Determinantes sociais e económicos da Saúde Mental
Introdução
No passado, a política de saúde era entendida como algo que se destinava apenas
à provisão de financiamento para os cuidados médicos, e os determinantes
sociais da saúde eram tema de discussão apenas ao nível académico 1. No
entanto, esta visão tem vindo a mudar, sendo adoptada uma perspectiva de Saúde
Pública Global. Deste modo, a saúde é cada vez mais entendida numa perspectiva
abrangente. Por outro lado, a comunidade científica tem vindo a ser chamada a
participar na transposição do saber académico, eminentemente teórico, para a
prática quotidiana (seja ela clínica, na comunidade ou política). Esta mudança
tem permitido o desenvolvimento de sistemas de saúde que incluem estratégias de
promoção da saúde e prevenção da doença e que integram a informação sobre os
determinantes da saúde. Assim, é possível a organização de sistemas de saúde
culturalmente sensíveis, que compreendem uma prestação dos cuidados adequados à
população que servem, bem como aos factores que, num determinado contexto,
influenciam a manifestação de doença 2. Esta visão integradora é
particularmente relevante no âmbito da saúde mental (SM).
O conhecimento dos determinantes sociais e económicos da SM é extremamente
importante, na medida em que pode e deve ser integrado na formulação de
políticas numa perspectiva de Saúde Pública, contribuindo deste modo para
melhorar a SM das populações e reduzir a carga global de doença. Assim, o
presente artigo constitui uma revisão dos principais determinantes sociais e
económicos da SM.
Determinantes sociais e económicos da Saúde Mental
O conceito de "Saúde Mental" (SM) é amplo, pelo que nem sempre é fácil a sua
definição, e muito menos a identificação daquilo que a determina. No entanto,
da mesma forma que o conceito de "saúde" se refere a "um estado de completo
bem-estar físico, psíquico e social, e não apenas a ausência de doença ou
enfermidade", também a SM se refere a algo mais do que apenas a ausência de
perturbação mental 3. Neste sentido, tem sido cada vez mais entendida como o
produto de múltiplas e complexas interacções, que incluem factores biológicos,
psicológicos e sociais.
As evidências sobre os determinantes sociais e económicos da SM, obtidas a
partir de diversos estudos realizados para avaliar o impacto das perturbações
mentais numa perspectiva abrangente, têm sido importantes para explicitar a
relevância da SM na saúde física, e também para evidenciar a relação entre
várias doenças orgânicas e a SM. Por outro lado, estes estudos têm demonstrado
a carga global que as doenças mentais acarretam, constituindo uma importante
causa de morbilidade e mortalidade 4.
O relatório sobre a Projecção da Mortalidade e da Carga Global de Doença 2002-
2030 mostrou a verdadeira dimensão do contributo das perturbações mentais,
através do uso de uma medida integrada de carga de doença: ano ajustado vivido
com incapacidade (Disability Adjusted Life-Year DALY), e que é constituído
pela soma dos anos vividos com incapacidade e os anos de vida perdidos 5. O
relatório revelou ainda que, as perturbações neuropsiquiátricas contribuem para
cerca de um quarto de todos osDALY's e que, entre as doenças não comunicáveis,
constituem a fracção mais significativa, contribuindo para cerca de um terço
das mesmas, embora esta proporção seja variável entre os vários países, de
acordo com o seu nível de rendimento 5. As condições neuropsiquiátricas que
mais contribuem para osDALYs são as perturbações mentais, especialmente a
perturbação afectiva unipolar e bipolar, as perturbações relacionadas com o
abuso de substâncias e álcool, a esquizofrenia e demência 5.
Também têm sido conduzidos vários estudos em países com diferentes níveis de
desenvolvimento, mostrando que uma grande parte dos determinantes da SM é
comum, independentemente do nível de desenvolvimento.
