetivo deste projeto aplicado reside em
fornecer ao utente informação específica e adequada, nomeadamente que exames e
procedimentos estão disponíveis nas entidades convencionadas, ou numa
determinada área geográfica, permitindo não só conhecer genericamente onde
estão os convencionados, como limitar a sua pesquisa aos que disponibilizam os
exames prescritos.
O projeto incidiu na investigação de vários modelos (benchmarking) e na
apresentação de uma solução técnica (SI) que pudesse ser produzida internamente
na ARS Algarve, racionalizando meios públicos e rentabilizando quadros
qualificados. Este projeto é inovador na região e no país, suprindo
necessidades atuais neste âmbito e ao mesmo tempo serve como exemplo de boas-
práticas de intra-empreendedorismo na Administração Pública, essencial ao
desenvolvimento do serviço público.
3. Enquadramento e Metodologia
A ARS Algarve aprovou a afetação dos recursos internos, nomeadamente na área de
programação e engenharia de sistemas e comunicação, necessários ao
desenvolvimento da solução. Foram aplicados questionários, numa adaptação do
método Delphi, junto de diversos especialistas, dirigentes e profissionais de
saúde no sentido de validar algumas opções específicas e desenvolvimentos
futuros a propor.
Foi também usado o método de estudo de caso, com a análise de documentação de
outros SI em uso no SNS, e realização de entrevistas exploratórias a
profissionais encarregues da gestão de convenções, nomeadamente para aferir as
necessidades existentes. Seguiu-se um inquérito a utilizadores para estudar os
principais problemas dos SI (benchmarking) assim como suas vantagens e valor
acrescentado para a área em estudo.
Foi desenvolvida uma análise funcional, testada por um painel de especialistas
e gestores de convenções em sessões de brainstorming, para validar e adequar a
proposta às necessidades reais. Na fase de prototipagem está programada uma
sessão de design thinking com operacionais do setor das convenções e futuros
utilizadores da aplicação, para testar a solução em desenvolvimento,
nomeadamente em termos de ergonomia, e programar ajustes finais para obter um
produto adequado às suas expetativas de utilização (Stewart & Fortune,
1995).
Foi realizado um levantamento dos dados sobre convenções, sendo codificados e
incorporados numa base de dados para facilitar a fase de testes do produto e
permitir a transferência para a aplicação, por via eletrónica em vez de
carregamento manual. Considerando que o desenvolvimento do projeto aplicado foi
acolhido pela direção superior da organização, não foi necessário realizar um
estudo de mercado nem foi considerado relevante assumir uma preocupação
estatística (definição da amostra) pois o objetivo não seria estimar, mas
testar o conceito e orientar a construção do SI.
3.1. Inquérito Delphi
Segundo Hasson et al. (2000), o método Delphi é uma técnica de facilitação de
grupos, através de um processo de múltiplos estágios iterativos, especialmente
útil para transformar a opinião geral num consenso de grupo. Esta técnica pode
ser utilizada na investigação de projetos de SI (Keil et al., 1998) para
identificar e categorizar as questões chave da solução.
O método Delphi foi adaptado a um inquérito online, onde especialistas da área
da saúde, convidados para esse efeito, foram sucessivamente categorizando
opções, re-submetidas até à obtenção da lista final que reunia consenso
alargado. A opção pela aplicação deste método residiu na possibilidade de
testar alternativas e melhorar o esboço inicial da arquitetura a utilizar e
validar opções de desenvolvimento futuras, através da opinião de um leque
variado de profissionais da área. Foram convidados médicos, enfermeiros,
operacionais e especialistas da gestão de convenções, dirigentes e quadros
superiores de diversas instituições do Ministério da Saúde.
Foram realizados inquéritos a 16 profissionais, 75% dos quais em funções no
setor público (81% com formação superior). A média de idades dos inquiridos é
de 41 anos e 75% são do sexo feminino. Em termos de distribuição por tipo de
entidade, 25% desempenha funções num ACeS (Agrupamento de Centros de Saúde),
50% numa ARS e 25% numa entidade convencionada. Este inquérito permitiu testar
e recolher informação sobre várias propostas, aplicando várias rondas até obter
as mais consensuais.
