Qual o impacto do ensino na capacidade de utilização dos inaladores
pressurizados doseáveis pelos doentes asmáticos?
Qual o impacto do ensino na capacidade de utilização dos inaladores
pressurizados doseáveis pelos doentes asmáticos?
Hardwell A, Barber V, Hargadon T, Macknight E, Holmes J, Levy M. Technique
training does not improve the ability of most patients to use pressurized
metered-dose inhalers (pMDIs). Primary Care Respiratory Journal 2011 Jan 11.
pii: pcjr-2010-06-0064-R2. doi: 10.4104/pcjr.2010.00088 [Epub ahead of print].
Disponível em: http://www.thepcrj.org/journ/view_article.php?article_id=768
[acedido em 01/02/2011].
Introdução
A prescrição de inaladores pressurizados doseáveis pressupõe a capacidade do
paciente sincronizar a activação e inalação do fármaco. De acordo com as normas
de orientação clínica internacionais, a supervisão da técnica de inalação por
um profissional de saúde competente deverá fazer parte do exame clínico de
todos os pacientes, sobretudo daqueles com asma mal controlada. Apesar disso,
muitos doentes e profissionais de saúde não usam os inaladores correctamente,
com consequente impacto no controlo da doença.
O objectivo deste estudo foi avaliar a capacidade dos pacientes com asma não
controlada utilizarem – ou aprenderem a utilizar – os inaladores pressurizados
através da monitorização com o Aerosol Inhalation Monitor (AIM, Vitalograph)
que aferia o fluxo inspiratório, a sincronização e a pausa inspiratória.
Métodos
Os médicos convocaram os doentes seleccionados para uma revisão clínica
detalhada que incluía a avaliação da técnica de inalação por enfermeiros
especializados em asma, com base em protocolos previamente estabelecidos. Os
critérios de escolha dos pacientes abrangiam: o tempo desde a última avaliação
clínica, os tipos e as dosagens de fármacos prescritos, a adesão e o grau de
controlo da asma. A asma mal controlada foi definida através da frequência do
uso de agonistas β2 de curta acção (foram incluídos os pacientes com
prescrições superiores a quatro unidades no ano anterior), do tipo de fármacos
prescritos, do recurso aos cuidados de saúde e de um questionário de sintomas.
As avaliações clínicas decorreram de Abril a Junho de 2008. Todos os pacientes
fizeram pelo menos duas avaliações com o AIM e aqueles que falharam numa das
medições receberam treino dirigido às competências em falta.
Resultados
Participaram no estudo 2.123 pacientes, com idade média de 52 anos. As
prescrições de agonistas β2 de curta acção variavam entre 0 e 108 unidades/ano/
paciente, sendo que 50% dos pacientes tinham quatro ou menos prescrições destes
fármacos nos últimos doze meses. Dos 1.291 (61%) pacientes que usavam
inaladores pressurizados, 80% encontravam-se nos estádios 2/3 do The British
Thoracic Society/Scottish Intercollegiate Guidelines Network e em 1.275 (99%) a
técnica inalatória tinha sido testada anteriormente.
1.275 (85,6%) pacientes não executaram a técnica inalatória correctamente na
primeira avaliação com o AIM, 946 (78,4%) e 347 (65,7%) falharam a segunda e
terceira avaliação, respectivamente.
Houve um aumento estatisticamente significativo do número de pacientes capazes
de utilizar correctamente os inaladores pressurizados seguindo as instruções
após o segundo e terceiro testes. No entanto, na tabulação cruzada 323/527
(61,3%) falharam em ambas as ocasiões. Mais de 54% e 60% falharam o critério
inspiratório (o erro mais comummente detectado) no segundo e terceiro testes. A
idade e o estádio da asma não influenciaram significativamente os resultados.
Discussão
Este estudo, à semelhança dos anteriores, demonstra que a maioria dos doentes
com asma sintomática não utiliza correctamente os inaladores pressurizados e
enfatiza o facto de, apesar do treino proporcionado por profissionais de saúde,
um número importante de pacientes manterem esta incapacidade.
O ensaio clínico reitera a importância dos inaladores pressurizados serem
prescritos a pacientes com capacidade para os usarem correctamente, da técnica
de inalação ser analisada pelos profissionais de saúde em cada reobservação
clínica, com reforços de ensino os quais demonstraram ter impacto significativo
no número de pacientes capazes de executar correctamente a técnica de inalação.