De entre os factores sociais e económicos que influenciam a SM, salientam-se os
seguintes determinantes:
Emprego:a estabilidade laboral, tal como a satisfação no trabalho, estão
relacionadas com melhores níveis de saúde e bem-estar. Ao invés, o desemprego
está associado a maiores níveis de doença e mortalidade precoce 6. A
insegurança laboral, o receio de perder o emprego e a consequente
vulnerabilidade, associam-se a baixa auto-estima e a sentimentos de humilhação
e desespero, especialmente em contextos de falta de suporte social, nos quais a
situação de desemprego pode levar à carência dos bens essenciais, nomeadamente
alimentação, para o próprio e para a sua família. Esta situação associa-se a
elevadas taxas de ansiedade e depressão, bem como suicídio 1,7.
Educação:vários estudos têm demonstrado uma forte associação inversa entre o
nível educacional e a ocorrência de doença mental (DM), nomeadamente
perturbações mentais comuns (PMC) 8. Quanto maior o nível educacional, menor a
incidência de PMC 9. Um dos mecanismos implicados nesta associação seria o de
que um maior nível de educação permite o acesso a empregos melhor remunerados,
melhores condições de habitação, conduzindo a uma maior inclusão social 3,8.
Por outro lado, um nível educacional baixo poderia ser um marcador de condições
adversas na infância 9, ou de um nível socioeconómico baixo. No entanto, estes
achados não são universais. Em alguns estudos, nomeadamente no Reino Unido,
esta associação não foi identificada, verificando-se que o nível de rendimento,
mas não o nível educacional, estava associado com a ocorrência de PMC 9. No
entanto, um baixo nível educacional, associado com outros factores que
geralmente lhe estão associados (desemprego, pobreza, exclusão social), pode
constituir uma barreira difícil de transpor no acesso aos cuidados de saúde
naqueles que, em virtude destes factores, se encontram já em maior risco de
desenvolver uma perturbação mental 3.
Pobreza:Numa visão estrita, refere-se à falta de dinheiro ou bens materiais.
Numa perspectiva mais ampla, que é também aquela que abarca a relação com a
doença mental, pode ser entendida como a falta de meios (sejam eles sociais,
económicos, educacionais) 3. Do ponto de vista epidemiológico, a pobreza
traduz-se por um baixo nível socioeconómico, privação, más condições de
habitação, desemprego, baixa escolarização e baixa coesão familiar 10, sendo
que estes elementos também se associam à DM, constituindo factores de risco.
Estes estão presentes não apenas nos países com um menor nível de rendimento,
como também afectam uma minoria significativa da população em países ricos.
A relação da "pobreza" com a DM é complexa e tem sido extensamente estudada.
Esta relação é multi-direccional, podendo ser identificados três níveis de
associação.
Uma das teorias explicativas a este respeito, a da causalidade social, postula
uma associação entre baixo nível socioeconómico e maior adversidade ambiental
(nomeadamentelife events stressantes, má qualidade dos cuidados maternos e
obstétricos, bem como escassos recursos sociais), sendo esta a via através da
qual se expressaria o maior risco de DM associado ao baixo nível
socioeconómico. Assim sendo, a pobreza material parece ser um factor de risco
para o desenvolvimento de DM 10.
Outra teoria, contrastante com a anterior, é a da selecção social. Esta teoria
defende que a DM ocorre mais frequentemente associada a um baixo nível
socioeconómico. De acordo com este modelo, a doença pelas limitações que
condiciona, e que se repercutem numa baixa escolarização, desemprego, maior
tensão familiar e, consequentemente, menor coesão familiar, isolamento e maior
exposição ao efeito do estigma, contribui para que as pessoas afectadas sejam
"arrastadas" para os estratos socioeconómicos mais baixos. Para além disso,
estes factores seriam preditivos de um mau prognóstico relativamente aooutcome
da DM. Assim, de acordo com esta teoria, a pobreza constitui não só um factor
de risco para a DM, como também contribui para um prognóstico negativo no
seuoutcome 10.
Tem havido alguma controvérsia relativamente a qual destes mecanismos será mais
preponderante. No entanto, ambos parecem ser relevantes e não mutuamente
exclusivos. Contudo, o mecanismo da causalidade social poderá ser mais válido
no caso das perturbações de ansiedade e na depressão, enquanto o mecanismo da
selecção social poderá ser mais relevante nas psicoses e nas situações de abuso
de substâncias 3.