3.2. Entrevistas
Foram realizadas entrevistas semiestruturadas, de modo informal, que permitiram
o enquadramento desta área das convenções, aferir necessidades específicas e
percecionar atuais fragilidades e ineficiências, mas também pontos fortes e
expetativas, nomeadamente dos operacionais da gestão em relação à solução final
a apresentar. As entrevistas foram realizadas a vários profissionais,
nomeadamente nas áreas da economia da saúde e da gestão de convenções, dos
sistemas de informação e engenharia de sistemas. Foi desenhado um guião para
auxiliar as entrevistas, ainda que as respostas não tenham sido codificadas. O
objetivo foi obter um enquadramento geral e algumas pistas sobre as aspirações
daqueles que foram envolvidos no projeto, para que a solução a desenvolver
fosse ajustada às necessidades.
3.3. Estudo de caso
Carmo & Ferreira (1998) enquadram o estudo de caso como uma abordagem
empírica que investiga um fenómeno em contexto real. O estudo de caso foi
suportado por duas técnicas complementares: 1) a investigação de dois SI em
uso, nomeadamente ao nível dos manuais e literatura específica disponível,
seguindo-se um teste às aplicações; e 2) um questionário online, essencialmente
com o objetivo de gerar informação que orientasse o desenvolvimento da solução
final.
Foram convidados a participar neste estudo de caso profissionais ligados às
entidades convencionadas do SIGIC (Sistema Integrado de Gestão de Inscritos
para Cirurgia) e utilizadores do SISO (Sistema de Informação para a Saúde
Oral), bem como de instituições públicas como hospitais, outras regiões de
saúde e serviços centrais que tutelam a área. Isto permitiu recolher informação
no âmbito do conhecimento tácito detido pelos inquiridos, resultante de sua
experiência quotidiana. O inquérito online foi realizado através do Google
Forms e os dados foram trabalhados em SPSS e Excel.
Em média, os inquiridos trabalham com SI em saúde há 7 anos, 5 dos quais no
sistema em estudo e trabalham na área da saúde há 11 anos, 10 dos quais na
instituição atual. Foram inquiridos profissionais que a nível local, regional e
central utilizam aqueles dois SI, obtendo-se informação útil e procurando
evitar enviesamentos. O Departamento de Contratualização (DC) trabalha com um
conjunto de aplicações nas áreas que desenvolve, descritos na tabela seguinte.
Uma vez que dois dos SI usados são na área da gestão de convenções (SIGLIC e
SISO), a opção recaiu no seu estudo mais aprofundado.
4. Discussão de Resultados
No contexto do estudo de caso (investigação de dois SI em uso), as questões
foram categorizadas em função de: (i) caracterização geral do inquirido; (ii)
adequação operacional do SI em estudo; (iii) comunicação e atendimento; (iv)
problemas frequentes; (v) integração e formação no SI em estudo; (vi) adequação
e robustez; e (vii) desenvolvimentos. Segue-se a apresentação de alguns dos
principais outputs, obtidos com o software estatístico SPSS (Tabelas_2, 3 e 4).
Na Tabela_4, as médias devem ser interpretadas dentro da escala: "Nada
adequado"=1; "Pouco adequado"=2; "Adequado"=3; e
"Muito adequado"=4.
As médias da Tabela_4 permitem ordenar as características mais pontuadas pelos
inquiridos em relação aos dois SI estudados (SIGLIC e SISO), em função do seu
nível de concordância.
Este benchmarking permitiu conhecer melhor dois SI semelhantes ao sistema em
questão (SinC), fornecendo importantes informações para o seu desenvolvimento,
formação e subsequente apoio, colmatando falhas de conceção não identificadas.