Uma limitação do estudo é a não padronização do método de ensino no segundo e
terceiro testes, que eram adaptados às necessidades de cada paciente. Outra
limitação apontada é o viés na escolha dos clínicos e pacientes envolvidos, que
foram seleccionados directamente, reportando assim o melhor cenário dentro da
população com asma, ao incluir profissionais e pacientes altamente motivados.
Por outro lado, os autores salientam a discrepância na prescrição de agonistas
β2 de curta acção que variou entre 0-108/paciente/ano, o que põe em causa o
rigor com que alguns clínicos monitorizavam as mesmas prescrições.
Conclusão
É importante rever periodicamente a técnica de utilização dos inaladores
pressurizados nos doentes asmáticos e reforçar repetidamente o seu ensino mas
sobretudo optar pela prescrição de outros dispositivos que melhor se adaptem ao
paciente caso se mantenham as dificuldades de utilização. Não esquecer que a
prescrição unicamente baseada em critérios de custo não serve o melhor
interesse dos pacientes.
Mais estudos são necessários para aferir o impacto clínico do uso incorrecto da
medicação inalatória nomeadamente em termos de controlo da asma.
Comentário
As conclusões deste trabalho, não sendo inovadoras, reforçam os estudos já
conhecidos, que maioritariamente constatam a utilização incorrecta dos
inaladores pressurizados e põem em causa a rentabilidade em termos de tempo e
de recursos humanos no ensino sistemático da técnica inalatória.
Desde a sua introdução em 1955 que os inaladores pressurizáveis são os
dispositivos de terapêutica inalatória mais utilizados em todo o mundo,
apresentando vantagens que facilitam a sua difusão: são portáteis e fáceis de
transportar, têm baixo custo, não requerem preparação prévia do fármaco, o
risco de contaminação bacteriana é baixo, a reprodutibilidade da dosagem é
elevada e permitem a administração da maioria dos fármacos implicados na
terapêutica de base da asma.
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A execução técnica incorrecta dos inaladores pressurizados resulta na
diminuição da distribuição do fármaco e na redução da sua eficácia. É essencial
que os pacientes: a) adquiram a capacidade de sincronização entre a activação
do dispositivo e a inalação; b) realizem a pausa inspiratória apropriada; c)
não interrompam a inalação pelo efeito colf freon (deposição do aerossol na
orofaringe).
A monitorização e o ensino da técnica inalatória, recomendados pelas normas de
orientação clínica,
2
têm impacto na melhoria da capacitação técnica dos pacientes. No entanto,
contrariando estas normas a maioria dos pacientes não utiliza correctamente os
inaladores pressurizados e um número significativo mantém-se incapaz de dominar
a técnica mesmo após várias sessões de ensino (no estudo ¾ falharam o segundo
teste e mais de ¼ mantiveram esta incapacidade nos testes subsequentes).
Apesar de, ao analisar a técnica de inalação do paciente o médico detectar os
erros mais graves, é importante sublinhar que a avaliação precisa da técnica
inalatória implica o uso de meios técnicos, como o Aerosol Inhaler Monitor, que
não estão disponíveis na prática clínica.
Perante tudo isto, deveremos reflectir sobre se o tempo e os recursos humanos
que esses ensinos exigem terão vantagens na optimização terapêutica ou se
devemos considerar outras alternativas.
Nas alternativas possíveis aos inaladores pressurizados podem-se considerar:
câmaras expansoras, inaladores de pó seco e as nebulizações com aerossóis. Os
estudos efectuados até á data não revelaram diferenças em termos de eficácia
nos diferentes dispositivos desde que sejam utilizados de forma correcta.
2
Uma das opções mais atractivas são as câmaras expansoras, que minimizam as
dificuldades técnicas inerentes aos inaladores pressurizados, reduzem a
necessidade de colaboração e coordenação por parte do paciente, diminuem a
deposição do fármaco na orofaringe e potenciam a sua distribuição distal. Podem
ser usados por pessoas de todas as idades, sendo particularmente úteis nas
crianças e nos idosos.
2,3
Entraves à sua difusão são a menor portabilidade e o custo elevado.
A prescrição eficaz de terapêutica inalatória na asma requer, além do fármaco
preconizado para a situação clínica do doente, a escolha do dispositivo de
administração mais adequado, o ensino do doente e a promoção da adesão
terapêutica. Os profissionais de saúde devem conhecer as opções de dispositivos
inalatórios mais adequadas a cada paciente e dominar as técnicas de execução da
terapêutica inalatória dos diferentes dispositivos, só assim promoveremos uma
relação custo-beneficio eficaz no tratamento da asma.
Paula Oliveira
USF S. Julião – ACES de Oeiras