Por fim, pode ser também considerada a pobreza associada à prestação dos
cuidados de SM (falta de cuidados compreensivos, culturalmente apropriados e
que tenham em conta as necessidades e o contexto do doente, e não apenas os
fármacos e intervenções psicoterapêuticas e psicossociais disponíveis). Esta
nem sempre se associa à falta de recursos económicos mas, no entanto é um
factor de prognóstico fundamental para ooutcome das DM. Uma evidência desta
situação decorre da observação de que os doentes que sofriam de psicose nos
países em desenvolvimento tinham um melhor prognóstico comparativamente com
aqueles de países desenvolvidos 10.
A pobreza também condiciona barreiras no acesso aos serviços de saúde (não só
no que se refere à prestação de cuidados de saúde mental especializados, como
também para os cuidados de saúde primários), verificando-se sérias limitações
especialmente nos segmentos da população socialmente mais desfavorecidos 3,7.
Esta situação tem obviamente um impacto negativo na saúde mental e também
física.
Habitação:uma habitação condigna proporciona abrigo, não só físico mas também
psíquico, sendo tradutor do nível de protecção que a pessoa em causa possui
(social, económica, física, psicológica). A qualidade da habitação está também
intimamente relacionada com o nível económico, e em alguns estudos verificou-se
que pode traduzir de forma mais fiável o grau de pobreza 8. As pessoas sem-
abrigo encontram-se expostas ao maior risco de doença, não só mental mas também
física e ainda a um maior risco de mortalidade 1.
Urbanização:tem sido encontrada uma associação entre viver em grandes cidades
e ter um maior risco de DM. Esta associação pode ser explicada por diversos
factores de stress e circunstâncias adversas, nomeadamente o enfraquecimento
dos laços familiares, a sobrepopulação e as inerentes dificuldades no acesso a
bens essenciais, estilos de vida menos saudáveis (com menor prática de
exercício físico, obesidade, ambiente poluído), maior stress na vivência do
dia-a-dia (meios de transporte sobrelotados, condições de habitação mais
precárias, níveis mais elevados de violência) e menor apoio social 3.
Por outro lado, a vivência em meios rurais isolados também pode gerar condições
propícias ao desenvolvimento de perturbações mentais. O isolamento, a falta de
transportes e comunicações, a dificuldade no acesso a meios de educação e
formação profissional, e ainda a falta de oportunidades económicas podem
condicionar graves dificuldades socioeconómicas que favorecem o aparecimento de
doença mental, nomeadamente depressão 3. Por outro lado, geralmente o acesso
aos cuidados de saúde mental é mais difícil em meios rurais, o que deixa esta
franja da população numa situação ainda mais precária perante condições
potencialmente adversas para a sua saúde mental.
Discriminação sexual e violência de género: a prevalência global de DM não é
diferente entre homens e mulheres 3. No entanto, as mulheres têm um risco de
sofrer uma PMC (por exemplo depressão, ou uma perturbação de ansiedade) duas
vezes superior ao dos homens 4; esta situação ocorre não só nos países
desenvolvidos, como também nos países em desenvolvimento 3. De facto, o género
tem influência sobre muitos dos determinantes da SM, nomeadamente a posição
socioeconómica, o acesso a recursos, papéis sociais e status. Nos países menos
desenvolvidos, estes aspectos são mais proeminentes, associando-se
frequentemente a situações de abuso e violência conjugal, pouca autonomia,
dificuldade no acesso à educação 8, o que por sua vez se repercute de forma
negativa a nível da SM (maior risco de depressão, ansiedade e suicídio) e
também física (somatização, queixas ginecológicas) 4.
Têm sido propostos vários mecanismos para explicar a prevalência aumentada de
depressão e perturbações de ansiedade nas mulheres, nomeadamente factores
biológicos (relacionados com aspectos hormonais) 3. No entanto, os factores
psicológicos e sociais são extremamente relevantes; não só pelos papéis
multifacetados que a mulher desempenha e pelas responsabilidades que
condicionam (familiares, laborais, entre outras), como também pela situação
frequente de incapacidade para mudar os factores de stress do meio em que se
encontra.