No seguimento destes resultados, e também de reuniões e sessões de
brainstorming no âmbito do projeto, os principais aspetos a incorporar no
desenho do SinC são:
· Permitir a comunicação entre as diversas entidades, automatizando
procedimentos que apoiem a gestão dos processos a desenvolver, de forma a
reduzir o tempo de trabalho, gerando eficiências com impacto na redução do
custo com pessoal podendo dedicar-se a outras tarefas.
· Dispor de opções para obter informação operacional, mas também dashboards que
permitam monitorizar a situação atual das convenções, sem necessidade de
realizar consultas/relatórios ad hoc.
· Possibilidade de parametrizar relatórios específicos e dispor de alguns
relatórios padrão, em função das necessidades atuais, com as datas em que as
convenções expiram e avisos/alertas para facilitar a gestão dos prazos.
· Dispor da possibilidade de carregar documentos eletrónicos como os pactos
sociais, licenças de funcionamento e outros documentos de controlo, para evitar
consumos de tempo em arquivo ou necessidade de gerar mais papel.
· Mapa de contactos que facilite o acesso a informação resumo das entidades
convencionadas e dos exames que convencionam.
· Simplicidade nos menus e ergonomia de utilização (acesso à informação com o
mínimo de passos).
· Sistema fiável, sem requerer demasiados recursos e memória do computador ou
da rede.
· Disponibilidade permanente do helpdesk com capacidade para desenvolver
alterações decorrentes de mudanças legislativas ou operacionais.
· Estudar o desenvolvimento futuro da aplicação para incluir suporte wireless,
nomeadamente para uso em tablets.
4.1. Fatores de sucesso
Em suma, os principais fatores de sucesso do sistema resumem-se na Tabela_5.
O ambiente interno e externo não são estáveis ao longo do tempo, pelo que são
de difícil previsão. Os fatores da Tabela_5 foram considerados no
desenvolvimento do projeto, em que uma incorreta avaliação destes pode
comprometer a solução a apresentar. Estes fatores foram também relevantes na
elaboração do plano de comunicação.
A metodologia utilizada permitiu suportar um conjunto de decisões orgânicas,
nomeadamente no modelo de interação tecnológica abaixo explicitado e sobretudo
na fase conceptual e de arquitectura, clarificando a definição de menus e
outros elementos a incorporar no software. E o estudo de caso, ao analisar SI
desenvolvidos para outras áreas, deu contributos importantes para este projeto,
evitando erros de conceção ou insistência em características que os potenciais
utilizadores não consideram relevantes ou necessários. Isto encurta a curva de
experiência (tentativa, erro, correção) da equipa de desenvolvimento nos
aspetos mais técnicos no domínio das convenções. As entrevistas e a aplicação
do método Delphi permitiram concentrar os outputs em necessidades de informação
pertinentes e envolver os profissionais de vários níveis (nacional, regional e
local) e com várias funções na divulgação e dinâmica do projeto, o que
permitirá aumentar o grau de reconhecimento e aceitação.
5. A Solução - SinC
Após as secções anteriores, que permitiram conhecer melhor a organização,
enquadrar o problema e auscultar outros SI, apresenta-se a seguir o
enquadramento específico, conceção e desenho da solução (SinC).
O SinC é uma proposta de solução integrada (Figura_1), dividida em dois módulos
com características distintas, quer em relação ao público a que se dirige quer
ao nível do problema a resolver: 1) gestão das convenções (GC); e 2) website
para comunicar com os utentes em tempo real (AS360), que permite distribuir
informação organizada e categorizada obtida no GC (nomeadamente
georreferenciada) dos recursos de saúde disponíveis no Algarve, públicos e
convencionados, para além da capacidade de receber inputs dos utilizadores.
Inserindo-se no ambiente web 2.0 (O'Reilly & Battelle, 2009),
pretende-se centrar esta solução no utilizador, não apenas profissional
(interno ou externo) mas sobretudo no utente que pode comunicar e interagir com
a ARS Algarve por este meio. Não apenas para obter a informação que necessita
na área das convenções e acordos, mas também para reclamar, expor, elogiar ou
recomendar nas redes sociais as suas experiências com entidades convencionadas,
participando no esforço de comunicação deste sistema.