Por outro lado, as mulheres são com frequência vítimas de violência doméstica,
estimando-se que a prevalência ao longo da vida seja de 16 a 50 % 3. A
violência sexual é também comum e estima-se que ao longo da vida, uma em cada
cinco mulheres seja vítima de violação ou tentativa de violação 3. Neste
contexto a depressão e as perturbações de ansiedade são consequências
frequentes.
Experiências precoces/ambiente familiar:Circunstâncias adversas numa fase
precoce, nomeadamente a gravidez, podem condicionar défices no desenvolvimento
fetal, através de alterações no desenvolvimento neurobiológico. A ocorrência de
perturbação mental nas mães (nomeadamente o consumo de álcool ou drogas, stress
ou depressão materna, condicionando estilos de vida pouco saudáveis) pode ter
um impacto negativo na saúde dos filhos, com implicações a longo prazo 1. Um
exemplo desta interacção é a associação entre DM nas mães (nomeadamente psicose
ou depressão) e um maior risco de parto pré-termo, baixo peso ao nascer,
desnutrição e problemas no desenvolvimento infantil 4. Estas circunstâncias vão
afectar de forma negativa o desenvolvimento dos filhos, gerando-se um ciclo
vicioso em que existe maior risco de DM. Por outro lado, determinadas
perturbações mentais nos pais, como por exemplo abuso ou dependência de álcool,
associam-se a maior risco de violência, gerando-se mais uma vez, um ciclo
vicioso 4. O estabelecimento de relações afectivas estáveis com os pais ou com
as figuras de referência, desde uma fase precoce é fundamental, para ocorra um
desenvolvimento psicológico e intelectual normal, assim como uma adequada
regulação emocional. A interacção precoce e as experiências durante a infância
têm um impacto crucial na saúde mental da criança, com repercussões que se
estendem até à vida adulta, influenciando deste modo a vulnerabilidade para a
doença mental. Um exemplo desta evidência vem de crianças institucionalizadas
que não recebem afecto e estimulação adequados e que apresentam mais tarde
graves dificuldades ao nível da expressão emocional e da interacção pessoal,
não desenvolvendo os mecanismos decoping adequados para lidar com situações de
vida stressantes 3. Em alguns casos, e em virtude da falta de estimulação que
sofreram, ficam ainda com défices intelectuais 3.
Exclusão social e estigma: O desemprego, o racismo, a discriminação e
estigmatização podem levar à exclusão social, condição que se associa, pelas
múltiplas vulnerabilidades que condiciona, a um elevado risco de DM e morte
prematura 1. Nestas circunstâncias fica comprometido o acesso a bens
essenciais, bem como a uma habitação, educação e todos os outros elementos que
fazem parte do exercício da cidadania. A perda dos laços familiares, o
ressentimento, a desesperança e o sentimento de incapacidade ajudam a criar um
ciclo vicioso ao limitarem a capacidade para pedir ajuda, conduzindo a uma
deterioração social e pobreza crescentes. As pessoas portadoras de
incapacidade, os sem-abrigo, as minorias étnicas, os emigrantes, as pessoas
institucionalizadas (nomeadamente as que são portadoras de doença mental e as
crianças) encontram-se numa situação de maior vulnerabilidade para a DM 1.
Cultura: constitui o enquadramento de muitas patologias, contribuindo para a
definição do que é considerado "doença mental" num determinado contexto
cultural; também contribui para modular a forma de apresentação da patologia
mental (por ex. o Síndroma de Dhat na Índia). Pode também afectar o padrão de
procura de ajuda, pelo "rótulo" que associa a algumas das perturbações mentais.
Por outro lado, a cultura pode ainda predispor, precipitar ou perpetuar DM
através da geração de tipos de personalidade vulneráveis, criando papéis
stressantes, promovendo interacções familiares patológicas, através dos
processos de aculturação, reforçando determinados comportamentos desajustados
através da sua aprovação ou sancionando comportamentos mais adaptativos, ou
ainda estabelecendo práticas não saudáveis e padrões rígidos de comportamento
11.
Acontecimentos de vida stressantes: milhões de pessoas estão em todo o mundo
expostas a situações de catástrofe natural ou conflitos 3. Tais circunstâncias,
como por exemplo abuso infantil, violência (familiar, conjugal, em situações de
guerra, entre outras), doenças crónicas ou lesões incapacitantes, exposição a
situações de catástrofe natural, constituem vivências traumáticas que produzem
um impacto negativo na SM, estando associados a elevado risco de depressão,
ansiedade, perturbação de stress pós-traumático e suicídio 3.
Conclusão
O conhecimento dos determinantes sociais e económicos da SM é extremamente
importante, na medida em que pode e deve ser integrado na formulação das
políticas de Saúde numa perspectiva de Saúde Pública. Desta forma, poderá
contribuir para melhorar a SM das populações e assim, reduzir a carga global de
doença.
Enquanto os cuidados médicos podem melhorar a sobrevida e o prognóstico de
algumas doenças graves, mais importante para a saúde da população como um todo
são as condições sociais e económicas que podem, em primeiro lugar, contribuir
para o adoecer e para a necessidade de cuidados médicos. Contudo, o acesso
universal aos cuidados de saúde é claramente um dos determinantes sociais da
saúde 1. Deste modo, o conhecimento dos determinantes sociais e económicos da
SM é útil para evidenciar não só a importância da garantia ao acesso universal
a serviços de saúde apropriados e custo-efectivos, como também a necessidade de
implementação de programas que se destinem à promoção da SM e à prevenção das
perturbações mentais. Para tal, é fundamental o incentivo e apoio à
investigação, não apenas no âmbito do desenvolvimento de tratamentos eficazes,
mas também com o objectivo de elucidar os seus determinantes e avaliar a
prestação de cuidados pelos serviços de saúde 3.
Numa perspectiva mais abrangente, as evidências sobre os determinantes sociais
e económicos da SM são também relevantes para salientar a necessidade da
colaboração inter-sectorial para que possa ser possível uma melhoria das
condições de vida das populações, e através desta, a melhoria dos níveis de
saúde da população. Por outro lado, estas evidências reforçam a importância de
promover a distribuição equitativa dos recursos existentes e assegurar cuidados
equitativos ao longo de todo o espectro da sociedade, incluindo a protecção dos
direitos dos doentes mentais graves institucionalizados. O conhecimento do
impacto na SM de factores como a educação, a pobreza, a desigualdade e a
discriminação sexual das mulheres, a exclusão social, entre outros, permite que
estes sejam tidos em conta aquando da formulação das políticas de saúde.
Reforça ainda a necessidade de uma avaliação e monitorização adequadas da SM ao
nível da comunidade, contemplando também as populações mais vulneráveis, como
as crianças, mulheres e idosos.
A promoção de estilos de vida saudáveis e a redução de factores de risco para
as perturbações mentais e comportamentais, como por exemplo ambientes
familiares instáveis, situações de pobreza, abuso e injustiças sociais, podem
também ser alvo de intervenções norteadas pelo conhecimento sobre os
determinantes da SM. Pretende-se assim que estas intervenções possam contribuir
para a melhoria das circunstâncias nas quais as pessoas nascem, crescem, vivem,
trabalham e envelhecem.
A divulgação das evidências que vão surgindo a partir de investigações e
estudos realizados um pouco por todo o mundo pode ser um factor crucial na
mobilização da vontade política a nível mundial. A implementação de políticas
de apoio à família, permitindo uma maior estabilidade familiar, a promoção da
coesão social e do desenvolvimento sustentado das comunidades pode ser uma
realidade tangível, se for tida em conta a importância da SM, e dos factores
que a determinam, numa perspectiva de saúde global.
Conflito de interesse
Os autores declaram não haver conflito de interesse.