5.1. Organização funcional
Propõem-se dois níveis complementares para o desenvolvimento da solução: nível
de projeto e nível operacional. A equipa de projeto é incumbida de desenvolver
o produto, aplicar o plano de comunicação e avaliar a implementação
operacional, emitindo as recomendações e desenvolvendo os ajustes necessários.
Esta equipa será extinta 6 meses após a entrada em funcionamento pleno do SI,
ainda que os especialistas de informática se mantenham como equipa de
manutenção e apoio sob a responsabilidade funcional do Núcleo de Sistemas de
Informação e Comunicação da ARS Algarve.
A equipa operacional das convenções de MCDT, integrada no Departamento de
Contratualização, exerce as funções técnicas e administrativas da gestão das
convenções. Constitui um elemento essencial ao desenvolvimento do SI e foi
envolvida desde a fase de investigação da solução. Na elaboração do projeto, a
mesma foi constantemente envolvida, inquirida, incluída nos testes de conceito
e na prototipagem, porque será esta que diariamente utilizará o SinC.
5.2. Conceção e desenvolvimento da solução
O Ministério da Saúde desenvolveu uma VPN2 encriptada - a Rede de Informação da
Saúde (RIS) - que permite garantir a segurança e controlo de acessos, a
confidencialidade dos dados de saúde, entre outros aspetos. Esta rede não
permite o acesso geral, pelo que a aplicação SinC é desenvolvida com a
Intranet. Esta foi a solução mais adequada para dar resposta às necessidades de
acesso, integração e partilha da informação, nomeadamente devido à necessidade
de ligação externa fornecendo a informação necessária ao website AS360 e
permitindo que as entidades convencionadas se liguem à aplicação (sem
necessidade de possuir um IP3 fixo).
5.2.1. Ciclo de vida do produto e desafios
Planear elementos que permitam evitar o declínio do produto é algo que deve ser
incorporado no desenvolvimento. A introdução de melhorias e novas ferramentas
(Código QR e Apps) permite manter a maturidade e adequação do produto com
resposta sustentada para os problemas identificados. O controlo sobre o
desenvolvimento, realizado por meios próprios e salvaguardando a propriedade e
acesso ao código do programa, é relevante para atualizar o SI sempre que
necessário.
As linguagens de programação utilizadas estão relacionadas com dois vetores:
(i) necessidades técnicas face aos objetivos do produto final; e (ii)
competência dos recursos humanos envolvidos na programação. Tais linguagens são
HTML4 (para a construção do site, por permitir a interpretação generalizada dos
navegadores de internet); Javascript (linguagem de programação que aumenta a
interatividade, usabilidade e nível de pormenores visuais das páginas); e PHP5
(pela rapidez de processamento, manutenção simples e exequível em qualquer
plataforma).
O sistema de gestão de bases de dados utilizado foi o MySQL, por ser de
utilização livre, interagir com PHP e pela rapidez com que realiza pesquisas
nos dados. Para garantir maior segurança operacional, será utilizado o
protocolo HTTPS6 que, através da encriptação da conexão de dados, incrementa a
segurança das comunicações entre clientes e servidor. A componente de
referenciação geográfica do website utiliza o Google Maps como fornecedor e
gestor de localizações. A opção prende-se com a facilidade de utilização,
estabilidade da ligação e por não ter custos para o número de referências que
serão utilizadas.
Conforme a Figura_2, os utilizadores da ARS Algarve têm acesso ao GC e ao AS360
por via da RIS, onde está instalado o servidor que aloja o SinC. Os
utilizadores externos, entidades convencionadas e população em geral, fazem o
seu acesso via ligação protegida ao servidor (através da internet).
Na fase de prototipagem, serão convidados a participar elementos que lidam com
aplicações de outras áreas, para obter um design adequado e arquitetura
robusta. Depois dessa fase a programação é finalizada e o produto é colocado
online.
O desenvolvimento e aplicação do projeto teve variados desafios, que resultaram
das limitações de recursos humanos disponíveis e da necessidade de priorizar
desenvolvimentos em SI clínicos, nomeadamente rastreios oncológicos e de
cobrança de taxas moderadoras em postos de praia. Ocorreram ainda alterações
estruturais, como a mudança de instalações da sede da ARS Algarve, que retirou
durante vários meses os colaboradores da área de SI para o suporte das
migrações, mudanças de servidores e restante plataforma informática, para além
das configurações necessárias em mais de uma centena de postos de trabalho.
Existiram também condicionantes que decorrem dos processos de contratualização
com hospitais e cuidados de saúde primários no início do ano, retirando
colaboradores essenciais à gestão deste projeto.
6. Conclusão
Com o SI proposto é esperada a consolidação da informação sobre acordos e
convenções, assim como a simplificação e disponibilidade de acesso,
considerando que se encontra atualmente dispersa em suporte papel. Em suporte
eletrónico permite codificar conhecimento útil e automatizar algumas funções,
nomeadamente ao nível do controlo e gestão de processos das convenções. É
criada a oportunidade de aproximar os convencionados e os utentes, promovendo a
participação mais ativa destes últimos na obtenção da informação desejada.
Promove também uma participação mais ativa dos profissionais de saúde e de
apoio ao utente, na obtenção e prestação de informação aos seus públicos-alvo.
O maior desafio na implementação do sistema proposto, desenvolvido com
utilização exclusiva de recursos próprios de uma instituição pública neste
período de limitação de recursos (ANAO, 2009), prende-se com imprevistos que
possam ocorrer noutras áreas e requeiram a desafetação de recursos deste
projeto. Ao nível operacional ocorreram alterações nas prioridades dos sistemas
de informação em desenvolvimento, o que se traduziu numa limitação dos recursos
disponíveis para a equipa deste projeto.
A solução encontrada apresenta duas vertentes distintas, uma dirigida à gestão
das convenções (GC) e outra para a divulgação georreferenciada das entidades de
saúde convencionadas e respetivos exames (AS360):
· GC: é esperado um tempo de adaptação curto, uma vez que os operacionais foram
envolvidos desde a arquitetura do sistema, contribuindo para que fosse adequado
às suas necessidades e expetativas (ergonomia de utilização e organização
interna). O maior esforço antecipado reside na divulgação junto das entidades
convencionadas. No entanto, considerando que a entidade promotora é reguladora
regional, não são esperados problemas na introdução e aceitação do sistema;
· AS360: esta componente é dirigida à faixa de utilizadores com conhecimentos e
acesso à internet. É de notar que uma parte da população (mais idosa ou menos
escolarizada), a quem são prescritos exames a realizar em entidades
convencionadas, não tem acesso direto à internet. Assim, o contacto telefónico
com os profissionais de saúde e assistentes técnicos será substancialmente
melhorado. Como qualquer tecnologia, será necessário ganhar a confiança dos
profissionais dos cuidados de saúde primários e garantir que a aplicação esteja
sempre funcional e atualizada.
Este projeto foi dimensionado para dar resposta a dois problemas: (i) gerir as
convenções de MCDT de forma eficiente e (ii) permitir que os utentes e
profissionais de saúde obtenham informação sobre estas convenções e onde as
mesmas estão disponíveis no Algarve. No entanto, outros elementos poderão ser
alvo de desenvolvimento futuro tais como:
· Impressão das entidades que realizam os exames ou as consultas, na própria
prescrição.
· Melhorar a comunicação da ARS Algarve com banners de informação sobre
rastreios (utentes) e outros eventos de saúde (profissionais), entre outras
informações úteis (informação sazonal sobre disponibilidade de equipas de saúde
durante o período balnear e localização dos equipamentos mais próximos).
· Sistema de informação geográfica dos equipamentos e instalações de saúde do
Algarve, com informações da área de saúde pública.
· Apps para acesso ao GC e ao AS360 por iOS e Android.
· Código QR nas prescrições para acesso à página dos locais de prestação das
entidades convencionadas.
